1、姚云清 博士教授，主任医师国家自然科学基金项目评议专家；重庆市SARS、禽流感、甲型流感等防治专家组成员；美国MAYO医学院医学院、明尼苏达大学医学院、法国斯特拉斯堡大学医学院、日本京都公立医院、新加坡国立大学医院等访问学者重庆医科大学国家级重点学科传染病学传染病学 儿科学 临床检验 神经病学 中医学 诊断学1989年国家教委批准为全国高等学校医学重点学科之一 仍然保持 2002年 2007年 2009年2012年全部通过教育部复评重庆医科大学传染病学重庆医科大学传染病寄生虫病研究所；重庆医科大学传染病寄生虫病研究所；重庆医科大学病毒性肝炎研究所；重庆医科大学病毒性肝炎研究所；国家感染性疾病分
2、子生物学重点实验室国家感染性疾病分子生物学重点实验室；（下辖省级重点实验室个，生物制剂开发公司个）国家级临床药理基地国家级临床药理基地（个）；（个）；中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志、肝博士肝博士编辑部编辑部重庆市肝病防治中心重庆市肝病防治中心重庆医科大学传染病学钱 病毒性肝炎寄生虫病细菌感染性疾病 （抗菌药）张定凤张定凤王其南王其南 任红任红 等 陈雅棠陈雅棠 等 肖永红 等基础研究和基础研究和基础研究和临床研究 临床研究临床研究 耐药机理研究国内领先国内领先 国内前沿国际前沿全国首批硕士、博士学位授权点全国首批硕士、博士学位授权点直心直心感染科全体医护技人员病毒性肝炎病毒性肝炎l病原学（病原学
3、（Viral etiology）l流行病学（流行病学（Epidemiology）l发病机理（发病机理（Pathogenesis）l临床表现（临床表现（Clinical manifestation）l诊断（诊断（Diagnosis）l治疗（治疗（Treatment）l预防（预防（Prevention guide）Viral Hepatitis病原学lHAV:单股正链RNA病毒，无包膜，系heparnaviruslHBV:环状部分双链DNA病毒,有包膜,系hepadnaviruslHCV:单股正链RNA病毒，有包膜，系hepaciviruslHDV:环状单链RNA病毒,有缺陷,须依赖hepadna
4、viruslHEV:单股正链RNA病毒，无包膜，系a病毒亚组成员Major Features of HAVVirion Naked,spherical particlesDiameter 27-32 nmNucleic acid Single-stranded linear RNA,positive polarity,7487 nucleotides 7个基因型：I II III IV 来自人类；V VI VII型来自猿猴Genus 微小RNA病毒科(Picornaviridae)中的 嗜肝RNA病毒属(Heparnavirus)Stability Room temp for 1 wk,100
5、oC for 1min,UV for 1 sec,in 70%alcohol for 3 minPre-S2 proteinNuclear capsidDNA polymeraseEnvelope Major protein (HBsAg)Pre-S1 proteinHBV DNARNA primerHBVMajor Features of HBVVirion:Enveloped,spherical particle,diameter of 42 nm,internal core is 27 nm.Genome:3.2kb circular DNA,having four ORF in the
6、 complete strand,S,C,P and X genes.8个基因型（AH）Genus:Hepadnavirus(HBV,WHV,GSHV,DHBV)Ag-Ab systems:HBsAg-Ab HBeAg-Ab HBcAg-Ab(IgG,IgM)Stability CompleteCondition Stable InactivationHeat 37oC for 7d 100oC for 10 minUV、一般消毒剂：均能耐受；对0.2%笨扎溴铵与0.5%过氧乙酸敏感！Virion:Enveloped,spherical particle,diameter of 30-60 n
7、mNucleic acid:9.4 kb,a positive-stranded RNA molecule 分11个基因型，我国以1型为主Genus:Flaviviridae：hepacivirus Stability:Heat 60oC for 10 hr,100oC for 5min Formalin 1:1000,37oC,6 hr Chloroform 10%-20%(v/v),6 hr UV：sensitive Major Features of HCVVirion:HBsAg enveloped,spherical particle,diameter of 35-37 nm 3个基
