1、肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治（优选）肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治n门脉高压症是指门静脉压力增加，门静脉系统血门脉高压症是指门静脉压力增加，门静脉系统血流受阻和流受阻和/或血流量增加，导致门静脉及其属支或血流量增加，导致门静脉及其属支血管内静力压升高，伴侧支循环形成的一组临床血管内静力压升高，伴侧支循环形成的一组临床综合征，包括腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张综合征，包括腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血（出血（Esophegeal variceal bleeding,EVB）等。等。nEVB的病死率最高，预防和治疗食管胃静脉曲张的病死率最高，预防和治疗食管胃静脉曲张出血显得尤
2、为重要出血显得尤为重要。肝硬化肝硬化EVB的治疗目的的治疗目的 n控制急性EVBn预防食管胃静脉曲张出血，分为:n一级预防主要针对首次出血n二级预防主要针对再出血n改善肝脏贮备功能 食管胃静脉曲张出血的诊断与评估食管胃静脉曲张出血的诊断与评估n1224小时内胃镜检查是诊断EVB唯一可靠的诊断方法。n非侵入性评估方法n ChildPugh、MELD、血小板计数、纤维蛋白原等n 腹部彩超及超声内镜检查n 螺旋CT及门静脉血管成像n 磁共振血管成像n 肝脏弹性检测n 肝静脉压力梯度(HVPG)门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础因此因此,治疗目标是：治疗目标是：使使H
3、VPG下降至下降至12mmHg以下和以下和/或从基线水平下调或从基线水平下调至少至少20肝硬化曲张静脉防治三步曲肝硬化曲张静脉防治三步曲预防首次出血预防首次出血控制急性活控制急性活动性出血动性出血防治再出血防治再出血指南推荐意见指南推荐意见n1.EGD检查是诊断GOV和EVB的金标准，能对曲张静脉所在的部位、直径、分级、有无风险因素等作出判断（A1）。n2.B超、CT、核磁共振、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断（B1）。内镜治疗（EBL、EST）、三腔二囊管压迫止血（优选）肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治TIPS、外科手术可作为ChildPugh A/B级患者药物或及内镜治疗失
4、败的挽救治疗（B1），根据医院的条件和医生的经验选择。EGD检查是诊断GOV和EVB的金标准，能对曲张静脉所在的部位、直径、分级、有无风险因素等作出判断（A1）。轻度静脉曲张每年1次胃镜。1620患者出现药物副作用，其中612的患者因严重的副作用而被迫终止治疗。门脉高压症是指门静脉压力增加，门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，导致门静脉及其属支血管内静力压升高，伴侧支循环形成的一组临床综合征，包括腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血（Esophegeal variceal bleeding,EVB）等。Child A/B级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是EVB有效方法（A1）。预防食
5、管胃静脉曲张出血，分为:6h内输血4单位以上，生命体征不稳定(收缩压70mmHg,HR100次/分或HR增加20次/分6h内输血4单位以上，生命体征不稳定(收缩压70mmHg,HR100次/分或HR增加20次/分不推荐EVL用于一级预防（B1）。抗生素（三代头孢/+喹诺酮）ChildPugh、MELD、血小板计数、纤维蛋白原等抗生素（三代头孢/+喹诺酮）不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性受体阻滞剂用于一级预防（B1）。病史与体征病因线索轻度静脉曲张每年1次胃镜。指南推荐意见指南推荐意见n3.初次确诊肝硬化的患者均应常规行EGD检查以筛查其是否存在GOV及其严重程度（B1）。无静脉曲张的代偿期肝
