1、一、疼痛一、疼痛第五生命体征第五生命体征 疼痛的定义是：疼痛是组织损伤或潜在组织俗尚疼痛的定义是：疼痛是组织损伤或潜在组织俗尚所引起的不愉快的感觉和情感体验。所引起的不愉快的感觉和情感体验。1 1、疼痛作为第、疼痛作为第5 5生命体征，与体温、脉搏、呼吸、生命体征，与体温、脉搏、呼吸、血压一起，是生命体征的重要指标。血压一起，是生命体征的重要指标。2 2、患者是自身疼痛的体验者和表述，鼓励患者之、患者是自身疼痛的体验者和表述，鼓励患者之间相互交流，只有患者才能真正的了解自身的疼间相互交流，只有患者才能真正的了解自身的疼痛感觉类型、疼痛如何影响生活以及如何减轻疼痛感觉类型、疼痛如何影响生活以及如
2、何减轻疼痛。痛。3 3、患者有权对自身的疼痛进行客观的评价、患者有权对自身的疼痛进行客观的评价。二、疼痛的分类二、疼痛的分类 1 1、按病理学特征，疼痛可以分为、按病理学特征，疼痛可以分为伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛和和神经病理性疼痛神经病理性疼痛（或两类的混合性疼痛）（或两类的混合性疼痛）伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器受到有害刺伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。正激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。正常情况下，疼痛冲动由神经末梢产生，神经纤维常情况下，疼痛冲动由神经末梢产生，神经纤维负责传递冲动。负责传递冲动。当神经纤维受损或神经系统因创
3、伤或疾病发生异当神经纤维受损或神经系统因创伤或疾病发生异常改变时也会产生自发冲动，引起痛感会投射到常改变时也会产生自发冲动，引起痛感会投射到神经起源部位，称为神经病理性疼痛。神经起源部位，称为神经病理性疼痛。二、疼痛的分类二、疼痛的分类 2 2、按疼痛持续时间和性质，疼痛可分为、按疼痛持续时间和性质，疼痛可分为急性疼痛急性疼痛和和慢性疼痛慢性疼痛，慢性疼痛又分为，慢性疼痛又分为慢性非癌痛慢性非癌痛和和慢性癌慢性癌痛痛。急性疼痛指短期存在（少于急性疼痛指短期存在（少于2 2个月）、通常发生在个月）、通常发生在伤害性刺激之后的疼痛。伤害性刺激之后的疼痛。慢性疼痛的时间界限说法不一，多数将无明显组织
4、慢性疼痛的时间界限说法不一，多数将无明显组织损伤，但持续时间损伤，但持续时间3 3个月的疼痛定义为慢性疼痛。个月的疼痛定义为慢性疼痛。3 3、其他特殊疼痛类型还包括反射性疼痛、心因性、其他特殊疼痛类型还包括反射性疼痛、心因性疼痛、躯体痛、内脏痛、特发性疼痛等。疼痛、躯体痛、内脏痛、特发性疼痛等。三、疼痛发生的机制三、疼痛发生的机制 急性疼痛是疾病的一个症状，而慢性疼痛本身就急性疼痛是疾病的一个症状，而慢性疼痛本身就是一种疾病。是一种疾病。疼痛形成的神经传导基本过程分为疼痛形成的神经传导基本过程分为4 4个阶梯。即：个阶梯。即：伤害感受器的痛觉传感伤害感受器的痛觉传感一级传入纤维、脊髓一级传入纤
5、维、脊髓背角、脊髓背角、脊髓丘脑束等上行束的痛觉传递丘脑束等上行束的痛觉传递皮皮层和边缘系统的痛觉整合层和边缘系统的痛觉整合下行控制和神经介下行控制和神经介质的痛觉调控。质的痛觉调控。三、疼痛发生的机制三、疼痛发生的机制（一）急性疼痛的发生机制（一）急性疼痛的发生机制 急性疼痛为伤害感受性疼痛。伤害感受性疼痛的急性疼痛为伤害感受性疼痛。伤害感受性疼痛的发生机制是疼痛形成的神经传导基本过程。机体发生机制是疼痛形成的神经传导基本过程。机体受到物理、化学或炎症刺激后产生急性疼痛的痛受到物理、化学或炎症刺激后产生急性疼痛的痛觉信号，并通过神经传导及大脑的分析而感知。觉信号，并通过神经传导及大脑的分析而
