1、1冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病冠心病)中山大学附属一院心内中山大学附属一院心内科科伍贵富伍贵富2冠心病冠心病 (coronary heart disease CHD)(coronary heart disease CHD)定义定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠状动脉性心脏病、冠心病、缺血性心脏病)冠状动脉粥样硬化冠状动脉痉挛(功能性改变)管腔狭窄 阻塞 管腔痉挛心肌缺血缺氧 心脏病3 冠冠 心心 病病 流流 行行 病病 学学 1、年龄：40岁以后 2、性别：男女 3、职业：脑力劳动者多 4、发病率U.S我国我国占人口死亡人数1/31/2占心脏病死亡人数5070%占心
2、脏病死亡人数1020%北京、天津、大庆为高广东、广西、四川较低近年有增多趋势4 冠心病的病因冠心病的病因 病因尚未完全确定，目前认为是多种因素的疾病，这些因素称为危险因素或易感因素，主要的危险因素：四高一抽 高龄 高血脂 高血压 高血糖 抽烟5 冠心病的发病机制冠心病的发病机制 内皮损伤反应学说脂质浸润学说血栓形成学说平滑肌细胞克隆学说6正常动脉壁正常动脉壁内皮细胞血管平滑肌细胞7动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成脂质脂质脂质聚积在内膜间脂质聚积在内膜间隙与内皮细胞受损隙与内皮细胞受损或功能异常有关或功能异常有关 8中山大学附属一院心内科伍贵富表现-心源性休克诊断：横贯前胸、界限不清。冠 心 病
3、 流 行 病 学后用肝素700-1000u/h静滴48h，APTT控制在60-80S后用7500u，皮下，Q12hX3-5d，或用速避凝，克赛，法安明等低分子肝素。阿西莫司(乐脂平)250mg tid常用低分子肝素：速避凝、克赛、法安明等冠脉内支架安置术常用低分子肝素：速避凝、克赛、法安明等Ticlid/Clopidogrel （普通支架1个月；心脏冠状动脉供血和室壁Holter仪器基本结构冠状动脉疾病介入治疗基本方法PTCA 较高的复发率（再狭窄）5、全身症状：坏死物质吸收所致CABG较高的手术并发症、住院时间较长占心脏病死亡人数1020%75mg/kg)30min静滴完，再用35mg(0.
4、(1)氯贝丁酯(苯氧乙酸)(贝特)类：术后再狭窄发生率（造影结果）PTCA 3040 STENT 1530%放射治疗 1015%药物支架 010%脂质脂质活化的内皮细胞表达活化的内皮细胞表达粘附分子吸引炎症细胞粘附分子吸引炎症细胞,主要为单核细胞主要为单核细胞动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成9脂质脂质单核细胞移入内膜变单核细胞移入内膜变成巨噬细胞，摄取脂成巨噬细胞，摄取脂质形成泡沫细胞质形成泡沫细胞动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成10移行的平滑移行的平滑肌细胞肌细胞 由收由收缩型变为修缩型变为修复型产生复型产生ECM(胶原蛋胶原蛋白白)由活化的巨噬细胞产生由活化的巨噬细胞产生的细胞因子和生长因
5、子的细胞因子和生长因子促使平滑肌细胞移入内促使平滑肌细胞移入内膜膜动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成11动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)肩部12富含平滑肌细胞的富含平滑肌细胞的厚纤维帽厚纤维帽稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块13 冠心病分型冠心病分型 WHOWHO分型法分型法1、原发性心脏骤停2、心绞痛型3、心肌梗死型(AMI和OMI)4、缺血性心脏病中的心力衰竭型5、心律失常型 我国分型法我国分型法1、无症状型(隐匿型)2、心绞痛型3、心肌梗
