1、儿科病史及体格检查重庆医科大学儿科学院 内科教研室何琳莉 讲 师 认识病史采集、记录及体格检查的重要性认识病史采集、记录及体格检查的重要性 -临床医师的基本技能 -完整、准确的病史、体检资料，是作出初步诊断及治疗的重要依据 -先进的现代医学技术无法替代的 儿科病史采集及体格检查与成人有所不同儿科病史采集及体格检查与成人有所不同 病史采集及病史记录病史采集及病史记录 病史采集病史采集 -准确（对象：多数为家长或监护人）-人文关怀（取得患儿和家属的信任）-不可先入为主 -客观 -使用通俗易懂的语言，少用专业术语 -不能盲从，不能暗示及诱导 -必要时需反复询问及补充病史采集及病史记录病史采集及病史记
2、录 病史记录病史记录 -蓝黑墨水钢笔书写，不能随意涂改 正确的改动方式：发热咳嗽3天 不能用涂改液、全涂黑、画“”的方式 -使用医学术语、法定计量单位 -按规定格式要求书写 -及时、准确反映病情及诊治过程 入院病历入院病历姓名：供史者姓名及关系：性别：联系人姓名及关系：年龄：入院时间：籍贯：采集病史时间：出生地：完成病史时间：联系地址：主诉：现病史：母孕史：个人史：既往史：家庭及生活环境史：体格检查辅助检查摘要及讨论诊疗计划：1、2、3.入院诊断：1、2、3.医生签名：入院病历格式及要求入院病历格式及要求 一般信息一般信息 -年龄年龄 -新生儿新生儿：年龄应精确到小时，如：2天10小时 -婴儿
3、婴儿：年龄应精确到天，如：7月12天 -1 1岁岁：年龄应精确到月，如：3岁2月 -时间时间 -时间应精确到分钟，如：入院时间：2014年8月24日 17时33分 -采集病史时间应在入院后20分钟以内 -完成病史时间应在入院后24小时以内(危重病人6小时以内)入院病历格式及要求入院病历格式及要求 主诉主诉（主要症状、体征的高度概括）-小于20个字 -主要症状/体征+持续时间 -不宜用诊断及检查结果代替 -多项主诉按时间先后顺序排列，如：发热5天，咳嗽3天 -准确、精炼的专业用语 -频次：持续？间断/反复？-持续时间：年、月、天、小时、分钟 -专业用语：拉肚子？抽筋？发乌？发黄？-对于主要诊断有
4、提示性入院病历格式及要求入院病历格式及要求 现病史现病史（详细描述：主要症状、病情进展和诊疗经过）-起病情况：时间、有无诱因等 -主要症状：性质、频次、持续时间、加重或缓解的原因/诱因 -伴随症状 -重要的阴性症状：主要利于鉴别诊断 -诊疗经过：包括检查、用药情况 -一般情况：精神、食欲、睡眠、二便 -对于主要诊断有提示性 入院病历格式及要求入院病历格式及要求 母孕史母孕史：母孕期健康情况、用药情况等 个人史个人史 -生产史：胎次、产次，出生体重，出生时情况等 -喂养史：母乳喂养时间、添加辅食时间 -生长发育史：体格、智力、神经心理发育 -预防接种史：计划免疫 既往史既往史：既往健康及疾病情况
5、、药物或食物过敏史等 家庭及生活环境史家庭及生活环境史：遗传病、传染病等入院病历格式及要求入院病历格式及要求 体格检查注意事项体格检查注意事项 -建立良好的关系、增加患儿的安全感 -检查顺序灵活掌握 -安静配合时，计数呼吸频率和心率，完成心肺听诊、腹部触诊 -哭吵时，检查咽喉部，以及某些肺部体征和神经系统检查 -人文关怀 -防止交叉感染（洗手）-不同疾病的重点不同：应熟悉专科疾病特点 入院病历格式及要求入院病历格式及要求 一般测量：T、P、R、W、BP 头围 胸围 腹围 身长 -5岁以上加测血压（5岁者，疑诊循环系统异常，应测定）-2岁以下加测身长、头围、胸围、腹围 一般情况：发育营养/精神/
6、体位/精神/意识等 皮肤及皮下组织：颜色/弹性/水肿/皮疹等 淋巴结：颈部/腋下/腹股沟入院病历格式及要求入院病历格式及要求 头颅及其器官 -囟门及骨缝 -眼：眼睑/结膜/角膜/巩膜/瞳孔 -耳：外耳道 -鼻:鼻扇 -口：唇/口腔黏膜/咽部/扁桃体入院病历格式及要求入院病历格式及要求 颈部：强直/气管/甲状腺/血管 胸部：胸廓对称/有无畸形 肺部：望：呼吸动度/呼吸节律/三凹征 触：语颤/哭颤 叩：清音/浊音/鼓音 听：呼吸音/罗音/胸膜摩擦音入院病历格式及要求入院病历格式及要求 心脏（望/触/叩/听）-3岁以内只叩心脏左右界 -心脏病患儿或大于3岁者，应标明肋间心脏相对浊音界 腹部（望/触/叩/听）脊柱和四肢 肛门及外生殖器入院病历格式及要求入院病历格式及要求 神经系统 浅反射、深反射 肌力、肌张力 脑膜刺激征、病理征 新生儿及小婴儿原始反射：-吸吮、觅食、握持、拥抱反射 入院病历格式及要求入院病历格式及要求 辅助检查（入院前）摘要及讨论 -简要病史及体格检查摘要 -疾病诊断及鉴别诊断的诊断依据、拟行检查等 诊疗计划（治疗措施、拟行检查）入院诊断（主要疾病、并发疾病、伴发疾病）医生签名