6、感知。1 1、痛觉传感、痛觉传感 皮肤、躯体（肌肉、肌腱、关节、骨膜和骨骼）、皮肤、躯体（肌肉、肌腱、关节、骨膜和骨骼）、小血管和毛细血管旁结缔组织和内脏神经末梢是小血管和毛细血管旁结缔组织和内脏神经末梢是痛觉的外周伤害感受器。痛觉的外周伤害感受器。三、疼痛发生的机制三、疼痛发生的机制 2 2、痛觉上行传递、痛觉上行传递（1 1）痛觉传入神经纤维：传递痛觉信号的一级传）痛觉传入神经纤维：传递痛觉信号的一级传入神经轴突是有髓鞘的入神经轴突是有髓鞘的A A 和无髓鞘的和无髓鞘的C C纤维，其纤维，其神经胞体位于脊髓背根神经节。神经胞体位于脊髓背根神经节。（2 2）疼痛信号在脊髓中的传递：脊髓是疼痛
7、信号）疼痛信号在脊髓中的传递：脊髓是疼痛信号处理的初级中枢。伤害性刺激的信号由一级传入处理的初级中枢。伤害性刺激的信号由一级传入到脊髓背角，经过初步整合后，一方面作用于腹到脊髓背角，经过初步整合后，一方面作用于腹角运动细胞，引起局部防御性反射，另一方面则角运动细胞，引起局部防御性反射，另一方面则继续向上传递。继续向上传递。（3 3）疼痛信号由脊髓传递入脑）疼痛信号由脊髓传递入脑 身体不同部位疼痛信号在脊髓传导的上行通路分身体不同部位疼痛信号在脊髓传导的上行通路分为：躯干和四肢的痛觉通路，头面部的痛觉通路为：躯干和四肢的痛觉通路，头面部的痛觉通路和内脏痛觉通路。和内脏痛觉通路。躯干和四肢的痛觉通
8、路包括：躯干和四肢的痛觉通路包括：头面部的痛觉通路：头面部的痛觉通路：头面部痛觉第一级神经元胞体位于三叉神经半月头面部痛觉第一级神经元胞体位于三叉神经半月神经节，其轴突终止于三叉神经感觉主核和三叉神经节，其轴突终止于三叉神经感觉主核和三叉神经脊束核。由此换元发出纤维越过对侧，组成神经脊束核。由此换元发出纤维越过对侧，组成三叉丘系，投射到丘脑腹后内侧核（三叉丘系，投射到丘脑腹后内侧核（VPM VPM）。自）。自 VPM VPM 发出的纤维，经内囊枕部投射至大脑皮质中发出的纤维，经内囊枕部投射至大脑皮质中央后回（央后回（区）的下区）的下 1/3 1/3 处。处。内脏痛觉通路：内脏痛觉通路：内脏痛的
9、传入途径比较分散，即一个脏器的传入内脏痛的传入途径比较分散，即一个脏器的传入纤维可经几个节段的脊髓进入中枢，而一条脊神纤维可经几个节段的脊髓进入中枢，而一条脊神经又可含几个脏器的传入纤维，因此内脏痛往往经又可含几个脏器的传入纤维，因此内脏痛往往是弥散的，定位不够准确。是弥散的，定位不够准确。（4 4）参与疼痛信号传导的受体）参与疼痛信号传导的受体 在传导通路中有许多受体参与疼痛信号的传导。在传导通路中有许多受体参与疼痛信号的传导。其中阿片受体（其中阿片受体（-阿片受体、阿片受体、-阿片受体阿片受体和和-阿片受体）是疼痛信号传递及镇痛过程中阿片受体）是疼痛信号传递及镇痛过程中最重要的受体。过去认
10、为这三种阿片受体主要分最重要的受体。过去认为这三种阿片受体主要分布于脊髓背角和脑等中枢神经系统，最近研究发布于脊髓背角和脑等中枢神经系统，最近研究发现，三种阿片受体分布于整个神经系统，包括外现，三种阿片受体分布于整个神经系统，包括外周神经系统及中间神经元。周神经系统及中间神经元。3 3、皮层和边缘系统的痛觉整合、皮层和边缘系统的痛觉整合 脊髓丘脑束进入丘脑后形成二级神经元，发出纤脊髓丘脑束进入丘脑后形成二级神经元，发出纤维：至白质的维：至白质的躯体感觉部位躯体感觉部位；与网状结构和；与网状结构和丘脑核相连，因此在感到疼痛时丘脑核相连，因此在感到疼痛时呼吸和循环呼吸和循环会受会受到影响；延伸至边
11、缘系统和扣带回，导致疼痛到影响；延伸至边缘系统和扣带回，导致疼痛的的情绪变化情绪变化；与垂体相连，引起；与垂体相连，引起内分泌改变内分泌改变；与上行网状激活系统相连，影响与上行网状激活系统相连，影响注意力和警觉注意力和警觉力力。丘脑丘脑既是各种躯体感觉信息进入大脑皮质之既是各种躯体感觉信息进入大脑皮质之前最重要的传递中枢，也是重要的整合中前最重要的传递中枢，也是重要的整合中枢。枢。在边缘系统的某些结构可能和疼痛的在边缘系统的某些结构可能和疼痛的情绪成分有关。大脑皮质这是多种感觉信号进入情绪成分有关。大脑皮质这是多种感觉信号进入意识领域形成感觉的重要部位。意识领域形成感觉的重要部位。大脑皮质在痛
