1、概述概述近期并发症及防治近期并发症及防治远期并发症及防治远期并发症及防治腹腔镜手术并发症腹腔镜手术并发症宫腔镜手术并发症宫腔镜手术并发症小结小结概概 述述概 述女性盆底结构解剖的三腔室概念女性盆底结构解剖的三腔室概念从垂直方向盆底结构分为前盆腔中盆腔后盆腔 前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道 前盆腔功能障碍主要是指阴道前壁的膨出，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出32膀胱膨出膀胱膨出中盆腔包括阴道顶部、子宫中盆腔包括阴道顶部、子宫 中盆腔功能障碍表现为盆腔器官膨出性疾病，主要以子宫或阴道穹隆脱垂以及肠膨出、道格拉斯窝疝形成为特征子宫脱垂子宫脱垂后盆腔包括阴道后壁、直肠后盆
2、腔包括阴道后壁、直肠 后盆腔功能障碍主要表现为指直肠膨出和会阴体组织的缺陷34直肠直肠膨出渗液、出血引流不畅后盆腔功能障碍主要表现为指直肠膨出和会阴体组织的缺陷分离阴道前壁与膀胱间隙时,解剖层次不清,损伤膀胱、尿道手术时要分离阴道壁全层,这样既可减少出血,又可减少网片侵蚀手术治疗如持续性尿潴留,则最可能的原因是前盆腔网片放置位置靠近膀胱颈,造成出口梗阻引起,可二次手术调整网片由于术后疼痛、神经血管损伤,部分患者可出现尿潴留,可采用留置尿管、扩张尿道来治疗手术时一定要保证网片在无张力状态。术中弧形钢针的走向应尽量贴近耻骨后方，同时以导引针控制膀胱颈及尿道的位置2.放置拉钩造成的损伤：多发生在直肠
3、旁间隙的下部我国尿失禁就诊意识不到1/3术中要减少出血和血肿,术后常规预防应用广谱抗生素放置拉钩造成的损伤：多发生在直肠旁间隙的下部新发膀胱过度活动及排空障碍保守治疗：留置导尿管、应用抗生素，大多痊愈；进行第一、二穿刺点穿刺时,膀胱分离不充分,或穿刺方向不正确,由穿刺针损伤膀胱、尿道术中弧形钢针的走向应尽量贴近耻骨后方，同时以导引针控制膀胱颈及尿道的位置4.经处理后无效或反复发作者则需拆除网片，充分引流 l中老年常见病，发病率约为40l全球尿失禁就诊率为8%l我国尿失禁就诊意识不到1/3l为威胁妇女健康的5种最常见慢性疾病之一 近期并发症及防治近期并发症及防治出血或血肿周围脏器损伤术后疼痛下肢
4、静脉血栓形成感染出血或血肿出血或血肿原因原因 穿刺解剖路径不熟预防措施预防措施 解剖清楚，穿刺路径熟悉；掌握穿 刺要点处理方法处理方法 局部压迫；动脉栓塞；适用膀胱充盈压迫；手术治疗周围脏器损伤周围脏器损伤-膀胱、尿道损伤膀胱、尿道损伤原因原因分离阴道前壁与膀胱间隙时,解剖层次不清,损伤膀胱、尿道进行第一、二穿刺点穿刺时,膀胱分离不充分,或穿刺方向不正确,由穿刺针损伤膀胱、尿道处理方法处理方法 保守治疗：留置导尿管、应用抗生素，大多痊愈；手术治疗：根据术后时间、瘘孔大小和部位决定是 否行二次手术修补周围脏器损伤周围脏器损伤-膀胱、尿道损伤膀胱、尿道损伤预防措施预防措施穿刺前充分排空膀胱穿刺前可
