1、流行病学（流行病学（Epidemiology）一、传染源：一、传染源：v病犬病犬 v病猫及病狼病猫及病狼v其他其他消毒消毒v对紫外线、日光敏感，对肥皂水敏感。对紫外线、日光敏感，对肥皂水敏感。临床表现临床表现 多在多在3 3个月内发病。个月内发病。病例分析病例分析v 患者张明扬患者张明扬 男男 学生学生 主因狗咬伤主因狗咬伤1 1周，周，烦躁、恐水烦躁、恐水1 1天入院。入院后患者间断发作性天入院。入院后患者间断发作性惊恐、恐水、恐风，哭闹，语言暗示后可好惊恐、恐水、恐风，哭闹，语言暗示后可好转，发作期无恐水、恐风。查体检查不配合。转，发作期无恐水、恐风。查体检查不配合。初步诊断：狂犬病？初步
2、诊断：狂犬病？化验结果化验结果 血液分析血液分析 WBC11.87WBC11.87109109，N76.8%N76.8%；肝功能肝功能 ALT/AST82/159,TBIL69ummol/LALT/AST82/159,TBIL69ummol/L；病例分析病例分析v 入院后曾向患者家属交代病情：症状不入院后曾向患者家属交代病情：症状不典型，尚不能确诊狂犬病。典型，尚不能确诊狂犬病。病例分析病例分析v 患者家属坚持认为：患者被狗咬伤，而患者家属坚持认为：患者被狗咬伤，而且该狗发病已死，患者目前症状支持狂犬病，且该狗发病已死，患者目前症状支持狂犬病，狂犬病诊断明确，放弃治疗，自动出院。狂犬病诊断明确
3、，放弃治疗，自动出院。病例分析病例分析v 出院出院1 1周后随访，患者仍持续恐水、恐风，周后随访，患者仍持续恐水、恐风，仍有发作性惊恐。仍有发作性惊恐。病例分析病例分析v 问题：问题：1.1.此患者究竟是不是狂犬病？讲述原因。此患者究竟是不是狂犬病？讲述原因。2.2.家属为什么在认为是狂犬病的情况下自家属为什么在认为是狂犬病的情况下自动出院？动出院？病例分析v 患者李某，女，患者李某，女，8 8岁，河北省栾城岁，河北省栾城县人，县人，2 2月前被流浪狗咬伤嘴角部，伤月前被流浪狗咬伤嘴角部，伤口呈条状、较深，有出血，伤口未特殊口呈条状、较深，有出血，伤口未特殊处理，未接种狂犬病疫苗，未给予狂犬处
4、理，未接种狂犬病疫苗，未给予狂犬病抗血清处理。病抗血清处理。病例分析病例分析v 患者于患者于2012-2-162012-2-16开始发热，于开始发热，于2012-2-192012-2-19至栾城县医院就诊，体温达至栾城县医院就诊，体温达3838、3 3度，伴恶心、度，伴恶心、鼻咽部脓性分泌物，诊断为鼻炎、上呼吸道鼻咽部脓性分泌物，诊断为鼻炎、上呼吸道感染、给予对症处理后无明显好转。感染、给予对症处理后无明显好转。支持治疗：足够液量、能量对抗兴奋期的消耗疫苗接种：咬伤0、3、7、14、28天必要时给予抗感染治疗脑脊液侵入中枢神经系统期 沿周围神经轴索向心性扩散侵入全身组织器官向各器官扩散期 周围
5、神经离心性扩散实验室检查（Labstudies）横纹肌细胞内繁殖荧光抗体法：检测抗原患者于2012-2-16开始发热，于2012-2-19至栾城县医院就诊，体温达38、3度，伴恶心、鼻咽部脓性分泌物，诊断为鼻炎、上呼吸道感染、给予对症处理后无明显好转。侵入中枢神经系统期 沿周围神经轴索向心性扩散治疗（Theatments）伤口处理：主要为清创（及时、彻底、充分）肥皂水冲洗30分钟。肝功能 ALT/AST82/159,TBIL69ummol/L；多在3个月内发病。出现弛缓性瘫痪：以肢体软瘫多见支持治疗：足够液量、能量对抗兴奋期的消耗向各器官扩散期 周围神经离心性扩散狂犬病免疫抗血清：第一时间内中