6、死型4、缺血性心肌病型5、猝死型 根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度、心肌供血不足的发展速度、范围、程度不同，进行临床分型：14急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome ACS)定义：定义：由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现 裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不 完全或完全阻塞所致。包括 不稳定型心绞痛(unstable angina UA)急性心肌梗死(NSTEMI和STEMI)心源性猝死(Sudden cardiac death)占冠心病者30%15心绞痛心绞痛(angina pectoris AP)(angina pecto
7、ris AP)一、一、定义定义 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的，心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。二、二、病因病因 1、冠状动脉病 (1)冠状动脉粥样硬化 (2)先天性冠状动脉畸形 (3)风湿性冠状动脉炎 2、心瓣膜病：主动脉瓣狭窄与关闭不全 3、原发性肥厚性心肌病 4、其他：梅毒性主动脉炎、高血压等16三、三、发病机制发病机制 冠脉血供、心肌需求失衡冠脉血供、心肌需求失衡 心绞痛心绞痛产生心绞痛原因：1)心肌缺血缺氧 心肌内代谢产物(乳酸、丙酮酸、磷酸、多肽类)刺激心内自主神经传入纤维 经T1-5及相应脊髓段 大
8、脑 疼痛感觉(脊神经分布区域)2)CA异常牵拉、收缩 直接产生疼痛冲动17四、四、诊断诊断 一、典型心绞痛特点一、典型心绞痛特点1、部位：胸骨上、中段后或心前区、手掌大小范围、甚至 横贯前胸、界限不清。2、性质：“四感”：压迫(榨)感、发闷感、紧缩感、烧灼感。但具“三不”：不尖锐、不象针刺、不象刀扎(割)样。(“四 感”、“三不”)3、放射性：左肩、左臂内侧达无名指和小指、或至颈、咽、下颌部。4、持续时间：3-5 min，很小超过10-15min5、缓解性：去除诱因、停止活动(休息)、使用硝酸甘油制剂 可缓解。6、诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、晨间等可诱 发发作。18二、体征二、体征1
9、、发作时，HR 、BP 、焦虑、出汗、时有S4或 S3奔马律、S2分裂、交替脉，心尖部SM。2、缓解期：无异常。三、实验室或器械检查三、实验室或器械检查(一)心电图：1、静息时心电图：缺血性ST-T改变192、负荷心电图：运动(踏板、蹬车、二级梯)负荷心电图阳性 标准：运动中出现心绞痛或心电图改变主要以ST段水平或下斜型压低=0.1mv持续2分钟禁忌症：不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 明显心力衰竭 严重心律失常 血压控制不佳者 急性疾病者3、动态心电图(Holter)(二二)放射核素放射核素1、心肌显像(铊、锝MIBI 等)。2、心腔造影(血池扫描)：EF、心室壁运动。20199m20 2122
10、(b)相邻两个或更多导联ST(肢导0.酶或肌酸激酶轻度升高，停药后可恢复。适应症：诊断性：考虑PTCA或CABG术者；冠心病的介入诊断和治疗1、发作时，HR 、BP 、焦虑、出汗、时有S4或吗啡、哌替定(度冷丁)、NG、安定等0级：正常中山大学附属一院心内科伍贵富国内小剂量疗法：8mg iv，42mg于90min内静滴完，总量50mg。2、CABG(搭桥手术)Holter仪器基本结构静注后在体内半衰期长达普通肝素的8倍冠心病介入治疗的安全性肌钙蛋白I 34 h 1124h 710d1、乏力、胸翳、心悸、气短、烦燥横贯前胸、界限不清。高耸 T波 段弓背向上抬高 线,T波由倒置较深 常或长期无变化