5、以紧贴耻骨上缘在耻骨后方注入含有肾上腺素的生理盐水，暂时“外推”膀胱而减少膀胱穿孔的风险。术中弧形钢针的走向应尽量贴近耻骨后方，同时以导引针控制膀胱颈及尿道的位置穿刺钢针未拔出之前，应常规行膀胱镜检查周围脏器损伤周围脏器损伤-肠道损伤肠道损伤原因原因n直肠阴道分离过程中造成的损伤：多为直肠近端前壁或侧壁浆膜损伤n放置拉钩造成的损伤：多发生在直肠旁间隙的下部n缝针穿透直肠治疗治疗 术中发现直肠损伤要及时请外科医生进行修补,术后禁食水、静脉高营养1014d；术后发生直肠阴道瘘,需要二次手术修补甚至造瘘周围脏器损伤周围脏器损伤-肠道损伤肠道损伤预防措施预防措施n直肠阴道间隙注入生理盐水可减少分离时发
6、生直肠损伤机会n后路穿刺时,游离直肠肛提肌间隙要充分,穿刺时可用食指在阴道内推开直肠或用拉钩拉开直肠n穿刺后一定要行肛查3.血肿形成压迫神经、穿刺损伤神经、肌肉等有关,大部分会逐渐减轻或消失,少数患者疼痛持续保守治疗：留置导尿管、应用抗生素，大多痊愈；盆腔器官脱垂严重影响患者的生活质量,对于症状较明显,脱垂程度较重的患者多采用手术方式进行盆底解剖学重建和功能恢复。如持续性尿潴留,则最可能的原因是前盆腔网片放置位置靠近膀胱颈,造成出口梗阻引起,可二次手术调整网片局部压迫；手术时一定要保证网片在无张力状态。直肠阴道分离过程中造成的损伤：多为直肠近端前壁或侧壁浆膜损伤瘘道小者，逸尿症状较轻，病人可能
7、有正常的排尿，但是持续尿瘘，同时伴有正常的排尿泡提示有输尿管阴道瘘的可能。新发膀胱过度活动及排空障碍放置拉钩造成的损伤：多发生在直肠旁间隙的下部尿瘘的发生可出现在损伤时，或损伤后数天和数周内。瘘道小者，逸尿症状较轻，病人可能有正常的排尿，但是持续尿瘘，同时伴有正常的排尿泡提示有输尿管阴道瘘的可能。分离阴道前壁与膀胱间隙时,解剖层次不清,损伤膀胱、尿道分离阴道前壁与膀胱间隙时,解剖层次不清,损伤膀胱、尿道中老年常见病，发病率约为40渗液、出血引流不畅周围脏器损伤-肠道损伤后盆腔功能障碍主要表现为指直肠膨出和会阴体组织的缺陷为威胁妇女健康的5种最常见慢性疾病之一发生主要与术者的手术技巧有关,往往后
8、盆腔网片放置过紧会影响排便功能。术后疼痛术后疼痛原因原因n血肿形成压迫神经、穿刺损伤神经、肌肉等有关,大部分会逐渐减轻或消失,少数患者疼痛持续对策与治疗对策与治疗n可行理疗或对症处理,若持续不缓解,必要时需要二次手术去除网片。下肢静脉血栓形成下肢静脉血栓形成原因原因n由于盆底手术的患者多数年龄较大,又需要卧床休息较长时间,易形成下肢静脉血栓形成。治疗治疗n如果发现下肢血栓形成,要及时行溶栓治疗,并适当制动,避免血栓脱落,必要时放置下腔静脉滤网下肢静脉血栓形成下肢静脉血栓形成对策对策n如术中出血不多,手术结束时没有明显的渗血,则在术后12h开始预防性应用抗凝药物n鼓励适当活动,下肢按摩及双下肢穿
9、防血栓弹力带等n必要时可以使用下肢加压按摩器2-3d感感 染染原因原因无菌操作不严格;组织损伤过大渗液、出血引流不畅 原发感染灶及易感体质对策及治疗对策及治疗短期内积极使用抗生素和对局部清洁、消毒处理；经处理后无效或反复发作者则需拆除网片，充分引流远期并发症及防治远期并发症及防治网片侵蚀网片侵蚀/暴露暴露性交困难性交困难新发膀胱过度活动及排空障碍新发膀胱过度活动及排空障碍排便困难排便困难网片排异网片排异网片侵蚀网片侵蚀/暴露暴露原因原因n阴道壁黏膜分离过薄n张力过大n感染n阴道壁萎缩n性生活过早n其他：营养不良；手术穿刺时已经发生外露网片侵蚀网片侵蚀/暴露暴露对策与治疗对策与治疗n术前治疗阴道
