1、第十一章胸膜疾病及气胸优选第十一章胸膜疾病及气优选第十一章胸膜疾病及气胸胸教学重点教学重点1、气胸的定义，气胸的临床类型。、气胸的定义，气胸的临床类型。2、胸腔积液、气胸的诊断要点、临床表、胸腔积液、气胸的诊断要点、临床表现、实验室和特殊检查、诊断鉴别诊断现、实验室和特殊检查、诊断鉴别诊断及治疗。及治疗。第一节第一节 胸胸 腔腔 积积 液液 Pleural EffusionPleural Effusion 概述胸水的循环机制概述胸水的循环机制n正常人的胸膜腔内含有少量液体(1015ml)起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡。概述胸水的循环机制概述胸水的循环机制n任何原因使胸水的产生超过吸
2、收则导致胸腔积液(Pleural Effusion)【胸水循环机制胸水循环机制】正常情况下正常情况下n胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过。的滤过。n胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。的重吸收。n正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。用较小。正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小（图用较小（图21112111）壁层胸膜壁层胸膜胸膜腔胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜 静水压静水压 +30cmH2O35cmH2O胶体渗透压胶体渗透压+34cmH2O 29c
3、mH2O 35-29=6cmH2O胸腔内压胸腔内压5cmH2O 胶体渗透压胶体渗透压+5cmH2O 静水压静水压+24cmH2O 29cmH2O胶体渗透压胶体渗透压+34cmH2O29cmH2O 2929=0cmH2O 胸水形成的压力梯度胸水形成的压力梯度 图图21122112带箭带箭头虚线头虚线 胸水胸水吸收的压力梯度吸收的压力梯度n壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约 10cmH2O的的低于大气压的压力。低于大气压的压力。类似于类似于“泵泵”的作用的作用手术治疗成功率高，复发率低。35-29
4、=6cmH2O常用硬化剂有多西环素、滑石粉等，用生理盐水6O100ml稀释后经胸腔导管注入，夹管12小时后引流；胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势根据脏层胸膜破裂情况不同及其发生后对胸腔内压力的影响，分为以下三型 闭合性（单纯性）气胸 张力性（高压性）气胸 交通性（开放性）气胸胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。厌氧菌感染胸水常有臭味。过多或过快抽液可能诱发肺水肿症状+体征可以初步诊断(一)、外观胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛1、气胸的定义，气胸的临床类型。如
5、果为漏出液，病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。【胸水循环机制】正常情况下【胸水循环机制胸水循环机制】病理情况下病理情况下n病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静的最大引流量时，胸液的交换取决于静脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度；脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度；n如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。【病因和发病机制病因和发病机制】n胸膜毛细血管静水压增高胸膜毛细血管静水压增高:如心衰等如心衰等n胸膜通透
6、性增加胸膜通透性增加:如胸膜炎如胸膜炎,胸膜肿瘤等胸膜肿瘤等n胸膜毛细血管胶体渗透压降低胸膜毛细血管胶体渗透压降低:如低蛋白血症如低蛋白血症,肝硬化肝硬化,肾病综肾病综合症合症,粘液性水肿等粘液性水肿等n壁层胸膜淋巴管引流障碍壁层胸膜淋巴管引流障碍:如癌性淋巴管阻塞如癌性淋巴管阻塞n损伤损伤:主动脉瘤破裂主动脉瘤破裂,食道破裂食道破裂,等等n医源性医源性:药物、放射治疗药物、放射治疗等等、【临床表现临床表现】胸痛与呼吸相关胸痛与呼吸相关呼吸困难最常见症状呼吸困难最常见症状咳嗽咳嗽发热发热symptom【临床表现临床表现】n气管偏向健侧气管偏向健侧n患侧胸廓饱满患侧胸廓饱满n语颤减弱或消失语颤减
