1、慢性病现状及综合防治（优选）慢性病现状及综合防治慢性病的特点 慢性病一般为常见病、多发病；慢性病一般为常见病、多发病；具有多种因素共同致病（多因一果）；具有多种因素共同致病（多因一果）；一种危险因素引起多种疾病（一因多果）；一种危险因素引起多种疾病（一因多果）；相互关联、一体多病等特点。相互关联、一体多病等特点。2003年死因构成比年死因构成比 全球全球 中国中国慢病（700万）意外伤害（100万）传染病（100万）11.1%77.8%11.1%慢病（3300万）传染病（1800万）意外伤害（500万）心脑血管疾病：心脑血管疾病：心脏病、脑卒中心脏病、脑卒中肿瘤肿瘤呼吸系统疾病呼吸系统疾病糖尿
2、病糖尿病慢性病世界卫生组织世界卫生组织 20052005年年1010月月预防慢性病预防慢性病 一项重要的投资一项重要的投资慢性病对全球健康的威胁2002年中国居民营养与健康年中国居民营养与健康调查结果显示：调查结果显示：n 高血压患者1.6亿n高血脂患者1.6亿；n超重者2亿；n肥胖者6000万；n糖尿病患者2000多万，糖耐量低减2000万开展行为干预、促进健康行为的形成每个人都会死于某一疾病18岁以上居民肥胖患病率5.慢病相关主要行为危险因素沉重的负担-影响劳动力人口成人高血压患者中劳动力人口的比例浙江省2004年居民死因构成现实是:这些都是非常少见的例子同时开始药物和非药物治疗21/10
3、万，35岁以上年龄组均有较高的发病率。高甘油三酯血症现患率20.2家庭随访：有条件的社区，医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”。如何正确去做血压130/100mmHg，BMI为26.83/10万，城市农村分别为36.1糖调节受损（IFG和IGT）者首先针对患者的生活方式进行评价，了解其行为改变的状况、知识和态度，确定其最主要的危险因素。84，进入老龄化，2004年全省居民平均期望寿命75.饮食（高盐、高脂等）高危人群干预的主要方法 20022002年中国六类地区居民高血压患病率年中国六类地区居民高血压患病率(%(%）六类地区血脂异常患病率（六类地区血脂
4、异常患病率（%）超重及肥胖率（超重及肥胖率（%）Criteria for obesityCriteria for obesity：0-6 years0-6 years：WHO-Z score，7-17years：WHO Criteria,WHO Criteria,18yearsyears：Chinese Criteria Chinese Criteria Overweight Overweight 24BMI28，Obesity BMI28。0mmol/L(l10-126 mg/dl)及OGTT 试验2小时血糖7.效果比较好，但资源要求比较高35岁及以上内科首诊病人的血压测量和免费血压测量。倡
5、导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群高血压、糖尿病及其并发症防治的知识和技能水平。临床评估资料采集（病史、体检和实验室检查）1、人口老龄化全球慢性病预防控制目标诊断标准统一采用1979-80年标准，标准人口统一采用1964年全国人口，对象均为15岁以上年龄。患者，男性，65岁，吸烟。慢性病预防控制中的10个误区1、人口老龄化定义：是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。非药物干预是所有高血压、糖尿病的基础治疗，应终身进行。现实是:80%早死的心脏病、脑卒中和糖尿病是可以预防的二、建议（Advice)四、支
6、持（Assist）糖尿病诊断标准（符合其中之一）管理步骤2：确定管理类别慢病相关主要行为危险因素饮食（高盐、高脂等）提高患者自我监测水平。现实是:其预防措施是非常有费用-效果和廉价的我国不同地区我国不同地区717岁儿童超重肥胖率岁儿童超重肥胖率(%)(%)n城乡分别为城乡分别为19.3%和和18.6%,大城市、中小城市、一类至四类农村高血大城市、中小城市、一类至四类农村高血压患病率依次为压患病率依次为20.4%、18.8%、21.0%、19.0%、20.2%、12.6%。Big city M/S city Class 1 Rural Class 2 Rural Class 3 Rural Cl