12、觉大脑皮质在痛觉的整合过程中的主要作用是对痛觉进行分辨。的整合过程中的主要作用是对痛觉进行分辨。4 4、下行痛觉调控、下行痛觉调控 在神经系统中不仅存在痛觉信号传递系统，而且存在在神经系统中不仅存在痛觉信号传递系统，而且存在痛觉信号调控系统。痛觉信号调控系统。（1 1）脊髓水平的调控：）脊髓水平的调控：在脊髓背角胶质区存在大量在脊髓背角胶质区存在大量参与背角痛觉信号调节的内源性阿片肽参与背角痛觉信号调节的内源性阿片肽(脑啡肽和脑啡肽和强啡肽强啡肽)、中间神经元及各类阿片受体。、中间神经元及各类阿片受体。（2 2）脑水平的调控：）脑水平的调控：内源性痛觉调制的重要结构位内源性痛觉调制的重要结构位
13、于脑部的下行镇痛系统。中脑导水管周围灰质于脑部的下行镇痛系统。中脑导水管周围灰质(PAG)(PAG)是内源性痛觉调制下行镇痛系统中起核心作用的重要是内源性痛觉调制下行镇痛系统中起核心作用的重要结构。结构。（3 3）下行痛觉易化系统：）下行痛觉易化系统：通过降低痛阈值通过降低痛阈值(敏化敏化)提高机体对伤害性刺激的反应能力，也使患者表现出提高机体对伤害性刺激的反应能力，也使患者表现出对疼痛高度敏感。对疼痛高度敏感。（4 4）下行痛觉调控系统的调节因子：）下行痛觉调控系统的调节因子：阿片肽是下阿片肽是下行痛觉调控系统中最重要的激活及调节因子。人行痛觉调控系统中最重要的激活及调节因子。人体自身镇痛潜
14、能在较大程度上受内源性阿片肽释体自身镇痛潜能在较大程度上受内源性阿片肽释放及其参与的下行痛觉调控的影响。放及其参与的下行痛觉调控的影响。痛觉调控系统还参与止痛药的镇痛作用机制过程。痛觉调控系统还参与止痛药的镇痛作用机制过程。外源性阿片也是通过激活脑、脊髓背角、神经节外源性阿片也是通过激活脑、脊髓背角、神经节的阿片受体发挥镇痛作用。三环类抗抑郁药则是的阿片受体发挥镇痛作用。三环类抗抑郁药则是通过选择性抑制神经末梢对神经递质去甲肾上腺通过选择性抑制神经末梢对神经递质去甲肾上腺素和素和 5-5-羟色胺的再摄取发挥辅助镇痛作用。羟色胺的再摄取发挥辅助镇痛作用。4.2公司安全员培训的内容:做为销售免费服
15、务点；【自检】2活动与奖励6.1单位要将安全教育列入员工年度培训计划中，各种技术培训、业务培训都应安排一定的安全课程，保证安全生产教育培训所需的人员设施。9.3 未成交人的磋商保证金，将在成交通知书发出后五个工作日内全额退还（不退现金）。本招标文件的最终解释权归采购代理机构，当对一个问题有多种解释时以采购代理机构的书面解释为准。招标文件未做须知明示，而又有相关法律、法规规定的，采购代理机构对此所做解释以相关的法律、法规规定为依据。3标准服务流程、标准礼仪与行为的训练27.3 本合同第27.1条款所列举的任何文件，除了合同本身以外，均应属于是买方的财产。当买方提出要求时，卖方在履行合同后应将上述
16、文件退还给买方。（2）如果单价与分项价不符，以单价为准修正分项价；2.2 本合同条款适用于没有被本合同其他部分的条款所取代的范围。（二）慢性疼痛的发生机制（二）慢性疼痛的发生机制 除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，慢性除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，慢性疼痛的发生还有表现出不同于急性疼痛的特殊发疼痛的发生还有表现出不同于急性疼痛的特殊发生机制：生机制：1 1、伤害感受器过度兴奋：、伤害感受器过度兴奋：反复慢性刺激促使脊反复慢性刺激促使脊髓背角细胞发生病理变化，释放神经递质，从而髓背角细胞发生病理变化，释放神经递质，从而产生逆向动作电位产生逆向动作电位(由神经传至感受器由神经传至感受器
17、)。储。储存在神经末端的化学物质颗粒释放存在神经末端的化学物质颗粒释放 P P 物质和神经物质和神经生长因子，提高了伤害感受器的兴奋性，增强外生长因子，提高了伤害感受器的兴奋性，增强外周痛觉信号向中枢的传递。因此，严重的慢性疼周痛觉信号向中枢的传递。因此，严重的慢性疼痛患者甚至可能在无任何刺激的情况下也会感觉痛患者甚至可能在无任何刺激的情况下也会感觉到疼痛。到疼痛。2 2、受损神经异位电活动：、受损神经异位电活动：慢性疼痛常表现为在慢性疼痛常表现为在组织损伤愈合后的持续性疼痛。神经损伤导致神组织损伤愈合后的持续性疼痛。神经损伤导致神经元的异位电活动是痛觉异常的生理基础。神经经元的异位电活动是痛
