1、金匮要略辅导纲要金匮要略辅导纲要 主讲：黑龙江中医药大学 王雪华教授 二00四年九月 辅导内容引言第一部分 杂病治则与治法第二部分 杂病的辨治规律第三部分 张仲景重要立论金匮要略 学习目的：1.掌握杂病辨治规律，拓展临床思路。2.提高综合分析能力和诊治疑难病证的能力。3.提高阅读古医籍和运用医学文献的能力。4.为提高临床辨治杂病的水平奠定基础。金匮要略引引 言言学习要求：诚心、虚心、信心、恒心价值珍贵、内容精要、有方有论、慎重保藏。金匮要略金匮要略金匮要略 用药147味，伤寒论、金匮共用药物68味，而伤寒论单用19味；金匮单用79味，合计 166味药。金匮要略金匮要略5 基本论点：（1）整体恒
2、动观念 （2）脏腑经络学说 （3）辨证论治 （4）治病求本金匮要略 (1)二书内容此详彼略或彼详此略，学习应互参。（2）脏腑经络学说为理论基础。（3）病证结合，辨证为主的临床思维方法。（4）强调四诊合参，重视八纲辨证。金匮要略金匮与伤寒论的联系金匮与伤寒论的联系(1)病因：伤寒以感受外邪为主；金匮以脏腑自病为主。(2)发病：伤寒发病急、变化快；杂病发病缓、变化慢。(3)病机：六经病机为主；脏腑经络病机为主。(4)辨证：伤寒六经辨证；杂病脏腑经络辨证。(5)治疗：伤寒以祛邪为主兼扶正；内伤以扶正为主兼祛邪。金匮要略外感热病与内伤杂病的区别金匮要略方论宋代林亿等人校定 明代赵开美校刻 第一位作注者
3、明代赵以德（朱丹溪弟子）金匮方论衍义 清代周扬俊（喻嘉言弟子）金匮方论衍义补注 相距319年合成金匮玉函经二注6.附录：金匮要略第一部分 杂病的治则与治法一、治则（一）概念：指治疗疾病的基本原则。本书确立的重要治则是仲景学术思想在杂病辨证治疗学上的体现。金匮要略1 治未病 首篇 （1）（2）2 虚实异治 （1）3 表里同病，当分缓急（14）4 新旧同病，宜分先后（15）5 审因论治 （17）6 饮食与调护 （16）金匮要略（二）内容7 各随证治之 第三篇（1）8 同病异治与异病同治9 同病同治与异病异治 10 因势利导11 因人、因时、因地治宜12 调整阴阳、气血、脏腑功能金匮要略未病防病：“
4、四季脾旺不受邪”“若五脏元真通畅，人即安和”，“若人能养慎，不令邪风干忤经络”，“不遗形体有衰，病则无由入其腠理”已病防传：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”早期治疗：“适中经络，未流传脏腑，即医治 之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞”1 治未病金匮要略首 篇2 虚实异治金匮要略首篇3.表里同病,当分缓急（14）里证为急，急者先治尤在泾：“治虚证者，以养正为急。”“盖正气不固，则无以御邪而却疾。”金匮要略首篇 【按语按语】表里同病的治法有三：先表后里常法 表里同治兼顾法 先里后表变法 金匮 呕吐哕下利病篇重复本条原文，其义强调表里同病的具体治疗。金匮要略首篇4 新旧同病，宜
5、分先后（15）金匮要略首篇5 审因论治余皆仿此金匮要略首篇6 饮食与调护金匮要略首篇金匮要略首篇7 各随证治之百合病主方百合地黄汤 （5）百合病变方百合知母汤 （2）百合病救治方（百合）滑石代赭汤（3）百合鸡子汤 （4）百合病变治方百合洗方 （6）栝蒌牡蛎散 （7）百合滑石散 （8）金匮要略第三篇8 同病异治 人体体质 发病的时间、地域 病情发展的阶段 不同 证候不同 病机 治法不同 病位 金匮要略同一疾病如：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤 主之；肾气丸亦主之。”异病同治金匮要略9 同病同治与异病异治金匮要略10 因势利导酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。第十五篇（6）金匮要略师曰：诸有
6、水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。第十四篇（18）酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥。其脉浮者，先吐之；沉弦者，先下之。第十五篇（5）宿食在上在下吐法宜瓜蒂散下法 大承气汤主之第十篇（24）（2123）（一）概念：治疗疾病的方法 治则的具体实施金匮要略只适用于某一类或某一种疾病的治疗二、治法1 肝虚治法 首篇 （1）2 微汗法 第二篇 （18）3 利小便法 （14）4 汗、利、逐水法 第十四篇 （18）（11）5 诸病黄家，但利其小便 第十五篇 （16）6 病痰饮者，当以温药和之 第十二篇 （15）7 化瘀利水法 第十四篇 （19）（20）第二十篇（2、5）第二十一篇（1