6、硬化患者每2年1次胃镜（C1）。轻度静脉曲张每年1次胃镜。失代偿期肝硬化患者0.51年1次胃镜（C1）。n4.有条件的医院可进行HVPG检测，HVPG5mmHg存在门脉高压，HVPG10mmHg可发生静脉曲张，HVPG12mmHg可发生EVB，HVPG20mmHg提示预后不良（A1）。防止曲张静脉的形成，阻止小曲张静脉向大防止曲张静脉的形成，阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展。的曲张静脉进展。预防中等大的曲张静脉破裂出血。预防中等大的曲张静脉破裂出血。防止并发症发生。防止并发症发生。指南推荐意见指南推荐意见n5.非选择性受体阻滞剂中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（A1）。非选择性受体阻滞剂禁
7、忌症、不耐受或依从性差者可选EVL（B2）。n6.不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性受体阻滞剂用于一级预防（B1）。指南推荐意见指南推荐意见n7.普萘洛尔起始剂量为10mg、每日2次，可渐增至最大耐受剂量；卡维地洛起始剂量为6.25mg、每日1次，如耐受可于1周后增至12.5mg、每日1次；纳多洛尔起始剂量20mg、每日1次，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。n8.应答达标的标准HVPG下降至12mmHg以下或较基准线水平下降20%。若不能检测HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达5060次/min（A1）。普萘洛尔的细节普萘洛尔的细节n禁忌症窦性心动过缓，支气管哮喘，禁忌症
8、窦性心动过缓，支气管哮喘，慢性阻塞性肺部疾病，心力衰竭，低慢性阻塞性肺部疾病，心力衰竭，低血压，房室传导阻滞，胰岛素依耐性血压，房室传导阻滞，胰岛素依耐性糖尿病，肝功能糖尿病，肝功能ChildPughC级，急级，急性出血期。性出血期。n副作用头晕、乏力、嗜睡、呼吸困难、副作用头晕、乏力、嗜睡、呼吸困难、腹泻、皮疹、晕厥、低血压心动过缓、腹泻、皮疹、晕厥、低血压心动过缓、性功能障碍等。性功能障碍等。1620患者出现药患者出现药物副作用，其中物副作用，其中612的患者因严的患者因严重的副作用而被迫终止治疗重的副作用而被迫终止治疗。指南推荐意见指南推荐意见n9.D1.0择期EVL，或每半年一次内镜检
9、查（B1）。n11.D2.0/Rfl，3个月内进行治疗（C2）。n12.不推荐EVL用于一级预防（B1）。不推荐各种门体分流手术和TIPS用于一级预防（A2）。不推荐EVL联合非选择性受体阻滞剂同时用于一级预防（C2）。初级预防曲张静脉首次出血临床原则初级预防曲张静脉首次出血临床原则肝硬化EVB的治疗目的出血严重程度评估血流动力学是否稳定若不能检测HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达5060次/min（A1）。防止曲张静脉的形成，阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展。（三）食管胃静脉曲张出血的一级预防必要时应及时补充血浆、血小板等初次确诊肝硬化的患者均应常规行EGD检查以筛查
10、其是否存在GOV及其严重程度（B1）。Child A/B级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是EVB有效方法（A1）。EGD检查是诊断GOV和EVB的金标准，能对曲张静脉所在的部位、直径、分级、有无风险因素等作出判断（A1）。药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上ChildPugh、MELD、血小板计数、纤维蛋白原等25mg、每日1次，如耐受可于1周后增至12.应答达标的标准HVPG下降至12mmHg以下或较基准线水平下降20%。副作用头晕、乏力、嗜睡、呼吸困难、腹泻、皮疹、晕厥、低血压心动过缓、性功能障碍等。非选择性受体阻滞剂中、重度食管静脉曲张、出血风
11、险较大者（A1）。急性出血的治疗措施与临床选择原则TIPS、外科手术可作为ChildPugh A/B级患者药物或及内镜治疗失败的挽救治疗（B1），根据医院的条件和医生的经验选择。72h内出现以下表现之一者，为继续出血Child A/B级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是EVB有效方法（A1）。螺旋CT及门静脉血管成像最初评估与及时确最初评估与及时确诊曲张静脉出血诊曲张静脉出血n一般治疗卧床、禁食、监护、保持呼吸道通畅、一般治疗卧床、禁食、监护、保持呼吸道通畅、开通静脉通路开通静脉通路n药物治疗药物治疗n 液体复苏（使血红蛋白维持在液体复苏（使血红蛋白维持在8g/dl以上）、以上）、输