11、(6)血压：早期可 ，以后不同程度 ，原有高血压病者，MI后血压较前下降(恢复不到MI前水平)1、改善冠脉血供、减少心肌氧耗血清酶 开始时间 高峰时间 持续时间CABG较高的手术并发症、住院时间较长1、记录系统：导联线，记录器、记录系统：导联线，记录器2、回放分析系统：计算机系统，心电分析软件、回放分析系统：计算机系统，心电分析软件 23(三三)冠状动脉造影冠状动脉造影(CAG)详见后述详见后述(四四)其他检查其他检查冠脉内超声显像冠脉内超声显像血管镜血管镜超高速超高速CT64排排CT24五、五、心绞痛分型心绞痛分型 稳定型心绞痛 定义：指心绞痛反复发作的临床表现持续在2个月以上，而且心绞痛发
12、作性质基本稳定（疼痛发作的诱因、次数、程度、持续时间以及缓解方式大致不变）机制：在冠状动脉器质性狭窄即氧供不足的基础上，需氧有一过性增加所致 不稳定型心绞痛 定义：心绞痛发作性质不稳定，有加重趋势，较易发展为急性心肌梗死和猝死 机制：由于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂痕、表面上有血小板聚集及或刺激冠状动脉痉挛所致 变异型心绞痛：不稳定型心绞痛的特殊类型，主要由于冠状动脉痉挛所致，表现为短暂ST段抬高的特异的心电图变化25六、六、心绞痛严重度的分级心绞痛严重度的分级(加拿大心血管病学会分类法加拿大心血管病学会分类法)一级：一般体力活动(如步行和登楼)不受限，仅在
13、强、快、长时间劳力时发生心绞痛二级：一般体力活动轻度受限，快速、饭后、寒冷或 刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼，步行两个街区以上，登楼一层以上和爬山。均 引起心绞痛。三级：一般体力活动明显受限。步行1-2个街区，登楼 一层引起心绞痛。四级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞 痛。26七、七、心绞痛鉴别诊断心绞痛鉴别诊断(一)急性心肌梗塞(二)其他疾病引起的心绞痛(三)其他原因引起胸痛：呼吸、消化、神经肌 肉、椎体性疾病等引起胸痛(四)心脏神经症27八、八、预后预后 1、大多数生存多年，但有发生AMI或猝死的危险2、决定预后主要因素(1)冠脉病变范围 左主干（LM）主要病变最严重，
14、死亡率/年30%三支、二支、一支 LAD病变二支(2)心功能：左室造影 UCG ECTEF室壁运动28(3)ECG 运动平板试验：ST 3mm(低运动量或 HR120次/分）BP 揭示三支或左主干病变297、维C、CoA、Inosine、细胞色素C等(1)调整神经功能及血脂代谢，预防肥胖，增强身体素质；68(180)女(ST段弓背向上抬高或与T波呈单向曲线)原因：与迷走神经受坏死心肌刺激和CO 组织灌注不足所致。面色苍白、皮肤湿冷，大汗淋漓，未梢发绀；(6)血压：早期可 ，以后不同程度 ，原有高血压病者，MI后血压较前下降(恢复不到MI前水平)发生时间：最初数d或疼痛、休克好转阶段九、九、治疗
15、治疗 一、治疗原则一、治疗原则 1、改善冠脉血供、减少心肌氧耗 2、治疗动脉粥样硬化二、治疗措施：二、治疗措施：“555疗法疗法”五个治疗方法：一般治疗、运动疗法、药物疗法、机械疗法、介入(手术)疗法。五类治疗药物：降脂药、抗凝药、扩冠药、减少心 肌做功药、对症支持药(包括中药)五种给药途径：静脉、喷雾、舌下、口服、帖剂。30(一一)一般治疗一般治疗1、控制易患因素，防治“四高一抽”2、合理膳食，控制体重 正常体重(KG)=身高(CM)-110 饮食以“清淡、新鲜”为原则、富含维生素C、植物蛋白。3、提倡戒烟，不饮烈酒。31(二二)运动治疗运动治疗1、目的：(1)调整神经功能及血脂代谢，预防肥
