1、尿石病尿石病 Urolithiasis 重庆医科大学附属第二医院泌尿外科重庆医科大学附属第二医院泌尿外科 葛成国葛成国Email:Phone number:13883510963 尿石病是多种病理因素相互作用引起的泌尿系尿石病是多种病理因素相互作用引起的泌尿系统任何部位的结石病。统任何部位的结石病。20世纪末叶，尿石病取世纪末叶，尿石病取得三大突破：冲击波碎石；体内碎石；得三大突破：冲击波碎石；体内碎石；代谢评估。代谢评估。Section I 概述概述 患病率患病率 1%15%.复发率高，复发率高，10年约为年约为50%好发年龄好发年龄30 50岁，男女之比岁，男女之比2 3:1 遗传因素对结
2、石发生的影响约为遗传因素对结石发生的影响约为56%地理分布特征，热带亚热带好发地区，我国南地理分布特征，热带亚热带好发地区，我国南方高于北方。方高于北方。社会经济发展水平影响发病，富贵病。社会经济发展水平影响发病，富贵病。Section II 流行病学流行病学 上尿路占上尿路占95%下尿路占下尿路占 5%组成：晶体组成：晶体(97%)和基质和基质(3%)。草酸钙、磷酸钙、尿酸、磷酸铵镁、胱氨酸。草酸钙、磷酸钙、尿酸、磷酸铵镁、胱氨酸。含钙类（含钙类（90%），尿酸结石多见男性，磷酸铵），尿酸结石多见男性，磷酸铵镁女性，胱氨酸儿童。镁女性，胱氨酸儿童。1.成石机制成石机制 多种因素共同促成。尿中
3、成石物质浓度过多种因素共同促成。尿中成石物质浓度过高所致尿液过饱和是最重要的驱动力。始发高所致尿液过饱和是最重要的驱动力。始发部位肾小管。形成经过步骤如下：晶核形部位肾小管。形成经过步骤如下：晶核形成结晶生长结晶聚集结晶滞留成结晶生长结晶聚集结晶滞留尿液过饱和：非钙类结石形成的充分条件。尿液过饱和：非钙类结石形成的充分条件。含钙结石：过饱和外，尿饱和度与结晶抑制含钙结石：过饱和外，尿饱和度与结晶抑制因子的平衡。因子的平衡。Etiology Section III尿石成因尿石成因 2.病因病因 2.1内在因素内在因素 2.1.1代谢异常：代谢异常：草酸钙结石：多基因遗传性疾病。高钙尿草酸钙结石：
4、多基因遗传性疾病。高钙尿高草酸尿高尿酸尿低枸橼酸尿。高草酸尿高尿酸尿低枸橼酸尿。磷酸钙结石：肾小管酸中毒。常染色体显性遗磷酸钙结石：肾小管酸中毒。常染色体显性遗传。尿传。尿PH值升高。值升高。尿酸结石：尿尿酸结石：尿PH值过低。值过低。25%合并痛风。合并痛风。胱氨酸结石胱氨酸结石 常染色体隐性遗传病。常染色体隐性遗传病。Climates 2.1.2局部因素局部因素 尿路感染尿路感染 引起的结石临床称为引起的结石临床称为“感染石感染石”，矿物，矿物学名称学名称“鸟粪石鸟粪石”。晶体成分磷酸铵镁和碳酸磷灰。晶体成分磷酸铵镁和碳酸磷灰石。最常见病原菌是变形杆菌。可产解脲酶的细菌，石。最常见病原菌是
5、变形杆菌。可产解脲酶的细菌，尿素分解为氨和二氧化碳。结石并发感染致病菌为尿素分解为氨和二氧化碳。结石并发感染致病菌为大肠埃希菌，不产解脲酶。大肠埃希菌，不产解脲酶。尿路梗阻尿路梗阻 尿路异物尿路异物 2.2外部因素外部因素 气候气候 热带亚热带。夏季发病高峰。热带亚热带。夏季发病高峰。饮食饮食 水分摄入不足，蛋白质大量摄入；水分摄入不足，蛋白质大量摄入；钙；钠；镁；维生素钙；钠；镁；维生素 药物药物 糖皮质激素，维生素糖皮质激素，维生素A/B6，磺胺类，磺胺类药物，头孢曲松钙结晶：伪结石。药物，头孢曲松钙结晶：伪结石。Melamine（三聚氰胺）三聚氰胺）3.病理病理 尿路结石可直接引起泌尿系