12、血输血n 血管活性药物生长抑素血管活性药物生长抑素/奥曲肽奥曲肽n 抗利尿激素抗利尿激素/特利加压素特利加压素n 抗生素（三代头孢抗生素（三代头孢/+喹诺酮）喹诺酮）n PPIn内镜治疗（内镜治疗（EBL、EST）、三腔二囊管压迫止血）、三腔二囊管压迫止血n外科手术（外科手术（TIPS）n 出血量的估计出血量的估计轻度轻度 1000ml 1、每日出血量、每日出血量510ml，隐血试验阳性，隐血试验阳性2、每日出血量、每日出血量5070ml可引起黑便可引起黑便3、胃内积血、胃内积血250300ml以上可引起呕血以上可引起呕血4、一次出血量、一次出血量400ml，一般无全身症状，一般无全身症状5、
13、出血量、出血量 400500ml，可出现全身症状，可出现全身症状6、出血量、出血量 1000ml，周围循环衰竭，周围循环衰竭血容量细节血容量细节血容量的恢复要适当保守，Hb下降1克，失血量约为400ml，过度输血或输液可能导致继续或重新出血避免仅用盐溶液补足液体，否则会加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积必要时应及时补充血浆、血小板等血容量充足的指征收缩压90mmHg120mmHg脉搏100次/分尿量40ml/H临床表现 神志清楚/好转；无明显的脱水貌间断呕血或间断呕血或/和便血，收缩压降低和便血，收缩压降低20mmHg以上或以上或HR增加增加20次次/分，继续输血才能维持分，继续输血才能
14、维持Hb稳定稳定食管胃静脉曲张出血未控制食管胃静脉曲张出血未控制 16 h 内 输 血内 输 血 4 单 位 以 上，生 命 体 征 不 稳 定单 位 以 上，生 命 体 征 不 稳 定(收 缩 压 收 缩 压 70mmHg,HR100次次/分或分或HR增加增加20次次/分分 2 3药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，Hb下降下降3g/dl以上以上72h内出现以下表现之一者，为继续出血食管胃静脉曲张再出血食管胃静脉曲张再出血n出血控制后再次有活动性出血n呕血或/和便血n收缩压降低20mmHg以上或心率增加20次/分n在没有输血的情况下，H
15、b下降3g/dl以上n早期再出血n出血控制后72h6周内出现活动性出血(3040%),最初5d内再出血的风险最高,发生率达到40,尤其在最初的48h72h内再出血风险最高n迟发性再出血n6周后出现活动性出血(3284%)三腔二囊管三腔二囊管指南推荐意见指南推荐意见n13.急性EVB，生长抑素及其类似物、特利加压素疗效相似，作为一线治疗方法，疗程35天（A1）。n14.抗生素降低EVB再出血率及病死率，作为肝硬化EVB的辅助治疗（A1）。（旧版推荐用喹诺酮，耐药者用头孢类，新版相反，首先头孢三代）n指南推荐意见指南推荐意见n15.生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗。可提高内镜治疗的安全性
16、和效果，降低内镜治疗后近期再出血率，一般应用不超过72小时（A1）。n16.PPI可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为合并胃黏膜病变或内镜治疗后的辅助治疗（B1）。挽救治疗的推荐意见挽救治疗的推荐意见n17.药物治疗失败者，根据医院现有的条件和医生经验，早期实施内镜或TIPS（B1）。n18.三腔两囊管作为药物或内镜治疗失败或无条件内镜/TIPS的挽救治疗（B1）。n19.麻醉插管及ICU可提高急诊内镜治疗的效果和安全性（B2）。n20.Child A/B级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是EVB有效方法（A1）。急性出血的治疗措施与临床选择原则急性出血的治疗措施
17、与临床选择原则n急性EVB出血停止后再出血和死亡的风险很大，对未进行二级预防的患者，12年再出血率达60%，死亡率达33%n早期再出血n出血控制后72h6周内出现活动性出血(3040%),最初5d内再出血的风险最高,发生率达到40,尤其在最初的48h72h内再出血风险最高n迟发性再出血n6周后出现活动性出血(3284%)二级预防二级预防n非选择性受体阻滞剂心得安、卡维地洛n内镜治疗n联合治疗nTIPSn外科分流手术n肝脏移植一级预防内镜下组织胶注射比非选择性受体阻滞剂一级预防Lg型胃静脉曲张出血更有效，应根据医师经验、患者的意愿选择何种治疗方法（C1）。1、每日出血量510ml，隐血试验阳性与
18、药物治疗相比,TIPS治疗对生存率无影响,但再出血率明显增高（13VS.有条件的医院可进行HVPG检测，HVPG5mmHg存在门脉高压，HVPG10mmHg可发生静脉曲张，HVPG12mmHg可发生EVB，HVPG20mmHg提示预后不良（A1）。不推荐EVL联合非选择性受体阻滞剂同时用于一级预防（C2）。副作用头晕、乏力、嗜睡、呼吸困难、腹泻、皮疹、晕厥、低血压心动过缓、性功能障碍等。抗生素（三代头孢/+喹诺酮）无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年1次胃镜（C1）。出血控制后72h6周内出现活动性出血(3040%),最初5d内再出血的风险最高,发生率达到40,尤其在最初的48h72h内再出血风