7、7）第二十二篇（13）金匮要略（二）内容8 甘温扶阳法 第六篇 （13、14、15）9 扶正祛邪法 （16）10 祛瘀生新法 （18）11 宣痹通阳法 第九篇 （3、4、5）12 扶正固本法 （5）13 温通止痛法 （7）14 活血通络法 第十一篇 （7）15 反治法（塞因塞用、通因通用、热因热用、寒因寒用）16 其它（上病下取、下病上取、内病外治、外病内治）金匮要略1肝虚治法调补助益法即酸甘焦苦并用法心为肝之子，子令母实补心血，养肝血。如炒当归、炒丹参等泻心火，护肝阴。如炒地黄等金匮要略首篇肝病辨虚实，虽当异治，然顾脾则一。肝病辨虚实，虽当异治，然顾脾则一。肝虚则用此法，实则不在用之：肝虚证
8、：甘味药培土以荣木；酸味药、滋腻药影响脾运,故应健脾助运，以防碍脾。脾气旺盛，有助于 肝病的康复。肝实证：木旺必乘土，即使脾脏不虚，泻肝太过也易伤 脾。故泻肝之前，应先调护脾脏，使脾气健运，不受肝邪侵犯或药害。2微汗法金匮要略第二篇金匮要略第二篇医理大之汗弊出端若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。-正确治法：微汗法。金匮要略第二篇金匮要略第二篇湿病证治1.寒湿在表(表实)证麻黄加术汤：微发汗、祛寒湿2.风湿在表(化热)证麻杏苡甘汤：清宣利湿3.风湿在表(表虚)证防己黄芪汤：益气除湿4.风湿表阳虚(风湿)桂枝附子汤：温经助阳，祛风化湿5.风湿表阳虚(湿风)白术附子汤：祛湿温经6.风
9、湿表里阳气俱虚(风湿并重)甘草附子汤：温经扶阳，祛风除湿7.头中寒湿(头痛、鼻渊)纳药鼻中：搐鼻法金匮要略第二篇1.禁大汗2.禁火攻3.禁攻下湿病治禁3 利小便法（14）内外皆湿金匮要略第二篇4 汗、利、逐水法【原文原文】师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。（18）金匮要略第十四篇诸有水者腰以下肿当利小便金匮要略第十四篇腰以上肿当发汗乃愈【临床应用】金匮要略第十四篇金匮要略第十四篇【提示】主症：目下有卧蚕，面目鲜泽 其人消渴 水气郁遏阳气，气不化津 或气郁化热伤津 小便不利病水腹大阳不化水，郁结积滞脉象：脉伏其脉沉绝者水势加剧，阻遏脉道有水，可下之水气偏盛，正气未虚者，急
10、则治标，攻下逐水 理论依据：素问汤液醪醴论：“去菀陈莝莝”适应证：实证、重证，正气未衰者【临床应用】金匮要略第十四篇5 诸病黄家，但利其小便金匮“然黄家所得，从湿得之。”(8)“诸病黄家，但当利其小便。”(16)伤寒论“阳明病，而小便不利者，必发黄。”(200)金匮要略第十五篇【原文】寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风。四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。（1）【解析】浮风外感风邪主热湿热郁滞脾胃缓痹里有湿郁主湿熏蒸于外黄疸金匮要略第十五篇寸口脉痹非中风 插笔：强调鉴别诊断非伤寒论所指的太阳中风表虚证；亦非外感风寒湿邪之痹证；此为湿热郁滞脾胃的黄疸病。四肢苦烦 四肢不痛，苦烦不安病机湿热郁滞
11、于内脾色必黄 身体尽黄病机湿热熏蒸于外瘀热以行黄疸病机的关键是指脾胃之湿热必陷于血分，经脾之转输，而行于 (病位)(发病)周身所致黄疸的病机。【按语】1.仲景理论与后世之说有别。2.近代医家临床经验有继承、有发挥。仲景退黄八法 伤寒论金匮要略汗法（解表退黄法）麻黄连翘赤小豆汤桂枝加黄芪汤吐法（搐鼻退黄法）瓜蒂散下法(通腑消瘀退黄)大黄硝石汤/猪膏发煎和法（和解退黄法）宜柴胡汤 温法伤寒论第259条：“于寒湿中求之”医学心悟茵陈术附汤、茵陈理中汤等清法（清泄退黄法）湿热两盛型:茵陈蒿汤热湿型:栀子柏皮汤湿热型:茵陈五苓散补出：热湿型:栀子大黄汤补法（建中退黄法）小建中汤消法（消瘀化湿法）抵当汤硝