7、弱或消失n积液区叩诊为浊音或实音积液区叩诊为浊音或实音n积液区呼吸音和语音传导减弱或消失积液区呼吸音和语音传导减弱或消失n胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）signs【实验室和特殊检查实验室和特殊检查】一.诊断性胸腔穿刺和胸水检查 (一)、外观 1.漏出液透明、比重1.0161.018,静止不凝固。2.渗出液多种颜色以草黄色多、易有凝块，比重1.018.血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞。乳状胸水多为乳糜胸。巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。黑色胸水可能为曲霉感染。黄绿色胸水见于类风湿关节炎。厌氧菌感染胸水常有臭味。诊断性胸腔穿
8、刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查（二）、细胞（二）、细胞 1.1.漏出液常小于漏出液常小于100100106/L106/L 2.2.渗出液常大于渗出液常大于500500106/L106/L 3.3.脓胸时白细胞大于脓胸时白细胞大于1000010000106/L 106/L 4.RBC 4.RBC5 5109/L109/L、淡红色。为结核或、淡红色。为结核或肿瘤肿瘤.5.RBC 5.RBC100100109/L 109/L 创伤、肿瘤或肺创伤、肿瘤或肺梗死。梗死。恶性胸水中约有恶性胸水中约有40409090可查到恶性肿瘤可查到恶性肿瘤细胞细胞 胸壁创伤产生与胸腔的交通，也出现同样的结果；心率
9、60120次/分；常用硬化剂有多西环素、滑石粉等，用生理盐水6O100ml稀释后经胸腔导管注入，夹管12小时后引流；RBC100109/L 创伤、肿瘤或肺梗死。6渗出液，且胸水血清LDH大于0.系统性红斑狼疮胸水中抗核抗体滴度可达1160以上。胸水检查渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L，胸水培养率低胸水酶学检查LDH、腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞张力性气胸病情危急，应迅速解除胸腔内正压以避免发生严重并发症，紧急时亦需立即胸腔穿刺排气。诊断性胸腔穿刺和胸水检查(三)、PH接近7.1、气胸的定义，气胸的临床类型。壁层胸膜淋巴管引流障碍:如癌性淋巴管阻塞应严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛等药物。
10、第一节 胸 腔 积 液 Pleural Effusion肺功能不全，不能耐受手术者。心率60120次/分；胸膜毛细血管胶体渗透压降低:如低蛋白血症,肝硬化,肾病综合症,粘液性水肿等1、气胸的定义，气胸的临床类型。诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查 (三三)、PHPH接近接近7.67.6 结核性结核性 PH PH7.307.30 脓胸及食管破裂脓胸及食管破裂 PH PH7.007.00 胰腺炎胰腺炎 PH PH7.307.30 恶恶 性性 PH PH7.407.40漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常；而脓胸、类风湿关节炎、系正常；而脓胸、类风湿关节炎、
11、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中葡萄糖含量可液中葡萄糖含量可3.3mmol/L3.3mmol/L。诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查(四四)、病原体查菌、病原体查菌,巧克力色查阿米巴巧克力色查阿米巴(五五)、蛋白质、蛋白质 渗出液蛋白含量渗出液蛋白含量30g/L30g/L，胸水，胸水/血清血清0.5 ,0.5 ,粘蛋白实验阳性粘蛋白实验阳性 漏出液蛋白含量漏出液蛋白含量 30g/L 30g/L，粘蛋白实验阴，粘蛋白实验阴性；性；恶性胸水恶性胸水:CEA:CEA胸水胸水/血清血清1 1，胸水，胸水 CEA CEA1015g/L1015g/L诊断性胸