7、ass 4Rural18岁及以上成人血脂异常率岁及以上成人血脂异常率(%)(%)DYS High TG Low HDL High Cholesterol全国四次高血压调查患病率比较全国四次高血压调查患病率比较n与与1991年相比，患病率的相对增长量为年相比，患病率的相对增长量为30.9%，患，患病人数的绝对增长量为病人数的绝对增长量为9千万人。千万人。前面：为调查当年全国估前面：为调查当年全国估计患病率。各次调查高血计患病率。各次调查高血压诊断标准不尽相同：压诊断标准不尽相同：1 9 5 91 9 5 9 年 无 资 料 考 证；年 无 资 料 考 证；1979-801979-80年为年为SB
8、P141SBP141和和/或或DBP91DBP91，且未考虑，且未考虑2 2周周内服药情况；内服药情况；19911991年为年为SBP140SBP140和和/或或DBP90DBP90，或近两周内服用降压药；或近两周内服用降压药；20022002年同年同19911991年。年。后面后面:为年龄标化患病率。为年龄标化患病率。诊断标准统一采用诊断标准统一采用1979-1979-8080年标准，标准人口统一年标准，标准人口统一采用采用19641964年全国人口，对年全国人口，对象均为象均为1515岁以上年龄。岁以上年龄。糖尿病率糖尿病率(%)变化趋势变化趋势 20 years 20 yearsBig
9、City M/S City超重肥胖率变化趋势超重肥胖率变化趋势Overweight Obesity 20 years 沉重的负担沉重的负担-影响劳动力人口影响劳动力人口成人高血压患者中劳动力人口的比例成人高血压患者中劳动力人口的比例19911991及及20022002年高血压知晓率、治疗率及控制率年高血压知晓率、治疗率及控制率城乡居民高血压知晓率、治疗率及控制率城乡居民高血压知晓率、治疗率及控制率 2004年全省主要健康指标年全省主要健康指标 出生率为出生率为10.7110.71，死亡率为，死亡率为5.765.76。婴儿死亡率婴儿死亡率11.3911.39 5 5岁以下儿童死亡率岁以下儿童死亡
10、率15.1415.14 平均期望寿命平均期望寿命75.9975.99岁。岁。居民前居民前5 5位死亡原因：恶性肿瘤、呼吸系位死亡原因：恶性肿瘤、呼吸系疾病、脑血管疾病、损伤与中毒和心脏病，疾病、脑血管疾病、损伤与中毒和心脏病，占全部死亡的占全部死亡的80%80%。26%20%16%11%8%4%2%2%2%1%8%呼吸系肿瘤脑血管病损伤和中毒心脏病消化系传染病精神病泌尿生殖系糖尿病其他浙江省1995年居民死因构成浙江省2004年居民死因构成27%18%17%10%9%3%2%2%2%1%9%肿瘤呼吸系脑血管病损伤和中毒心脏病消化系传染病糖尿病泌尿生殖系精神病其他2023-1-1622患者的发现
11、-发现异常者建议（Advice)：针对性方案（1）管理对象：血压1级，危险分层属于低危的高血压患者。四、支持（Assist）非药物干预是所有高血压、糖尿病的基础治疗，应终身进行。79/10万和183.个危险因素或靶器官损害不愿参加强化管理的患者。现实是:双重负担 双重的应对策略在随访过程中出现新的靶器官损害；1979-80年为SBP141和/或DBP91，且未考虑2周内服药情况；一、评价（Access）2006年我国死因顺位在未来的10年里，通过努力每年减少2%的慢性病死亡率内容：基层医务人员进行高血压、糖尿病等慢性病防治知识和技能的培训及相关规范、指南的学习（2）管理要求：至少2个月随访一次
12、，了解血压控制情况，血压1级者采取非药物治疗为主，3-6个后月效果不佳时，或血压2级患者开始药物治疗，并评价药物治疗效果。早诊断、早治疗、及早纳入管理高血压和糖尿病患者随访管理（4）血压波动很大，临床处理困难者；慢病相关主要行为危险因素在未来的10年里，通过努力每年减少2%的慢性病死亡率最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者的协同作用。2006年我国死因顺位损伤和中毒损伤和中毒5心脏病呼吸系病4呼吸系病心脏病3脑血管病脑血管病2恶性肿瘤恶性肿瘤1农村城市顺位资料来源：卫生部新闻办公室资料来源：卫生部新闻办公室 NCD是我国死因构成的首位是我国死因构成的首位2023-1-1623我市死
13、因构成的首位（2006年数据）疾病名称死亡率（1/10万）死因顺位平均减寿年数减寿率()减寿顺位恶性肿瘤225.3218.3518.811呼吸系统疾病130.5720.500.669脑血管病105.6432.132.253损伤中毒66.44414.889.892心脏病45.3852.671.217 从肿瘤发病情况看，恶性肿瘤报告发从肿瘤发病情况看，恶性肿瘤报告发病率病率215.65/10万，城市农村分别为万，城市农村分别为244.79/10万和万和183.21/10万，万，35岁以上年岁以上年龄组均有较高的发病率。肿瘤种类与死龄组均有较高的发病率。肿瘤种类与死亡情况一致。亡情况一致。全省全省2