16、胖，增强身体素质；(2)提高心肌和运动肌效率，减少运动中心肌氧耗量；(3)促进冠脉侧枝循环形成2、指征：(1)稳定型心绞痛；(2)心功能较好；(3)无严重心律失常。安全运动心率：男：(200-年龄)X0.7 女：(190-年龄)X0.73、原则：(1)不过多增加心脏负担 (2)不引起不适感4、方式：散步(1h/日)、保健操、太极拳32分类分类 TG TC LDL-C 1.7(150)5.72(220)3.64(140)1.7(150)5.2(200)3.12(120)1.7(150)4.68(180)30%5、缓解性：去除诱因、停止活动(休息)、使用硝酸甘油制剂口服10mg tid，长效制剂同
17、上用法。血压控制不佳者 急性疾病者(3)ARB：科素亚(海捷亚)、代文、伊贝沙坦(安(5)阿司匹林 150-300mg/天，3天后改为75-100mg，长期热点：99mTC焦磷酸盐，In抗肌凝蛋白单克隆早期(超急性期)急性期 近期(亚急性期)陈旧期(疤痕期)禁忌症：不稳定型心绞痛 急性心肌梗死PET(正电子发射计算机体层扫描)(4)术后AMI；占人口死亡人数1/31/2CABG较高的手术并发症、住院时间较长四、心室壁瘤(发生率520%)(a)尿激酶(UK)：150万IU(2.b、记录ECG；(2)烟酸类 阿西莫司(乐脂平)250mg tid(3)其他类 不饱和脂肪酸、鱼油(多烯康)4 tid
18、绞股蓝：24#,tid；#36 仅降TC或TG：(1)胆酸螯合树脂(阴离子交换树脂)：机制：机制：在肠道内与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍在肠道内与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍TC从肠道吸收，从肠道吸收，致肝细胞内致肝细胞内TC减少，并反馈性上调肝细胞表面减少，并反馈性上调肝细胞表面LDL-C受体，加速受体，加速血浆血浆LDL-C分解代谢。分解代谢。常用药物常用药物:考来烯胺（消胆胺）及考来替泊（降胆宁）。考来烯胺（消胆胺）及考来替泊（降胆宁）。常见副作用常见副作用:味觉差及便秘。味觉差及便秘。(2)丙丁酚(普罗布可)0.5Bid 降TC、LDL、HDL372、抗血小板或血栓形成药物：、抗血小板或血
19、栓形成药物：抗血小板药物抗血小板药物(1)血小板环氧化酶抑制剂 阿司匹林(ASA)50mg-0.325qd 磺吡酮(苯磺唑酮)0.2,tid；(2)抗ADP诱导血小板聚集药物 力抗栓(抵克力得，Ticlopidine)0.25Bid X 5d，后为0.25qd 氯吡格雷(波立维，泰嘉)75mg qd(3)TXA2合成酶抑制剂 潘生丁(双嘧达莫)50mg，tid PGI2 4-5g/kg/min qd X 3d(4)血小板GP IIB/IIIa 受体拮抗剂 阿昔单抗 替罗非班38 抗凝血药(1)肝素:抗凝血、保护血管内皮、调血脂、抗炎、影响免疫功能(2)低分子量肝素:与肝素比较优点静注后在体内半
20、衰期长达普通肝素的8倍生物利用度比普通肝素高3-4倍抗因子Xa活性强而抗凝血酶活性弱,既保持了 肝素的抗血栓作用又降低了出血危险 常用低分子肝素：速避凝、克赛、法安明等 腹壁皮下注射：0.2-0.4ml Bid710d 393、扩冠、扩冠(改善心肌血供改善心肌血供)药物药物：硝酸酯类：(1)二硝基：硝酸甘油：0.3-0.6mg舌下含服，永保心灵喷雾1-2下/次；TTS5-10帖剂，Qd-Bid；25mg+5%GS500ml静滴，速度12.5-400g/分，1-2mg+5%GS静注2-3min;口服长效硝酸甘油片 2.5或 2.6mg2次/日 消心痛(硝酸异山梨醇酯)口服10mg tid，长效制
21、剂同上用法。异舒吉（针剂）40(3)单硝基 长效异乐定50mg qd；鲁南欣康，依姆多(1)三硝酸：亚硝酸异茂酯：0.2ml/支吸入；亚硝酸辛酯：1%，0.2ml/支，鼻吸入414、降低心肌做功药物、降低心肌做功药物(1)-受体阻滞剂机制：阻断拟交感胺类作用，减慢心率、降低血压，减低心肌收 缩力和氧耗量；减低运动时血流动力的反应；缩小不缺血心肌区血管，增加缺血区供血 药物：药物：a、选择性1-受体阻滞剂*无拟交感胺(ISA)作用：美托洛尔25-100mg,Bid-tid；阿替洛尔(压乐平)(Ateol)50-100mg qd-Bid，比索洛尔(康可、博苏)2.5-10mgqd;*有IAS作用：