18、觉异常的生理基础。神经损伤引起的痛觉异常通常与神经损伤方式有关。损伤引起的痛觉异常通常与神经损伤方式有关。神经损伤诱发异位电活动的发放形式与正常神经神经损伤诱发异位电活动的发放形式与正常神经末梢受刺激产生的传入活动具有明显的差别，受末梢受刺激产生的传入活动具有明显的差别，受损神经可以在无任何外部刺激的条件下产生高频损神经可以在无任何外部刺激的条件下产生高频簇状放电，导致痛觉过敏和感觉异常。簇状放电，导致痛觉过敏和感觉异常。3 3、痛觉传导离子通道和受体异常：、痛觉传导离子通道和受体异常：在慢性疼痛过在慢性疼痛过程中，痛觉传导离子通道和受体发生异常变程中，痛觉传导离子通道和受体发生异常变化。化。
19、4 4、中枢神经系统重构：、中枢神经系统重构：慢性疼痛的慢性疼痛的“疼痛记忆疼痛记忆”表现为损伤治愈后疼痛信号依然持续存在。这种表现为损伤治愈后疼痛信号依然持续存在。这种“疼痛记忆疼痛记忆”并非心理性因素的结果，而是具有并非心理性因素的结果，而是具有中枢神经系统重构的病理基础。中枢神经系统重构的病理基础。“疼痛记忆疼痛记忆”将将进一步加重慢性疼痛对患者认知行为和精神心理进一步加重慢性疼痛对患者认知行为和精神心理的损害。的损害。脊髓损伤后的幻觉痛发生机制脊髓损伤后的幻觉痛发生机制 脊髓损伤后的幻觉痛是脊髓损伤所致的多种慢性脊髓损伤后的幻觉痛是脊髓损伤所致的多种慢性疼痛中的一种，指患者感觉发生于损
20、伤平面以下疼痛中的一种，指患者感觉发生于损伤平面以下已丧失皮肤痛觉区域的疼痛，又称中枢性疼痛。已丧失皮肤痛觉区域的疼痛，又称中枢性疼痛。四、疼痛的诊断四、疼痛的诊断 1 1、病史：、病史：进行疼痛诊断时，除一般病史外，还应该了进行疼痛诊断时，除一般病史外，还应该了解既往疼痛史，需要了解的内容包括：疼痛部位；疼痛时解既往疼痛史，需要了解的内容包括：疼痛部位；疼痛时间；疼痛性质；可能改变疼痛的因素等。间；疼痛性质；可能改变疼痛的因素等。2 2、疼痛强度评估、疼痛强度评估 疼痛是患者的一种主观感受，因此疼痛强度的评估并没有疼痛是患者的一种主观感受，因此疼痛强度的评估并没有客观的医疗仪器可供选择，主要
21、还是依靠患者的主观描述。客观的医疗仪器可供选择，主要还是依靠患者的主观描述。目前临床常用的疼痛评估方法有以下几种。目前临床常用的疼痛评估方法有以下几种。(1)(1)数字分级法数字分级法(NRS)(NRS)数字分级法用数字分级法用 010 010 代表代表不同程度的疼痛，不同程度的疼痛，0 0 为无痛，为无痛，10 10 为剧痛。应该询问患为剧痛。应该询问患者：你的疼痛有多严重者：你的疼痛有多严重?或让患者自己圈出一个最能代或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。表自身疼痛程度的数字。(2)(2)根据主诉疼痛的程度分级法根据主诉疼痛的程度分级法(VRS (VRS 法法)0 0 级：无疼痛
22、。级：无疼痛。I I 级级(轻度轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。睡眠无干扰。II II 级级(中度中度)：疼痛明显，不能忍受，要求：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。服用镇痛药物，睡眠受干扰。III III 级级(重度重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。被动体位。(3)(3)视觉模拟法视觉模拟法(VAS (VAS 划线法划线法)划一条长线划一条长线(一般长为一般长为 10cm)10cm)，一端代表无，一端代表无痛，另一端代
23、表剧痛，让患者在线上最能反应自痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。的位置估计患者的疼痛程度。(4)(4)疼痛强度评分疼痛强度评分 Wong-Bakcr Wong-Bakcr 脸脸适用于适用于 3 3 岁及以上人岁及以上人群群 解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。3 3、疼痛的性质分类、疼痛的性质分类 刺痛刺痛 又称第一痛、锐痛或快痛，其痛刺激冲动是经又称第一痛、锐痛或快