14、004年恶性肿瘤发病情况年恶性肿瘤发病情况 心脏病死亡率逐年上升，从心脏病死亡率逐年上升，从1995年的年的52.03/10万上升到万上升到2004年的年的66.35/10万；万；脑血管疾病的死亡率从脑血管疾病的死亡率从1995年的年的107.14/10万万上升到上升到2004年的年的122.83/10万。万。冠心病急性事件报告发病率冠心病急性事件报告发病率40.83/1040.83/10万，城万，城市农村分别为市农村分别为36.70/1036.70/10万和万和42.55/1042.55/10万，农村高万，农村高于城市，男性略高于女性，于城市，男性略高于女性，4545岁以上发病率上升岁以上发
15、病率上升明显；明显；脑卒中报告发病率脑卒中报告发病率183.63/10183.63/10万，城市农村分万，城市农村分别为别为177.34/10177.34/10万和万和189.49/10189.49/10万，农村高于城市万，农村高于城市，男性高于女性，男性高于女性，3535岁以上发病率上升明显。岁以上发病率上升明显。全省心脑血管病死亡与发病情况全省心脑血管病死亡与发病情况高血压等主要慢性病流行情况高血压等主要慢性病流行情况 -2002年资料年资料1 1、高血压、高血压 1515岁以上居民高血压患病率岁以上居民高血压患病率19.80%19.80%，估计全，估计全省有高血压患者省有高血压患者612
16、612万；万；城市患病率城市患病率21.78%21.78%，农村，农村19.39%19.39%；患病率高于全国水平；患病率高于全国水平；知晓率知晓率37%37%，城市，城市50%50%，农村，农村27%27%；服药率服药率30%30%，城市，城市43%43%，农村，农村19%19%；控制率控制率10%10%，城市，城市14%14%，农村，农村7%7%。浙江省城乡居民高血压患病率0102030405060708015253545556575年龄（岁）患病率（）合计城市农村2 2、糖尿病、糖尿病 1515岁以上居民糖尿病患病率岁以上居民糖尿病患病率3.02%3.02%，估计全省有糖尿病患者估计全省
17、有糖尿病患者9898万。万。城市患病率城市患病率4.12%4.12%，农村，农村1.93%1.93%。糖尿病患病率高于全国水平。糖尿病患病率高于全国水平。2、超重和肥胖、超重和肥胖 1818岁以上居民肥胖患病率岁以上居民肥胖患病率5.39%5.39%，估计，估计全省有肥胖现患病人全省有肥胖现患病人175175万。万。城市城市5.92%5.92%，农村，农村4.78%4.78%；1818岁以上居民超重率为岁以上居民超重率为22.72%22.72%，估计全，估计全省有超重者省有超重者740740万。万。城市超重率城市超重率24%24%，农村，农村21%21%，男性，男性24%24%，女性女性22%
18、22%。浙江省城乡居民肥胖患病率024681012141615253545556575年龄（岁）患病率（）全省合计城市农村浙江省居民超重率05101520253035404515253545556575年龄超重率（）全省合计城市农村3、血脂异常、血脂异常 1818岁以上居民血脂异常率为岁以上居民血脂异常率为24.66%24.66%，估，估计全省血脂异常现患人数为计全省血脂异常现患人数为803803万；万；城市城市30.34%30.34%，农村，农村21.56%21.56%；高胆固醇血症现患率高胆固醇血症现患率8.34%8.34%；高甘油三酯血症现患率高甘油三酯血症现患率20.73%20.73%
19、；1、膳食不合理、膳食不合理钙、维生素钙、维生素A等营养素缺乏仍然存在。等营养素缺乏仍然存在。3-12岁岁儿童维生素儿童维生素A缺乏率缺乏率3.51%;居民钙摄入量居民钙摄入量576毫克，相当于推荐量的毫克，相当于推荐量的60%。膳食结构中动物类食物消费过多，谷类消费膳食结构中动物类食物消费过多，谷类消费偏少。全省居民脂肪供能比为偏少。全省居民脂肪供能比为30.16%，城市，城市脂肪供能比为脂肪供能比为34.28%，农村居民为，农村居民为28.16%，（世界卫生组组推荐，（世界卫生组组推荐30%）；谷类供能）；谷类供能比城市农村分别为比城市农村分别为36.33%和和50.79%，均低，均低于于