22、醋丁洛尔50mg Bid-tid42b、非选择性：无ISA作用：普萘洛尔(心得安)10-200mg tid，纳多洛尔(康加尔多)20mg qd有ISA作用：吲哚洛尔5mg qd；氧烯洛尔(心得平)20-40mg qd；c、-阻滞剂拉贝洛尔(柳胺苄心定Labetalol)100-200mg tid；卡维地络Carredilol(络德、金络)10-20mg bid43(2)钙拮抗剂机制：抑制钙离子进入细胞内和心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用，从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌缺血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；降低血粘度，抗血小板聚集，改
23、善心肌的微循环44常用钙拮抗剂a、维拉帕尔(异搏定)类：异搏定：40-80mg tid，缓释异搏定，120-360mg qd 盖洛帕尔(心钙灵)50mg tidb、硝苯地平(心痛定)类：心痛定，口服或含服，5-10mg tid，缓释片：10mg tid；拜心通控释片30-60mg qd；拉西地平(乐息平)4-8mg qd 氨氯地平(络活喜)5-10mg qd；非络地平(波依定Plendil)2.5-10mg qdc、地尔硫卓类地尔硫卓(硫氮卓酮、恬尔心、合心爽)30-60mg tid45冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)1、改善冠脉血供、减少心肌氧耗常用药物:普伐他丁(普拉固)10-20mg，
24、QN；异舒吉（针剂）机制：激活过氧化酶体激活型增殖体受体（PPAR），增强脂蛋白脂酶（LPL）活性，加速血中富含TG的CM、VLDL的分解代谢，降低血中TG水平，并可使大多数高TG患者小LDL-C减少或变为较大LDL-C颗粒，以及使HDL-C水平升高扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌缺血；c、2h内出现再灌注性心律失常；(四)定情：MI预后估计药物：(1)管腔内血栓形成、斑块破溃、出血、持续痉挛；三级：一般体力活动明显受限。(3)口服ASA或力抗栓；(二)UCG：了解室壁运动，左室运动，室壁瘤，(2)呃逆4、极化液疗法（G-I-K）体外反搏、高压氧治疗等。10%GS500ml+1
25、0%KCL15ml+RI8单位(3)风湿性冠状动脉炎1、放射核素心肌闪烁图：1Bid或缓释剂(微粒)0.5、其他或对症药物、其他或对症药物(1)并发症处理(2)ACEI(3)ARB：科素亚(海捷亚)、代文、伊贝沙坦(安 博维)(4)中药 复方血栓通、活心丹(九龙丹)、心宝、日本救心、地奥心血康、熊胆救心丹、血栓心脉宁、舒心口服液、松液血脉康、麝香保心丸、心可舒、葛根注射液等。46(四四)机械疗法机械疗法 体外反搏、高压氧治疗等。(五五)介入与外科手术疗法介入与外科手术疗法(心肌再血管化心肌再血管化)1、经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）冠脉内支架安置术 冠脉内激光形成术，冠脉内旋切/旋磨术
26、 冠脉内超声成形术 2、CABG(搭桥手术)47不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛的危险分层危险分层 低危组 中危组 高危组 胸痛 新发的心绞痛或原 过去1月内静息 近48h仍有静息 劳力性心绞痛恶化 心绞痛，但近48 心绞痛 无静息心绞痛 h内无发作 持续时间20分钟 持续时间20分钟 持续时间 0.1mv 胸痛ST-T改变 ST压低0.1mv肌钙蛋白 正常 轻度升高 明显升高 监测 TnT0.01ng/ml TnT0.1ng/ml TnT40%，神经反射、乳头肌断裂，室间隔穿孔 心排血量急剧下降，死亡率80-95%59AMI-HF称为泵衰竭，按killi分级法分为 I级：尚无明显HF II级：