8、因型 Genome:1.67 kb,a negative-stranded,closed circular RNA moleculeStability:Heat 100oC for 5minMajor Features of HDVVirion:naked,spherical particle,diameter of 2734 nmGenome:7.5 kb,a positive-stranded RNA molecule 4个基因型 Genus:alfa病毒亚组成员Stability:sensitive to high temp,chloroform,etc.Major Features o
9、f HEVCHENXUHAI WORKINGROOM 2002 COPYRIGHT兼收并蓄，笑纳百川！兼收并蓄，笑纳百川！流行病学流行病学EPIDEMIOLOGY 一、传一、传 染染 源源二、传播途径：二、传播途径：HAV,HEV ;HBV,HCV,HDVHAV,HEV ;HBV,HCV,HDV三、易感人群：三、易感人群：HAV,HBV,HDV;HAV,HBV,HDV;HCV,HEV HCV,HEV lAll over the world:Chronic HBV carriers0.35 billions，about 5%of the world populations.lAsia&Afric
10、a:Chronic HBV carriers are 8%20%,in which,about 50%70%are chronic hepatitis B.lChina:Chronic HBV carriers are 9.75%,in which,chronic hepatitis B:about 30 millions，about 10%-20%may develop to liver cirrhosis,and 1%5%lead to hepatocellular carcinoma(HCC).Prevalence of HBV in The World 8%high epidemic
11、areaPrevalence of chronic HBV carrier all over the world发病机理发病机理PATHOGENESIS一、发病机制1.免疫发病机理：l特异性CD8+T细胞l非特异性免疫细胞：肝内NK细胞与NK-T细胞肝外中性粒细胞、单核细胞等肝内浸润l细胞因子：IFN-r、IL-12、TNF-a等2.病毒及其抗原分子直接损伤肝细胞：lHBsAg：大分子lHBcAg：于肝细胞内表达致细胞病变二、病理解剖（一）基本病变：肝细胞变性：气球样变，嗜酸性变肝细胞坏死：单细胞/点状/灶状/碎屑状/桥接/融合坏死肝细胞再生：体积较大，可排列成结节状炎症细胞浸润：CD8+、C
12、D4+淋巴细胞，单核细胞等间质增生、纤维化：Kupffer、间叶、成纤维细胞等增生，细胞外基质增多 纤维化形成（二）各型肝炎的病理特点：1.急性肝炎（acute hepatitis）2.慢性肝炎（chronic hepatitis）:分级分期标准：G,S,0-4级/期3.重型肝炎（severe hepatitis）：急性/亚急性/慢性4.肝炎肝硬化（cirrhosis）：活动性/静止性5.淤胆型肝炎（cholestatic hepatitis）6.慢性无症状携带者（chronic asymptomatic carrier）:90%活动性，10%非活动性病理生理pathophysiology黄疸
13、（jaundice）肝性脑病（hepatic encephalopathy）出血（haemorrhage）肝肾综合征（hepato-renal syndrome,HRS）肝肺综合症（Hepato-pulmonarySyndrome,HPS）腹水（ascites，abdominal dropsy）临床表现临床表现CLINICAL FEATUERSCLINICAL FEATUERS潜伏期(Incubation Period)：l甲型肝炎平均约为30 d(545 d)The range of incubation of hepatitis A is 5 to 45 days,with a mean