6、损伤、梗阻、甚至尿路结石可直接引起泌尿系损伤、梗阻、甚至恶变。结石梗阻尿路后最为重要的病理改变是恶变。结石梗阻尿路后最为重要的病理改变是肾积水和肾功能损害，取决于梗阻的部位程度。肾积水和肾功能损害，取决于梗阻的部位程度。输尿管管腔细，梗阻程度重，导致肾损害。如输尿管管腔细，梗阻程度重，导致肾损害。如梗阻持续存在，肾功能在一定程度上将发生不梗阻持续存在，肾功能在一定程度上将发生不可逆损害。肾盂膀胱容积较大，损害较输尿管可逆损害。肾盂膀胱容积较大，损害较输尿管结石为轻。梗阻可能并发尿路感染，感染引发结石为轻。梗阻可能并发尿路感染，感染引发结晶析出沉淀，恶性循环。结晶析出沉淀，恶性循环。防治总则防治
7、总则 结石防治结石防治2目的：目的：1.去除病因，防止复发。去除病因，防止复发。2.清除结石，保护肾功能。清除结石，保护肾功能。结石防治体系结石防治体系三大疗法：药物疗法，外科疗法，三大疗法：药物疗法，外科疗法，饮食疗法。饮食疗法。Section IV 防治总则防治总则溶石，防石，排石溶石，防石，排石溶石疗法溶石疗法防石疗法防石疗法排石疗法排石疗法MET(medicine expulsion of stones):结石并发症的保守治疗：结石并发症的保守治疗：抗感染，止痛。抗感染，止痛。Section IV 防治总则防治总则 1.药物疗法药物疗法 2.1干预的时机与指征干预的时机与指征 结石总体
8、自排率结石总体自排率(Spontaneous stones passage SSP)4mm:80%,肾结石自排率：肾结石自排率：5mm约约50%,6mm:20%，10mm极少自排极少自排.输尿管结石自排率：输尿管结石自排率：SSP rate:upper 25%,middle 45%,distal 70%.2.外科疗法外科疗法 外科治疗指征结石伴有如下任一种：顽固性外科治疗指征结石伴有如下任一种：顽固性肾绞痛复发性尿路感染持续尿路梗阻代肾绞痛复发性尿路感染持续尿路梗阻代谢活跃性结石谢活跃性结石 体外冲击波体外冲击波碎石术碎石术 Extracorporeal shock wave lithotri
9、psy ESWL肾结石治疗的第一线选择。肾结石治疗的第一线选择。2.2 治疗原则和顺序治疗原则和顺序上尿路结石，双侧性上尿路结石，双侧性5-10%。膀胱结石：多继发性。膀胱结石：多继发性。复杂性结石处理原则和顺序复杂性结石处理原则和顺序 a.一侧输尿管结石，合并对侧肾结石，先处理一侧输尿管结石，合并对侧肾结石，先处理输尿管结石。输尿管结石。b.双侧输尿管结石，先处理症状较重的或结束双侧输尿管结石，先处理症状较重的或结束上容易处理的一侧；上容易处理的一侧；bilateral ureteral stones:severe obstructive side first.Or easy to hand
10、le side first.c.双侧输尿管结石，总肾功能正常，先处理肾双侧输尿管结石，总肾功能正常，先处理肾功能较差的一侧的结石；如总肾功能较差，应功能较差的一侧的结石；如总肾功能较差，应先治疗肾功能较好一侧结石，亦可同时对侧经先治疗肾功能较好一侧结石，亦可同时对侧经皮肾穿刺造瘘，挽救生命；皮肾穿刺造瘘，挽救生命；d.结石继发于尿路畸形者，若有明确整形指征，结石继发于尿路畸形者，若有明确整形指征，应同时处理结石与畸形；应同时处理结石与畸形；e.膀胱结石不仅去除结石，更应对病因治疗，膀胱结石不仅去除结石，更应对病因治疗，解除梗阻，控制感染，纠正代谢异常等。解除梗阻，控制感染，纠正代谢异常等。尿石