12、石矾石散金匮要略第十五篇概 述 痰饮 病名，张仲景首 创，有广义、狭义之分 1.命名：汉晋唐时期，“痰 ”字与“淡”、“澹”相通。指水液动荡之貌。宋杨仁斋直指方以 粘稠浓浊痰清 稀饮 2.概念：泛指一切饮邪 为患的疾病。广义痰饮是四饮（狭义痰饮、悬饮、溢饮、支饮）的总称金匮要略第十二篇3.四饮分类的依据 有 二：（1）饮邪停聚人体的部位（即饮停部位）；（2）临床表现的主要症状（即临床主症）。意 义：确立了病名诊断在杂病中的纲领地位；有 利于掌握 痰 饮 病的辨证施治规律。4.本篇赋予痰饮的含 义 ：病理产物 致病因素 饮病命名金匮要略第十二篇夫饮有四：言明广义痰饮病分有四饮 饮停部位 临床主症
13、1.狭义痰饮：心下(胃)、肠 素盛今瘦脾运不健，饮邪停聚，饮食精微不得充养肌肤 水走肠间，沥沥有声 饮邪流动声2.悬 饮：(胁下)胸胁 咳唾水饮射肺 累及肺肝 引痛饮气相击，牵引疼痛金匮要略第十二篇 饮停部位 临床主症3.溢 饮：四肢肌表 当汗出而不汗出提示当用汗法 身体疼重 疼痛营卫不通 重滞水饮渗溢4.支 饮:(胸膈)胸肺 咳逆 倚 息 饮邪阻碍 短气不得卧 肺气宣降 其形如肿 肺合皮毛，水饮犯肺金匮要略第十二篇6 病痰饮者，当与温药和之【解析解析】当以温药道理有三：（1）.痰饮病的形成医理 清邹澍（润安）：“饮入于胃，分布于脾，通调于肺，流行于三焦，滤于肾，出于皮毛，归于膀胱”“水者，节
14、制于肺，输引于脾，敷布于肾，通调于三焦、膀胱”金匮要略第十二篇金匮要略第十二篇金匮要略第十二篇（3）温药的治疗意义：补胃阳选用甘温药物，能补、能和、能缓。针对本虚(脾肾)阳不化气，以达到温阳化饮之目的。燥脾土选用苦温药物，能燥湿、能助阳化湿。针对脾湿饮盛，使之“得温则行”。发越阳气，开腠理、通水道选用辛温药物，能行、能散。即通过发汗、利水作用的一类药物，可针对“标实”，给饮邪以出路，达到行散水湿的目的。金匮要略第十二篇金匮要略第十二篇四 饮 证 治（一）痰饮 治本 治标 冒眩证 巅眩证 饮呕证 眩悸者苓桂术甘汤（16、17）肾气丸（17）甘遂半夏汤（18）己椒苈黄丸（29）泽泻汤 （25）五苓
15、散 （31）小半夏汤 （28）小半夏加茯苓汤（30、41）金匮要略第十二篇（二）悬饮 十枣汤 （21、22）（三）溢饮 大青龙汤 小青龙汤 （23）金匮要略第十二篇（四）支饮 主证 不得息证 腹满证 重证 虚者 实者 久嗽证 医案举例小青龙汤 （35）葶苈大枣泻肺汤 （27）厚朴大黄汤 （26）木防己汤木防己去石膏加茯苓芒硝汤（24）十枣汤 （32、33）苓桂甘味汤 （36）苓甘五味姜辛汤 （37）苓甘五味姜辛半夏汤 （38）苓甘五味姜辛半夏杏仁汤 （39）苓甘五味姜辛半杏大黄汤 （40）金匮要略第十二篇金匮要略第十二篇（2）表里双解法：内饮外寒的支饮、溢饮 小青龙汤：化饮解表外寒内饮兼郁热的
16、溢饮 大青龙汤：发汗清热除饮（3）疏导肠胃法：狭义痰饮停聚成实者 己椒苈黄丸：前后分消，攻坚逐饮 支饮腹满者 厚朴大黄汤：疏导肠胃，荡涤实邪金匮要略第十二篇（4）泻水逐饮法：支饮不得息者 葶苈大枣泻肺汤：泻肺逐饮狭义痰饮之留饮欲去者 甘遂半夏汤：急则治标,因势利导胸胁积饮，属悬饮 攻下逐饮 支饮久咳、邪盛正实者 祛饮止咳（5）扶正祛饮法：支饮痞坚，虚实错杂证虚者 木防己汤：补虚清热，通阳利水实者 木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤：行水散结 消坚补虚金匮要略第十二篇十枣汤7 化瘀利水法金匮要略第十四篇经水前断，后病水，名曰血分。经为血，血不利则为水，名曰血分。当归芍药散金匮要略第二部分 杂病的辨治规律
17、（一）概念1、疾病：是指有特定病因、发病形式、病机、发展规律和转归的过程。2、证候：是指疾病某一阶段的病因、病位、病性和邪正关系的病理概括，是疾病状态下的临床类型。3、症状：是临床病人的痛苦所在，为主观上的异常改变或陈述，是证候的一部分。4、体征：是四诊过程中发现的客观的异常表现。5、实验室检查：金匮要略（二）内容1、以病为纲，确立病名 （1）病因命名 （2）症状命名 （3）病机命名、（4）病位与病机命名 （5）疾病特征命名 （6）发病特殊时期命名命名分类金匮要略2、病证结合的基本思路 突出中医辨证的特色和优势 以现代医学的病依托 以传统辨证结果依据 提高中医临床疗效宗旨金匮要略3、证治结合