6、和病毒或阻断其进入神经系统病例分析病例分析v 因病情无好转，患者至省二院急诊科就诊，因病情无好转，患者至省二院急诊科就诊，考虑考虑“狂犬病狂犬病”不除外，建议转我院就诊。不除外，建议转我院就诊。病例分析病例分析v 来医院时情况：患者甚至朦胧，烦躁不安、来医院时情况：患者甚至朦胧，烦躁不安、流涕、呼吸困难，心率流涕、呼吸困难，心率120120次次/分，脑电图重分，脑电图重度异常，诊断狂犬病，于度异常，诊断狂犬病，于2012-2-222012-2-22晨晨7 7点死点死亡，遂就地火化。亡，遂就地火化。流行病学（流行病学（Epidemiology）二、传播途径：二、传播途径：v伤口：咬伤、屠宰等伤口
7、：咬伤、屠宰等v粘膜：添咬、护理病人有伤口时。粘膜：添咬、护理病人有伤口时。v其他其他易感性 人群易感性：人群普遍易感人群易感性：人群普遍易感流行季节v流行病学特征：无明显季节性流行病学特征：无明显季节性人群是否发病与以下因素有关人群是否发病与以下因素有关v咬伤部位咬伤部位v咬伤程度咬伤程度v局部处理情况局部处理情况v注射疫苗与否注射疫苗与否发病机理（发病机理（Pathogenesis）v局部组织内繁殖期局部组织内繁殖期 病毒病毒 咬伤部位咬伤部位 横纹肌细胞内繁殖横纹肌细胞内繁殖 神经末梢神经末梢v侵入中枢神经系统期侵入中枢神经系统期 沿周围神经轴索向心性扩散沿周围神经轴索向心性扩散 背根神
8、经节大量繁殖背根神经节大量繁殖 中枢神经系统中枢神经系统v向各器官扩散期向各器官扩散期 周围神经离心性扩散周围神经离心性扩散 侵入全身组织器官侵入全身组织器官发病机理（发病机理（Pathogenesis）v局部组织内繁殖期局部组织内繁殖期 病毒病毒 咬伤部位咬伤部位 横纹肌细胞内繁殖横纹肌细胞内繁殖 神经末梢神经末梢v侵入中枢神经系统期侵入中枢神经系统期 沿周围神经轴索向心性扩散沿周围神经轴索向心性扩散 背根神经节大量繁殖背根神经节大量繁殖 中枢神经系统中枢神经系统v向各器官扩散期向各器官扩散期 周围神经离心性扩散周围神经离心性扩散 侵入全身组织器官侵入全身组织器官临床表现（临床表现（Mani
9、festations）前驱期：前驱期：1-41-4天天v非特异表现：发热、头痛、乏力、纳差、恶非特异表现：发热、头痛、乏力、纳差、恶心、周身不适心、周身不适、咽喉紧缩感咽喉紧缩感 v特异表现：伤口附近有麻木、发痒、刺痛或特异表现：伤口附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感虫爬、蚊走感 临床表现（临床表现（Manifestations）兴奋期或痉挛期：兴奋期或痉挛期：1-31-3天天v1 1 恐水：本病的特殊症状，对水光敏感，渴而不敢恐水：本病的特殊症状，对水光敏感，渴而不敢饮水。饮水。v2 2 恐风：对风敏感，屋内需拉近窗帘。恐风：对风敏感，屋内需拉近窗帘。v3 3 恐声：安静恐声：安静v4 4
10、 兴奋症状：躁狂兴奋症状：躁狂v5 5 交感神经功能亢进大汗、流涎、高热、心率快、交感神经功能亢进大汗、流涎、高热、心率快、瞳孔大瞳孔大 患者神志始终清楚临床表现（临床表现（Manifestations）麻痹期麻痹期 ：6-186-18小时小时v痉挛发作逐渐停止痉挛发作逐渐停止v各种反射逐渐消失各种反射逐渐消失v出现弛缓性瘫痪：以肢体软瘫多见出现弛缓性瘫痪：以肢体软瘫多见 v最终因呼吸麻痹和循环衰竭死亡最终因呼吸麻痹和循环衰竭死亡 整个病程一般不超过整个病程一般不超过6 6天天发病机理（Pathogenesis）临床表现（Manifestations）患者张明扬 男 学生 主因狗咬伤1周，烦躁