12、腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查 (六六)、类脂、类脂 乳糜胸乳状，甘油三酯含量乳糜胸乳状，甘油三酯含量1.24mmol/L,1.24mmol/L,苏丹苏丹染成红色；胆染成红色；胆固醇含量正常固醇含量正常胸导管破裂胸导管破裂 乳糜样胸呈淡黄或暗褐色，胆固乳糜样胸呈淡黄或暗褐色，胆固醇含量醇含量5.18mmol5.18mmolL L，甘油三酯正，甘油三酯正常常与陈旧性积液的胆固醇积聚有与陈旧性积液的胆固醇积聚有关。关。诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查(七七)、酶、酶 LDHLDH200U/L200U/L，胸液，胸液/血清血清0.60.6渗出液，且渗出液，且胸水血清胸水血清
13、LDHLDH大于大于0.6,LDH0.6,LDH500U/L 500U/L 提示恶提示恶性肿瘤或已并发感染。性肿瘤或已并发感染。淀粉酶升高淀粉酶升高急性胰腺炎、恶性肿瘤等。急性胰腺炎、恶性肿瘤等。ADAADA（腺苷脱氨酶）（腺苷脱氨酶）在淋巴细胞内含量较高在淋巴细胞内含量较高,45U/I 45U/I 结核，敏感度较高。结核，敏感度较高。HIVHIV合并结核性胸膜炎患者，胸水合并结核性胸膜炎患者，胸水ADAADA不升高。不升高。诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查 (八八)、免疫学检查、免疫学检查 结核性胸膜炎结核性胸膜炎r r 干扰素多大于干扰素多大于200pg/ml.200pg/
14、ml.系统性红斑狼疮及类系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补风湿关节炎引起的胸腔积液中补体体C3C3、C4C4成分降低，且免疫复合成分降低，且免疫复合物的含量增高。系统性红斑狼疮物的含量增高。系统性红斑狼疮胸水中抗核抗体滴度可达胸水中抗核抗体滴度可达11601160以以上。上。诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查(九九)、肿瘤标志物、肿瘤标志物 1.1.恶性胸水早期癌胚抗原恶性胸水早期癌胚抗原(CEA)(CEA)可可升高，且比血清更显著。升高，且比血清更显著。2.2.胸水胸水CEA20ugCEA20ugL L或胸水血清或胸水血清CEA1 CEA1 恶性胸水恶性胸水,敏感性
15、敏感性4060%,4060%,特特异性异性7088%7088%3.3.胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于敏感性和特异性均大于9090。二二.胸部胸部X线线二二.胸部胸部X线线 中量积液为外中量积液为外高内低的弧形高内低的弧形积液影；液影积液影；液影掩盖一侧膈面掩盖一侧膈面至相当于下肺至相当于下肺野范围可视为野范围可视为中量。中量。第一节 胸 腔 积 液 Pleural Effusion(六)、类脂 乳糜胸乳状，甘油三酯含量1.胸腔积液治疗胸腔内注入化疗药物，过多或过快抽液可能诱发肺水肿2、胸腔积液、气胸的诊断要点、临床表现、实验室和特殊检查、诊断鉴别诊
16、断及治疗。漏出液透明、比重1.5 ,粘蛋白实验阳性胸壁创伤产生与胸腔的交通，也出现同样的结果；仍难以确诊者如无禁忌症可开胸探查.1、抬举重物用力过猛 2、剧烈咳嗽、屏气、大笑 3、持续正压人工呼吸加压过高 4、航空、潜水作业等胸膜通透性增加:如胸膜炎,胸膜肿瘤等巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。系统性红斑狼疮胸水中抗核抗体滴度可达1160以上。寻找胸水病因的主要实验室检查胸液的滤出和吸收处于动态平衡。第一节 胸 腔 积 液 Pleural Effusion而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中葡萄糖含量可3.1、气胸的定义，气胸的临床类型。在我国，是胸腔积液最常
17、见病因积液区叩诊为浊音或实音恶性胸水:CEA胸水/血清1，胸水二二.胸部胸部X线线n大量积液外大量积液外高内低的弧高内低的弧形液影超过形液影超过下肺野范围下肺野范围可视为大量。可视为大量。二二.胸部胸部X线线 包裹性包裹性积液积液边缘光滑饱边缘光滑饱满，不随体满，不随体位而变动位而变动三三.超声检查超声检查 能诊断能诊断100ml100ml的少量胸腔的少量胸腔积液，积液，B B超显超显示为透声良示为透声良好的液性暗好的液性暗区。可用于区。可用于穿刺定位。穿刺定位。四四.胸膜活检胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，阳性率病因诊断有重要意义，阳性率
