1、第六章第六章 辨辨 证证 中医学教研室中医学教研室 贾萍贾萍概述概述 辨证的概念辨证的概念 症症：症状。疾病表现于外的单个：症状。疾病表现于外的单个现象现象。病：病：是对疾病全过程的特点与规律是对疾病全过程的特点与规律所做的概括。所做的概括。以患者就诊的主要临床表现命名，以患者就诊的主要临床表现命名，如：咳嗽、头痛，水肿如：咳嗽、头痛，水肿 疾病阶段性变化疾病阶段性变化 咳嗽，咳白色泡沫痰咳嗽，咳白色泡沫痰 咳嗽，咳黄色浓稠痰咳嗽，咳黄色浓稠痰 咳嗽，干咳少痰咳嗽，干咳少痰 咳嗽，咳痰少无力咳嗽，咳痰少无力 证证：证候。疾病处于某一阶段时表：证候。疾病处于某一阶段时表现于外的一组有内在联系、共
2、同反现于外的一组有内在联系、共同反 映疾病本质的症状和体征。映疾病本质的症状和体征。证与症证与症证证是疾病的本质，症是现象是疾病的本质，症是现象证证是由一组特定的，有内在联系的症是由一组特定的，有内在联系的症所构成所构成 病与证病与证 病突出全过程病突出全过程 证突出阶段性证突出阶段性 感冒感冒：全过程有发热恶寒，流涕，苔薄，脉浮，：全过程有发热恶寒，流涕，苔薄，脉浮，如上诉症状发生阶段性变化可分别辩不同证型如上诉症状发生阶段性变化可分别辩不同证型 恶寒重，身痛，苔薄白，脉浮紧恶寒重，身痛，苔薄白，脉浮紧-外感风寒证外感风寒证 发热重，咽痛，苔薄黄，脉浮数发热重，咽痛，苔薄黄，脉浮数-外感风热
3、证外感风热证 辨证辨证：从整体观念出发，以中医阴阳五行学从整体观念出发，以中医阴阳五行学说理论为指导，将四诊收集的病史、说理论为指导，将四诊收集的病史、症状、体征等资料进行综合分析，判症状、体征等资料进行综合分析，判断疾病的病因、病位、病性和正邪盛断疾病的病因、病位、病性和正邪盛衰变化，从而作出诊断的过程。衰变化，从而作出诊断的过程。辨证的方法辨证的方法 八纲辨证八纲辨证 脏腑辨证脏腑辨证 卫气营血辨证卫气营血辨证 六经辨证六经辨证 三焦辨证三焦辨证第一节第一节 八纲辨证八纲辨证大纲要求大纲要求掌掌握：握：1.表里、寒热、虚实、阴阳的概念表里、寒热、虚实、阴阳的概念 2.表表/里证；寒里证；寒
4、/热证；虚热证；虚/实证的主要实证的主要 临临床表现床表现 3.表表/里证；寒里证；寒/热证鉴别要点热证鉴别要点 熟悉：熟悉：八纲之间相互关系和八纲典型症状八纲之间相互关系和八纲典型症状 了解：半表半里证，阴阳辨证了解：半表半里证，阴阳辨证概念概念八纲八纲 阴、阳、表、里、寒、热、虚、实阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候。八类证候。八纲辨证八纲辨证 根据四诊所收集的资料，概括病变的类别、根据四诊所收集的资料，概括病变的类别、部位、性质以及邪正盛衰等方面情况，从部位、性质以及邪正盛衰等方面情况，从 而归纳为阴阳表里寒热虚实八类基本证候。而归纳为阴阳表里寒热虚实八类基本证候。一、表里一、表里
5、概念概念 表里辨证表里辨证是辨别病位深浅、病情轻是辨别病位深浅、病情轻重和病势趋向的一种辨证方法。重和病势趋向的一种辨证方法。皮毛、肌腠、经络皮毛、肌腠、经络-表表 五脏六腑五脏六腑-里里（一）表证（一）表证 概念概念 表证表证是病位浅在肌肤的一类证候，是外感六淫之是病位浅在肌肤的一类证候，是外感六淫之邪从皮毛、口鼻侵入人机体所致的外感病初起阶段邪从皮毛、口鼻侵入人机体所致的外感病初起阶段。病因病机病因病机 皮皮 毛毛 卫气受遏卫气受遏 六淫六淫 表证表证 口口 鼻鼻 肺气失宣肺气失宣 有一分恶寒就有一分表证有一分恶寒就有一分表证 吴鞠通吴鞠通温病条辨温病条辨临床表现临床表现 发热、恶寒（或恶