11、病终生性疾病，复发率高。尿石病终生性疾病，复发率高。3.1水化疗法水化疗法 降低成石物质尿饱和度，减少感染机会。降低成石物质尿饱和度，减少感染机会。Urine volumes2000ml/24h(2500-4000ml饮水量饮水量)3.2食物疗法食物疗法 低钙饮食弊多利少。国内日摄钙低钙饮食弊多利少。国内日摄钙405mg/d,钙负平衡。钙负平衡。限制草酸摄入：限制草酸摄入：限蛋白饮食：限蛋白饮食：1g/kg.d限钠盐：限钠盐：5g/d尿酸：低嘌呤饮食。胱氨酸结石：限富含蛋氨酸食物：尿酸：低嘌呤饮食。胱氨酸结石：限富含蛋氨酸食物：柑橘水果：推荐。柑橘水果：推荐。3.饮食疗法饮食疗法 占上尿路结石
12、的占上尿路结石的35%，双侧的占，双侧的占10%鹿角形结石：充满肾盂、肾盏的结石。鹿角形结石：充满肾盂、肾盏的结石。Section V肾结石肾结石 Renal calculi 1.Pain疼痛疼痛腰胁部深在性疼痛。肾绞痛：结石致急性梗阻，腰胁部深在性疼痛。肾绞痛：结石致急性梗阻，肾内压急剧升高尿外渗。肾钝痛：结石刺激，肾肾内压急剧升高尿外渗。肾钝痛：结石刺激，肾积水早晨肾包膜膨胀。积水早晨肾包膜膨胀。大结石痛感轻，小结石痛感大结石痛感轻，小结石痛感重。重。临床表现临床表现 肾绞痛肾绞痛Renal colic：突发性严重疼痛深夜凌晨发作，熟睡中痛醒，先从突发性严重疼痛深夜凌晨发作，熟睡中痛醒，先
13、从腰部或胁部开始，沿输尿管向下放射到膀胱、睾丸，腰部或胁部开始，沿输尿管向下放射到膀胱、睾丸，因肾脏和睾丸均属同一腹腔神经丛支配所致因肾脏和睾丸均属同一腹腔神经丛支配所致(肾肾-睾反睾反射）。持续数分钟至数小时。发作时病人精神恐惧，射）。持续数分钟至数小时。发作时病人精神恐惧，面色苍白，辗转不安，疼得打滚。严重时伴恶心呕面色苍白，辗转不安，疼得打滚。严重时伴恶心呕吐。吐。8-12h后，肾盂内压降低，绞痛发作次数减少，后，肾盂内压降低，绞痛发作次数减少，尔后自行缓解。尔后自行缓解。2.血尿血尿 疼痛后出现。绞痛发作伴血尿是与其他急腹疼痛后出现。绞痛发作伴血尿是与其他急腹症鉴别的重要佐证。症鉴别的
14、重要佐证。3.排石排石 少数自行排出小结石，尿砂。少数自行排出小结石，尿砂。4.感染感染 并发或感染石。儿童：继发性感染可能是主并发或感染石。儿童：继发性感染可能是主要临床表现。要临床表现。There are five locations where stones can be impacted in the urinary tract:calyx of the upper urinary tract,ureteropelvic junction,the ureter begins to arch over the iliac vessels,the posterior pelvis,the
15、ureterovesical junction,which is the most common site of impaction.病史病史:腰痛与血尿相继出现。应涉及三个方面结石腰痛与血尿相继出现。应涉及三个方面结石本身的诊断：部位、体积、数目、形状、成分；本身的诊断：部位、体积、数目、形状、成分；并发症诊断：感染、梗阻、肾功能损害；病并发症诊断：感染、梗阻、肾功能损害；病因诊断：代谢评估。因诊断：代谢评估。acid,protein in blood and uric calcium,uric and insoine oxalic acid in 24 hour urine.(5)Meas