24、痛，其痛刺激冲动是经外周神经中的外周神经中的AA纤维传入中枢的。痛觉主观体验的特点纤维传入中枢的。痛觉主观体验的特点是定位明确，痛觉迅速形成，除去刺激后即刻消失。常引是定位明确，痛觉迅速形成，除去刺激后即刻消失。常引发受刺激的肢体保护性回缩反射，情绪反应不明显，因而发受刺激的肢体保护性回缩反射，情绪反应不明显，因而比较稳定，易于进行定量研究。比较稳定，易于进行定量研究。脊髓前外侧束和后束与刺痛的传导有关。切断前外侧脊髓前外侧束和后束与刺痛的传导有关。切断前外侧束，刺痛完全消失；切断后束，刺痛的阈值降低，定位性束，刺痛完全消失；切断后束，刺痛的阈值降低，定位性也受到严重的影响。刺痛信息经脊髓至丘
25、脑后腹核的基底也受到严重的影响。刺痛信息经脊髓至丘脑后腹核的基底部换神经元后，传至大脑皮质体感区。与此类痛觉传导有部换神经元后，传至大脑皮质体感区。与此类痛觉传导有关的神经结构统称皮质痛觉系统。关的神经结构统称皮质痛觉系统。灼痛灼痛 又称第二痛、慢痛或钝痛，多因化学物质刺激又称第二痛、慢痛或钝痛，多因化学物质刺激痛觉感受器而引起，一般认为此类性质的痛觉信号是经外痛觉感受器而引起，一般认为此类性质的痛觉信号是经外周神经中的周神经中的C C类纤维传入的。其主观体验的特点是类纤维传入的。其主观体验的特点是定位不定位不明确明确，往往难以忍受。痛觉的形成缓慢，常常在受刺激后，往往难以忍受。痛觉的形成缓慢
26、，常常在受刺激后0.50.51.0s1.0s后才出现，而除去刺激后，还要持续几秒钟才后才出现，而除去刺激后，还要持续几秒钟才能消失。灼痛可反射性地引起同一脊髓节段所支配的横纹能消失。灼痛可反射性地引起同一脊髓节段所支配的横纹肌紧张性强直，并多伴有心血管和呼吸系统的变化，以及肌紧张性强直，并多伴有心血管和呼吸系统的变化，以及带有强烈的情感色彩。皮肤烧伤、暴晒伤、局部软组织炎带有强烈的情感色彩。皮肤烧伤、暴晒伤、局部软组织炎性渗出，亦可引起灼痛，一般来说，灼痛多较表浅。性渗出，亦可引起灼痛，一般来说，灼痛多较表浅。传入脊髓内的灼痛信息主要经由对侧的前外侧束上行，传入脊髓内的灼痛信息主要经由对侧的前
27、外侧束上行，小部分通过同侧的前外侧束上传。切断一侧的前外侧束后，小部分通过同侧的前外侧束上传。切断一侧的前外侧束后，对侧身体在收到痛刺激时仍能出现慢痛。此类痛觉信息主对侧身体在收到痛刺激时仍能出现慢痛。此类痛觉信息主要传至中脑中央灰质、丘脑的非特异性投射系统和下丘脑，要传至中脑中央灰质、丘脑的非特异性投射系统和下丘脑，这些与灼痛传导相关的神经结构统称为皮质下痛觉系统。这些与灼痛传导相关的神经结构统称为皮质下痛觉系统。上述两种类型痛觉，刺痛和灼痛或第一痛和第二痛，上述两种类型痛觉，刺痛和灼痛或第一痛和第二痛，合成为双重痛觉，即痛觉的双重性。合成为双重痛觉，即痛觉的双重性。酸痛酸痛 又称第三痛，痛
28、觉导入冲动经外周神经又称第三痛，痛觉导入冲动经外周神经中的中的AA和和C C类纤维传入。此类痛觉是由内脏和躯类纤维传入。此类痛觉是由内脏和躯体深部组织受到伤害性刺激后所产生的，尤其是体深部组织受到伤害性刺激后所产生的，尤其是指机体发热或烧伤时源自深部组织的痛感觉。疼指机体发热或烧伤时源自深部组织的痛感觉。疼痛在刺激后缓慢地发生于广泛部位，数分钟后达痛在刺激后缓慢地发生于广泛部位，数分钟后达最高值，这是由于致痛物质生成缓慢所致。其主最高值，这是由于致痛物质生成缓慢所致。其主观体验的特点是观体验的特点是痛觉难以描述痛觉难以描述，感觉定位差感觉定位差，很很难确定痛源部位难确定痛源部位。痛觉产生时常伴
29、有内脏和躯体。痛觉产生时常伴有内脏和躯体反应，以及较强的情绪反应。反应，以及较强的情绪反应。跳痛跳痛 常伴动脉压的搏动而短暂加剧，常伴动脉压的搏动而短暂加剧，多发多发生于炎症区生于炎症区，敏感的神经末梢受所在组织膨胀压，敏感的神经末梢受所在组织膨胀压力而产生规律性或阵发性痛，痛常剧烈难忍。在力而产生规律性或阵发性痛，痛常剧烈难忍。在枕颞部、肩胛区，当神经伴随血管时，两者之一枕颞部、肩胛区，当神经伴随血管时，两者之一的炎症，亦可引起难忍的跳痛。的炎症，亦可引起难忍的跳痛。点击痛点击痛 为根性痛的一种表现，神经根受刺为根性痛的一种表现，神经根受刺激时可产生，敏感的神经根受到突出的椎间盘挤激时可产生