11、、恐水1天入院。2 典型临床表现咬伤部位侵入中枢神经系统期 沿周围神经轴索向心性扩散麻痹期：6-18小时2 典型临床表现临床表现（Manifestations）治疗（Theatments）流行病学（Epidemiology）避免护理人员感染。临床表现（Manifestations）隔离：安静、避光、无风咬伤部位荧光抗体法：检测抗原2 其他病毒引起的脑膜脑炎隔离：安静、避光、无风实验室检查（Labstudies）脑水肿时给予甘露醇、甘油果糖等降低颅内压力，必要时给予脑室切开。实验室检查实验室检查（Labstudies）v1 1 血常规：血常规：WBC 12WBC 12303010109 9/L/
12、L，以中性为主，以中性为主v2 2 免疫学试验免疫学试验 v 荧光抗体法荧光抗体法 ：检测抗原：检测抗原 酶联免疫法：检测抗原酶联免疫法：检测抗原 3.3.血清抗体：对未接触疫苗者有意义。血清抗体：对未接触疫苗者有意义。v4 4 病毒分离病毒分离v5 5 内基小体检查内基小体检查 v6.6.脑脊液：白细胞及白蛋白增多。脑脊液：白细胞及白蛋白增多。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v诊断诊断 1 1 病兽或可疑病兽咬伤史病兽或可疑病兽咬伤史 2 2 典型临床表现典型临床表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v鉴别诊断鉴别诊断 1 1 破伤风：污染伤口破伤风：污染伤口 角弓反张角弓反张 腰背部疼痛、僵硬腰背部
13、疼痛、僵硬 阵发性抽搐阵发性抽搐 病程长病程长 2 2 其他病毒引起的脑膜脑炎其他病毒引起的脑膜脑炎诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v鉴别诊断鉴别诊断 2 2 其他病毒引起的脑膜脑炎其他病毒引起的脑膜脑炎 接触史接触史 脑膜炎三联征、腱反射脑膜炎三联征、腱反射 昏迷、嗜睡等症状昏迷、嗜睡等症状 血细胞血细胞 脑脊液脑脊液 抗感染有效抗感染有效治疗（治疗（Theatments）v1 1 一般处理：一般处理：隔离：安静、避光、无风隔离：安静、避光、无风 避免护理人员感染。避免护理人员感染。支持治疗：足够液量、能量对抗兴奋期支持治疗：足够液量、能量对抗兴奋期的消耗的消耗 必要时给予抗感染治疗必要时给予抗
14、感染治疗 兴奋期的镇静兴奋期的镇静治疗（治疗（Theatments）对症处理对症处理 ：脑水肿时给予甘露醇、甘油果糖等降低脑水肿时给予甘露醇、甘油果糖等降低颅内压力，必要时给予脑室切开。颅内压力，必要时给予脑室切开。呼吸困难时可给予吸氧、呼吸机、气管呼吸困难时可给予吸氧、呼吸机、气管切开。切开。低血压时：补液、多巴胺低血压时：补液、多巴胺治疗（治疗（Theatments）v病因治疗病因治疗 干扰素抗病毒干扰素抗病毒 预预 防防 v控制传染源：加强动物管理v伤口处理：主要为清创（及时、彻底、充分）肥皂水冲洗肥皂水冲洗3030分钟。分钟。v 疫苗接种：咬伤0、3、7、14、28天v狂犬病免疫抗血清