16、uring renal function.诊断诊断 Location:When stone locates middle ureter,renal colic radiates middle and lower abdomen.Stone locates ureterovesical wall ureter oriface,irritative voiding symptoms and radiative pains of penis head and urethra.Stone complicates infection,infective symptoms of urinary syste
17、m may be present.Diagnosis 1.实验室检查实验室检查:(1)尿液检查尿液检查:microscopic hematuria,pyuria.PH,细菌尿细菌尿(2)血液检查血液检查:WBC13109/L,UTI。代谢评估：标准生化代谢评估：标准生化7项：如甲状旁腺功能项：如甲状旁腺功能亢进（亢进（Hyperparathyroidism)：血钙高，血：血钙高，血磷低、磷低、PTH高。肾小管酸中毒：血氯升高、高。肾小管酸中毒：血氯升高、血钾和二氧化碳结合力降低。尿酸结石：血血钾和二氧化碳结合力降低。尿酸结石：血尿酸升高、痛风。肾功能：尿素氮、肌酐。尿酸升高、痛风。肾功能：尿素
18、氮、肌酐。(3)结石分析：结石成分分析相当于结石结石分析：结石成分分析相当于结石的病理，确定结石性质。结石分析加尿的病理，确定结石性质。结石分析加尿液血液检查亦称简化式代谢评估，不仅液血液检查亦称简化式代谢评估，不仅是诊断结石病因的核心技术，也是选择是诊断结石病因的核心技术，也是选择溶石和防石疗法的重要依据。溶石和防石疗法的重要依据。(4)24小时尿定量分析简化式代谢评估基小时尿定量分析简化式代谢评估基础上，加础上，加24小时尿定量分析是全面性代小时尿定量分析是全面性代谢评估，用于评估复发危险较高的结石，谢评估，用于评估复发危险较高的结石，复发、多发、尿酸、胱氨酸、儿童，家复发、多发、尿酸、胱
19、氨酸、儿童，家族史、骨病痛风胃肠道手术史。族史、骨病痛风胃肠道手术史。Diagnosis2.影像学检查影像学检查(1)超声超声(2)KUB 90%的肾结石属于的肾结石属于X光不透光结石。光不透光结石。kidney stones are positive with plain abdominal film.(3)IVU(intravenous urogram):(4)CTStaghorn calculiKUBIVU 尿酸结石：溶石。尿酸结石：溶石。自排自排 治疗治疗1.Extracorporeal shock-wave lithotripsy(ESWL)or SWL(体外体外)冲击波碎石术冲击波
20、碎石术 首选方法。冲击波源、定位系统。聚焦冲击波产生首选方法。冲击波源、定位系统。聚焦冲击波产生50-100MPa的压力。最佳适应症直径的压力。最佳适应症直径5-20mm肾结石。绝对肾结石。绝对禁忌证是妊娠妇女；相对禁忌证：远端狭窄、凝血障碍、禁忌证是妊娠妇女；相对禁忌证：远端狭窄、凝血障碍、少尿器质性肾衰、尿路感染、心律失常、体积过大。少尿器质性肾衰、尿路感染、心律失常、体积过大。2.经皮肾镜碎石术经皮肾镜碎石术 Percutaneous nephrolithotomy，PCNL:是把肾镜经皮是把肾镜经皮肤穿入肾盂肾盏碎石取石的微创技术。肤穿入肾盂肾盏碎石取石的微创技术。大于大于 2cm的肾