18、4075%,4075%,可发现肿瘤、结核和其他可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。胸膜针刺活检具有简胸膜病变。胸膜针刺活检具有简单、易行、损伤性较小的优点。单、易行、损伤性较小的优点。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。活检。五五.胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检n胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高。通过胸腔镜能全面检查胸断率最高。通过胸腔镜能全面检查胸膜腔，观察病变的形态特征、分布范膜腔，观察病变的形态特征、分布范围及邻近器官受累情况，且可在直视围及邻近器官受累情况，且可在直视下多处活检，故诊断率较高，肿瘤的下多处活检，故诊断率较高
19、，肿瘤的临床分期亦较准确临床分期亦较准确。仍难以确诊者仍难以确诊者如无禁忌症可开胸探查如无禁忌症可开胸探查.六六.支气管镜支气管镜 对有咯血或疑有气道阻塞者可行对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查此项检查【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】诊断步骤诊断步骤:一一.确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液二二.区别漏出液和渗出液区别漏出液和渗出液三三.寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因诊断确定有无胸腔积液诊断确定有无胸腔积液症状症状+体征可以初步诊断体征可以初步诊断证实诊断证实诊断:胸部胸部CT(XCT(X线线)和和B B超检查超检查诊断区别漏出液和渗出液诊断区别漏出液和渗出液如果为如果为漏出液漏出液，病
20、因主要是静水压增高，病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。肾病综合征等。如果为如果为渗出液渗出液，需要进一步检查明确病需要进一步检查明确病因。因。胸穿抽液胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液首先鉴别是漏出液还是渗出液渗出液传统诊断标准渗出液传统诊断标准n外观外观n李凡他试验阳性李凡他试验阳性n细胞数细胞数500109/Ln比重比重 1.018n蛋白含量蛋白含量 2530g/L*渗出液诊断（渗出液诊断（LightLight标准）标准）n1.胸腔积液胸腔积液/血清蛋白比例血清蛋白比例 0.5n2.胸腔积液胸腔积液/血清血清LDH比例比
21、例 0.6n3.胸腔积液胸腔积液LDH水平大于血清正常值高水平大于血清正常值高限的限的2/3n符合以上标准之一即可诊断渗出液符合以上标准之一即可诊断渗出液n胸腔积液胆固醇浓度胸腔积液胆固醇浓度1.56mmol/Ln胸腔积液胸腔积液/血清胆红素比例血清胆红素比例 0.6诊断寻找胸腔积液的病因诊断寻找胸腔积液的病因漏出液漏出液，病因主要是静水压增高，病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征等。硬化、肾病综合征等。寻找胸水病因的主要实验室检查寻找胸水病因的主要实验室检查n胸水的生化常规胸水的生化常规n胸水细胞学检查反复多次检查胸水细胞学检查反复多次
22、检查n胸水酶学检查胸水酶学检查LDHLDH、腺苷脱氨酶（、腺苷脱氨酶（ADAADA）在淋巴细胞）在淋巴细胞 n 内含量较高内含量较高 n胸水病原体检测涂片、培养胸水病原体检测涂片、培养n胸水肿瘤标志物检测癌胚抗原胸水肿瘤标志物检测癌胚抗原(CEA)(CEA)、端粒酶、端粒酶n胸水免疫学检查胸水免疫学检查【治疗治疗】*几种常见病因所致胸腔积液的特几种常见病因所致胸腔积液的特点及治疗点及治疗n在我国，是胸腔积液最常见病因在我国，是胸腔积液最常见病因n多见于青壮年多见于青壮年n可伴有结核中毒症状、可伴有结核中毒症状、PPDPPD皮试强阳性皮试强阳性n胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势胸膜易粘连，胸水易形
