1、新生儿危重症的识别及处理 新生儿分类新生儿分类 概概 述述1、根据胎龄分类根据胎龄分类 足月儿指胎龄足月儿指胎龄37周至周至42足周的新生儿；足周的新生儿；早产儿：指胎龄早产儿：指胎龄26周至周至37 足周的婴儿；足周的婴儿；过期产儿：指胎龄过期产儿：指胎龄42周以上的新生儿周以上的新生儿新生儿分类新生儿分类 概概 述述2、根据体重分类根据体重分类 正常体重儿：出生体重正常体重儿：出生体重 2 5004 000g新生儿；新生儿；低出生体重儿：出生体重低出生体重儿：出生体重 2 500g，凡体重不足，凡体重不足 1 500g又称极低出生体重儿，不足又称极低出生体重儿，不足1 000g者称超低者称
2、超低出生体重儿；出生体重儿；巨大儿：出生体重超过巨大儿：出生体重超过 4 000g3、根据体重和胎龄的关系分类根据体重和胎龄的关系分类 小于胎龄儿：出生体重在同胎龄平均体重第小于胎龄儿：出生体重在同胎龄平均体重第10百分位数以百分位数以下的新生儿；下的新生儿；适于胎龄儿：出生体重在同胎龄平均体重第适于胎龄儿：出生体重在同胎龄平均体重第1090百分位百分位数新生儿；数新生儿；大于胎龄儿：出生体重在同胎龄平均体重第大于胎龄儿：出生体重在同胎龄平均体重第90百分位数以百分位数以上的新生儿。上的新生儿。新生儿分类新生儿分类 新生儿分类新生儿分类 概概 述述4 4、根据生后周龄分类根据生后周龄分类 早期
3、新生儿：指出生后早期新生儿：指出生后1 1周，围生期以内的新生儿，刚处于子周，围生期以内的新生儿，刚处于子宫内外环境转变阶段，体内脏器发育尚不完全，患病率与死亡宫内外环境转变阶段，体内脏器发育尚不完全，患病率与死亡率较高，需加强监护及护理；率较高，需加强监护及护理；晚期新生儿：指出生后晚期新生儿：指出生后2 24 4周新生儿儿，一般情况虽已较稳周新生儿儿，一般情况虽已较稳定，但护理仍属重要。定，但护理仍属重要。5、高危儿指已经发生或可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生儿。以高危儿指已经发生或可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生儿。以下情况可列为高危儿：下情况可列为高危儿：母亲有糖尿病史，孕期有
4、阴道流血史、感染史、孕期吸烟、吸毒、酗酒母亲有糖尿病史，孕期有阴道流血史、感染史、孕期吸烟、吸毒、酗酒史，母亲为史，母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产史、性传播病史等；阴性血型，过去有死胎、死产史、性传播病史等；异常分娩史，包括：母有妊高征，先兆子痫、子痫，羊膜早破，羊水胎异常分娩史，包括：母有妊高征，先兆子痫、子痫，羊膜早破，羊水胎粪污染，胎盘早剥，前置胎盘，各种难产，手术产如高位产钳、胎头吸引、粪污染，胎盘早剥，前置胎盘，各种难产，手术产如高位产钳、胎头吸引、臀位抽出、分娩过程中使用镇静和止痛药物史等；臀位抽出、分娩过程中使用镇静和止痛药物史等；出生时异常，如出生时异常，如Apgar评分
5、低，脐带绕颈，早产儿，大（小）于胎龄儿，评分低，脐带绕颈，早产儿，大（小）于胎龄儿，巨大儿，过期产儿，低出生体重儿，各种先天性严重畸形和疾病等。巨大儿，过期产儿，低出生体重儿，各种先天性严重畸形和疾病等。新生儿分类新生儿分类 概概 述述新生儿常见危重症状.哭声变化哭声变化n哭是新生儿寻求帮助的唯一方式n正常的哭:饿、口渴、尿布湿、环境温度 不适宜n突然的短促的尖声哭叫（脑性尖叫）、阵发性哭叫伴面色苍白、持续哭吵且无法安慰、哭声无力或哭不出声，均提示病情严重。有以下可能：HIE、颅内出血、化脑、败血症等。.喂奶困难喂奶困难n吸吮能力差，吃奶量不及平时的一半或拒奶，呛奶n有以下可能：早产儿（胎龄3