19、险最高应答达标的标准HVPG下降至12mmHg以下或较基准线水平下降20%。急性EVB出血停止后再出血和死亡的风险很大，对未进行二级预防的患者，12年再出血率达60%，死亡率达33%ChildPugh、MELD、血小板计数、纤维蛋白原等Child A/B级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是EVB有效方法（A1）。出血病因的确诊急诊胃镜6h内输血4单位以上，生命体征不稳定(收缩压70mmHg,HR100次/分或HR增加20次/分门脉高压症是指门静脉压力增加，门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，导致门静脉及其属支血管内静力压升高，伴侧支循环形成的一组临床综合征，包括腹水、肝性脑病、食管胃
20、静脉曲张出血（Esophegeal variceal bleeding,EVB）等。避免仅用盐溶液补足液体，否则会加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积（四）急性EVB治疗方案收缩压90mmHg120mmHgChildPugh A/B级患者，内镜组织黏合剂注射（B1）、外科手术（A1）、TIPS（B1），均能有效的控制Lg型胃静脉曲张急性出血及预防再出血。（二）食管胃静脉曲张发病机制TIPSn与外科分流术比较，是微创手术，并发症少，与EVL比较，1年生存率高，再出血率低。n与药物治疗相比,TIPS治疗对生存率无影响,但再出血率明显增高（13VS.49）,而且TIPS治疗的费用高、肝性脑病并发
21、症多指南推荐意见指南推荐意见n21.未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性受体阻滞剂或内镜单独治疗（A2）或二者联合治疗（A1）。n22.对于已接受非选择性受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者，可改为内镜治疗（B1）。n23.肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均慎用非选择性受体阻滞剂心得安（B1）。指南推荐意见指南推荐意见n24.TIPS、外科手术可作为ChildPugh A/B级患者药物或及内镜治疗失败的挽救治疗（B1），根据医院的条件和医生的经验选择。n25.ChildPugh C级患者优先进入肝脏移植等待名单，根据医院的条件和医生的经验，选择合适的二级预防方法作为肝移
22、植的“桥梁”（B1）。6、出血量 1000ml，周围循环衰竭二级预防主要针对再出血若不能检测HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达5060次/min（A1）。出血控制后72h6周内出现活动性出血(3040%),最初5d内再出血的风险最高,发生率达到40,尤其在最初的48h72h内再出血风险最高无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年1次胃镜（C1）。ChildPugh C级患者优先进入肝脏移植等待名单，根据医院的条件和医生的经验，选择合适的二级预防方法作为肝移植的“桥梁”（B1）。抗生素（三代头孢/+喹诺酮）6h内输血4单位以上，生命体征不稳定(收缩压70mmHg,HR100次/
23、分或HR增加20次/分（四）急性EVB治疗方案肝硬化曲张静脉防治三步曲在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上间断呕血或/和便血，收缩压降低20mmHg以上或HR增加20次/分，继续输血才能维持Hb稳定有无感染等并发症存在出血病因的确诊急诊胃镜食管胃静脉曲张出血的诊断与评估（四）急性EVB治疗方案腹部彩超及超声内镜检查ChildPugh、MELD、血小板计数、纤维蛋白原等指南推荐意见指南推荐意见n26.一级预防内镜下组织胶注射比非选择性受体阻滞剂一级预防Lg型胃静脉曲张出血更有效，应根据医师经验、患者的意愿选择何种治疗方法（C1）。n27.ChildPugh A/B级患者，内镜组织黏合剂注射（B1）、外科手术（A1）、TIPS（B1），均能有效的控制Lg型胃静脉曲张急性出血及预防再出血。n28.Leg型胃静脉曲张的一、二级预防同食管静脉曲张（C2）。