14、of about 30 days.l乙型肝炎平均为70 d(30180 d)l丙型肝炎平均为50 d(15150 d)l戊型肝炎平均为40 d(1070 d)急性肝炎(Acute Hepatitis)：各型肝炎病毒均可见，病程6 ml可分为轻、中、重度。临床表现临床表现重型肝炎(Hepatitis Gravis)：l各型肝炎病毒均可引起l可分为急性、亚急性、慢性重型肝炎。临床表现临床表现淤胆型肝炎(Cholestasis)：l肝内梗阻性黄疸持续24 m以上，其他症状不明显 Signs of cholestasis include itching,clay-colored feces,witho
15、ut other symptoms.临床表现临床表现肝炎肝硬化(Hepatocirrhosis)：l慢性病毒性肝炎病人具有门脉高压的证据。慢性无症状携带者：Chronic carriers of hepatitis B virus.病毒性肝炎的诊断标准DIAGNOSISl临床诊断l病原学诊断l病理组织学诊断 诊断标准式：临床诊断病原学诊断病理学诊断 例如：慢性病毒性肝炎(中度)，乙型，G2S1 一、临床诊断一、临床诊断Clinical Diagnosisl急性肝炎l慢性肝炎l重型肝炎l淤胆型肝炎l肝炎肝硬化1.急性肝炎l急性无黄疸型肝炎 (1)流行病学史：如密切接触史和注射史 (2)症状：乏力
16、、纳差、恶心等 (近期出现达几天以上，无他因可解)(3)体征：肝肿大、质软并触痛、叩痛，可有轻度脾肿大 (4)化验：血清ALT升高为主 (5)病原学检测阳性l急性黄疸型肝炎 凡确立急性肝炎诊断 血清TBil17.1umol/L 2.慢性肝炎l急性肝炎病程半年l或：原有乙型、丙型、丁型肝炎病史病毒携带史肝炎症状、体征及肝功能异常 慢性肝炎临床分度：(1)轻度：症状、体征轻微，肝功能指标或项轻度异常 (2)中度：症状、体征实验室检查居于轻度和重度之间 (3)重度：明显症状与慢性肝病体征（无门脉高压症），ALT/AST升高，加下述任一项即可诊断：加下述任一项即可诊断：lAlb 5ULT umol/L
17、lPTA 60%-40%3.重型肝炎 (1)急性重型肝炎：急性重型肝炎：急性肝炎起病，周内出现：l明显消化道症状，极度乏力l II度以上肝性脑病（按IV度划分）l PTA40%l肝浊音界进行性缩小黄疸急剧加深很浅尚无 (2)亚急性重型肝炎：亚急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎起病，15天24周内出现：l明显消化道症状，极度乏力lPTA171 或每天上升17.1 umol/L 脑病型：脑病型：首先出现 II 度以上肝性脑病者 腹水型：腹水型：首先出现腹水及其相关症候者 (3)慢性重型肝炎：慢性重型肝炎：临床表现同亚急性重型肝炎，尚有下述发病基础：l慢性肝炎、肝硬化病史或慢性HBV携带史；l慢性肝病体征
18、或生化检测、组织学改变；l影像学或腹腔镜检支持慢性肝病。亚急性和慢性重型肝炎分期：(1)早期：符合重型肝炎基本条件，PTA 40%-30%,尚无腹水与肝性脑病。(2)中期：II度肝性脑病或明显腹水、出血倾向，PTA 30%-20%。(3)晚期：II度以上肝性脑病，PTA 60%。慢性淤胆型肝炎：慢性淤胆型肝炎：慢性肝炎基础上述临床表现。5.肝炎肝硬化(1)肝炎肝纤维化：肝炎肝纤维化：主要依据组织病理学诊断，B超结果供参考，血清学指标(HA,PC-III,IV-C,LN)供分期(2)肝炎肝硬化：肝炎肝硬化：慢性肝炎、弥漫性肝纤维化及结节形成 可分为代偿性与失代偿性肝硬化。二、病原学诊断二、病原学
19、诊断Pathogen Analysis lHAVlHBVlHCVlHDVlHEV1.甲型肝炎：急性肝炎患者血清anti-HAV IgM 阳性2.乙型肝炎：以下任一项阳性,可诊断为现症HBV感染:l血清HBsAg阳性；l血清HBV DNA阳性；l血清anti-HBc IgM阳性；l肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。急性乙型肝炎的诊断：l血清HBsAg滴度由高到低，以至消失后anti-HBs阳转；l急性期anti-HBc IgM滴度高,anti-HBc IgG阴性或低水平。慢性乙型肝炎的诊断：l慢性肝炎一种以上现症HBV感染标志阳性。慢性HBV携带者的诊断：l无症状、体征，
20、l肝功能正常，lHBsAg持续阳性6m。3.丙型肝炎：急、慢性肝炎病史+血清或肝内HCV RNA阳性和anti-HCV阳性,或anti-HCV阳性，除外其他肝炎 4.丁型肝炎：急、慢性乙型肝炎患者l血清anti-HDV IgM/IgG阳性；l或血清肝内HDVAg及HDV RNA阳性。5.戊型肝炎：急性肝炎患者,血清anti-HEV IgM和 IgG阳性，或血清和或粪便HEV RNA阳性。治疗治疗TREATMENT The period of patient isolation:lHepatitis A:3 weeks after onset.lHepatitis B:To HBsAg beco