23、成包裹趋势n胸水检查渗出液、淋巴细胞为主、胸水检查渗出液、淋巴细胞为主、ADAADA45U/L45U/L，胸水培养率低胸水培养率低n胸膜活检阳性率胸膜活检阳性率60%80%60%80%n抗结核治疗有效抗结核治疗有效结核性胸膜炎结核性胸膜炎治疗治疗 结核性胸膜炎结核性胸膜炎n一般治疗一般治疗n抗结核治疗抗结核治疗n胸穿抽液胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体原则是尽快抽尽液体,避免形避免形成包裹和粘连。成包裹和粘连。n糖皮质激素糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上在抗痨基础上,强的松强的松2030mg/d,2030mg/d,疗程疗程4646周周胸腔穿刺注意事项胸腔
24、穿刺注意事项n首次抽液不超过首次抽液不超过700ml700mln以后抽液量不超过以后抽液量不超过1000ml/1000ml/次次n过多或过快抽液可能诱发肺水肿过多或过快抽液可能诱发肺水肿n肺水肿处理吸氧、皮质激素、利尿剂肺水肿处理吸氧、皮质激素、利尿剂n胸膜反应处理停止抽液、平卧、肾上腺素皮下胸膜反应处理停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射注射n每周抽胸水每周抽胸水2323次次类肺炎性胸腔积液化脓性胸膜炎类肺炎性胸腔积液化脓性胸膜炎（诊断不（诊断不难）难）n多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛n血象血象:中性粒细胞计数或比例升高中性粒细胞计数或比例升高n影像学表现为肺部渗出性病灶影
25、像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多胸水量一般不多n胸水胸水:细胞以中性粒细胞为主细胞以中性粒细胞为主,糖和糖和PHPH值明显降低值明显降低,涂片或培养可发现细菌涂片或培养可发现细菌n脓胸脓胸:积液为脓性积液为脓性,极易形成包裹极易形成包裹n慢性脓胸慢性脓胸:表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷 治疗类肺炎性胸腔积液化脓性胸膜炎治疗类肺炎性胸腔积液化脓性胸膜炎 抗菌治疗选用敏感抗生素抗菌治疗选用敏感抗生素 积极抽吸脓液（可用生理盐水或积极抽吸脓液（可用生理盐水或2 2苏打苏打 水冲洗）或胸腔插管行闭式引流水冲洗）或胸腔插管行闭式引流 慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连
26、者慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜手术剥离胸膜手术剥离 营养支持营养支持要适应于不宜手术或拒绝手术的下列患者(一)胸腔穿刺抽气胸水检查渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L，胸水培养率低抗菌治疗选用敏感抗生素插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间，或腋前线第45肋间。巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞。胸水检查渗出液、淋巴细胞为主、ADA45U/L，胸水培养率低慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:正常人的胸膜腔内含有少量液体(1015ml)起着润滑作用。在我国，是胸腔积液最常见病因5 ,粘蛋白实验阳性诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性
27、胸腔穿刺和胸水检查CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变,对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片更敏感和准确。2、胸腔积液、气胸的诊断要点、临床表现、实验室和特殊检查、诊断鉴别诊断及治疗。呼吸室内空气时SaO290%；治 疗 一、保守治疗胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于90。30 脓胸及食管破裂 PH7.癌性胸水癌性胸水n多见于中老年多见于中老年n病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦n体征上可能有其他远处转移征象体征上可能有其他远处转移征象:如锁骨上淋巴如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等结肿大