18、（1）追溯病史（2）掌握脉证（3）分析病因（4）确定病位（5）分清属性（6）阐明病机（7）辨别证候（8）立法处方杂病的辨证思维过程金匮要略金匮据脉论理的特色 （1）诊断疾病 （2）推测病因 （3）确定病位 （4）阐述病机 （5）指导治疗 （6）判断预后金匮要略（三）杂病辨治举隅中 风 病一、脉证与鉴别【原文原文】夫风之为病，当半身不遂；或但臂不遂者,此为痹。脉微而数，中风使然。（1）金匮要略第五篇【解析解析】夫风之为病辨病：中风病（内风）当半身不遂主症：一侧肢体不能随意运动，不仁不用。【病机】正虚邪中，经脉痹阻或但臂不遂者，此为痹 病机说：经脉痹阻 鉴别说：中风与痹证 脉微气血不足，络脉空虚正
19、虚数外风诱发，邪气有余邪中中风使然致使中风发病 金匮要略第五篇二、成因与辨证【原文原文】寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚：寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚；贼邪不泻，或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，僻不遂。邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。（2）金匮要略第五篇 【解析解析】第1段，脉象推论中风病机和主症寸口脉浮为虚 正虚紧为寒 邪中浮者血虚，络脉空虚气虚血少，络脉失养贼邪不泻，或左或右正虚无力抗邪，邪随虚处而留邪气反缓患侧废而不用，呈迟缓状态正气即急健侧气血运行正常，相对拘急正气引邪健侧牵引患侧僻不遂患侧向健侧出现口眼歪斜 金
20、匮要略第五篇寒虚相搏，邪在皮肤第2段，论中风病的辨证分型邪在于络，肌肤不仁肌肤麻木不仁 【病机】营气不能畅行于肌表邪在于经，即重不胜肢体沉重，即刻不能胜任正常功能活动 【病机】气血不能运行于肢体邪入于腑，即不识人猝然昏仆，不省人事 【病机】浊气蒙蔽清窍邪入于脏，舌即难言，口吐涎立即不能言语及摄涎 【病机】心脾欲绝 金匮要略第五篇历节病金匮要略第五篇 原文内容简介（一）病因病机 （4.5.6.7.9）（二）证 治 （8.10）1.风湿历节桂枝芍药知母汤 2.寒湿历节乌头汤金匮要略第五篇2.概念：由肝肾先虚，气血不足，风寒湿邪侵袭所致，以遍历关节疼痛，不可屈伸，甚则肿大变形为主症的一类疾病。金匮要
21、略第五篇原文分析 “沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”肝肾先虚(4)内 “味酸则伤筋，筋伤则缓”“咸则伤骨，骨伤则痿”内伤肝肾(9)“盛人脉涩小，短气”气虚气血 (7)因 “(脉)弱则血不足”血虚 虚弱 (6)“(趺阳脉)滑则谷气实”胃有蕴热，再感风湿 (5)“汗出入水中”寒湿外侵 (4)外 “浮则汗自出”(5)风(寒湿)邪侵入因 “少阳脉浮浮则为风”(6)“饮酒汗出当风”(7)金匮要略第五篇病因：病机病机：“风血相搏”(6)风寒湿搏结于筋骨关节，邪气久恋“枯泄相搏”(9)气血、肝肾更虚，筋骨、关节、肌肉失养金匮要略第五篇历节病病因病机演变规律示意图 病机病机：肝肾先虚 筋骨脆弱 “不通
22、”、“不荣”内因内因：气血不足 脾胃虚弱 湿邪偏盛 外因外因：风寒湿邪侵袭 辨证辨证：风湿相合 风湿历节病 寒湿相搏 寒湿历节病 轻则伤津耗气，重则灼阴炼液 寒湿凝滞 痹阻关节经络 化热化燥伤阴 津凝为痰 血滞成瘀 阴虚内热复生“湿伤于下”“湿流关节”金匮要略第五篇金匮要略第五篇金匮要略第五篇鼓槌风鹤膝风白虎历节骨痹、顽痹、尪痹梭状指竹节趾鹰 爪金匮要略第五篇兼症脚肿如脱头眩短气温温欲吐 两脚肿甚肿胀似与身体脱离感【病机】湿邪下注，经脉不通【病机】风与湿邪上犯，清阳不升指心中郁郁不舒 气机不利 胃失和降【病机】湿阻中焦金匮要略第五篇方药桂枝芍药知母汤君桂 枝、炮附子温经通阳行痹 臣麻 黄、防
23、风祛风除湿 白 术补脾益胃，运湿和中佐知 母、生白芍养阴清热 生 姜和胃止呕使甘 草缓急止痛，调和药性 金匮要略第五篇功效 祛风除湿 温经行痹 养阴清热 桂枝芍药知母汤金匮要略第五篇【辨治要领与思路辨治要领与思路】1.桂枝芍药知母汤为辨治风湿历节病的主方。2.本方用药特点：表里兼顾，切中病机。3.药物配伍有温散而不伤阴，养阴而不碍阳之妙。金匮要略第五篇【临床应用】【临床应用】1.治疗急、慢性风湿性关节炎、类风湿性关节炎以及神经痛等病证。2.本方用于感受风湿，化热伤阴的痹证。金匮要略第五篇2 寒湿历节【原文原文】病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。（10）【解析解析】病历节辨病不可屈伸，疼痛 1.