6、4周）、感染、颅脑疾患、消化道畸形、代谢性疾病等。.发热或体温不升发热或体温不升n发热超过38，或体温低于35.5n常表示有严重感染、硬肿症等可能.嗜睡或不易唤醒嗜睡或不易唤醒n意识状态正常：新生儿易被唤醒，且能保持较长时间的清醒n嗜睡：容易唤醒，但仅能保持短暂的清醒n意识迟钝：可以唤醒，但醒来迟且不能保持清醒状态n浅昏迷：嗜睡，仅疼痛刺激可引起缩腿反应n昏迷：疼痛刺激也不能引起任何反应.皮肤青紫皮肤青紫n生理性青紫，一般情况好，反应好n病理性青紫：中心性和周围性n中心性青紫原因有：心肺疾患、中枢神经系统疾病、异常血红蛋白增多n周围性青紫原因有：局部受压所致、全身性疾病（如心力衰竭、休克、红细
7、胞增多症等）（二）推行5S的应有心态13.2 具体支付办法见：本标书第二章“前附表”的规定。在学习各种服务技巧的过程中，可以通过实际操作让接受培训者亲自感受服务的体验，这将有利于加深受训者对服务意义的理解。简单的演练方法是：将接受培训的人员每两位分成一组，让他们互相交替帮助同伴按摩太阳穴以及捏捶肩膀，同时交流学习服务的体验和感受，以解除双方在学习过程中的疲劳。31.4 在评审之前，评标委员会还将依据投标人提供的资料审查投标人的财务、技术和生产能力。重庆机电控股（集团）公司推荐优秀青年作为8、进口产品：产自境外的产品，未经财政部门批准不得采购。27.2 开标时，由投标人代表或公证、纪检、监察人员
8、检查投标文件的密封情况，确认无误后由招标机构工作人员当众拆封开标，公布投标人名称、投标货物名称和数量、投标价格、价格折扣(降价声明)、是否提交投标保证金、书面修改和撤回投标的通知等招标代理机构认为合适的内容。只有在开标时读出的折扣和声明内容在评标时才会考虑，开标记录将在开标后要求各投标人代表签字确认。服务是一种行动，是做出来能够使顾客感受得到的东西。提升服务者的心理素质，使他们主动、积极、热忱、开放，才能为客户提供贴心服务。通过潜能激发训练可以提升服务者的心理素质，包括观念、心态和行为技术的改进和提高。7.1 卖方负责办理将货物运抵本标书第二章“前附表”规定的交货地点的一切运输事项，相关费用应
9、包含在合 同总价中。25.迟交的投标文件4.7.2本单位的安全生产状况和规章制度，作业场所和工作岗位的安全因素及事故应急措施，事故案例；.惊厥惊厥n要判断是否为惊厥，首先应排除新生儿生理性的颤抖及非惊厥性的呼吸暂停n新生儿惊厥与婴幼儿、年长儿表现不同，以局灶性、轻微型发作多见，而典型的强直性、阵挛性发作较少见nA 轻微型nB 强直型nC 多灶性阵挛型nD 限局性阵挛型nE 全身性肌阵挛型 对惊厥记录的注意点对惊厥记录的注意点1）惊厥的部位、性质、持续时间，2）能否自行缓解3）是否伴有呼吸、心率、皮肤颜色的改变等 n可能的原因有：窒息后引起的HIE、产伤性颅内出血、化脑、宫内感染、代谢异常、核黄
10、疸、先天性脑发育不全等。.呼吸异常呼吸异常n正常呼吸时不费劲，40次/分，若呼吸稍有些快慢不均，时深时浅，但不伴有皮肤青紫等现象也属正常n安静时呼吸60次/分或30次/分，有三凹征/鼻翼扇动/呼气性呻吟/抽泣性呼吸等，甚至出现呼吸暂停，皮肤青紫，均提示呼吸异常，应及时处理。n常见原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、心脏疾病、先天性畸形，中枢神经系统疾病、重症感染、代谢酸中毒、低血糖及血液系统疾患等。.呕血和便血呕血和便血n首先应排除母血咽入综合征和口鼻、咽喉出血吞入。n消化道出血的可能原因有：新生儿出血症、应急性溃疡、急性胃肠炎、NEC、严重感染致DIC、血液系统疾病及先天性消化道畸形。.其他其他