21、结石、鹿角形、多发性、胱的肾结石、鹿角形、多发性、胱氨酸结石。氨酸结石。Treatment3.开放式手术开放式手术Opened operation 占外科治疗总数的占外科治疗总数的1-5%uureterolithectomy 非萎缩性肾实质切开取石术非萎缩性肾实质切开取石术upyelolithectomy 肾盂切开取石术肾盂切开取石术u肾部分切除术肾部分切除术u肾切除术肾切除术Treatmentupyelolithectomy 肾盂切开取石术肾盂切开取石术unon-atrophy nephrolithectomy非萎缩性非萎缩性肾实质切开取石术肾实质切开取石术upartial nephrect
22、omy肾部分切除术肾部分切除术uNephrectomy肾切除术肾切除术 占上尿路结石的占上尿路结石的 65%，输尿管分三段，输尿管分三段:上段上段upper(proximal)自输尿管肾盂连接处自输尿管肾盂连接处UPJ下至下至骶髂关节上缘；中段骶髂关节上缘；中段middle自骶髂关节上缘至自骶髂关节上缘至下缘；下段下缘；下段lower(distal)骶髂关节下缘至膀胱。骶髂关节下缘至膀胱。输尿管结石最易停留或嵌顿的部位是上段输尿输尿管结石最易停留或嵌顿的部位是上段输尿管的第三腰椎水平及其附近。管的第三腰椎水平及其附近。Section VI输尿管结石输尿管结石Ureteral calculiKU
23、BIVPuppermiddlelower 1.疼痛输尿管绞痛。上段输尿管结石为疼痛输尿管绞痛。上段输尿管结石为胁腹部剧痛，并向同侧下腹部放射，恶胁腹部剧痛，并向同侧下腹部放射，恶心呕吐。中段：中下腹部，右侧与阑心呕吐。中段：中下腹部，右侧与阑尾炎鉴别；下段：下腹部，放射同侧尾炎鉴别；下段：下腹部，放射同侧腹股沟、阴囊或大阴唇。结石到达输腹股沟、阴囊或大阴唇。结石到达输尿管膀胱连接处尿管膀胱连接处(UVJ):耻骨上区绞痛，耻骨上区绞痛，膀胱刺激症状。静止期，无症状或仅有膀胱刺激症状。静止期，无症状或仅有腰部胀痛。腰部胀痛。Section VIUreteral calculi临床表现临床表现 2.
24、血尿血尿 90%3.排石排石 体检绞痛发作与腹部体征不成正比。肾体检绞痛发作与腹部体征不成正比。肾区叩击痛。输尿管走行区深压痛。区叩击痛。输尿管走行区深压痛。Section VIUreteral calculi临床表现临床表现 1.超声超声 supplanted IVU as the diagnostic test.2.Plain kidney-ureter-bladder,(KUB)3.Radiographs intravenous injection urographic films(IVU):结石梗阻，肾功能。绞结石梗阻，肾功能。绞痛之后痛之后2周进行。周进行。4.Retrograde
25、Pyelography(RP)逆行肾盂造影：逆行肾盂造影：碘过敏，碘过敏，IVU显影不佳，结石远端有梗阻，需显影不佳，结石远端有梗阻，需注入空气作对比剂。注入空气作对比剂。5.Spiral Computed Tomography螺旋螺旋CT诊断诊断1.Shock-wave lithotripsy(SWL)首选。比肾结石首选。比肾结石难以粉碎。难以粉碎。2.输尿管镜取石术输尿管镜取石术(URS)3.PCNL上段输尿管结石上段输尿管结石4.输尿管切开取石术输尿管切开取石术 开放式手术或经腹腔镜取开放式手术或经腹腔镜取石，只适用于石，只适用于SWL和输尿管镜失败患者结和输尿管镜失败患者结石远端输尿管
