1、重庆医科大学临床学院教案讲稿 重庆医科大学临床学院教案及讲稿课程名称外科学(胸心外)年级09七年制授课专业胸心外科教 师杜铭职称教授授课方式大课 学时2题目章节食管癌教材名称外科学作者吴在德 主编出 版 社人民卫生出版社版次第七版教学目的要求1. 熟悉食管癌的致病诱因；临床表现；朝期食管癌的诊断方法；鉴别诊断及治疗原则。2. 熟悉腐蚀食管灼伤的病理生理临床表现和治疗原则。 3了解贲门痉挛的病因病理；临床特点和治疗方法。教学难点1.食管癌的病因，病理及早期食管癌的临床表现及诊断要点；治疗原则。 2腐蚀性食管灼伤的治疗原则。 3贲门痉挛的诊断要点教学重点1.食管癌的病因，病理及早期食管癌的临床表现
2、及诊断要点；治疗原则。 2腐蚀性食管灼伤的治疗原则。 3贲门痉挛的诊断要点外语要求汉语教学方法手段大课参考资料1. 龚建平主编 外科学 第七版，北京 人民卫生出版社 20102. 孙衍庆主编 现代胸心外科学，北京，人民军医出版社 2000 3. W Richard.Charles BH.Thoracic Imaging pulmonary and Cardiovascular Radiology.2th Edition.Wolters Kluwer 2010,69-154教研室意见 教学组长： 教研室主任： 年 月 日 8制表时间：2012年8月教学内容辅助手段时间分配第一节 食管癌 （80钟
3、）1行病学及病因学： （15钟）流行特点病因重点介绍亚硝胺类化合物微量元素、酸菜和霉菌，基因的相关性。2病理（10分钟）食管的分段，临床病理分型的意义、分期标准、扩散与转移。3临床表现：（10分钟）重点讲朝期食管癌的临床表现典型中晚期食管癌为进行性吞咽困难。4诊断（15分钟）重点讲早期食管癌的X线检特征，各种辅助检查方法的指针及临床意义。5鉴别诊断（15分钟）中晚期食管癌诊断易确诊，主要是和早期食管癌作鉴别诊断。6治疗（10分钟）治疗原则、手术指针、手术方法应掌握。综合治疗原则、治疗效果。7预防（5分钟）宣传和普查的重要性，预防措施。讲 稿辅助手段时间分配食 管 癌 指源于食管粘膜上皮的恶性肿
4、瘤一 流行病学 1食管癌分布于世界各地，但在不同的国家和在一个国家不同的地区发病情况差别悬殊，可相差一百到二百倍我国是世界上食管癌高发区，死亡率为6710万河南省林县35-64岁男性食管癌的发病率为4788710万四川主要发病区：盐亭、阆中重庆主要发病区：涪陵、万县地域特点：发病率山区高于丘陵，丘陵高于平原2死亡率高世界上我国死亡率最高，仅次于肺癌、胃癌，居第三位，河南省全部恶性肿瘤死亡病例中食管癌占第一位，为230310万3食管癌发病率和死亡率相对稳定，近20-30年变化不大4年龄：35岁以下少见，35岁以后发病率和死亡率迅速上升，60-69岁最多见 4性别：有差异，男多女少，国内外大致相同
5、，我国性别比例约为男：女为2：1。二 病因学 目前仍无公认病因，与以下因素可能有关 1饮食因素 食物、蔬菜和饮水中某些元素缺乏或含量偏少（如钼、锰、锌、铁、氟等），上皮修复功能差 亚硝胺化合物含量较高，而亚硝胺化合物有肯定的、较强的致癌作用，亚硝胺及其前体存在于某些食物、蔬菜和饮水中 食用发酵、霉变的食物较多2慢性刺激：炎症、创伤烟、酒、粗、热、硬等口腔不洁、龋齿、食管憩室，贲门失弛缓症等 3遗传因素60病人有家族史或家族遗传倾向 三 病理学 1食管的分段颈、胸、腹三部分胸部食管又分为上、中、下三段上段自胸部上口至主动脉弓上缘平面中段自动脉弓至肺下静脉水平下段指肺下静脉平面以下，通常将腹部包括
6、在下段内 2肿瘤好发部位：中段最多，下段次之，上段最少3食管肿瘤巨体病理分型 髓质型：浸润全层，管壁肥厚，较常见，吞咽困难较明显，外侵亦较明显，手术切除率较低，对放疗中等度敏感 蕈伞型：腔内生长，突出如蘑菇，较常见，吞咽困难症状时轻时重，外侵不明显，手术切除率较高，对放疗敏感度较高 溃疡型：凹陷形成溃疡，较少见，症状不重，外侵较明显但局限，手术切除率中等，放疗有穿孔危险 缩窄型：环形生长，少见，吞咽困难症状明显，外侵较重，手术切除率中等，对放疗敏感度较差3组织病理 多为鳞癌（90%以上），腺癌5-10%，未分化癌、肉瘤少见4病理分期 国际TNM标准及分期，分期主要依据为肿瘤浸润深度 T 原发肿