21、me negative.lHepatitis C:To HCV RNA become negative.lHepatitis E:2 weeks after onset.治疗治疗TREATMENT 一、一般处理（一）休息：避免劳累（二）营养：高蛋白质、高维生素，低脂肪、低糖；绝对禁酒，避免肝损害药物 二、药物治疗l保肝治疗l抗病毒治疗：IFN-a,核苷类似物，免疫调节剂l抗肝纤维化治疗 抗病毒药物简介1.a-干扰素（IFN-a）：1992年上市2.核苷类似物：l拉米夫定（LAM）：1998年上市l阿德福韦（ADV）：2002年上市l恩替卡韦（ETV）：2005年上市l替比夫定（LdT）：200
22、7年上市l替诺福韦（TDF）：2014年上市3.中药：叶下珠珠子肝泰 苦参素氧化苦参碱4.免疫增强剂：胸腺素：a1，五肽重型肝炎的治疗原则：1.内科综合治疗：l卧床，监护，营养支持l出血的防治：止血药物，成分输血l肝性脑病的防治：防治氨中毒，维持氨基酸平衡，恢复正常神经递质，防治脑水肿l继发感染的防治：G-杆菌厌氧菌l急性肾功能不全的防治：避免引起血容量降低的因素l促进肝细胞再生:HPN(p-HGF),高血糖素-胰岛素疗法2.人工肝治疗：血浆置换、血液灌流等3.肝移植预防预防PREVENTION1.控制传染源：患者，携带者2.切断传播途径：lHA&HElHB、HC&HD3.保护易感人群：l主动
23、免疫：甲肝活疫苗，乙肝疫苗l被动免疫：丙种球蛋白，HBIG要有更高的目标和追求！要有更高的目标和追求！病原学：病原学：乙型肝炎病毒的抗原、抗体系统及其亚型。乙型肝炎病毒的抗原、抗体系统及其亚型。临床表现：临床表现：病毒性肝炎的临床类型及各型肝炎的临床特病毒性肝炎的临床类型及各型肝炎的临床特点；特殊人群肝炎的临床表现；点；特殊人群肝炎的临床表现；重型肝炎的并发症。重型肝炎的并发症。诊断：诊断：流行病学资料、临床表现、辅助检查。流行病学资料、临床表现、辅助检查。辅助检查项目的意义：病原学；肝功能生化学；辅助检查项目的意义：病原学；肝功能生化学；AFPAFP；肝肝纤谱；纤谱；PTAPTA；超声与；超
24、声与CTCT等影像学检查等影像学检查鉴别：鉴别：与其他原因引起的黄疸疾病鉴别。与其他原因引起的黄疸疾病鉴别。治疗：治疗：重型肝炎的治疗原则；慢性乙肝重型肝炎的治疗原则；慢性乙肝/丙肝抗病毒治疗丙肝抗病毒治疗原则。原则。预防：预防：主动免疫预防；被动免疫预防（主动免疫预防；被动免疫预防（HBIGHBIG的应用）。的应用）。学习重点简述肝炎病毒标志物的意义简述肝炎病毒标志物的意义 简述急性黄疸型肝炎与重型肝炎的鉴别诊断简述急性黄疸型肝炎与重型肝炎的鉴别诊断分析不同类型慢性乙肝的临床和病理的差异分析不同类型慢性乙肝的临床和病理的差异简述各型重型肝炎的诊断与治疗原则简述各型重型肝炎的诊断与治疗原则简述
25、肝性脑病的分级和临床表现特征简述肝性脑病的分级和临床表现特征简述慢性乙肝与慢性丙肝抗病毒治疗原则简述慢性乙肝与慢性丙肝抗病毒治疗原则思考题Thank you!Wish you have a bright future!Outbreak epidemic of hepatitis A In 1988,foods contaminated by feces caused a outbreak epidemic of hepatitis A in Shang Hai,total incidence was 0.31 million cases during 4 months.Outbreak epi
26、demic of hepatitis E During 19861988,southern Xinjiang developed two times of outbreak epidemic of hepatitis E caused by polluted water,total 0.12 million cases and persisted for 18 months.yellow discoloration of the sclera yellow discoloration of the skin Hepatocirrhosis patient Liver cirrhosis tubercles hepatocytes ballooning degeneration acidophilic body spotty and focal necrosis subacute hepatitis gravis massive necrosis ascites Hepatic Palm araneiform naevus araneiform naevus araneiform naevus araneiform naevus Intrahepatic HBsAg HBcAg