11、n腹胀、反复呕吐、血尿或皮肤明显发黄等情况n新生儿出现任何一项或一项以上危险症状或体征，都表明病情危重，应给予及时处理n如果条件限制，无法作进一步处理，应立即转往上级有条件的医院治疗新生儿常见危重疾病一一 新生儿窒息新生儿窒息定义 新生儿窒息是出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。新生儿窒息是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。窒息的本质是缺氧，凡是影响胎盘或肺气体交换的因素均可引起窒息。1.孕母因素 孕母有慢性或严重疾病 妊娠并发症 孕妇吸毒、吸烟或被动 吸烟、年龄35岁或 16岁及多胎妊娠等。2.胎盘因素 前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等6.2 每一个包装箱
12、内应附一份详细的装箱单、质量保证书、有关设备的技术文件、需要安装设备部件的详细装配图等。7 运输和保险（2）技术规格中特别要求的安装、调试、培训及其它服务的费用。（17）竞争性磋商响应人的类似业绩证明材料日本的服务是举世公认的。在送客的礼仪方面也有独到之处，表现得谦和有礼。有一批企业家去参观日本工厂，参观结束后坐大巴离开时，工厂的领导、员工等等都在门口恭送客人。每个人都是90度的鞠躬，很有礼貌。8.4.1 对内报表的种类（3）竞争性磋商响应函对废止的对内报表，由各部门提出方案，交生产部备案，在总目录中予以注销。第一条 服务青年成长成才，是党政所需、青年所望，是企业共青团工作的出发点和落脚点。共
13、青团组织向企业党政和各重要部门、岗位推荐优秀青年人才，既符合党政中心工作对青年人才的迫切要求，又符合青工岗位成才的强烈愿望。根据“党建带团建”工作的有关要求，为认真做好推荐优秀青年人才上岗的工作，特制定本办法。（4）属于同一集团、协会、商会等组织成员的投标人按照该组织要求协同投标；3百货公司：一般客户贵宾会员41.3 招标文件中要求中标人提交履约保证金的，中标人应在签订合同时向招标人提交履约保证金。3.脐带因素 脐带脱垂、绕颈、打结、过短或牵拉等。4.胎儿因素 早产儿、巨大儿等；先天性畸形：如食道闭锁、肺发育不 全、先天性心脏病等；宫内感染；呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎粪吸入。5.分娩因素 头盆
14、不称、宫缩乏力、臀位等。临床表现胎儿宫内窒息新生儿窒息多脏器受损症状（并发症）并发症 缺氧缺血可造成多器官受损,但不同组织细胞对缺氧的易感性各异,其中脑细胞最敏感，其次为心肌、肝和肾上腺;而纤维、上皮及骨骼肌细胞耐受性较高,因此各器官损伤发生的频率和程度则有差异。中枢神经系统:缺氧缺血性脑病和颅内出血；呼吸系 统:羊水或胎粪吸入综合征、持续性肺动脉高压及肺出血等;心血管系统:缺氧缺血性心肌损害,表现为心律紊乱、心力衰竭、心源性休克等;泌尿系统:肾功能不全、衰竭及肾静脉 血栓形成等;代谢方面:低血糖或高血糖、低钙及低纳血症等;消化系统:应激性溃殇、坏死性小肠结肠炎及黄瘟加重或时间延长等。二新生儿
15、缺氧缺血性脑病二新生儿缺氧缺血性脑病 新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。定定 义义意识意识 过度兴奋过度兴奋 嗜睡、迟钝嗜睡、迟钝 昏迷昏迷肌张力肌张力 正常正常 减低减低 松软松软原始反射原始反射 拥抱反射拥抱反射 稍活跃稍活跃 减弱减弱 消失消失 吸吮反射吸吮反射 正常正常 减弱减弱 消失消失惊厥惊厥 无无 常有常有 频繁发作频繁发作中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 无无 无或轻无或