28、、上腔静脉阻塞综合征等 n胸水多为血性胸水多为血性,量大增长迅速量大增长迅速,不易形成包裹不易形成包裹n胸水胸水LDHLDH500U/L,CEA500U/L,CEA20ug/L,ADA20ug/L,ADA不高不高n胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶灶n胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据n抗结核治疗无效抗结核治疗无效治疗治疗 癌性胸腔积液癌性胸腔积液 原发病治疗化疗原发病治疗化疗 局部放疗局部放疗 胸腔积液治疗胸腔内注入化疗药物，胸腔积液治疗胸腔内注入化疗药物，生物免疫调节剂生物免疫调节剂,胸膜粘连剂如
29、滑石粉、胸膜粘连剂如滑石粉、高聚金葡素等高聚金葡素等第二节 气 胸第二节 气 胸 定义定义:胸膜腔是不含空气的密闭胸膜腔是不含空气的密闭的潜在性腔隙。气体进入胸膜腔，的潜在性腔隙。气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。造成积气状态，称为气胸。病因及发病机制病因及发病机制 胸腔内出现气体发生于胸腔内出现气体发生于 1.1.肺泡与胸腔之间产生破口，气体肺泡与胸腔之间产生破口，气体将从肺泡进入胸腔直到压力差消失将从肺泡进入胸腔直到压力差消失或破口闭合；或破口闭合；2.2.胸壁创伤产生与胸腔的交通，也胸壁创伤产生与胸腔的交通，也出现同样的结果；出现同样的结果；3.3.胸腔内有产气的微生物。胸腔内有产
30、气的微生物。病因及发病机制气胸可分成病因及发病机制气胸可分成 自发性、外伤性和医源性三类。自发性、外伤性和医源性三类。自发性气胸又可分成原发性和继发性。自发性气胸又可分成原发性和继发性。原发性多见于瘦高体型的男性青壮年原发性多见于瘦高体型的男性青壮年 继发性肺结核、肺气肿、肺癌、继发性肺结核、肺气肿、肺癌、肺脓肿、肺脓肿、尘肺等尘肺等,以继发于慢阻肺及肺结核最常见，以继发于慢阻肺及肺结核最常见，其次是特发性气胸。其次是特发性气胸。常见诱因常见诱因:1 1、抬举重物用力过猛、抬举重物用力过猛 2 2、剧烈咳嗽、屏气、大笑、剧烈咳嗽、屏气、大笑 3 3、持续正压人工呼吸加压过、持续正压人工呼吸加压
31、过高高 4 4、航空、潜水作业等、航空、潜水作业等临床类型临床类型:n根据脏层胸膜破裂情况不同及其发根据脏层胸膜破裂情况不同及其发生后对胸腔内压力的影响，分为以生后对胸腔内压力的影响，分为以下三型下三型 闭合性（单纯性）气胸闭合性（单纯性）气胸 张力性（高压性）气胸张力性（高压性）气胸 交通性（开放性）气胸交通性（开放性）气胸临床表现临床表现n与基础疾病及肺功状态、气胸发生的速度、胸与基础疾病及肺功状态、气胸发生的速度、胸膜腔内积气量及其压力三个因素有关。膜腔内积气量及其压力三个因素有关。诱因持重物，屏气，剧烈活动等诱因持重物，屏气，剧烈活动等 症状胸痛、呼吸困难、干咳症状胸痛、呼吸困难、干咳
32、 体征气胸体征体征气胸体征 (视诊、触诊、叩视诊、触诊、叩n 诊、听诊诊、听诊)n 为了便于临床观察和处理，根据临床表现把自为了便于临床观察和处理，根据临床表现把自发性气胸分成稳定型和不稳定型，符合下列所发性气胸分成稳定型和不稳定型，符合下列所有表现者为稳定型，否则为不稳定型呼吸频率有表现者为稳定型，否则为不稳定型呼吸频率2424次次/分；心率分；心率6012060120次次/分；血压正常；呼分；血压正常；呼吸室内空气时吸室内空气时SaO290%SaO290%；两次呼吸间说话成；两次呼吸间说话成句。句。影像学检查影像学检查n X X线气胸的典型线气胸的典型X X线表现为被压缩线表现为被压缩肺边
33、缘呈外凸弧形的细线条形阴影，肺边缘呈外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线，线外透亮度增高，无称为气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。肺纹理，线内为压缩的肺组织。n CT CT表现为胸膜腔内出现极低密度表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变萎缩改变,对于小量气胸、局限性气对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X X线胸线胸片更敏感和准确。片更敏感和准确。气胸容量的大小可依据气胸容量的大小可依据X线胸片判断线胸片判断 由于气胸容量近似肺直径立方与单侧胸腔由于气胸容量近似肺直径立方与单侧胸腔直