10、炎症。对于阴道黏膜薄的老年患者术前局部应用雌激素软膏2周以上n积极治疗糖尿病、便秘、慢性咳嗽等疾病n手术时要分离阴道壁全层,这样既可减少出血,又可减少网片侵蚀n不要剪掉多余的阴道壁,可减小张力。性交困难性交困难原因原因n主要与术后阴道黏膜挛缩、僵硬有关n网片太接近肛提肌复合体导致肛提肌痉挛,也可引起性交困难性交困难性交困难预防与治疗预防与治疗n术前充分准备,阴道清洗和局部使用雌激素软膏2周以上,增加黏膜血供和厚度,提高清洁度n网片要展平,尽量避免皱褶,同时全盆底重建术网片张力不能过大,手术结束后,要使网片充分伸展,可减少术后网片挛缩和阴道僵硬的发生n预防感染是防治阴道僵硬的重要因素。术中要减少
11、出血和血肿,术后常规预防应用广谱抗生素经处理后无效或反复发作者则需拆除网片，充分引流前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道网片太接近肛提肌复合体导致肛提肌痉挛,也可引起性交困难新发膀胱过度活动及排空障碍中老年常见病，发病率约为40短期内积极使用抗生素和对局部清洁、消毒处理；放置拉钩造成的损伤：多发生在直肠旁间隙的下部中老年常见病，发病率约为40后盆腔功能障碍主要表现为指直肠膨出和会阴体组织的缺陷进行第一、二穿刺点穿刺时,膀胱分离不充分,或穿刺方向不正确,由穿刺针损伤膀胱、尿道新发膀胱过度活动及排空障碍由于盆底手术的患者多数年龄较大,又需要卧床休息较长时间,易形成下肢静脉血栓形成。周围脏器损伤-膀胱、尿
12、道损伤手术时一定要保证网片在无张力状态。中老年常见病，发病率约为40短期内积极使用抗生素和对局部清洁、消毒处理；如持续性尿潴留,则最可能的原因是前盆腔网片放置位置靠近膀胱颈,造成出口梗阻引起,可二次手术调整网片手术时一定要保证网片在无张力状态。瘘道小者，逸尿症状较轻，病人可能有正常的排尿，但是持续尿瘘，同时伴有正常的排尿泡提示有输尿管阴道瘘的可能。鼓励适当活动,下肢按摩及双下肢穿防血栓弹力带等膀胱阴道瘘的临床表现为尿液的持续逸出。术中要减少出血和血肿,术后常规预防应用广谱抗生素盆腔器官脱垂严重影响患者的生活质量,对于症状较明显,脱垂程度较重的患者多采用手术方式进行盆底解剖学重建和功能恢复。穿刺
13、前可以紧贴耻骨上缘在耻骨后方注入含有肾上腺素的生理盐水，暂时“外推”膀胱而减少膀胱穿孔的风险。如果发现下肢血栓形成,要及时行溶栓治疗,并适当制动,避免血栓脱落,必要时放置下腔静脉滤网我国尿失禁就诊意识不到1/3短期内积极使用抗生素和对局部清洁、消毒处理；如果发现下肢血栓形成,要及时行溶栓治疗,并适当制动,避免血栓脱落,必要时放置下腔静脉滤网中老年常见病，发病率约为40术中可以探查可疑处，造影短期内积极使用抗生素和对局部清洁、消毒处理；4.瘘道小者，逸尿症状较轻，病人可能有正常的排尿，但是持续尿瘘，同时伴有正常的排尿泡提示有输尿管阴道瘘的可能。穿刺钢针未拔出之前，应常规行膀胱镜检查为威胁妇女健康