15、：第一时间内中和病毒或阻断其进入神经系统病例分析病例分析v 患者张明扬患者张明扬 男男 学生学生 主因狗咬伤主因狗咬伤1 1周，周，烦躁、恐水烦躁、恐水1 1天入院。入院后患者间断发作性天入院。入院后患者间断发作性惊恐、恐水、恐风，哭闹，语言暗示后可好惊恐、恐水、恐风，哭闹，语言暗示后可好转，发作期无恐水、恐风。查体检查不配合。转，发作期无恐水、恐风。查体检查不配合。初步诊断：狂犬病？初步诊断：狂犬病？发病机理（发病机理（Pathogenesis）v局部组织内繁殖期局部组织内繁殖期 病毒病毒 咬伤部位咬伤部位 横纹肌细胞内繁殖横纹肌细胞内繁殖 神经末梢神经末梢v侵入中枢神经系统期侵入中枢神经系
16、统期 沿周围神经轴索向心性扩散沿周围神经轴索向心性扩散 背根神经节大量繁殖背根神经节大量繁殖 中枢神经系统中枢神经系统v向各器官扩散期向各器官扩散期 周围神经离心性扩散周围神经离心性扩散 侵入全身组织器官侵入全身组织器官发病机理（发病机理（Pathogenesis）v局部组织内繁殖期局部组织内繁殖期 病毒病毒 咬伤部位咬伤部位 横纹肌细胞内繁殖横纹肌细胞内繁殖 神经末梢神经末梢v侵入中枢神经系统期侵入中枢神经系统期 沿周围神经轴索向心性扩散沿周围神经轴索向心性扩散 背根神经节大量繁殖背根神经节大量繁殖 中枢神经系统中枢神经系统v向各器官扩散期向各器官扩散期 周围神经离心性扩散周围神经离心性扩散
17、 侵入全身组织器官侵入全身组织器官临床表现（临床表现（Manifestations）麻痹期麻痹期 ：6-186-18小时小时v痉挛发作逐渐停止痉挛发作逐渐停止v各种反射逐渐消失各种反射逐渐消失v出现弛缓性瘫痪：以肢体软瘫多见出现弛缓性瘫痪：以肢体软瘫多见 v最终因呼吸麻痹和循环衰竭死亡最终因呼吸麻痹和循环衰竭死亡 整个病程一般不超过整个病程一般不超过6 6天天实验室检查实验室检查（Labstudies）v1 1 血常规：血常规：WBC 12WBC 12303010109 9/L/L，以中性为主，以中性为主v2 2 免疫学试验免疫学试验 v 荧光抗体法荧光抗体法 ：检测抗原：检测抗原 酶联免疫法
18、：检测抗原酶联免疫法：检测抗原 3.3.血清抗体：对未接触疫苗者有意义。血清抗体：对未接触疫苗者有意义。v4 4 病毒分离病毒分离v5 5 内基小体检查内基小体检查 v6.6.脑脊液：白细胞及白蛋白增多。脑脊液：白细胞及白蛋白增多。2 其他病毒引起的脑膜脑炎对紫外线、日光敏感，对肥皂水敏感。整个病程一般不超过6天侵入全身组织器官入院后曾向患者家属交代病情：症状不典型，尚不能确诊狂犬病。2 其他病毒引起的脑膜脑炎人群易感性：人群普遍易感治疗（Theatments）向各器官扩散期 周围神经离心性扩散伤口处理：主要为清创（及时、彻底、充分）肥皂水冲洗30分钟。肝功能 ALT/AST82/159,TB
19、IL69ummol/L；背根神经节大量繁殖局部组织内繁殖期 病毒必要时给予抗感染治疗局部组织内繁殖期 病毒脑脊液：白细胞及白蛋白增多。患者家属坚持认为：患者被狗咬伤，而且该狗发病已死，患者目前症状支持狂犬病，狂犬病诊断明确，放弃治疗，自动出院。发病机理（Pathogenesis）横纹肌细胞内繁殖侵入全身组织器官血细胞低血压时：补液、多巴胺2 其他病毒引起的脑膜脑炎隔离：安静、避光、无风酶联免疫法：检测抗原局部组织内繁殖期 病毒患者神志始终清楚实验室检查（Labstudies）此患者究竟是不是狂犬病？讲述原因。发病机理（Pathogenesis）患者于2012-2-16开始发热，于2012-2-