27、LHFIII级：急性肺水肿IV级：心源性休克(泵衰严重阶段)心源性休克+肺水肿(最严重)60亚硝酸辛酯：1%，0.常用低分子肝素：速避凝、克赛、法安明等常用药物:普伐他丁(普拉固)10-20mg，QN；(一)先兆症状冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)尿量减少(每h20ml)；快、长时间劳力时发生心绞痛(三)触发病因(情况)：(2)外周灌注不足表现：观察室壁运动、EF、心室壁瘤1、AMI的特征性图型5-400g/分，1-2、抗血小板或血栓形成药物：(1)HMG-COA还原酶抑制剂(他汀类)了解MI的部位和范围肌钙蛋白I 34 h 1124h 710d TTS5-10帖剂，Qd-Bid；影(99m
28、TC标记的RBC或WBC)应监测肝、肾功能。PTCA 较高的复发率（再狭窄）无冠心病危险因子，无动脉粥样硬化疾病表现表现-心源性休克诊断：心源性休克诊断：(1)SP10.67KPa(80mmHg)或原有高血压者SP 10.67KPa以上，持续30min-1h以上(2)外周灌注不足表现：a.烦躁不安或神志迟钝；b.面色苍白、皮肤湿冷，大汗淋漓，未梢发绀；c.脉(搏)细而快；d.尿量减少(每h2.4KPa(18mmHg)，CI1W，提示MI面积大或合并感染；热退后再发热，提示再梗或MI后综合症(2)WBC(3)SR626、胃肠道症状：、胃肠道症状：发生率：1/2-2/3原因：与迷走神经受坏死心肌刺
29、激和CO 组织灌注不足所致。表现：(1)剧痛时伴恶心、呕吐、腹胀 (2)呃逆 (3)少数老年MI者伴上消化道出血63 0.无冠心病危险因子，无动脉粥样硬化疾病1、乏力、胸翳、心悸、气短、烦燥中山大学附属一院心内科伍贵富2、闪电路r闪烁照相片 放射性核素心腔造3 心肌坏死标记明显增高六、心绞痛严重度的分级冠状动脉造影（CAG）植物蛋白。04S,q(Q)深度：胸导1/4R、avL1/2R、avf2/3R1、发作时，HR 、BP 、焦虑、出汗、时有S4或 TTS5-10帖剂，Qd-Bid；(d)脑出血史，1年内发生过缺血性脑卒中；心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合
30、征。7、维C、CoA、Inosine、细胞色素C等急性心肌梗死的并发症(1)坏死型：异常Q波(病理Q波)q(Q)波宽度0.时间几分-几小时 几天-几周 几周-几月 6个月机制：在肠道内与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍TC从肠道吸收，致肝细胞内TC减少，并反馈性上调肝细胞表面LDL-C受体，加速血浆LDL-C分解代谢。劳力性心绞痛恶化 心绞痛，但近48 心绞痛5万u，皮下，Q12hX3-5d；64(三三)体征体征(1)50%以上，心脏轻-中度扩大；(2)S1 ，可有S3 或S4 奔马律(3)各种心律失常(4)伴发症体征：二尖瓣乳头肌功能失调或断裂；出现二漏，心尖部粗糙SM、Click音，反应性纤维性
31、心包炎(10-20%)，MI后2-3d出现心包磨擦音，室壁瘤：心尖抬举性搏动、收缩期冲击征；室间隔穿孔：L3-4，粗糙(4/6)(5)MI后综合征：MI后2-10W出现心包炎、发热、胸膜炎、肺炎、胸痛等。65(6)血压：早期可 ，以后不同程度 ，原有高血压病者，MI后血压较前下降(恢复不到MI前水平)原因：心钠素分泌 脑下垂体分泌加压素 。反馈66 心肌梗塞诊断心肌梗塞诊断 一、病史：典型或不典型；二、心电图：诊断MI价值：四定(一)定性：MI特征性图形。1、坏死型改变(异常Q波或QS)2、损伤型改变 (ST段弓背向上抬高或与T波呈单向曲线)3、缺血型改变(T波 或冠状T波)(二)定时：MI分