30、，敏感的神经根受到突出的椎间盘挤压或组织短时间内压力升高，如咳嗽、喷嚏，可压或组织短时间内压力升高，如咳嗽、喷嚏，可引起触电样疼痛。引起触电样疼痛。根性痛对疾病定位具有诊断意根性痛对疾病定位具有诊断意义义，疼痛区域提示相应节段病灶发生部位。，疼痛区域提示相应节段病灶发生部位。疼痛的部位分类疼痛的部位分类 局部痛局部痛 局部痛是指病变所在部位的局限性局部痛是指病变所在部位的局限性疼痛，多为感受器或神经末梢受刺激引起，如体疼痛，多为感受器或神经末梢受刺激引起，如体表痛、深部痛和内脏痛等。其中体表痛（如皮炎表痛、深部痛和内脏痛等。其中体表痛（如皮炎或皮肤损伤）性质以锐痛即快痛为主；深部痛或皮肤损伤）
31、性质以锐痛即快痛为主；深部痛（如关节痛）和内脏痛性质则多为钝痛或慢痛（如关节痛）和内脏痛性质则多为钝痛或慢痛（也可称延迟痛）（也可称延迟痛）。货、款要由县负责人直接经手，其他人员一律不准经手货、款。1.7加气站员工必须持操作证，穿戴劳动保护服装上岗。坚持岗位练兵制度，积极参加各项安全生产活动，主动向领导或有关部门提出合理化建议和意见。（3）投标文件封面、投标函及招标文件所提供的文件格式或表式中已表明需盖章或签字的各个部分均应按要求盖章或签字。由委托代理人签字或盖章的，在投标文件中须同时提交授权委托书。授权委托书格式应符合要求，否则授权委托书无效。投标文件中的投标函未加盖投标人的公章及企业法定代
32、表人或其委托代理人签字的，或者企业法定代表人委托代理人没有合法、有效的委托书（原件）及委托代理人签章的；6、压力管道的使用及维护5S活动通过整理、整顿，使作业现场的工用具做到取放容易及不易损伤，同时，通过“3分钟5S”，“5分钟5S”等活动，在作业开始前和完毕后的某时段内，实施设定项目的活动，做高效率的5S。10、确定成交候选人药品进入医院后，一般会通知各科室主任新到什么药，但医生一般不会接触我们的药品，此时做医生工作就是异常重要，具体对医生工作如下：药品进入医院后，一般会通知各科室主任新到什么药，但医生一般不会接触我们的药品，此时做医生工作就是异常重要，具体对医生工作如下：放射痛放射痛 放射
33、痛是指感觉通路的病变引起的放射痛是指感觉通路的病变引起的受累感觉神经纤维所支配躯体部位的疼痛或不适。受累感觉神经纤维所支配躯体部位的疼痛或不适。即当周围神经干、神经根或中枢神经系统内的感即当周围神经干、神经根或中枢神经系统内的感觉通路受某种病变刺激时，觉通路受某种病变刺激时，例如，通过腕管处的正中神经可因临近例如，通过腕管处的正中神经可因临近组织病变的压迫而发生拇指和食指远端的刺痛；组织病变的压迫而发生拇指和食指远端的刺痛；脊神经根因肿瘤、骨刺或椎间盘突出等而受压时，脊神经根因肿瘤、骨刺或椎间盘突出等而受压时，可出现向相应皮节或皮节放射的疼痛。此外，幻可出现向相应皮节或皮节放射的疼痛。此外，幻
34、肢痛和中枢痛均属放射痛之列。放射痛不因在放肢痛和中枢痛均属放射痛之列。放射痛不因在放射痛区注射局部麻醉剂而减轻。射痛区注射局部麻醉剂而减轻。扩散痛扩散痛 扩散痛是指当某神经的一个分支受扩散痛是指当某神经的一个分支受损伤刺激时，疼痛除向该分支远端分布区放射外，损伤刺激时，疼痛除向该分支远端分布区放射外，尚可扩散至同一神经的近端部分（双向传递作尚可扩散至同一神经的近端部分（双向传递作用），甚至可扩散至邻近的其他周围神经或相距用），甚至可扩散至邻近的其他周围神经或相距较远的脊髓节段的感觉分布区域。例如，当上肢较远的脊髓节段的感觉分布区域。例如，当上肢的正中神经或尺神经于腕管内受压损伤时，疼痛的正中神
35、经或尺神经于腕管内受压损伤时，疼痛不仅向其末梢方向放射，有时尚可累及整个上肢，不仅向其末梢方向放射，有时尚可累及整个上肢，甚至扩散到枕部。临床上常表现出影响整个上肢甚至扩散到枕部。临床上常表现出影响整个上肢的臂丛神经痛。的臂丛神经痛。牵涉痛牵涉痛 牵涉痛是指当内脏病变时，刺激内脏牵涉痛是指当内脏病变时，刺激内脏的痛觉传入纤维，而引起与之相同或邻近脊髓节的痛觉传入纤维，而引起与之相同或邻近脊髓节段所属的某躯体神经支配区疼痛，甚至为躯体更段所属的某躯体神经支配区疼痛，甚至为躯体更远隔部位的浅表或深部痛。每一内脏病变时都有远隔部位的浅表或深部痛。每一内脏病变时都有一较固定的皮肤牵涉痛区（又称一较固定