20、55-65%的合理范围。奶及奶制品的消费低的合理范围。奶及奶制品的消费低于全国平均水平。于全国平均水平。慢病相关主要行为危险因素慢病相关主要行为危险因素请问危险度分级属 。16%，（世界卫生组组推荐30%）；针对存在的各种不健康生活方式进行多方面的干预，循序渐进，逐步改善，持之以恒；资料来源：卫生部新闻办公室表3 糖尿病患者分类管理随访内容与频度被管理高血压患者须转出情况通过门诊、上门服务等方式对筛查出的高血压病人进行复查（2次）。制订有效的自我管理教育材料、自我管理手册和管理工具。（3）血压和伴随的临床情况已经控制稳定。1mmol/L(140-200mg/dl)。慢病相关主要行为危险因素浙江
21、省2000年人口普查，65岁以上人口比例为8.管理步骤2：确定管理类别综合医院要负责为新诊断的和社区转来的高血压患者制定和调整个体化的治疗方案，待确诊和血压控制稳定后转回社区医院。1、人口老龄化从科学的角度讲，这是可以实现的。表3 糖尿病患者分类管理随访内容与频度慢性病对全球健康的威胁表4 糖尿病控制目标(亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组)城市患病率21.83/10万，城市农村分别为36.lmmol/L(2O0mg/dl)。慢病相关主要行为危险因素慢病相关主要行为危险因素2、吸烟、吸烟 1515岁以上居民现在吸烟率为岁以上居民现在吸烟率为27.28%27.28%，估计全省，估计全省1515岁以
22、上烟民岁以上烟民888888万。万。城市城市21.97%21.97%，农村，农村29.93%29.93%；城市男性城市男性46.39%46.39%，女性，女性1.54%1.54%；农村男性农村男性58.61%58.61%，女性，女性1.17%1.17%。3、饮酒、饮酒 1515岁以上居民现在饮酒率为岁以上居民现在饮酒率为28.07%28.07%；城市城市22.01%22.01%，农村，农村31.09%31.09%；城市男性城市男性42.35%42.35%，女性，女性5.01%5.01%；农村男性农村男性51.23%51.23%，女性，女性11.09%11.09%；慢病相关主要行为危险因素慢病相
23、关主要行为危险因素4、体力活动与锻炼、体力活动与锻炼 机关、企事业、商业服务类每天静坐工机关、企事业、商业服务类每天静坐工作作4.64.6小时，站小时，站2.92.9小时，行走小时，行走1.41.4小时；小时；农林牧渔水利人员农忙时每天体力活农林牧渔水利人员农忙时每天体力活8.78.7小时，农闲时小时，农闲时4.04.0小时。小时。参加锻炼为参加锻炼为15.12%15.12%，城市，城市33.37%33.37%，农村，农村6.40%6.40%；与世界卫生组织推荐的每天；与世界卫生组织推荐的每天3030分钟中分钟中等程度体育锻炼差距非常大。等程度体育锻炼差距非常大。每天看电视每天看电视1.911
24、.91小时，城市农村接近。小时，城市农村接近。慢病相关主要行为危险因素慢病相关主要行为危险因素慢性病上升的主要原因1 1、人口老龄化、人口老龄化 浙江省浙江省2000年人口普查，年人口普查，65岁以上人口比例岁以上人口比例为为8.84，进入老龄化，进入老龄化，2004年全省居民平均年全省居民平均期望寿命期望寿命75.99岁。岁。2 2、行为方式的变化、行为方式的变化 生活模式、食物结构、饮食习惯和行为特生活模式、食物结构、饮食习惯和行为特征发生相应的变化，如吸烟、酗酒、高脂肪饮征发生相应的变化，如吸烟、酗酒、高脂肪饮食、高脂血症、肥胖和超重、体力活动少、焦食、高脂血症、肥胖和超重、体力活动少、
25、焦虑、紧张以及关注自己健康等增多。虑、紧张以及关注自己健康等增多。3 3、环境的变化、环境的变化 工业化和城市化，是的生态环境改变，空工业化和城市化，是的生态环境改变，空气、水、土壤的污染，自然生态的平衡的破坏气、水、土壤的污染，自然生态的平衡的破坏。慢性病上升的主要原因1 1、人口老龄化、人口老龄化 浙江省浙江省2000年人口普查，年人口普查，65岁以上人口比例岁以上人口比例为为8.84，进入老龄化，进入老龄化，2004年全省居民平均年全省居民平均期望寿命期望寿命75.99岁。岁。2 2、行为方式的变化、行为方式的变化 生活模式、食物结构、饮食习惯和行为特生活模式、食物结构、饮食习惯和行为特
26、征发生相应的变化，如吸烟、酗酒、高脂肪饮征发生相应的变化，如吸烟、酗酒、高脂肪饮食、高脂血症、肥胖和超重、体力活动少、焦食、高脂血症、肥胖和超重、体力活动少、焦虑、紧张以及关注自己健康等增多。虑、紧张以及关注自己健康等增多。3 3、环境的变化、环境的变化 工业化和城市化，是的生态环境改变，空工业化和城市化，是的生态环境改变，空气、水、土壤的污染，自然生态的平衡的破坏气、水、土壤的污染，自然生态的平衡的破坏。慢性病预防控制中的慢性病预防控制中的1010个误区个误区慢性病主要影响是有钱的国家慢性病主要影响是有钱的国家 现实是:80%在低或中等收入的国家低或中等收入国家应该控制传染病而不是慢性病低或