24、特点：(1)疼痛剧烈，动则尤甚(2)关节屈伸不利 (3)痛有定处，痛处寒凉 (4)得寒则剧，得热则减 2.病机：寒湿凝滞关节、筋脉，不通则痛金匮要略第五篇方药乌头汤君制川乌温经散寒止痛 （白蜜解乌头毒；延长疗效）臣麻 黄宣散透表，以祛寒湿 佐黄 芪益气助阳蠲痹 芍 药和血敛阴使炙 甘 草调和诸药金匮要略第五篇功效温经散寒除湿止痛【辨治要领与思路辨治要领与思路】1.乌头汤为辨治寒湿历节病的主方。2.本方用药特点：温经散寒药须与补气养血药同用。为后世“从脾论治”历节病奠定理论基础。3.肝肾先虚为历节病的主要内因，篇中未出方治。金匮要略第五篇血痹病血痹病 金匮要略第六篇金匮要略血痹病1.命名：是病位
25、与病机的结合。即指血分滞涩不通。素问五脏生成篇：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。”2.概念：是由营卫气血不足，外感风邪引起的血行凝滞。以肢体局部肌肤麻木不仁或兼有轻微疼痛为主症的一类疾病。概 述金匮要略第六篇病因病机 但以脉自微阳微气血不足 涩血滞血行不畅 在寸口、关上小紧风寒之邪轻浅血痹轻证治法宜针引阳气针刺法，以引动阳气，即气行则血行。令脉和紧去则愈脉和不紧，邪去病愈医理 因微风诱发血行不畅者，不独祛邪气，应以流通气血为主，即“治风先治血，血行风自灭”之理。内因：营卫气血不足外因：感受风邪金匮要略第六篇【原文原文】血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主
26、之。（2）【解析解析】血痹辨病阴阳俱微 指脉：俱微 指病机：素体营卫气血俱不足 指病证：较上证为重，内虚为甚寸口关上微阳气不足较重，血行不利尺中小紧感受外邪较深血痹重证外证身体不仁肢体局部肌肤麻木不仁如风痹状兼有轻微疼痛，如游走样金匮要略第六篇治法依据：灵枢邪气脏腑病形篇：“阴阳形气俱 不足，勿取以针，而调以甘药。”方药黄芪桂枝五物汤主之温、补、通、调温、补、通、调并用黄芪甘温益气桂枝辛温通阳生姜辛温，助桂枝走表散邪调和营卫大枣甘温，助黄芪鼓舞卫气以助血行气血 芍药和营理血，通血痹 防桂姜辛温动血 引诸药入血分 功效益气通阳，和营行痹 金匮要略外湿、中风、历节、血痹四病比较鉴别表 外湿中风历节
27、血痹概念（略）病位肌肉、关节脏腑、经络关节、筋脉肢体局部肌肤病因先有内湿，招致外湿，兼夹风或寒邪正虚邪中，络脉空虚，贼邪不泻。肝肾先虚，气血不足，风寒湿邪侵袭营卫气血不足,外感风邪病机大邪中表，小邪中里；湿伤于下，湿流关节经脉痹阻，脏腑失调。外邪浸渍关节筋脉，痹阻不通血行不畅或凝滞，痹于肢体局部肌肤主症发热身重，骨节疼烦。当半身不遂，口眼斜，语言不利或不识人，口吐涎诸肢节疼痛，身体魁羸，不可屈伸。外证身体不仁，如风痹状治法微汗法辨证论治新邪宜速散，宿邪宜缓攻，虚人久痹养肝肾气血轻证针引阳气；较重证益气通阳，和营行痹主方麻黄加术汤麻杏苡甘汤 桂枝芍药知母汤乌头汤黄芪桂枝五物汤虚劳虚劳 病病金匮要
28、略第六篇1.命名：因虚致损，积损成劳，劳伤更虚。非一般意义上的虚证，而是久虚不复的慢性虚损性疾病。2.概念：泛指一切因劳伤所致的慢性衰弱性（虚损性）疾病的总称。金匮要略虚劳病概 述 一、脉象总纲【原文原文】夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。（3）【解析解析】夫男子虚劳病并非男子为病。其寓意虚劳病因平人即难经所云：“脉病而形不病”者。脉大为劳浮大而无力：肾精虚损极虚亦为劳轻按则软、重按无力：精气内衰【按语按语】1.虚劳久病多见脉大与极虚：大浮大、芤；极虚沉迟无力、虚弱脉2.外形无病而脉大或极虚，“此皆欲作虚劳之候，故有如是之诊也。”(金鉴)金匮要略第六篇先天禀赋不足后天失养房劳伤肾劳倦伤脾金匮要
29、略第六篇二、辨证二、辨证（一）精血亏虚(4)二类 男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。（二）气血亏虚(5)三类（三）肾虚无子(7)一类精气清冷（四）虚劳盗汗(9)三类属阴阳气血皆虚（五）脾肾阳虚(11)二类脱气（六）虚劳与季节关系(6)三类阴虚虚劳“春夏剧，秋冬瘥”【提示】以上举例，涉及阴阳(气血)两虚，且以脾肾两虚居多。仲景不厌其烦，脉证合参，突出辨证，对虚劳久病的辨治有临床实用价值。三、证治三、证治（一）虚劳失精（一）虚劳失精桂枝加龙牡汤 调和阴阳，潜镇固涩（8）天雄散 温阳摄精 夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女
