1、 淋 巴 瘤(Lymphoma)第一临床学院血液科第一临床学院血液科 陈建斌陈建斌 起源于淋巴结和淋巴组织，其发生与免疫应答过程中淋巴起源于淋巴结和淋巴组织，其发生与免疫应答过程中淋巴 细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统 的恶性肿瘤的恶性肿瘤 以以实体瘤实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，如淋巴形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，如淋巴 结、扁桃体、脾及骨髓结、扁桃体、脾及骨髓 按组织病理学上分为：按组织病理学上分为：霍奇金淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma,HL）非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤(Non
2、Hodgkin lymphoma,NHL)概概 述述中国中国 性别性别 男性男性 1.39/10万万 女性女性 0.84/10万万 年龄年龄 2040岁占岁占50 以以NHL多见，多见，HL仅占仅占811 发病情况发病情况 一、病毒学说一、病毒学说（一）（一）EB病毒病毒:DNA疱疹型病毒，可引起人类疱疹型病毒，可引起人类B淋巴细胞恶淋巴细胞恶变，而致变，而致Burkitt淋巴瘤淋巴瘤 HL病人血清，发现高价抗病人血清，发现高价抗EB病毒抗体病毒抗体;淋巴结培养，电淋巴结培养，电镜下可见镜下可见EB病毒颗粒病毒颗粒;20%HL的里的里-斯斯(Read-Sternberg,R-S)细胞中也可细胞
3、中也可 找到找到EB病毒病毒（二）逆转录病毒（二）逆转录病毒 HTLV-成人成人T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 HTLV-T细胞皮肤淋巴瘤细胞皮肤淋巴瘤(蕈样肉芽肿蕈样肉芽肿)二、幽门螺杆菌二、幽门螺杆菌：胃黏膜淋巴瘤：胃黏膜淋巴瘤 病因和发病机理病因和发病机理 三、三、免疫功能低下免疫功能低下-决定易感性决定易感性 1.先天性先天性免疫缺陷病免疫缺陷病患者比正常人肿瘤发病率高患者比正常人肿瘤发病率高 2.获得性获得性免疫缺陷者（免疫缺陷者（长期应用免疫抑制剂），继发淋巴长期应用免疫抑制剂），继发淋巴 瘤特别是非霍奇金淋巴瘤明显增高瘤特别是非霍奇金淋巴瘤明显增高 病病 理理一、霍奇金淋巴瘤（一、霍奇金
4、淋巴瘤（HL）肿瘤性细胞肿瘤性细胞主要包括：异型组织细胞、里主要包括：异型组织细胞、里-斯细胞斯细胞(R-S细胞细胞)其中其中R-S细胞对诊断细胞对诊断HL具有重要地位具有重要地位R-S细胞细胞HLHL分型（分型（WHO 2001WHO 2001）（一）结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（一）结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHLNLPHL）（二）经典霍奇金淋巴瘤（二）经典霍奇金淋巴瘤(CHL)(CHL)1.富于细胞型富于细胞型：病变局限，预后较好：病变局限，预后较好 2.结节硬化型结节硬化型：年轻人多见，诊断时多为：年轻人多见，诊断时多为I 和和II期期,预后相对好预后相对好 3.混合细
5、胞型混合细胞型：有播散倾向：有播散倾向,预后相对较差预后相对较差 4.淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型：老年多见，诊断时多为：老年多见，诊断时多为III和和IV期期,预后差预后差 二、非霍奇金淋巴瘤（二、非霍奇金淋巴瘤（NHL)1.1.正常淋巴结组织破坏正常淋巴结组织破坏 2.2.恶性细胞克隆性增殖恶性细胞克隆性增殖 3.3.无里无里-斯细胞斯细胞 WHO(2008)淋巴组织肿瘤分型淋巴组织肿瘤分型既考虑了形态学特点，也反映了应用免疫学、细胞既考虑了形态学特点，也反映了应用免疫学、细胞 遗传学和分子生物学等新技术对淋巴瘤的新认识和确定遗传学和分子生物学等新技术对淋巴瘤的新认识和确定 的新病种的新病
6、种 NHL分五类：分五类：前体淋巴组织肿瘤前体淋巴组织肿瘤 成熟成熟B细胞肿瘤细胞肿瘤 成熟成熟T/NK细胞肿瘤细胞肿瘤 组织细胞和树突细胞肿瘤组织细胞和树突细胞肿瘤 移植后淋巴组织增生性疾病移植后淋巴组织增生性疾病(PTLD)WHO(2008)分型方案中较常见的分型方案中较常见的NHL亚型：亚型：1.弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(DLBCL)2.边缘带淋巴瘤边缘带淋巴瘤(MZL)3.滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤(FL)4.套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤(MCL)5.Burkitt淋巴瘤淋巴瘤/白血病白血病(BL/L3)6.血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(AITL)7.