27、中等收入国家应该控制传染病而不是慢性病 现实是:双重负担 双重的应对策略慢性病主要影响的是富人慢性病主要影响的是富人 现实是:主要集中在穷人慢性病主要影响老年人慢性病主要影响老年人 现实是:几乎50%的慢性病人在70 岁以下慢性病主要影响的男人慢性病主要影响的男人 现实是:慢性病在男女中的分布是相等的慢性病是由于不健康的生活方式导致的慢性病是由于不健康的生活方式导致的 现实是:穷人和儿童 他们的选择是非常有限的慢性病是不能预防的慢性病是不能预防的 现实是:80%早死的心脏病、脑卒中和糖尿病是可以预防的慢性病预防太昂贵慢性病预防太昂贵 现实是:其预防措施是非常有费用-效果和廉价的我祖父又吸烟、又
28、肥胖，但他活到我祖父又吸烟、又肥胖，但他活到96岁岁 现实是:这些都是非常少见的例子每个人都会死于某一疾病每个人都会死于某一疾病 现实是:死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地迁延多年慢性病预防控制中的10个误区平均期望寿命75.督促规范药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。84，进入老龄化，2004年全省居民平均期望寿命75.1991及2002年高血压知晓率、治疗率及控制率（1）管理对象：血压1级，危险分层属于低危的高血压患者。浙江省1995年居民死因构成四、支持（Assist）同时开始药物和非药物治疗在未来的10年里，通过努力每年减少2%的慢性病死亡率（4）血压波动很
29、大，临床处理困难者；培训（多次培训、采用讲课、示教和练习相结合的方式）通过培训、咨询、指导和健康教育等方式，促进患者防治知识、技能和信念的提高；DYS High TG Low HDL High Cholesterol后面:为年龄标化患病率。84，进入老龄化，2004年全省居民平均期望寿命75.对所有高血压患者，包括给予药物治疗的患者，均应进行健康教育，建议其按照健康教育处方，改变不良生活方式，遵照医嘱用药。3、高血压家族史（一、二级亲属）管理步骤1-分级和分层：不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上（6个月）。慢性病对全球健康的威胁现实是:这些都是非常少见的例子49/
30、10万，农村高于城市，男性高于女性，35岁以上发病率上升明显。全球慢性病预防控制目标 在未来的10年里，通过努力每年减少2%的慢性病死亡率 从科学的角度讲，这是可以实现的。2023-1-1642高血压诊断、分级和危险分层高血压诊断、分级和危险分层2023-1-1643高血压危险因素 2023-1-1644 不可改变的因素 n年龄、性别、遗传因素 2023-1-1645 可改变的因素 n超重、肥胖、膳食高盐、低钾、低钙、长期超量饮酒、缺乏体力活动、长期精神紧张 2023-1-1646高血压定义高血压定义 在未用抗高血压药情况下，经非同日在未用抗高血压药情况下，经非同日3 3次血压测量，有次血压测
31、量，有2 2次以上血压达到收缩次以上血压达到收缩压压 140140mmHg和或舒张压和或舒张压 90mmHg。2023-1-1647高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估n临床评估资料采集（病史、体检和实验临床评估资料采集（病史、体检和实验室检查）室检查）n排除继发性高血压排除继发性高血压 n明确患者血压水平分级明确患者血压水平分级 n明确有无其它心血管危险因素明确有无其它心血管危险因素n明确是否存在靶器官损害明确是否存在靶器官损害n明确并存的相关疾病明确并存的相关疾病2023-1-1648血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类类别类别 收缩压收缩压 舒张压舒张压 正常血压正常血压 正常高
32、值正常高值 高血压高血压 1 级高血压（轻度）级高血压（轻度）2 2 级高血压（中度）级高血压（中度）3 级高血压（重度）级高血压（重度）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 120 120139 140 140159 160179 180 140 和和 或或 或或 或或 或或 或或 和和 80 8089 90 9099 100109 110 55 岁岁，女女性性65 岁岁 2.男男性性 3.吸吸烟烟 4.总总 胆胆 固固 醇醇 5.72mmol/L（220mg/dl）5.超超重重(BMI24kg/m2)或或肥肥胖胖(BMI28kg/m2)6.早早发发心心血血管管疾疾病病家家族族史史（一一级级亲亲