36、的皮肤牵涉痛区（又称HeadHead区）。区）。关于手术镇痛 1、超前镇痛 2、术后镇痛 3、自控镇痛总结总结 镇痛的新理念：镇痛的新理念：（1 1）针对急性疼痛减少或避免伤害性刺激。）针对急性疼痛减少或避免伤害性刺激。（2 2）阻断疼痛信号的传递。）阻断疼痛信号的传递。（3 3）刺激镇痛因子的释放。（中枢镇痛）刺激镇痛因子的释放。（中枢镇痛）（4 4）重视急性疼痛的治疗。）重视急性疼痛的治疗。二、疼痛的分类二、疼痛的分类 1 1、按病理学特征，疼痛可以分为、按病理学特征，疼痛可以分为伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛和和神经病理性疼痛神经病理性疼痛（或两类的混合性疼痛）（或两类的混合性疼痛）伤害感
37、受性疼痛是完整的伤害感受器受到有害刺伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。正激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。正常情况下，疼痛冲动由神经末梢产生，神经纤维常情况下，疼痛冲动由神经末梢产生，神经纤维负责传递冲动。负责传递冲动。当神经纤维受损或神经系统因创伤或疾病发生异当神经纤维受损或神经系统因创伤或疾病发生异常改变时也会产生自发冲动，引起痛感会投射到常改变时也会产生自发冲动，引起痛感会投射到神经起源部位，称为神经病理性疼痛。神经起源部位，称为神经病理性疼痛。（4 4）下行痛觉调控系统的调节因子：）下行痛觉调控系统的调节因子：阿片肽是下阿片肽是下行
38、痛觉调控系统中最重要的激活及调节因子。人行痛觉调控系统中最重要的激活及调节因子。人体自身镇痛潜能在较大程度上受内源性阿片肽释体自身镇痛潜能在较大程度上受内源性阿片肽释放及其参与的下行痛觉调控的影响。放及其参与的下行痛觉调控的影响。痛觉调控系统还参与止痛药的镇痛作用机制过程。痛觉调控系统还参与止痛药的镇痛作用机制过程。外源性阿片也是通过激活脑、脊髓背角、神经节外源性阿片也是通过激活脑、脊髓背角、神经节的阿片受体发挥镇痛作用。三环类抗抑郁药则是的阿片受体发挥镇痛作用。三环类抗抑郁药则是通过选择性抑制神经末梢对神经递质去甲肾上腺通过选择性抑制神经末梢对神经递质去甲肾上腺素和素和 5-5-羟色胺的再摄
39、取发挥辅助镇痛作用。羟色胺的再摄取发挥辅助镇痛作用。2 2、受损神经异位电活动：、受损神经异位电活动：慢性疼痛常表现为在慢性疼痛常表现为在组织损伤愈合后的持续性疼痛。神经损伤导致神组织损伤愈合后的持续性疼痛。神经损伤导致神经元的异位电活动是痛觉异常的生理基础。神经经元的异位电活动是痛觉异常的生理基础。神经损伤引起的痛觉异常通常与神经损伤方式有关。损伤引起的痛觉异常通常与神经损伤方式有关。神经损伤诱发异位电活动的发放形式与正常神经神经损伤诱发异位电活动的发放形式与正常神经末梢受刺激产生的传入活动具有明显的差别，受末梢受刺激产生的传入活动具有明显的差别，受损神经可以在无任何外部刺激的条件下产生高频
40、损神经可以在无任何外部刺激的条件下产生高频簇状放电，导致痛觉过敏和感觉异常。簇状放电，导致痛觉过敏和感觉异常。3 3、痛觉传导离子通道和受体异常：、痛觉传导离子通道和受体异常：在慢性疼痛过在慢性疼痛过程中，痛觉传导离子通道和受体发生异常变程中，痛觉传导离子通道和受体发生异常变化。化。4 4、中枢神经系统重构：、中枢神经系统重构：慢性疼痛的慢性疼痛的“疼痛记忆疼痛记忆”表现为损伤治愈后疼痛信号依然持续存在。这种表现为损伤治愈后疼痛信号依然持续存在。这种“疼痛记忆疼痛记忆”并非心理性因素的结果，而是具有并非心理性因素的结果，而是具有中枢神经系统重构的病理基础。中枢神经系统重构的病理基础。“疼痛记忆