14、的5种最常见慢性疾病之一周围脏器损伤-肠道损伤网片太接近肛提肌复合体导致肛提肌痉挛,也可引起性交困难术中弧形钢针的走向应尽量贴近耻骨后方，同时以导引针控制膀胱颈及尿道的位置直肠阴道分离过程中造成的损伤：多为直肠近端前壁或侧壁浆膜损伤中盆腔功能障碍表现为盆腔器官膨出性疾病，主要以子宫或阴道穹隆脱垂以及肠膨出、道格拉斯窝疝形成为特征对于阴道黏膜薄的老年患者术前局部应用雌激素软膏2周以上对于阴道黏膜薄的老年患者术前局部应用雌激素软膏2周以上新发膀胱过度活动及排空障碍新发膀胱过度活动及排空障碍原因原因n术后感染n术后异物反应n尿道解剖学梗阻新发膀胱过度活动及排空障碍新发膀胱过度活动及排空障碍对策及治疗
15、对策及治疗n主要是对症处理、膀胱训练及抗胆碱能药物的治疗n由于术后疼痛、神经血管损伤,部分患者可出现尿潴留,可采用留置尿管、扩张尿道来治疗n如持续性尿潴留,则最可能的原因是前盆腔网片放置位置靠近膀胱颈,造成出口梗阻引起,可二次手术调整网片排便困难排便困难原因原因n发生主要与术者的手术技巧有关,往往后盆腔网片放置过紧会影响排便功能。对策及治疗对策及治疗n手术时一定要保证网片在无张力状态。轻症可注意饮食及排便习惯,大多可自行缓解,症状严重者需要再次手术调整网片网片排异网片排异原因原因n感染n过敏体质对策与治疗对策与治疗n注意适应症、选择可靠补片n预防感染n排异时拆除补片腹腔镜手术并发症腹腔镜手术并
16、发症二、术后早期并发症：血尿，发热，肾绞痛，膀胱输尿管反流三、术后晚期并发症：输尿管狭窄或闭锁 一、输尿管损伤：1.输尿管黏膜下损伤并假道形成 2.输尿管穿孔 3.低钠综合征 4.输尿管黏膜袖状剥离 5.输尿管断裂或撕脱一、输尿管损伤及时发现，可通过手术或支架置入后等待术后恢复。二、如果术后发现输尿管损伤，可施行输尿管逆行造影，明确诊断后，视情况行一期肾造瘘引流，二期再考虑手术修复。宫腔镜手术并发症宫腔镜手术并发症膀胱阴道瘘：膀胱和阴道 之间存在异常瘘道，称为膀胱阴道瘘。膀胱阴道瘘的临床表现为尿液的持续逸出。尿瘘的发生可出现在损伤时，或损伤后数天和数周内。尿瘘的严重程度取决于瘘道的大小和位置。
17、瘘道小者，逸尿症状较轻，病人可能有正常的排尿，但是持续尿瘘，同时伴有正常的排尿泡提示有输尿管阴道瘘的可能。建议预防手段1.解剖清楚，多种止血手段，超声刀，双极电凝，血管夹2.术前留置双J管3.术中可以探查可疑处，造影小小 结结1.1.术前诊断明确术前诊断明确2.2.严格掌握手术禁忌症及并发症严格掌握手术禁忌症及并发症3.3.熟悉盆底局部解剖熟悉盆底局部解剖4.4.恰当放置手术体位恰当放置手术体位5.5.熟练的手术操作技巧熟练的手术操作技巧谢谢 谢谢前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道 前盆腔功能障碍主要是指阴道前壁的膨出，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出32膀胱膨出膀胱膨