16、轻 常有常有瞳孔改变瞳孔改变 无无 无或缩小无或缩小 不对称或扩大不对称或扩大前囟张力前囟张力 正常正常 正常或稍饱满正常或稍饱满 饱满紧张饱满紧张 病程及预后病程及预后 兴奋症状在兴奋症状在24小小 症状在多在症状在多在1周末周末 病死率高，多在病死率高，多在 时内最明显，时内最明显，3天天 消失，消失，10天后仍不天后仍不 1周内死亡，存活周内死亡，存活 内渐消失，预后好内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症消失者可能有后遗症 症状可持续数周，症状可持续数周，后遗症可能性大后遗症可能性大 分度分度 轻度轻度 中度中度 重度重度 HIE HIE临床分度临床分度三 呼吸窘迫综合征定义 又称肺透明
17、膜病，病理上以终末细支气管至肺泡壁上附有嗜伊红性透明膜为特征。主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS);多见于早产儿，生后不久(26小时内)出现呼吸窘迫,并进行性加重；胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺。PS成分、产生及作用成分产生作用脂类85%90%磷脂酰胆碱(lecithin,PC)二棕榈酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰丝氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(P)磷脂酰乙醇胺(P)鞘磷脂(S)PC于孕1820周开始产生，缓慢增加，3536周迅速增加S含量较恒定，只在2830周出现小高峰起表面活性作用L/S为判断肺成熟度指标蛋白质5%10%表面活性物质蛋白A(SP-A)SP-BSP-
18、CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%进行性加重的呼吸窘迫(12hrs内)鼻扇和三凹征呼吸快(RR60/min)呼气呻吟发绀胸廓扁平，肺部呼吸音减弱恢复期易出现PDA3天后病情将明显好转胸 片X线改变特点疾病时期或程度毛玻璃样改变两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影RDS初期或轻型病例支气管充气征在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示RDS中、晚期或较重病例多见白肺整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失严重RDS该菜单中的功能是本系统的核心内容，主要的功能有采购业务、销售业务、库存业务、应收应付、现金银行等，以后的章节中涉及
19、到这些内容的说明您应重点加以掌握。26.3 投标截止时间之后投标人不得撤回投标，否则其投标保证金将按本须知20.6条的规定不予退还。在很多传统的企业中，工人的服务意识和危机感都不高，紧迫感不强。对待工作往往马马虎虎。针对这种情况，您认为应该采取什么样的措施来加以解决？请简要阐述您的想法。的企业文化24.2 招标代理机构可以根据本须知第9条规定，通过修改招标文件适当推迟投标截止时间。在这种情况下，招标代理机构和投标人受投标截止时间约束的所有权利和义务将延长至新的截止期。6.3充装检查期间必须穿戴劳动保护用品。按国家有关规定，必须参加由地方安全生产监督管理部门及其它具备培训考核资格部门或机构举办的
20、安全生产培训，并经考核合格后，有安全生产监督管理部门或法律法规规定的有关主管部门颁发的安全资格证书，并持证上岗。在日常的社会活动中，为了满足不同阶层、不同个体的需求，要实行产品的多元化。单一的产品不能满足社会各阶层的总体需求，因此产品要区隔化。同样的道理，服务也要区隔化。前面讨论过个人对饮食和住宿的要求存在差别，分别予以满足就是因人而异的服务，即区隔服务。一种服务标准不能满足所有的顾客要求，区隔服务才能让不同顾客分别得到满足。自信心与热忱4.1.2安全生产管理的基本知识、方法与安全生产，有关行业安全生4.5.2本单位主要危险危害因素，安全技术操作规程和安全生产规章制度；(四)组织考察，确认资格