20、19至栾城县医院就诊，体温达38、3度，伴恶心、鼻咽部脓性分泌物，诊断为鼻炎、上呼吸道感染、给予对症处理后无明显好转。治疗（Theatments）2 其他病毒引起的脑膜脑炎此患者究竟是不是狂犬病？讲述原因。向各器官扩散期 周围神经离心性扩散隔离：安静、避光、无风脑水肿时给予甘露醇、甘油果糖等降低颅内压力，必要时给予脑室切开。临床表现（Manifestations）临床表现（Manifestations）兴奋期的镇静中枢神经系统2 其他病毒引起的脑膜脑炎2 免疫学试验背根神经节大量繁殖最终因呼吸麻痹和循环衰竭死亡接触史对紫外线、日光敏感，对肥皂水敏感。治疗（Theatments）脑脊液：白细胞及
21、白蛋白增多。脑脊液：白细胞及白蛋白增多。治疗（Theatments）肝功能 ALT/AST82/159,TBIL69ummol/L；出院1周后随访，患者仍持续恐水、恐风，仍有发作性惊恐。背根神经节大量繁殖患者张明扬 男 学生 主因狗咬伤1周，烦躁、恐水1天入院。神经末梢局部组织内繁殖期 病毒2 其他病毒引起的脑膜脑炎患者张明扬 男 学生 主因狗咬伤1周，烦躁、恐水1天入院。侵入中枢神经系统期 沿周围神经轴索向心性扩散入院后曾向患者家属交代病情：症状不典型，尚不能确诊狂犬病。患者于2012-2-16开始发热，于2012-2-19至栾城县医院就诊，体温达38、3度，伴恶心、鼻咽部脓性分泌物，诊断为
22、鼻炎、上呼吸道感染、给予对症处理后无明显好转。血清抗体：对未接触疫苗者有意义。肝功能 ALT/AST82/159,TBIL69ummol/L；发病机理（Pathogenesis）2 其他病毒引起的脑膜脑炎背根神经节大量繁殖临床表现（Manifestations）麻痹期：6-18小时治疗（Theatments）流行病学（Epidemiology）血清抗体：对未接触疫苗者有意义。流行病学（Epidemiology）流行病学（Epidemiology）局部组织内繁殖期 病毒临床表现（Manifestations）临床表现（Manifestations）中枢神经系统患者张明扬 男 学生 主因狗咬伤1周
23、，烦躁、恐水1天入院。2 其他病毒引起的脑膜脑炎临床表现（Manifestations）治疗（Theatments）出现弛缓性瘫痪：以肢体软瘫多见患者于2012-2-16开始发热，于2012-2-19至栾城县医院就诊，体温达38、3度，伴恶心、鼻咽部脓性分泌物，诊断为鼻炎、上呼吸道感染、给予对症处理后无明显好转。临床表现（Manifestations）侵入中枢神经系统期 沿周围神经轴索向心性扩散避免护理人员感染。侵入全身组织器官中枢神经系统脑脊液神经末梢患者家属坚持认为：患者被狗咬伤，而且该狗发病已死，患者目前症状支持狂犬病，狂犬病诊断明确，放弃治疗，自动出院。中枢神经系统接触史横纹肌细胞内繁
24、殖临床表现（Manifestations）狂犬病免疫抗血清：第一时间内中和病毒或阻断其进入神经系统实验室检查（Labstudies）最终因呼吸麻痹和循环衰竭死亡患者于2012-2-16开始发热，于2012-2-19至栾城县医院就诊，体温达38、3度，伴恶心、鼻咽部脓性分泌物，诊断为鼻炎、上呼吸道感染、给予对症处理后无明显好转。伤口处理：主要为清创（及时、彻底、充分）肥皂水冲洗30分钟。昏迷、嗜睡等症状实验室检查（Labstudies）治疗（治疗（Theatments）v1 1 一般处理：一般处理：隔离：安静、避光、无风隔离：安静、避光、无风 避免护理人员感染。避免护理人员感染。支持治疗：足够液量、能量对抗兴奋期支持治疗：足够液量、能量对抗兴奋期的消耗的消耗 必要时给予抗感染治疗必要时给予抗感染治疗 兴奋期的镇静兴奋期的镇静