32、期与演变(三)定位：MI定位。(四)定情：MI预后估计671、AMI的特征性图型(1)坏死型：异常Q波(病理Q波)q(Q)波宽度0.04S,q(Q)深度：胸导1/4R、avL1/2R、avf2/3R(2)损伤区：ST段弓背向上 或与T呈单向曲线。(3)缺血区：T 或呈冠状T(Coronary T Wave)倒置T波尖而深，双肢对称。682、MI分期及波形的动态演(衍)变由于Q波出现后多数不再消失，分期主要根据ST-T的变化急 性 期 亚急性期陈旧期(性)早期早期(超急性期超急性期)急性期急性期 近期近期(亚急性期亚急性期)陈旧期陈旧期(疤痕期疤痕期)时间几分时间几分-几小时几小时 几天几天-几
33、周几周 几周几周-几月几月 6个月个月 ECG无异常或巨大无异常或巨大 可有异常可有异常Q波波,ST ST段基本恢复至基段基本恢复至基 多留多留Q或或OS,倒倒T正正 高耸高耸 T波波 段弓背向上抬高段弓背向上抬高 线线,T波由倒置较深波由倒置较深 常或长期无变化常或长期无变化 呈单向曲线呈单向曲线,T开始开始 逐渐变浅逐渐变浅 倒置并逐渐加深倒置并逐渐加深693、MI定位诊断：心肌梗死特征性心电图改变出现的导联下壁：II，III，avf，前间壁：V1-3，前壁V1-4广泛前壁：V1-6或I，avL4、MI预后估计(1)左心室MI面积(或重量)40%的LV面积(或重量)，预计有心原性休克发生，
34、其预后差、死亡率高。(2)Ptfv1(v1导联P波终末电势)正常-0.03-0.04mms(计算Ptfv1=宽度X深度)70心脏冠状动脉供血和室壁心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁左室后壁（多数）左室下壁（多数）71*急性下壁心肌梗塞*72*急性下壁心肌梗塞、陈旧前壁心肌梗塞*73*急性前间壁心肌梗塞*74急性心肌梗死心电图动态变化急性心肌梗死心电图动态变化75三、血清酶学三、血清酶学 血清酶血清酶 开始时间开始时间 高峰时间高峰时间 持续时间持续时间肌红蛋白 2h 12h 12d肌钙蛋白肌钙蛋白I 34 h 1124h 710d 肌钙蛋白肌钙
35、蛋白T 34 h 2448h 1014d CK 6 h 24 h 34 dCK-MB 1/2h，用NG症状不缓解；(b)相邻两个或更多导联ST(肢导0.1mV，胸导0.2mV；(c)发病12h者(最好6h)；(d)患者虽来院时已发病后12-24h，但ST抬高明显，伴有进行性缺血性胸痛 (e)年龄 75岁，因人而异。86禁忌症 (a)近期(2-4周)有活动性内脏出血或近期(3周)外科大手术或近期(180/110mmHg)者；(c)高度怀疑夹层分离者；(d)脑出血史，1年内发生过缺血性脑卒中；(e)出血性视网膜病史；(f)各种血液病、出血性疾病或出血倾向者；(g)严重肝肾功能损害或颅内肿瘤者。87
36、药物及用法(a)尿激酶(UK)：150万IU(2.2万IU/kg)+NS10ml溶解加510%GS100ml；30min内静滴完，12h后肝素7.5万u，皮下，Q12hX3-5d；或速避凝(低分子肝素)0.4ml，腹壁，皮下，Q12hX7天。(b)链激酶(SK)或重组链激酶(r-SK)：150万u+NS10ml溶解+5-10%GS100ml60min内滴完。88 (c)重组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：先用肝素5000u静脉注射，国际法：15mg iv，50mg(0.75mg/kg)30min静滴完，再用35mg(0.5mg/kg)60min内静滴完，总量100mg；国内小剂量疗法：8mg
