1、骨与关节的化脓性感染重庆医科大学附属第一医院骨科张健 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎Pyogenic Osteomyelitis定义定义骨膜，骨质，骨髓的化脓性感染。分类（一）血源性身体其它部位的化脓性细菌通过血液循环播散在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、痈等。临床上最多见。（二）外伤性骨与关节手术时，无菌操作不严，也可引起化脓性感染。（三）外来性 骨骼附近软组织感染扩散引起，如脓性指头炎，若不及时治疗，可以引起指骨骨髓炎。急性血源性骨髓炎Acute Haematogenous Osteomyelitis病因外因v病原菌 金黄色葡萄球菌为最多见（占80-90%），其
2、次为链球菌。病因内因解剖学上在长骨干骺端有：v很多的终末小动脉；v循环丰富，血流较慢；v涡流利于细菌的沉积v局部缺乏白细胞、免 疫力低病因内因v全身 多发于营养不良，发烧初愈的儿童v局部 临床上骨髓炎的发生常和外伤（扭伤、挫伤等）有关，局部损伤常为诱因，男孩较多（4:1)病理v骨质破坏：早期？v骨质增生：后期骨质破坏?扩散途径:v干骺端脓肿骨髓腔哈佛氏管骨膜下脓肿v干骺端脓肿皮质骨骨膜下脓肿哈佛氏管骨髓腔v干骺端脓肿向上关节腔化脓性关节炎：仅见于成人v干骺端脓肿坚质骨关节腔：髋关节；膝关节；肘关节；肩关节化脓性关节炎 扩散途径干骺端在关节囊内骨的血供：骨膜内血管骨皮质骨外1/3骨髓腔内的滋养血
3、管骨皮质骨内2/3骨髓腔内的化脓性感染滋养血管栓塞骨皮质骨内2/3坏死骨膜下脓肿的形成皮质骨外1/3血供破坏骨皮质 骨坏死骨质破坏？骨质增生？骨质增生(Sclerosis)由于骨膜剥离，骨膜深层成骨细胞受炎症刺激而生成大量新骨包于死骨死骨(Sequestrum)之外，形成包壳(Involucrum)及死腔死腔(Cavity)，代替病骨的支持作用包壳上可有许多孔洞，通向伤口形成窦道窦道(Sinus)，伤口长期不愈慢性骨慢性骨髓炎髓炎(Chronic Osteomyelitis)。症状体征化验检查X线检查同位素检查临床表现发病情况发病情况 急性血源性化脓性骨髓炎可发生在任何年龄，但以学龄儿童及青少
4、年为多见，新生儿亦可发生。男孩较多（4:1)，可能由于活动多易受外伤所致。以胫骨及股骨为最多，其次为肱骨。症状症状 1.全身症状全身症状严重。可有寒战，多有驰张性高热达39-41，烦燥不安，脉搏快弱，甚至有谵妄，昏迷等败血症现象，2.局部症状血源性骨髓炎早期有干干骺骺端端剧剧烈烈疼痛和跳痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。体征体征干干骺端环形深骺端环形深压痛压痛X X线检查线检查v早期无明显变化(骨质脱钙以及软组织肿胀阴影)。v发病后3周左右可有骨质破坏，少量骨膜增生等。vX线不能早期诊断化验检查化验检查v血常规：血化验中白血球及中性多核白血球均增高，一般有贫血。v血培养：早期血培养阳性率较高
5、病因诊断。同位素检查同位素检查v原理 99mTc-放射性浓聚v优点 可早期诊断：在发病后48小时 敏感性高v缺点 特异性差局部脓肿分层骨穿局部脓肿分层骨穿v方法v注意点v优点：特异性高 可行病因诊断早期诊断标准早期诊断标准v寒战，高热v干骺端剧烈疼痛v干骺端环形深压痛vWBC Nv同位素检查v局部脓肿分层骨穿鉴别诊断急性蜂窝织炎：v全身症状较轻v部位不局限在干骺端v局部有红肿热痛v症征符合v青霉素疗效好v同位素无放射性浓聚v分层骨穿（-）治疗治疗 全身治疗 局部治疗全身治疗 1.支持疗法包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。全身治疗2.药物治疗v开始可选用广谱抗菌素，常二种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。v抗菌素应使用3-4周左右大多可逐渐控制毒血症，少数可不用手术治疗。局部治疗v制动：用适当石膏托或牵引限制活动，以防止畸形，减少疼痛和避免病理骨折。v手术治疗手术治疗v适应症：如脓肿不明显，症状严重，药物在24-48小时内不能控制，患骨局部明显压痛，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏。v手术方式 钻孔减压 开窗减压