30、子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。金匮要略第六篇8 甘温扶阳法（二）虚劳腹痛 小建中汤补益脾胃之祖方 主治证：脾之阴阳两虚偏于阳虚 立法依据：1.灵枢终始篇：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则 阳脱，如是者可将以甘药。”2.心典：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。”3.建中汤的作用机制：在于建立中气，使中气得以四运，从阴引阳，从阳引阴。4.建中汤是何种治法？金匮中有四方，可统称为建中法。（三）虚劳腹痛 黄芪建中汤主治证：脾之阴阳两虚偏于气虚从方测症：小建中汤证少气、身重自汗、恶风、脉大而虚心典：“里急者，里虚脉急，腹中当引痛也；诸不足者，阴阳诸脉并俱不足，急者缓之必以甘，不足者补
31、之必以温，而充虚塞空，则黄芪尤有专长也。”难经十四难：“损其脾者，调其饮食，适其寒温。”金匮要略第六篇（四）虚劳腰痛 八味肾气丸 补肾的祖方炮附子、桂枝各一两壮肾阳“微微生火以生肾气”“益火之源，以消阴翳”张景岳 “善补阳者，必于阴中求阳。”地黄八两、山萸肉四两、山药四两滋肾阴丹皮、云苓、泽泻各三两泻肾邪全方滋而不滞，温而不燥，阴中求阳，略偏于温。金匮要略第六篇9 扶正祛邪法金匮要略第六篇（五）虚劳风气百疾 薯蓣丸（16）薯蓣丸方解：山药调补脾胃之气四君子汤（参、苓、术、草）、干姜、豆卷、枣、麮麮益气调中四物汤（归、芎、芍、地）、麦冬、阿胶养血滋阴桂枝、柴胡、防风祛风散邪杏仁、桔梗、白敛调理气
32、机功效扶正祛邪10 祛瘀生新法【原文原文】五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄虫丸主之。（18）金匮要略第六篇（六）虚劳干血大黄虫丸【解析解析】成因五劳(1)五脏之虚损劳伤内伤杂病 (2)久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋七伤：食伤 忧伤 饮伤 饮食不节 房室伤 饥伤 劳伤 经络营卫气伤 瘀血内停，久蕴不去，内有干血 金匮要略第六篇虚极羸瘦(身体极度消瘦)五脏虚损、形体失养腹满不能饮食（1）自觉腹胀满，不欲食【病机】脾气虚弱 （2）久虚大腹膨满，食不下【病机】瘀血内停，新血不生肌肤甲错皮肤粗糙
33、如鳞甲交错：瘀血内停，肌肤失养两目黯黑 (1)视物不清 (2)目青黑晦暗：瘀血内停，气血不能上荣 临 床 表 现金匮要略第六篇方药大黄虫丸为久病血瘀的缓剂大黄、桃仁、干漆虫、虻虫、水蛭、蛴螬杏仁散结气；黄芩清郁热干地黄、芍药、甘草、白蜜养血润燥，益气和中。功效祛瘀生新，缓中补虚攻逐瘀血【临床应用临床应用】本方攻逐瘀血、消癥癥疗效卓著。【现代药理研究现代药理研究】本方有降脂抗凝、抗动脉硬化及抗肠梗 阻粘连的作用。金匮要略第六篇缓中补虚心典：“润以濡其干，虫以动其瘀，通以祛其闭。”缓消瘀血，峻剂丸服，瘀血去新血生，化源开通，气血恢复。金匮虚劳病篇主要特点1.立论依据：以五脏阴阳气血虚损为发病机理2
34、.在五脏虚损上，重视脾肾，尤重脾胃。3.在病情上，重视阴阳两虚及因虚夹实（因虚招邪，因虚致瘀）4.在辨证上，以脉为纲，脉证合参5.在治法上，重视甘温扶阳6.善用调补，无一填补、呆补。金匮要略第六篇1.胸痹：2.心痛：以胸膺部满闷窒塞，甚则疼痛为主症的一类疾病。是指心下（胃脘）部疼痛为主症的一类疾病。概 念金匮要略胸痹心痛病 因 病 机阳微阴弦阳微阴弦上焦阳虚，阴寒内盛，上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻胸阳阴乘阳位，痹阻胸阳金匮要略胸痹心痛11宣痹通阳法金匮要略第九篇【病机】阳虚邪痹胸阳痹阻，痰阻气滞 【方药】栝蒌薤白白酒汤栝蒌实枚薤白半斤白酒七升性寒凉，宽胸利气以开痰结胸痹主症、主脉、主方性
35、辛温，通阳宣痹以行气止痛性辛温，以行药势“去性取去性取用用”【功效】宣痹通阳，豁痰利气 胸痹痰饮壅盛【病机】过多痰饮壅塞胸中，痹阻胸阳较甚【方药】栝蒌薤白半夏汤栝蒌薤白白酒汤宣痹通阳，豁痰利气半夏降逆逐饮，涤痰开郁【功效】宣痹通阳，降逆逐饮金匮要略第九篇胸痹气机郁滞病证：有虚实之别虚实异治：急则治标枳实薤白桂枝汤主之 主治气滞重证：偏实主症兼症：腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，脉象弦紧等 【病机】阴寒内盛，气滞不运金匮要略第九篇栝蒌薤白白酒汤白酒避其升散桂枝通阳化气，平冲降逆，通血脉枳实、厚朴理气散结，消痞泄满【功效】宣痹通阳，泄满降逆方解金匮要略第九篇12 扶正固本法缓则治本人参汤主之主治阳虚不运
36、之气滞证，偏虚主症兼症：四肢不温，倦怠少气，语声低微，食少便溏，舌淡，脉弱而迟等金匮要略第九篇人参补气之虚白术燥脾之湿干姜温脾之寒甘草补中、调和诸药振奋阳气以补开塞【功效】补中助阳“塞因塞用”方解金匮要略第九篇人参汤13 温通止痛法【原文】【原文】胸痹缓急者，薏苡附子散主之。（胸痹缓急者，薏苡附子散主之。（7 7）【解析】【解析】胸痹胸痹省文法缓急者缓急者发作性疾患发作性疾患(时缓时急时缓时急)急证，发作时四肢抽搐，口眼引纵急证，发作时四肢抽搐，口眼引纵 缓急救治的方法缓急救治的方法金匮要略第九篇【病机】【病机】寒湿痹阻胸阳，病势危急寒湿痹阻胸阳，病势危急【方解】【方解】炮附子炮附子1010枚