41、疼痛记忆”将将进一步加重慢性疼痛对患者认知行为和精神心理进一步加重慢性疼痛对患者认知行为和精神心理的损害。的损害。脊髓损伤后的幻觉痛发生机制脊髓损伤后的幻觉痛发生机制 脊髓损伤后的幻觉痛是脊髓损伤所致的多种慢性脊髓损伤后的幻觉痛是脊髓损伤所致的多种慢性疼痛中的一种，指患者感觉发生于损伤平面以下疼痛中的一种，指患者感觉发生于损伤平面以下已丧失皮肤痛觉区域的疼痛，又称中枢性疼痛。已丧失皮肤痛觉区域的疼痛，又称中枢性疼痛。灼痛灼痛 又称第二痛、慢痛或钝痛，多因化学物质刺激又称第二痛、慢痛或钝痛，多因化学物质刺激痛觉感受器而引起，一般认为此类性质的痛觉信号是经外痛觉感受器而引起，一般认为此类性质的痛觉
42、信号是经外周神经中的周神经中的C C类纤维传入的。其主观体验的特点是类纤维传入的。其主观体验的特点是定位不定位不明确明确，往往难以忍受。痛觉的形成缓慢，常常在受刺激后，往往难以忍受。痛觉的形成缓慢，常常在受刺激后0.50.51.0s1.0s后才出现，而除去刺激后，还要持续几秒钟才后才出现，而除去刺激后，还要持续几秒钟才能消失。灼痛可反射性地引起同一脊髓节段所支配的横纹能消失。灼痛可反射性地引起同一脊髓节段所支配的横纹肌紧张性强直，并多伴有心血管和呼吸系统的变化，以及肌紧张性强直，并多伴有心血管和呼吸系统的变化，以及带有强烈的情感色彩。皮肤烧伤、暴晒伤、局部软组织炎带有强烈的情感色彩。皮肤烧伤、
43、暴晒伤、局部软组织炎性渗出，亦可引起灼痛，一般来说，灼痛多较表浅。性渗出，亦可引起灼痛，一般来说，灼痛多较表浅。传入脊髓内的灼痛信息主要经由对侧的前外侧束上行，传入脊髓内的灼痛信息主要经由对侧的前外侧束上行，小部分通过同侧的前外侧束上传。切断一侧的前外侧束后，小部分通过同侧的前外侧束上传。切断一侧的前外侧束后，对侧身体在收到痛刺激时仍能出现慢痛。此类痛觉信息主对侧身体在收到痛刺激时仍能出现慢痛。此类痛觉信息主要传至中脑中央灰质、丘脑的非特异性投射系统和下丘脑，要传至中脑中央灰质、丘脑的非特异性投射系统和下丘脑，这些与灼痛传导相关的神经结构统称为皮质下痛觉系统。这些与灼痛传导相关的神经结构统称为
44、皮质下痛觉系统。上述两种类型痛觉，刺痛和灼痛或第一痛和第二痛，上述两种类型痛觉，刺痛和灼痛或第一痛和第二痛，合成为双重痛觉，即痛觉的双重性。合成为双重痛觉，即痛觉的双重性。1.4加气站属于安全防火的重点单位，必须坚持“预防为主，防消结合”的方针，切实做好安全防火工作。有权劝阻、纠正他人的不安全行为，有权拒绝不符合安全要求或违反操作规程的指挥、调度和安排。5、对推荐上重要岗位和基层领导岗位的优秀青年，须具备大学以上学历；所谓和气生财，服务人员在迎接客人的时候要始终面带恰到好处的微笑，表现出礼貌、亲切、含蓄、妥帖等等。但是，笑脸也不能过头，切忌不合时宜的大笑，否则会让客人感到莫名其妙，从而产生排斥
45、感。【本讲小结】例如，导购人员在向顾客展示衣服的过程中，他可以抖着衣服说这件衣服质量很好，但是抖动衣服的动作要细腻。再如，推销人员卖汽车时，要用细致、优雅的动作向客户充分展示车子的线条，内部的装饰和材料，以及车子整体造型的优越之处。34 评标过程保密6、气、电焊作业必须到公安局消防处办理临时动火作业许可证，施工前经管理处保安员负责检查符合防火规定后方可施工，电工、气电焊工必须持证操作。在建议栏可以记入上司的指示对同僚的呼吁等把它当做一个“涂鸭栏”来使用。11.1 本合同货物按照本标书第二章“前附表”中规定的以下第_种方式进行验收：企业面临着重重压力：一方面来源于外来要求，如果所能提供的服务不能
46、改善，就会被其他竞争者取代，外在压力使企业寻求改变；另一方面的压力源于自我要求，内在压力促使自己表现更好、服务更好。因此，成功者都有很高的自我要求。两方面的压力使企业谋求发展，寻求突破，提升服务的质量，自主性地追求改善。按下发部门的要求格式编制，纸张按内容多少可采用A4或8K纸。疼痛的部位分类疼痛的部位分类 局部痛局部痛 局部痛是指病变所在部位的局限性局部痛是指病变所在部位的局限性疼痛，多为感受器或神经末梢受刺激引起，如体疼痛，多为感受器或神经末梢受刺激引起，如体表痛、深部痛和内脏痛等。其中体表痛（如皮炎表痛、深部痛和内脏痛等。其中体表痛（如皮炎或皮肤损伤）性质以锐痛即快痛为主；深部痛或皮肤损伤）性质以锐痛即快痛为主；深部痛（如关节痛）和内脏痛性质则多为钝痛或慢痛（如关节痛）和内脏痛性质则多为钝痛或慢痛（也可称延迟痛）（也可称延迟痛）。