34、径立方的比率直径立方的比率（单侧胸腔直径（单侧胸腔直径3肺直径肺直径3)/单侧胸腔直径单侧胸腔直径3），侧胸壁至肺边缘的距离为，侧胸壁至肺边缘的距离为1cm时，约占单侧胸腔容量的时，约占单侧胸腔容量的25%左右，左右，2cm时约时约50。故从侧胸壁与肺边缘的距离。故从侧胸壁与肺边缘的距离2cm为大量气胸，为大量气胸，2cm为小量气胸。如从为小量气胸。如从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸大小，距离肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸大小，距离3cm为大量气胸，为大量气胸，1.(一)、外观要适应于不宜手术或拒绝手术的下列患者积极抽吸脓液（可用生理盐水或2苏打寻找胸水病因的主要实验室检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查
35、如从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸大小，距离3cm为大量气胸，1.根据脏层胸膜破裂情况不同及其发生后对胸腔内压力的影响，分为以下三型 闭合性（单纯性）气胸 张力性（高压性）气胸 交通性（开放性）气胸寻找胸水病因的主要实验室检查诊断寻找胸腔积液的病因右侧大量气胸X线诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n诊断诊断:临床症状、体征临床症状、体征X X线线 鉴别诊断鉴别诊断:一、支气管哮喘与一、支气管哮喘与COPDCOPD 二、急性心梗二、急性心梗 三、三、肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 四、肺大疱四、肺大疱 五五 、其他、其他治治 疗疗 治疗目的治疗目的 是促进患侧肺复张、消除病因及减是促进患侧肺复张、消除病因及减
36、少复发。少复发。治疗具体措施治疗具体措施 保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等。术或开胸手术等。治治 疗疗 一、保守治疗一、保守治疗 主要适用于稳定型小量气胸，首次发生的主要适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。应严格卧床休息，酌症状较轻的闭合性气胸。应严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛等药物。由于胸腔内气体分压情予镇静、镇痛等药物。由于胸腔内气体分压和肺毛细血管内气体分压存在压力差，每日可和肺毛细血管内气体分压存在压力差，每日可自行吸收胸腔内气体容积（胸片的气胸面积）自行吸收胸腔内气体容积（胸片的气胸面积）的的1.251.8。高浓度吸氧可加快
37、胸腔内气。高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收，经鼻导管或面罩吸入体的吸收，经鼻导管或面罩吸入1OL/min的的氧，可达到比较满意的疗效。保守治疗需密切氧，可达到比较满意的疗效。保守治疗需密切监测病情改变，尤其在气胸发生后监测病情改变，尤其在气胸发生后2448小时小时内。内。治治 疗疗 二、排气治疗二、排气治疗 (一一)胸腔穿刺抽气胸腔穿刺抽气 适用于小量气胸，呼吸困难较轻，心肺适用于小量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。患侧胸部功能尚好的闭合性气胸患者。患侧胸部锁骨中线第锁骨中线第2肋间为穿刺点，局限性气胸肋间为穿刺点，局限性气胸则要选择相应的穿刺部位。一次抽气量则要选择相应的穿
38、刺部位。一次抽气量不宜超过不宜超过1000ml，每日或隔日抽气，每日或隔日抽气1次。次。张力性气胸病情危急，应迅速解除胸腔张力性气胸病情危急，应迅速解除胸腔内正压以避免发生严重并发症，紧急时内正压以避免发生严重并发症，紧急时亦需立即胸腔穿刺排气。亦需立即胸腔穿刺排气。治治 疗疗 二、排气治疗二、排气治疗 (二二)胸腔闭式引流胸腔闭式引流 适用于不稳定型气胸，呼吸困难适用于不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重，交通性明显、肺压缩程度较重，交通性或张力性气胸，反复发生气胸的或张力性气胸，反复发生气胸的患者。无论其气胸容量多少，均患者。无论其气胸容量多少，均应尽早行胸腔闭式引流。插管部应尽早行