37、枚薏苡仁薏苡仁1515两两温经散寒止痛温经散寒止痛除湿宣痹除湿宣痹缓解筋脉拘挛缓解筋脉拘挛散剂 1、取其药力厚而收效速 2、携带方便，适宜救急【功效】温通散寒，除湿止痛【剂型】金匮要略第九篇胸痹心痛重症主症：心痛彻背，背痛彻心病机：阴寒痼结主方：乌头赤石脂丸金匮要略第九篇方解炮乌头、炮附子、蜀椒、干姜大辛、大热协同配伍：逐寒止痛力极强赤石脂(1)固涩心阳，收敛阳气(2)填塞胃肠，镇纳中气剂型：蜜丸(1)缓药力之峻猛，延长药效 (2)解乌头、附子之毒功效：温阳散寒，峻逐阴邪金匮要略第九篇乌头赤石脂丸14 活血通络法金匮要略肝着肝着概念：指肝（经、脏）受邪而疏泄失职，由经脉 气血瘀滞，着而不行所致
38、，以胸胁痞闷不舒，甚或胀痛、刺痛为主症的疾病。金匮要略肝着旋覆花汤主之金匮要略肝着金匮要略肝着王清任15 反治法（从治法）塞因塞用人参汤通因通用大、小承气汤热因热用小建中汤、黄芪建中汤寒因寒用白通汤金匮要略金匮要略16 其它上病下取 泽泻汤下病上取 甘姜苓术汤（肾着汤）内病外治 百合洗方外病内治 甘草泻心汤 赤豆当归散 王不留行散金匮要略第三篇概念：概念：百合病是指精神恍惚不定，饮食、行动失调；以口苦、小便赤、其脉微数为临床特征的一类疾病。百合病金匮要略第三篇 病因病机【原文原文】其证或未病而预见，或病四、五日而出，或其证或未病而预见，或病四、五日而出，或病二十日或一月微见者，各随证治之。病二
39、十日或一月微见者，各随证治之。病因：病机：（1）原发性病因：情志不遂，郁而化火（2）继发性病因：热病之后，余热未清郁火或余热，耗伤阴液心肺阴虚内热狐惑病金匮要略第三篇概念狐惑病是以人体上部(咽、口颊、目)或下部(前、后二阴)蚀烂甚或成脓为主证，伴有神情恍惚、狐疑惑乱等证的一类疾病。【解析】狐惑之为病：辨病1.命名（1）以病证命名说（谭日强）：“狐惑病是因其病狐疑惑乱，症见多端而定名，本病系由湿热郁遏而成。”病情复杂，变化多端，犹如狐性出没无常。（2）以病因命名说（黄树曾）：“狐惑乃虫病，惑字当系 字之误。一作蜮，言其暗中害人也。”虫 为患，湿热虫毒所致。2.病因病机：湿热内蕴，虫毒感染 湿热虫
40、毒循肝经 上下蚀烂 甚或成脓。3.病位：脾胃、肝、心上蒸下注眼唇肺心乳头胆阴器中焦下肢肝脑足 厥 阴 肝 经4.证候特点：辨证（1）上下蚀烂证：喉惑:(唇、舌、口颊、齿龈、咽喉、目)蚀于 上下联合性病变 阴狐:(前、后二阴)（2）神情恍惚证：状如伤寒非伤寒之发热恶寒。乃身热不扬，热势缠绵。【病机】湿热内蕴默默欲眠，目不得闭，卧起不安 心神不宁，焦虑不安。【病机】湿热扰及心神不欲饮食，恶闻食臭食欲不振，甚则厌食。【病机】湿热困脾，脾胃不和其面目乍赤、乍黑、乍白“乍”字为“或”字解。不当“忽”字解。【医理】湿热蕴久，气血失和，毒热起伏。病人面色随病情轻重有所变化。【按语】结合13条原文学习，“其面
41、目乍赤、乍黑、乍白”为偏义复合词。乍赤“初得之三、四日，目赤如鸠眼”乍黑“七、八日，目四眦黑。”乍白“若能食，脓已成也。”狐惑病证治1内服主方甘草泻心汤清热解毒安中化湿2狐惑酿脓赤豆当归散清热和血解毒排脓3前阴蚀烂苦参汤洗之清热燥湿解毒杀虫4肛门蚀烂雄黄熏之燥湿解毒杀虫金匮要略综述金匮论神志病证治综述金匮论神志病证治 病因病机临床表现辨证治法方药功效百合病情志不遂，郁而化火热病后期，余热未清心肺阴虚内热（以心阴虚为主）精神恍惚不定，饮食行动失调，口苦，小便赤，其脉微数阴虚内热心神不宁百合地黄汤百合知母汤滋阴清热养心安神狐惑病湿热内蕴，虫毒感染循肝经上扰、下注，温热扰心、困脾上下蚀烂甚或成脓，精
42、神恍惚湿热蕴蒸肝心病变为主甘草泻心汤赤豆当归散苦参、雄黄外治清热解毒杀虫，安中化湿，祛瘀生新虚劳不得眠肝阴不足，心血亏虚虚烦不得眠，心神不安，头晕目眩，舌红少苔肝阴虚酸枣仁汤养肝清热宁心安神奔豚气精神刺激；误汗伤阳气从少腹上冲胸咽，发作欲死，复还止肝气奔豚肾气奔豚奔豚汤桂枝加桂汤苓桂甘枣汤养血平肝降逆平冲培土制水梅核气七情郁结，痰凝气滞妇人咽中如有炙脔痰气郁结半夏厚朴汤开结化痰顺气降逆脏躁（邪哭）情志不舒；思虑过多肝郁化火；心脾两虚神志不宁，无故悲伤欲哭，频作欠伸，神疲乏力脏阴不足心脾两虚甘麦大枣汤补益心脾宁心安神惊悸概 念(1)惊发于外，有所触，指惊恐，精神不定，卧起不安 悸在于内，无所触，
43、指自觉心中跳动 惊悸精神惶恐，坐卧不安，心中悸动不宁病因病机(1)惊“寸口脉动则为惊”大惊卒恐，血气逆乱 悸“寸口脉弱则为悸”气血不足，心失所养 辨证施治(12、13)火劫致惊，心阳不足桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 通阳镇惊安神 水饮致悸半夏麻黄丸蠲饮降逆，宣通阳气金匮要略第十六篇第三部分 张仲景重要立论金匮要略1.见肝之病，知肝传脾，当先实脾2 脾旺不受邪3 五脏元真通畅，人即安和4 水血互患，痰瘀相关5 阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散6 关于病因说1.见肝之病，知肝传脾，当先实脾金匮要略首篇理论依据：理论依据：素问四气调神大论“圣人不治已病治未病”未病防病难经七十七难“所谓治未病