21、。企业党委组织部，人力资源部，上级团委，报名人所在单位党组织组成考察小组，采取多种形式，广泛征求干部员工的意见，了解掌握报名人员的工作业绩、日常表现、作风品德等情况，然后对照团干部竞争上岗考察评分表(以下简称评分表)，对竞岗人员进行评分。考察成绩满分为100分占竞争上岗总成绩的20%。得分 60 分以上者方可作为竞岗人员。领导小组办公室将竞岗人员名单、报名表、评分表一并报领导小组审核，竞岗人员数至少应比拟选拔团干部数多2名。双肺呈普遍性透过度降低可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影RDS胸片肺野颗粒状阴影和支气管充气征RDS胸片白肺RDS胸片一般治疗氧疗和辅助通气氧疗持续呼吸道正压（CPAP）常频
22、机械通气其他PS替代疗法保温保证液体和营养供应抗生素生命体征监测纠正酸中毒PDA的治疗四四 新生儿黄疸新生儿黄疸新生儿黄疸的分类（一）生理性黄疸：（一）生理性黄疸：（1）出现:生后23天（2）46天达高峰:205.2 mol/L（3）及时消退：足月儿2周，早产儿34周（4）一般情况好（二）病理性黄疸（二）病理性黄疸（1）出现早：24小时内（2）进展快：85mol/L/d （12 mol/L/h）（3）程度重：足月儿 205.2mol/L；早产儿?；DB 34mol/L（4）持续时间长:足月儿 2周;早产儿 34周（5）退而复现新生儿黄疸分类新生儿黄疸分类 生理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸病理性黄
23、疸黄疸出现时黄疸出现时间间生后生后2323天天生后生后2424小时内（小时内（3636小时）小时）程度程度足月儿足月儿205mol/L(12mg/205mol/L(12mg/d205mol/L(12mg/dl)l)每日血清胆每日血清胆红素升高红素升高85mol/L(5mg/dl)85mol/L(5mg/dl)85mol/L(5mg/dl)持续时间持续时间足月儿足月儿22周周早产儿早产儿334 4周周足月儿足月儿22周周早产儿早产儿44周周结合胆红素结合胆红素34mol/L(2mg/dl)34mol/L(2mg/dl)34mol/L(2mg/dl)退而复现退而复现无无有有五五 新生儿溶血病新生儿
24、溶血病有报道:HDN均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫血;胆红素脑病为HDN最严重的并发症;占新生儿溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%新生儿溶血病,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已发现的人类26个血型系统中，以ABO血型不合最常见，Rh血型不合较少见;临床表现临床表现 临床特点ABO溶血病Rh溶血病发生频率常见不常见发生的母子血型主要发生在母O型胎儿A型或B型母缺少任一Rh抗原胎儿却具有该Rh抗原发生胎次第一胎可发病（约半数）一般发生在第二胎；第一胎也可发病下一胎情况不一定大多数更严重临床表现较轻较重，严重者甚至死胎黄疸生后第23天出现24小时内