37、 iv，42mg于90min内静滴完，总量50mg。后用肝素700-1000u/h静滴48h，APTT控制在60-80S后用7500u，皮下，Q12hX3-5d，或用速避凝，克赛，法安明等低分子肝素。89注意事项(1)监测：a、临床症状、体征、胸痛、出血征象；b、记录ECG；c、监测凝血时间；d、定时查CK、CK-MB(2)治疗前查血常规、PL、BT、CT、血型；(3)口服ASA或力抗栓；(4)出血者用鱼精蛋白、输血90疗效判断：(1)CAG(直接法)；(2)间接法：a、ST于2h内回降50%；b、胸痛于2h内基本消失；c、2h内出现再灌注性心律失常；d、CK-MB峰值提前出现(14h内)。2
38、PTCA(经皮腔内冠脉成形术)3扩容疗法(RVMI)(PWP15-18mmkg)。低分子右旋糖酐、白蛋白、血浆或代血浆9192(四)其他治疗1、-受体阻断剂和钙通道阻断剂2、ACEI或ARB3、FDP(1.6-二磷酸果糖)：5-10g加配液50-100ml、静滴7-14min qd 7-14d4、极化液疗法（G-I-K）10%GS500ml+10%KCL15ml+RI8单位 或 10%GS500ml+10%KCL15ml+RI8单位 +10%硫酸镁10ml静滴QdX7-14天5、门冬氨酸钾镁(潘南金)30-50ml iv或静滴QdX7-14d6、万爽力7、维C、CoA、Inosine、细胞色素
39、C等8、中药：参麦注射液、丹参注射液等93三、防治三大合并症，预防卒死发生三、防治三大合并症，预防卒死发生 心律失常 心泵衰竭 心原性休克94四、特殊心肌梗死的处理右心室心肌梗死扩张血容量不宜使用利尿剂伴有房室传导阻滞者予以临时起搏非ST段抬高心肌梗死不宜溶拴治疗低危者：抗血小板和抗凝治疗中、高危着：以介入治疗为首选95冠心病的介入诊断和治疗冠心病的介入诊断和治疗冠状动脉造影（冠状动脉造影（CAG）适应症：适应症：诊断性：考虑PTCA或CABG术者；CAG评价：评价：分六级 0级：正常 1级：不规则边缘、无狭窄 2级：少于50%(非病理性)狭窄 3级：大于50%(有病理意义)狭窄 4级：75-
40、90%(次全阻塞)狭窄 5级：完全阻塞 70%狭窄用药物治疗；大于70-75%狭窄可用PTCA及 CABG。96冠状动脉造影的作用定性定位定量定预后定治疗方案97冠状动脉造影的方法98冠状动脉造影的方法99正常冠状动脉造影图100冠状动脉病变造影图101冠状动脉病变造影图102冠状动脉病变造影图103冠状动脉疾病介入治疗方案的选择 经皮腔内冠脉成形术 冠脉内支架植入 冠脉内旋磨术 冠脉内放射治疗 激光心肌血管重建术104冠心病介入治疗术前准备 Aspirin+Ticlid/Clopidogrel 硝酸酯类药物 必要时钙离子拮抗剂预防痉挛 当日停用阻滞剂 术中肝素化105冠状动脉疾病介入治疗基本
41、方法106Treatment-PTCA and STENT107PTCA/StentstentProcedures of Stent deployment108冠状动脉疾病介入治疗基本方法109110111 Aspirin 长期 Ticlid/Clopidogrel （普通支架1个月；药物支架3-6月）低分子肝素 5天 降脂治疗及危险因素的处理冠心病介入治疗术后用药112冠心病介入治疗的安全性 手术成功率 92 （标准为残留狭窄50）手术死亡率 1.1 心肌梗塞发生率 1.9 资料来源：19951997年 New England 6个中心 病例数 34752113冠心病介入治疗的预后 810年随访远期效果良好 改善不稳定型心绞痛病人的预后 明显提高稳定型心绞痛病人的生活质量 降低AMI病人死亡率，改善心功能114冠心病介入治疗再狭窄 术后再狭窄发生率（造影结果）PTCA 3040 STENT 1530%放射治疗 1015%药物支架 010%再狭窄80发生在术后6个月内术后3个月是发生高峰期115冠心病介入治疗与CABG的比较 缓解症状有相一致的结果 PTCA 较高的复发率（再狭窄）CABG较高的手术并发症、住院时间较长 CABG优于PTCA的情况：左主干病变 开口病变 多支血管病变 糖尿病116Getting the ducks lined up.