44、者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪。”已病防传整体观念：整体观念：脏与脏之间相互资生，相互制约；病理上相互影响。肝病传脾的理论内涵：金匮要略首篇脏腑学说：脏腑学说：生理：肝藏血主疏泄，疏泄脾胃以助运化 脾统血主运化，滋生肝血 病理：肝对脾的影响：肝失疏泄脾失健运 脾对肝的影响：脾虚(思虑、劳倦)五行学说：五行学说：“五脏相通，移皆有次”；相生、相克、相乘、相侮临床意义：临床意义：如肝炎最初表现腹胀、纳呆、便溏、乏力等脾虚症状，而胁痛则随后出现。肝脾不调肝胃不和水湿内停肝血不足黄疸金匮要略首篇 当先实脾的临床意义：词解：实脾调补脾脏之意。临床用药补：参、芪、术、炙草、蜂
45、蜜、饴糖等调：陈皮、佛手、木香、青皮、焦三仙等肝病治法：应辨虚实，虽当异治，然顾脾则一。举例说明：金匮要略黄疸病篇“男子黄，小便自利，当 与虚劳小建中汤”（22）治疗意义：防止疾病的传变、蔓延，保护未病脏腑。金匮要略首篇2 脾旺不受邪原文本意：四季脾旺不受邪，即勿补之：每季度末18天为脾土当旺之时；四季脾旺之时，或脾气不虚，可不必实脾。引申义：因脾为后天之本，营卫气血生化之源。脾气充盛，可提高机体的抗病力和病后的康复能力，在杂病的防治中有重要指导意义，所以要重视脾旺的问题。金匮要略首篇3 五脏元真通畅，人即安和词解：元真指元气或真气。理论内涵：“若五脏元真通畅，人即安和”“正气存内，邪不可干。
46、”疾病可以预防。“客气邪风，中人多死”“邪之所凑，其气必虚。”发病与否，正气主导。临床意义：为保证“人即安和”，必通畅气、血、津液。金匮要略第十四篇4 水血互患，痰瘀相关原文本意：金匮水气病篇：“经为血，血不利则为水，名 曰血分”（19）是指女子经水不通继而病水，称为血分。师曰：经水前断，后病水，名曰血分。（20）因经血闭阻不通，影响水液运行，即瘀血阻滞水道，病位深，病情重，病因复杂，故较难治。临床意义：化瘀利水法的应用（略）因津凝为痰、血滞成瘀，故化痰祛瘀、软坚消癥法广为临床应用。金匮要略第十四篇5 阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散原文本意：气分阴寒内阻，阳气不行 阳衰阴盛，阴阳不相得
47、（30）治疗意义：温通阳气，散寒行水 阴阳协调，营卫气血流通临床主症：心下坚，大如盘，边如旋杯。（31）兼手足逆冷，腹满肠鸣，恶寒身冷，骨节疼痛等 桂枝去芍药加麻辛附子汤 兼脘腹痞满而胀，食后胀甚等枳术汤（32）金匮要略6 关于病因说首篇：“千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”（2）杂病发病的三条途径：经络受邪正气无力抗邪入脏腑，为内所因也四肢九窍，血脉相传，壅塞不通正气尚能抵御外邪 为外皮肤所中也房室、金刃、虫兽所伤（不内外因）（1）千般疢难，不越三条金匮要略（2）五邪中
48、人，各有法度首篇：“清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，馨饪之邪，从口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络。”（13）五邪中人的规律以类相从原理，提示审证求因、病因辨证。五邪中人，各有法度五邪中人，各有法度 雾清邪居上、伤于上伤皮腠湿浊邪居下、伤于下流关节风大邪中表、中于前令脉浮寒小邪中里、中于暮令脉急宿食穀饪之邪从口入伤脾胃五邪属性致病规律临床特征金匮要略（3）反常气候首篇（8）【提示提示】甲子夜半，少阳起，阳始生天气温和正常气候 未得甲子，天因温和 未至而至 天温如盛夏 至而太过
49、已得甲子，天未温和 至而不至 天大寒不解 至而不去 金匮要略（4）五劳、七伤、六极首篇（13）五劳 五脏之虚损劳伤内伤杂病 久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋七伤 食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤 诸病源候论：大饱伤脾、大怒气逆伤肝、强力举重、久坐湿地伤肾、形寒饮冷伤肺、忧愁思虑伤心、风雨寒暑伤形、恐惧不节伤志。六极诸病源候论：气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极金匮要略（5）痰饮、瘀血 病理产物 致病因素金匮要略金匮要略（6）妇人杂病之病因22篇：“妇人之病，因虚、积冷、结气”（8）虚 气虚血少 妇人体质虚弱积冷久积冷气 妇人经带诸病结气情志刺激 气滞郁结诸病