25、出现并迅速加重贫血轻可有严重贫血或伴心力衰竭肝脾大很少发生多有不同程度的肝脾增大晚期贫血很少发生可发生，持续至生后36周实验室检查实验室检查 试验名称目的方法结果判定 意义改良直接抗人球蛋白试验(改良Coombs试验)测定患儿红细胞上结合的血型抗体“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合红细胞凝聚为阳性红细胞已致敏，为确诊实验Rh溶血病阳性率高而ABO溶血病低抗体释放试验测定患儿红细胞上结合的血型抗体加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，该释放液与同型成人红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性检测致敏红细胞的敏感试验，为确诊实验Rh和ABO溶
26、血病一般均为阳性游离抗体试验测定患儿血清中来自母体的血型抗体在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清红细胞凝聚为阳性估计是否继续溶血和换血效果，不是确诊试验六六 新生儿败血症新生儿败血症一、定义一、定义 指病原体侵入新生儿血液循环，在其中生长、繁殖、产生毒素并发生全身炎症反应综合症。常见的病原体为细菌，也可为真菌、病毒、原虫 发病率：我国活产足月儿110 极低体重儿164 病死率：20%新生儿败血症症状 早期不典型为其最大特点 多表现为“六不”：不吃、不哭、不动、体温不升、面色不好（或反应不好）、体重不增。出现下列症状应高度怀疑败血症 黄疸 肝脾肿大 出血倾向 休克 其他
27、：呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹、呼吸 窘迫或暂停、青紫 合并症：肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎、化脓性关节炎、骨髓炎 七 新生儿呼吸暂停定义定义 新生儿呼吸暂停是指呼吸停止20s，或呼吸停止20s，但同时伴有心率减慢(100次/min)，皮肤青紫或苍白，肌张力减低等症状。如果呼吸停止510秒以后又出现呼吸，不伴有心跳减慢、皮肤青紫或苍白等表现称为周期性呼吸。周期性呼吸是良性的，因呼吸停止时间短，故不影响气体交换。而呼吸暂停是一种严重现象，如不及时处理，长时间缺氧，可引起脑损害，对将来小儿智力发育是有影响的。本病早产儿发病率高。分类分类 原发性呼吸暂停 多发生在胎龄34周或出生体重1750g的早产儿
28、。为早产儿呼吸中枢发育未成熟所致，不伴其它疾病。继发性呼吸暂停 可发生在足月儿和早产儿。常继发于下述情况：缺氧、严重感染、呼吸疾病、中枢神经疾病、代谢紊乱（低血糖、低血钙、低血钠等）、环境温度过高或过低、胃食道反流、插胃管或气管插管、母亲用过麻醉镇静药等。临床表现临床表现 呼吸暂停20s，或呼吸暂停20 s，但同时伴有心率减慢100次/min，出现皮肤青紫或苍白、肌张力底下，均可诊断为呼吸暂停。心肺监护仪或呼吸心动描计可协助诊断。一小时内呼吸暂停发作超过 23次，为呼吸暂停反复发作。原发性呼吸暂停常在生后 27d开始出现，在生后数周内可反复发作。继发性呼吸暂停病情变化与原发病密切相关。发作时出
29、现青紫、肌张力低下、心率变慢、血氧饱和度下降、血压降低，如不及时发现可致脑缺氧损伤，甚至死亡。八 新生儿低血糖症定义定义 新生儿低血糖系指新生儿全血血糖2.2mmol/L(40mg/dL)者。在新生儿期较常见，其发生率在足月儿中约占13，早产儿占43，SGA（小于胎龄）儿可达60/临床分早期过渡型、继发型、典型或暂时性低血糖症、严重反复发作型等4型。由于新生儿脑细胞代谢需要大量糖，血糖过低可导致脑细胞不可逆的损伤。因此不论有无症状，对于新生儿低血糖都应早期诊断、早期治疗。诊断要点n病史n1.母亲多有糖尿病、妊娠高血压综合征史。n2.患儿有红细胞增多症、ABO或Rh血型不合溶血病、围产期窒息、感染、硬肿症等病史，尤其是早产儿多见。n3.也可见于高胰岛素血症、遗传代谢缺陷病如半乳糖血症、糖原累积病患儿。