26、狭窄。石远端输尿管狭窄。治疗治疗 占尿路结石占尿路结石 5%以下。原以下。原发性少见继发性膀胱结石发性少见继发性膀胱结石多见，病因为尿道狭窄、前多见，病因为尿道狭窄、前列腺增生、膀胱憩室、神经列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、膀胱内异物和感源性膀胱、膀胱内异物和感染。染。Section VII膀胱结石膀胱结石Vesical calculi 感染性结石成分为磷酸铵镁、碳酸磷灰石和尿感染性结石成分为磷酸铵镁、碳酸磷灰石和尿酸铵。非感染性结石草酸钙、尿酸。酸铵。非感染性结石草酸钙、尿酸。下腹部疼痛、排尿困难、血尿。疼痛向会阴部下腹部疼痛、排尿困难、血尿。疼痛向会阴部和阴茎头放射，终末血尿。排尿时结石
27、落于膀和阴茎头放射，终末血尿。排尿时结石落于膀胱颈会引起尿流突然中断，此时病人改变体外，胱颈会引起尿流突然中断，此时病人改变体外，结石离开膀胱颈又可排尿。由于结石在膀胱颈结石离开膀胱颈又可排尿。由于结石在膀胱颈形成球阀样作用。形成球阀样作用。临床表现临床表现 因膀胱结石多为继发性，检查时应从治疗角度因膀胱结石多为继发性，检查时应从治疗角度出发，对结石病因做出完整评估。出发，对结石病因做出完整评估。1.实验室检查实验室检查 2.超声检查超声检查 3.X线检查线检查 4.膀胱镜检查：最可靠的诊断方法，直接观察膀胱镜检查：最可靠的诊断方法，直接观察结石大小数目形状。同时可观察有无其他病变结石大小数目
28、形状。同时可观察有无其他病变如前列腺增生、膀胱纤维化等。如前列腺增生、膀胱纤维化等。诊断诊断Vescical caculi 膀胱膀胱结石不仅去除结石，更为重要的是应对其结石不仅去除结石，更为重要的是应对其病因治疗，解除梗阻，控制感染，纠正代谢异病因治疗，解除梗阻，控制感染，纠正代谢异常等。常等。1.经尿道取石术经尿道取石术 同时针对其病因治疗，如前列同时针对其病因治疗，如前列腺切除术，尿道狭窄内切开术。腺切除术，尿道狭窄内切开术。2.冲击波碎石术冲击波碎石术SWL 体积较小的结石体积较小的结石 3.开放式手术开放式手术 大于大于4cm或膀胱镜检查禁忌的病或膀胱镜检查禁忌的病人。人。治疗治疗 u
29、rethral calculi大部分来自膀胱，极少因尿道大部分来自膀胱，极少因尿道狭窄憩室在尿道内形成。狭窄憩室在尿道内形成。Section VIII尿道结石尿道结石 会阴部疼痛后急性排尿困难。尿潴留。点滴排会阴部疼痛后急性排尿困难。尿潴留。点滴排尿，血尿。尿痛。尿，血尿。尿痛。临床表现临床表现 前尿道结石在阴茎和会阴部可被扪及。后尿道前尿道结石在阴茎和会阴部可被扪及。后尿道结石可经直肠触及。女性尿道结石可经阴道前结石可经直肠触及。女性尿道结石可经阴道前壁触及。金属尿道探子检查可感觉摩擦感。壁触及。金属尿道探子检查可感觉摩擦感。X线检查，逆行尿道造影。线检查，逆行尿道造影。诊断诊断 1.经尿道口直接取出经尿道口直接取出 2.将结石推入膀胱后取出将结石推入膀胱后取出 3.原位处理尿道结石原位处理尿道结石 治疗治疗ESWL体外冲击波碎石PCNL经皮肾镜Ureteroscopy输尿管镜Minimally invisive management options for urolithiasis泌尿系结石微创治疗方法泌尿系结石微创治疗方法