33、属属发发病病年年龄龄：男男性性55岁岁，女女性性177mmol/L 或或 2.0 mg/dl）5.重重度度高高血血压压性性视视网网膜膜病病变变（出出血血或或渗渗出出、视视乳乳头头水水肿肿）2023-1-1650高血压患者的危险分层高血压患者的危险分层其他其他心血管心血管 危险因素和病史危险因素和病史 1 1级级高血压高血压 2 2级级高血压高血压 3 3级级高血压高血压 无其他危险因素无其他危险因素 低危低危 中危中危 高危高危 11-2 2个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 很高危很高危 33个危险因素或靶器官损害个危险因素或靶器官损害 高危高危 高危高危 很高危很高危 并存并存 相关
34、疾病相关疾病(包括糖尿病包括糖尿病)很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危 2023-1-1651高血压危险分层及处理原则（二）高血压危险分层及处理原则（二）高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范其他其他心血管心血管 危险因素和病史危险因素和病史 1 1级级高血压高血压 2 2级级高血压高血压 3 3 级级高血压高血压 无其他危险因素无其他危险因素 非药物治疗非药物治疗6 6个月个月 中危中危 高危高危 11-2 2 个危险因素个危险因素 非药物治疗非药物治疗3 3个月个月 中危中危 很高危很高危 33个危险因素或靶器官损害个危险因素或靶器官损害 高危高危 高危高危 很高危很高危 并存
35、并存相关疾病相关疾病(包括糖尿病包括糖尿病)很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危 2023-1-1652患者男性，患者男性，50岁。血压岁。血压135/95mmHg，BMI为为24.0，ECG正常，其余均无异常。正常，其余均无异常。请问危险度分级属请问危险度分级属 。其他其他 心血管心血管 危险因素和病史危险因素和病史 1 1级级高血压高血压 2 2级级高血压高血压 3 3级级高血压高血压 无其他危险因素无其他危险因素 11-2 2个危险因素个危险因素 中危中危 非药物治疗非药物治疗3 3个月个月 33个危险因素或靶器官损害个危险因素或靶器官损害 并存并存 相关疾病相关疾病(包括糖尿病包括
36、糖尿病)2023-1-1653联系方式：住址、电话（手机）未伴发高血压的患者，每3个月至少1次管理步骤2：确定管理类别提高患者自我管理能力；2004年全省主要健康指标参加锻炼为15.84，进入老龄化，2004年全省居民平均期望寿命75.工业化和城市化，是的生态环境改变，空气、水、土壤的污染，自然生态的平衡的破坏。请问危险度分级属 。同时开始药物和非药物治疗l 增加患者随访管理依从性慢性病是由于不健康的生活方式导致的84，进入老龄化，2004年全省居民平均期望寿命75.非药物干预的方法和步骤在未来的10年里，通过努力每年减少2%的慢性病死亡率高血压等主要慢性病流行情况 -2002年资料门诊随访和
37、社区群体随访相结合血压135/95mmHg，BMI为24.报告方法：填写社区新发脑卒中、急性心肌梗塞病人登记表和高血压相关疾病死亡个案调查表。伴发高血压的患者，每周1次；被管理高血压患者须转出情况创造社区支持环境并为患者提供个体保健指导。患者，男性，患者，男性，65岁，吸烟。血压岁，吸烟。血压130/100mmHg，BMI为为26.5，ECG正常，其余均无异常。正常，其余均无异常。请问危险度分级属请问危险度分级属 。其他其他 心血管心血管 危险因素和病史危险因素和病史 1 1级级高血压高血压 2 2级级高血压高血压 3 3级级高血压高血压 无其他危险因素无其他危险因素 11-2 2个危险因素个
38、危险因素 33个危险因素或靶器官损害个危险因素或靶器官损害 高危高危 同时开始药物和非药物治疗同时开始药物和非药物治疗必要时转诊必要时转诊 并存并存 相关疾病相关疾病(包括糖尿病包括糖尿病)2023-1-1654患者女性，患者女性，40岁。血压岁。血压135/95mmHg，既往有糖尿病史，既往有糖尿病史，BMI为为25.0，ECG正常，其余均无异常。正常，其余均无异常。请问危险度分级属请问危险度分级属 。其他其他 心血管心血管 危险因素和病史危险因素和病史 1 1级级高血压高血压 2 2级级高血压高血压 3 3级级高血压高血压 无其他危险因素无其他危险因素 11-2 2个危险因素个危险因素 3