39、胸腔闭式引流。插管部位一般多取锁骨中线外侧第位一般多取锁骨中线外侧第2 2肋肋间，或腋前线第间，或腋前线第4545肋间。肋间。治治 疗疗 三、化学性胸膜固定术三、化学性胸膜固定术 为了预防复发，可胸腔内注入为了预防复发，可胸腔内注入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症，硬化剂，产生无菌性胸膜炎症，使脏层和壁层胸膜粘连，从而消使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔间隙。灭胸膜腔间隙。化学性胸膜固定术化学性胸膜固定术适应征适应征n要适应于不宜手术或拒绝手术的下列患者要适应于不宜手术或拒绝手术的下列患者n持续性或复发性气胸；持续性或复发性气胸；n双侧气胸；双侧气胸；n合并肺大疱；合并肺大疱；n肺功能不全，不能耐
40、受手术者。肺功能不全，不能耐受手术者。n常用硬化剂有多西环素、滑石粉等，用生理盐常用硬化剂有多西环素、滑石粉等，用生理盐水水6O100ml稀释后经胸腔导管注入，夹管稀释后经胸腔导管注入，夹管12小时后引流；或经胸腔镜直视下喷洒粉剂。小时后引流；或经胸腔镜直视下喷洒粉剂。治治 疗疗 四、手术治疗四、手术治疗 经内科治疗无效的气胸可为手术的适应经内科治疗无效的气胸可为手术的适应征征，主要适应于长期气胸、血气胸、双，主要适应于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。
41、手术治疗成功率学有多发性肺大疱者。手术治疗成功率高，复发率低。高，复发率低。(一一)胸腔镜胸腔镜 (二二)开胸手术开胸手术要适应于不宜手术或拒绝手术的下列患者2、胸腔积液、气胸的诊断要点、临床表现、实验室和特殊检查、诊断鉴别诊断及治疗。气胸容量的大小可依据X线胸片判断巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。(八)、免疫学检查胸膜毛细血管静水压增高:如心衰等适用于小量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。原发性多见于瘦高体型的男性青壮年RBC100109/L 创伤、肿瘤或肺梗死。应严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛等药物。应严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛等药物。1、抬举重物用力过猛
42、 2、剧烈咳嗽、屏气、大笑 3、持续正压人工呼吸加压过高 4、航空、潜水作业等胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液(一)胸腔穿刺抽气病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静脉水压和胶体渗透压之间的压力梯度；(六)、类脂 乳糜胸乳状，甘油三酯含量1.35-29=6cmH2O经内科治疗无效的气胸可为手术的适应征，主要适应于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。6,LDH500U/L 提示恶性肿瘤或已并发感染。治治 疗疗 五五.并发症及其处理并发症及其处理 （一）脓气胸（一）脓气胸（二）血气胸（二）血气
43、胸（三）纵隔与皮下气肿（三）纵隔与皮下气肿胸腔引流术 1.1.局部浸润麻醉达壁层胸膜后，进针少许，再将行胸膜腔穿刺抽局部浸润麻醉达壁层胸膜后，进针少许，再将行胸膜腔穿刺抽吸确诊。吸确诊。2.2.沿肋间作沿肋间作2 23cm3cm的切口，依次切开皮肤及皮下组织（图的切口，依次切开皮肤及皮下组织（图1 1）。）。n 3.用用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔（图层胸膜进入胸膜腔（图2）。此时可有明显的突破感，同时切口中有）。此时可有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。液体溢出或气体喷出。4.立即将引流管顺止血钳置入胸膜腔中（图立即将引流管顺止血钳置入胸膜腔中（图3）。其侧孔应位于胸内）。其侧孔应位于胸内23cm（图（图4）。）。5.切口间断缝合切口间断缝合12针，并结扎固定引流管，以防脱出针，并结扎固定引流管，以防脱出（图（图5）。引流管接于水封瓶，各接口处必须严密，避免）。引流管接于水封瓶，各接口处必须严密，避免漏气（图漏气（图6）。）。