7、瘤 N区域淋巴结 颈部包括锁骨上淋巴结 胸部包括纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴结 M远处转移 区域淋巴结以外的淋巴结或远处转移0期 Tis（原位癌） N0 M0期 T1 侵及粘膜固有层或粘膜下层 N0 M0a期 T2 侵及肌层 N0 M0T3 侵及食管纤维 N0 M0b期 T1 N1 M0T2 N1 M0期 T3 N1 M0T4 侵及邻近器官 任何N0 M0期 任何T 任何N0 M15扩散及转移途径 食管癌的生长自粘膜向管壁及上下浸润扩展，再侵入食管周围组织器官（主动脉、肺、心包等） 转移途径 淋巴转移为主 颈、锁骨上淋巴结 中下段则食管旁、气管分叉、腹主动脉旁淋巴结、血行转移发生晚四
8、 临床表现 1早期可无吞咽困难及其他症状，但部分病人有四感症状：大口进食时有轻微的梗噎感；吞咽时胸骨后有针刺样疼痛；吞咽时有烧灼感；食管有异物感。这些症状十分轻微，断续出现2典型者为进行性吞咽困难，如有周径正常的13，能进食普通食物3晚期症状梗阻更重，可能完全梗阻呕吐：食物、口腔粘液潴留，食管腺和唾液腺反射性增加，进食后呕吐食物及粘液胸背部疼痛：下咽食物时有胸骨后沉重、钝痛及堵塞感，少数有刺痛及烧灼感。癌表面溃疡及纵隔神经、肋间神经侵犯，皆致持续性疼痛体重减轻、恶病质声嘶、呛咳、呕血、气急等（神经麻痹，喉返神经、膈神经）瘘：食管气管瘘，食管主动脉瘘、食管胸膜瘘 心脏受侵：心包积液，心律失常 转
9、移：肝转移，胸水、腹水 五 诊断 食管癌早期诊断比中、晚期病例困难得多 1要注意早期病史、症状、体征2 X线检查 是主要诊手段，对可疑病例均应作食管吞钡X线检查（透视或摄片） 早期食管癌的X线表现：局限性粘膜皱襞增粗和断裂；局限性管壁僵硬；局限小的充盈缺损，(0.5cm)最大不超过2cm；小龛影（0.2-0.4cm） 晚期食管癌症的X经表现：充盈缺损、狭窄、梗阻和扩张 3分段食管拉网脱落细胞学检查4纤维内窥镜检 组织活检注意局限性充血，色泽潮红，触易出血；粘膜局限性糜烂；斑块型；息肉型5颈部淋巴结活检，了解有无转移6 CT：了解外侵情况六 鉴别诊断1无吞咽困难：食管炎食管镜食管中段牵引型憩室X
10、线食管静脉曲张：有门脉高压表现，X线食管粘呈串珠样改变，蠕动好2有吞咽困难： 贲门失弛缓症：年龄、病程、反复发作、鸟嘴样狭窄、食道镜、拉网检查 食管良性狭窄：化学烧伤，线样狭窄 食管良性肿瘤：如食管平滑肌瘤，病史长，腔外压迫，粘完整 食管憩室：X线检查七 治疗 强调三早及综合治疗三早：发现、诊断、治疗 手术、放、化综合治疗1手术治疗：首选一般要求上、中、下段分别3cm、5cm、7cm，0、及若干期争取手术此应考虑手术切除。方法食管部分切除食管重建（根治术）代食管器官有胃、结肠、空肠姑息性减状手术：减轻吞咽困难症状，改善生活质量 食管、胃转流术 腔内置管术延长生命为主的手术 胃造瘘术2其他放疗：
11、长度不超过8cm为宜化疗、免疫、中医药治疗 小结1、 掌握食管癌的早期临床表现及诊断要点，努力提高食管癌的治疗水平。2、 熟悉食管癌的致病诱因，努力探索食管癌的预防措施。3、 掌握腐蚀性食管灼伤治疗原则。4、重视食管癌的鉴别诊断。思考题及预习复习思考题1食管癌临床病理分几型，有何意义？2如何诊断早期食管癌？ 3食管癌的首选治疗方法是什么？用什么重建消化道。 4贲门痉挛有哪些临床特点？教案讲稿质量评价表权重评 估 内 容权重A好1.0-0.9B较好0.89-C一般0.79-D差0.59-01001. 编写认真、教学态度端正102. 教学目的明确、概念清楚、内容准确203. 教学注意系统性及先进性154. 重点突出、难点清楚155. 教学方法、手段适当106. 运用专业外语适当、准确107. 理论联系实际、举例恰当108. 知识容量密度适宜、时间分配合理10意见评价得分= （A级=100-90分；B级=89-80分；C级=79-60分；D级=59-0分） 评价者： 评价时间：