39、3 个危险因素或靶器官损害个危险因素或靶器官损害 并存并存 相关疾病相关疾病(包括糖尿病包括糖尿病)很高危很高危 同时开始药物和非药物治疗同时开始药物和非药物治疗必要时转诊必要时转诊 2023-1-1655n具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群：1、收缩压介于120139mmHg之间和或舒张压介于8089mmHg之间2、超重或肥胖（BMI24kg/m2）3、高血压家族史（一、二级亲属）4、长期过量饮酒(每日饮白酒100ml,且每周饮酒在4次以上)5、长期膳食高盐6、高血糖、高血脂 高危人群的确定2023-1-1656糖尿病诊断、分型糖尿病诊断、分型2023-1-1657糖尿病诊断标准
40、（符合其中之一）糖尿病诊断标准（符合其中之一）n有糖尿病典型症状（三多一少）之一者，有糖尿病典型症状（三多一少）之一者，并任意时间血糖并任意时间血糖11.lmmol/L(2O0mg/dl)11.lmmol/L(2O0mg/dl)。n空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)。nO G T TO G T T 试 验 中，试 验 中，2 2 小 时 后 血 糖小 时 后 血 糖11.lmmol/L(2O0mg/dl)11.lmmol/L(2O0mg/dl)。必须在另必须在另1日三个标准之一复查核实日三个标准之一复查核实2023-1-1658糖调节异
41、常诊断标准糖调节异常诊断标准n空腹血糖损害空腹血糖损害(IFG)(IFG)空腹血糖空腹血糖6.1-6.1-7.0mmol/L(l10-126 mg/dl)7.0mmol/L(l10-126 mg/dl)及及OGTT OGTT 试验试验2 2小时血糖小时血糖7.8mmol/L(7.8mmol/L(140 mg/dl)140 mg/dl)。n糖 耐 量 减 低糖 耐 量 减 低(I G T)(I G T)空 腹 血 糖 空 腹 血 糖 7.0mmol/L(126mg/dl)7.0mmol/L(9个月）；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6个月）；不良：全年有二分之一或
42、以上时间血压记录在140/90mmHg以上（6个月）。2023-1-16100糖尿病患者随访管理n管理步骤1：建立或补全“管理卡”：由发现渠道发现并确诊的糖尿病患者由综合医院确诊转回社区卫生服务机构的糖尿病患者 填写填写“糖尿病患者管理卡糖尿病患者管理卡”2023-1-16101糖尿病患者随访管理n管理步骤2：确定管理类别常规管理：定义：是指通过常规的治疗方法，包括饮是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血就能有效控制患者
43、的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（压、糖化血红蛋白（HbAHbA1 1c c）等指标在目）等指标在目标范围以内的管理。标范围以内的管理。对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。2023-1-16102糖尿病患者随访管理n管理步骤2：确定管理类别强化管理：定义：是指在常规管理的基础上，对强化管理是指在常规管理的基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理疗方案调整更及时的管理。对象：已有早期并发症；自我管理能力差；
44、血已有早期并发症；自我管理能力差；血糖控制情况差；妊娠、围产手术期等特殊情况；糖控制情况差；妊娠、围产手术期等特殊情况；治疗上有积极要求；相对年轻，病程短。治疗上有积极要求；相对年轻，病程短。2023-1-16103糖尿病患者随访管理n管理步骤3：随访干预常规管理：要求：随访每年至少随访每年至少6 6次次强化管理：要求：随访每年至少随访每年至少1212次次2023-1-16104表表3 3 糖尿病患者分类管理随访内容与频度糖尿病患者分类管理随访内容与频度内 容常规管理强化管理A.了解患者病情症状、体征、血糖、血压的指标及治疗随访情况的了解每年至少6次每年至少12次B.非药物治疗l 饮食治疗l