7、间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)8.外周外周T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(PTCL)9.蕈样肉芽肿赛塞里综合症蕈样肉芽肿赛塞里综合症(MF/SS)惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤B细胞惰性淋巴瘤细胞惰性淋巴瘤 小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤边缘带淋巴瘤边缘带淋巴瘤滤泡性淋巴瘤等滤泡性淋巴瘤等T细胞惰性淋巴瘤细胞惰性淋巴瘤 蕈样肉芽肿赛塞里综合症蕈样肉芽肿赛塞里综合症侵袭性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤B细胞侵袭性淋巴瘤细胞侵袭性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤等淋巴瘤等T细胞侵袭性淋巴瘤细胞侵袭性淋巴瘤 血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性T细胞淋
8、巴瘤细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤外周外周T细胞淋巴瘤等细胞淋巴瘤等 一、一、HL与与NHL共同临床表现共同临床表现 1.无痛性进行性淋巴结肿大无痛性进行性淋巴结肿大：局部肿块形成，可伴有相应器：局部肿块形成，可伴有相应器官压迫症状及体征官压迫症状及体征 2.结外侵润表现：结外侵润表现：鼻咽部、肺、胃肠道、骨骼、皮肤、鼻咽部、肺、胃肠道、骨骼、皮肤、肝、肝、脾等；当淋巴瘤侵润血液和骨髓时可形成淋巴瘤白血病；侵润皮脾等；当淋巴瘤侵润血液和骨髓时可形成淋巴瘤白血病；侵润皮肤表现为蕈样肉芽肿或红皮病肤表现为蕈样肉芽肿或红皮病 3.全身症状：全身症状：发热、消瘦、发热、消瘦、盗汗、恶病
9、质盗汗、恶病质 4.其他其他 临床表现临床表现 周期性发热特点：周期性发热特点：（1 1）在数日体温逐渐上升，体温在）在数日体温逐渐上升，体温在38403840之间，持续数之间，持续数天，然后逐渐降至正常；经过长短不等的间歇期，体温又开天，然后逐渐降至正常；经过长短不等的间歇期，体温又开始上升，如此周而复始，间歇期逐渐缩短始上升，如此周而复始，间歇期逐渐缩短 （2 2）皮质激素和吲朵美辛可退热）皮质激素和吲朵美辛可退热 （3 3）抗感染治疗无效）抗感染治疗无效 HL与与NHL临床表现比较临床表现比较 HL NHL年龄年龄 1020岁青年、儿童少见岁青年、儿童少见 随年龄增长发病率增高随年龄增长
10、发病率增高发生部位发生部位 常发生于淋巴结常发生于淋巴结 淋巴结、结外淋巴组织淋巴结、结外淋巴组织病变范围病变范围 局部多见局部多见 广泛常见广泛常见发展规律发展规律 向临近淋巴结扩散向临近淋巴结扩散 血行、或呈跳跃式向远处播散血行、或呈跳跃式向远处播散骨髓侵润骨髓侵润 少见少见 常见常见肝侵润肝侵润 少见少见 常见常见脾侵润脾侵润 常见常见 不常见不常见纵膈侵润纵膈侵润 常见常见 除淋巴母细胞型外、不常见除淋巴母细胞型外、不常见 一、一、慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病 病理活组织检查病理活组织检查最后确诊最后确诊 二、有条件应尽量按二、有条件
11、应尽量按WHO(2008)淋巴组织肿瘤分型标准分型淋巴组织肿瘤分型标准分型三、确诊为淋巴瘤，则进行三、确诊为淋巴瘤，则进行Ann Arbor临床分期和分组，临床分期和分组，此主要用于此主要用于HL，NHL也参照使用也参照使用 诊诊 断断Ann Arbor分期（分期（1989年）年）I期期 病变仅限于单个淋巴结区（病变仅限于单个淋巴结区（I）或）或单个结外单个结外 器官受累器官受累（I E）I I期期 病变累及横隔同侧两组或多组淋巴结（病变累及横隔同侧两组或多组淋巴结（I I），），或或局灶性单个结外病局灶性单个结外病变变及其区域性淋巴结受累，伴及其区域性淋巴结受累，伴/不伴横隔同侧其他区域淋巴