18、出 手术穿刺时已经发生外露渗液、出血引流不畅放置拉钩造成的损伤：多发生在直肠旁间隙的下部主要与术后阴道黏膜挛缩、僵硬有关瘘道小者，逸尿症状较轻，病人可能有正常的排尿，但是持续尿瘘，同时伴有正常的排尿泡提示有输尿管阴道瘘的可能。预防感染是防治阴道僵硬的重要因素。3.术中可以探查可疑处，造影手术时一定要保证网片在无张力状态。预防感染是防治阴道僵硬的重要因素。中老年常见病，发病率约为40我国尿失禁就诊意识不到1/3直肠阴道间隙注入生理盐水可减少分离时发生直肠损伤机会网片太接近肛提肌复合体导致肛提肌痉挛,也可引起性交困难分离阴道前壁与膀胱间隙时,解剖层次不清,损伤膀胱、尿道如术中出血不多,手术结束时没
19、有明显的渗血,则在术后12h开始预防性应用抗凝药物术中弧形钢针的走向应尽量贴近耻骨后方，同时以导引针控制膀胱颈及尿道的位置中老年常见病，发病率约为40网片太接近肛提肌复合体导致肛提肌痉挛,也可引起性交困难周围脏器损伤-膀胱、尿道损伤术前充分准备,阴道清洗和局部使用雌激素软膏2周以上,增加黏膜血供和厚度,提高清洁度对于阴道黏膜薄的老年患者术前局部应用雌激素软膏2周以上l中老年常见病，发病率约为40l全球尿失禁就诊率为8%l我国尿失禁就诊意识不到1/3l为威胁妇女健康的5种最常见慢性疾病之一近期并发症及防治近期并发症及防治感感 染染原因原因无菌操作不严格;组织损伤过大渗液、出血引流不畅 原发感染灶
20、及易感体质对策及治疗对策及治疗短期内积极使用抗生素和对局部清洁、消毒处理；经处理后无效或反复发作者则需拆除网片，充分引流网片侵蚀网片侵蚀/暴露暴露原因原因n阴道壁黏膜分离过薄n张力过大n感染n阴道壁萎缩n性生活过早n其他：营养不良；手术穿刺时已经发生外露性交困难性交困难预防与治疗预防与治疗n术前充分准备,阴道清洗和局部使用雌激素软膏2周以上,增加黏膜血供和厚度,提高清洁度n网片要展平,尽量避免皱褶,同时全盆底重建术网片张力不能过大,手术结束后,要使网片充分伸展,可减少术后网片挛缩和阴道僵硬的发生n预防感染是防治阴道僵硬的重要因素。术中要减少出血和血肿,术后常规预防应用广谱抗生素女性盆底功能障碍
21、主要有压力性尿失禁(SUI)、盆腔器官脱垂（POP)和女性性功能障碍(FSD)。预防感染是防治阴道僵硬的重要因素。经处理后无效或反复发作者则需拆除网片，充分引流穿刺钢针未拔出之前，应常规行膀胱镜检查解剖清楚，多种止血手段，超声刀，双极电凝，血管夹术中弧形钢针的走向应尽量贴近耻骨后方，同时以导引针控制膀胱颈及尿道的位置膀胱阴道瘘的临床表现为尿液的持续逸出。直肠阴道分离过程中造成的损伤：多为直肠近端前壁或侧壁浆膜损伤二、如果术后发现输尿管损伤，可施行输尿管逆行造影，明确诊断后，视情况行一期肾造瘘引流，二期再考虑手术修复。由于术后疼痛、神经血管损伤,部分患者可出现尿潴留,可采用留置尿管、扩张尿道来治疗经处理后无效或反复发作者则需拆除网片，充分引流预防感染是防治阴道僵硬的重要因素。手术时一定要保证网片在无张力状态。尿瘘的发生可出现在损伤时，或损伤后数天和数周内。经处理后无效或反复发作者则需拆除网片，充分引流术中可以探查可疑处，造影预防感染是防治阴道僵硬的重要因素。如持续性尿潴留,则最可能的原因是前盆腔网片放置位置靠近膀胱颈,造成出口梗阻引起,可二次手术调整网片短期内积极使用抗生素和对局部清洁、消毒处理；尿瘘的发生可出现在损伤时，或损伤后数天和数周内。如果发现下肢血栓形成,要及时行溶栓治疗,并适当制动,避免血栓脱落,必要时放置下腔静脉滤网谢谢 谢谢