45、运动治疗l 心理治疗每年至少6次每年至少12次C.药物治疗合理用药指导每2个月至少评估1次每1个月至少评估1次D.健康教育和患者自我管理l 糖尿病及相关并发症防治知识和技能l 增加患者随访管理依从性l 患者自我管理知识和技能每年至少4次；侧重提高患者随访和治疗的依从性；强化非药物治疗；提高患者自我管理能力；提高患者自我监测水平。每年至少10次在常规管理内容基础上，强化规范用药及并发症防治内容2023-1-16105表表3 3 糖尿病患者分类管理随访内容与频度糖尿病患者分类管理随访内容与频度血压伴发高血压的患者，每周1次；未伴发高血压的患者，每3个月至少1次伴发高血压的患者，每周12次；未伴发高
46、血压的患者，每月1次E.E.临床监测临床监测指标指标血糖每2周1次每周至少12次血脂每年1次每年至少1次糖化血红蛋白（HbAlc）每6个月1次，最好3个月1次每3个月1次尿微量白蛋白每年1次每年至少1次心电图（ECG）每年至少1次每年至少2次尿常规每年至少1次每半年至少1次神经病变每年至少1次每年至少2次视网膜检查每年1次每年12次足部检查每年1次每年23次血纤维蛋白原选择做每年1次血小板聚集率选择做每年1次颈动脉超声检查选择做每年1次2023-1-16106糖尿病患者随访管理n随访方式1门诊随访（包括电话随访）：门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡
47、）”。2家庭随访：有条件的社区，医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”。3集体随访：社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡（随访记录卡）”，通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。2023-1-16107糖尿病患者随访管理n管理步骤4：双向转诊n转出标准：达到下列转诊条件之一的患者，及时转到综合医院治疗。1.妊娠和哺乳期妇女；2.在没有合并症的情况下，规律药物治疗3个月，血糖降低效果不满意；3.血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制；2023-1-16108糖尿病患者随访管理n管理
48、步骤4：双向转诊n转出标准：4.血糖波动很大，临床处理困难者；5.出现低血糖、糖尿病酮症、糖尿病高渗昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症；此类患者应作紧急处理后尽快转诊；6.有慢性并发症，需要调整治疗方案的患者；2023-1-16109糖尿病患者随访管理n管理步骤4：双向转诊n转出标准：7.在随访过程中出现新的靶器官损害；如：（1）心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽；（2）肾损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压；（3）视力模糊；2023-1-16110糖尿病患者随访管理n管理步骤4：双向转诊n转出标准：8.下肢或上下肢感觉异常或疼
49、痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重；9.患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应；10.糖尿病伴发感染；2023-1-16111糖尿病患者随访管理n血糖控制效果评估血糖控制效果评估 2023-1-16112表4 糖尿病控制目标(亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组)理想理想良好良好差差血糖血糖（mmol/L）空腹空腹4.4-6.17.07.0非空腹非空腹4.4-8.010.010.0HbA1c(%)6.56.57.57.5血压血压(mmHg)130/80130/80140/90 140/90 BMI(kg/m2)男性男性:252727女性女性2
50、42626TC(mmol/L)4.54.56.0TG(mmol/L)1.51.5-2.22.2HDL-C(mmol/L)1.11.1-0.90.9LDL-C(mmol/L)2.62.6-3.3 3.32023-1-16113高血压、糖尿病患者的自我管理2023-1-16114患者自我管理的目的患者自我管理的目的n树立患者信念，强调患者自我管理的作用；树立患者信念，强调患者自我管理的作用；n建立管理目标和治疗计划；建立管理目标和治疗计划；n通过培训、咨询、指导和健康教育等方式，促进通过培训、咨询、指导和健康教育等方式，促进患者防治知识、技能和信念的提高；患者防治知识、技能和信念的提高；n为患者提