12、结受累（不伴横隔同侧其他区域淋巴结受累（I I E）I I I期期 横隔上下淋巴结区域淋同时受累（横隔上下淋巴结区域淋同时受累（I I I），可伴脾累及（），可伴脾累及（I I IS）、）、结外器官局限受累（结外器官局限受累（I I I E），或脾与局限性结外器官同时受累（），或脾与局限性结外器官同时受累（I I I S+E）IV期期 1个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结受累，伴或不伴淋巴结受累，或孤立性结外器官病变伴远处（非区域性）淋巴结受累，肝或骨髓只要受到累及或孤立性结外器官病变伴远处（非区域性）淋巴结受累，肝或骨髓只要受到累及
13、均属均属IV期期 累及的部位可采用下列记录符号：累及的部位可采用下列记录符号：E 结外；结外；X 直径直径10cm以上的巨块；以上的巨块；M 骨髓；骨髓；S 脾；脾；H 肝；肝；O 骨骼；骨骼；D 皮肤；皮肤；P 胸膜；胸膜；L 肺。肺。按全身症状有无分为按全身症状有无分为A、B两组：两组：无症状者为无症状者为A 有症状者为有症状者为B 全身症状包括：全身症状包括：（1）不明原因发热）不明原因发热38以上以上 （2）六个月体重减轻）六个月体重减轻10%以上以上 （3）盗汗，即入睡后出汗）盗汗，即入睡后出汗 一、一、HL（一）治疗方法的选择一）治疗方法的选择 临床分期临床分期 治疗方法治疗方法
14、扩大扩大放疗放疗 膈上用斗篷式膈上用斗篷式 膈下用倒膈下用倒“”式式、联合化疗、局部放疗联合化疗、局部放疗 HSCT(难治难治/复发复发)治治 疗疗 二、二、NHL治疗原则：治疗原则：结合组织病理类型，细胞来源（结合组织病理类型，细胞来源（B/T细细 胞）、临床分期及患者全身状况，采取综胞）、临床分期及患者全身状况，采取综 合治疗措施合治疗措施化疗：化疗：多数多数NHL患者主要治疗方法患者主要治疗方法，必要时增加局，必要时增加局 部放疗部放疗放疗：放疗：单纯放疗仅适于低度恶性单纯放疗仅适于低度恶性、期期NHL患者，患者，放疗后可复发放疗后可复发生物治疗生物治疗造血干细胞移植造血干细胞移植手术手
15、术（一（一)惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤 1.期：一般釆用局部放射治疗；若包块较小，可期：一般釆用局部放射治疗；若包块较小，可 暂行观察；存活期近暂行观察；存活期近10年年 2.期期 随访观察：疾病处于稳定状态，且无并发症出现，则随访观察：疾病处于稳定状态，且无并发症出现，则 可暂时追踪观察可暂时追踪观察 单药治疗：对有全身症状者可单独给以苯丁酸氮芥或单药治疗：对有全身症状者可单独给以苯丁酸氮芥或 环磷酰胺，每日服药以减轻症状环磷酰胺，每日服药以减轻症状 联合化疗：若病情进展或发生并发症联合化疗：若病情进展或发生并发症（二）侵袭性淋巴瘤（二）侵袭性淋巴瘤 1.化学治疗化学治疗 即使分期为即使分期为期也
16、应联合化疗，必要时补充局部照射期也应联合化疗，必要时补充局部照射 CHOP方案是方案是NHL中、高度恶性組的标准方案，每中、高度恶性組的标准方案，每23周为周为1个疗程，个疗程，次，次，CR 70 大剂量强化方案大剂量强化方案 2.生物治疗生物治疗 （1）单克隆抗体：）单克隆抗体：CD20阳性的阳性的B细胞淋巴瘤均可联合利妥昔单抗细胞淋巴瘤均可联合利妥昔单抗（rituximab，美罗华），美罗华），R-CHOP方案为方案为BLBCL一线治疗方案一线治疗方案 （2）干扰素）干扰素 3.造血干细胞移植造血干细胞移植 65岁以下，重要脏器功能正常，中、高度恶性或缓解期短、岁以下，重要脏器功能正常，中
17、、高度恶性或缓解期短、难治、复发的病例均可选择难治、复发的病例均可选择 首选首选ASCT，比常规化疗长期生存率提高比常规化疗长期生存率提高30以上以上 4.手术治疗手术治疗 非治疗手段非治疗手段 活体组织病理检查活体组织病理检查 显著脾大有症状、或合并脾功能亢进；巨大肿瘤包块产显著脾大有症状、或合并脾功能亢进；巨大肿瘤包块产生压迫或梗阻生压迫或梗阻 HD是可以治愈的肿瘤之一，其预后与组织类型和临床是可以治愈的肿瘤之一，其预后与组织类型和临床 分期紧密相关分期紧密相关 NHL国际预后指数（国际预后指数（international prognostic index,IPI)评分：年龄大于评分：年龄大于60岁、岁、期、血清期、血清LDH升高、一处以上升高、一处以上结外病变、体力状况（结外病变、体力状况（PS评分评分2分）各分）各1分分 分为：低危（分为：低危（01）、低中危（）、低中危（2）、高中危（）、高中危（3）及高危）及高危（45）预预 后后 Thanks