6、风）、舌苔薄、脉浮为发热、恶寒（或恶风）、舌苔薄、脉浮为主，主，兼见头身痛、鼻塞、咳嗽等兼见头身痛、鼻塞、咳嗽等。特点：起病急、病程短、病位浅。特点：起病急、病程短、病位浅。寒：发热轻、恶寒重，苔薄白、脉浮紧寒：发热轻、恶寒重，苔薄白、脉浮紧。表表 热：发热重、恶寒轻，苔薄黄、脉浮数。热：发热重、恶寒轻，苔薄黄、脉浮数。（二）里证（二）里证概念概念 里证里证：因外感或内伤，损伤脏腑气血引：因外感或内伤，损伤脏腑气血引 起脏腑功能失调而产生的证候。起脏腑功能失调而产生的证候。临床表现临床表现 以脏腑证候为主。以脏腑证候为主。特点：病程长，不恶风寒，脉象不浮。特点：病程长，不恶风寒，脉象不浮。（三
7、）表里证的鉴别要点（三）表里证的鉴别要点 20苔薄黄：表热证苔薄黄：表热证苔白厚：里寒证苔白厚：里寒证苔薄白：表寒证苔薄白：表寒证苔黄厚：里热苔黄厚：里热证证（四）表里证的关系（四）表里证的关系表里同病表里同病 表证未解，邪已入里或病邪同时表证未解，邪已入里或病邪同时 侵犯表里。侵犯表里。表里转化表里转化 由表入里、由里出表由表入里、由里出表半表半里半表半里 邪正搏于表里之间的一种证候。邪正搏于表里之间的一种证候。寒热往来、胸胁苦满、口苦咽寒热往来、胸胁苦满、口苦咽 干、脉弦。干、脉弦。二、寒热二、寒热 概念概念 寒热寒热是辨别疾病性质的两个纲领，是辨别疾病性质的两个纲领，是阴阳偏盛偏衰的具体
8、表现。是阴阳偏盛偏衰的具体表现。（一）寒证（一）寒证 概念概念 寒证寒证：感受寒邪，或阳虚阴盛，表现：感受寒邪，或阳虚阴盛，表现 为机体功能活动抑制或衰减的证候。为机体功能活动抑制或衰减的证候。病因病机病因病机 外感寒邪（实寒）外感寒邪（实寒）阴盛则寒阴盛则寒 寒证寒证 阳气受损（虚寒）阳气受损（虚寒）阳虚则寒阳虚则寒 临床表现临床表现 冷、淡、静、润、稀冷、淡、静、润、稀 即畏寒喜暖，口淡不渴，面色苍白，即畏寒喜暖，口淡不渴，面色苍白，肢冷蜷卧，小便清长，大便稀溏。舌肢冷蜷卧，小便清长，大便稀溏。舌淡苔白润，脉迟。淡苔白润，脉迟。（二）热证（二）热证 概念概念 热证热证：感受热邪，或阳盛阴虚
9、，表现为：感受热邪，或阳盛阴虚，表现为 机体的功能活动亢进的证候机体的功能活动亢进的证候。病因病机病因病机 外感热邪外感热邪 实热实热 阳盛则热阳盛则热 郁而化热郁而化热 热证热证 久病伤阴久病伤阴 虚热虚热 阴虚则热阴虚则热 临床表现临床表现 热、黄（赤）、动、燥、稠热、黄（赤）、动、燥、稠 发热喜冷、口渴喜冷饮、面红目赤，发热喜冷、口渴喜冷饮、面红目赤，大便结，小便短赤。舌红苔黄、脉数。大便结，小便短赤。舌红苔黄、脉数。（三）寒证与热证的鉴别（三）寒证与热证的鉴别证型证型 面色面色 四肢四肢 寒热寒热 口渴口渴 大便大便 小便小便 舌象舌象 脉象脉象寒证寒证 淡白淡白 冷冷 怕冷怕冷 不渴
10、不渴 稀溏稀溏 清长清长 舌淡苔白舌淡苔白 迟迟热证热证 红赤红赤 热热 怕热怕热 口渴口渴 干结干结 短赤短赤 舌红苔黄舌红苔黄 数数热证热证寒证寒证（四）寒热证的关系（四）寒热证的关系寒热错杂寒热错杂 寒证和热证同时并存。寒证和热证同时并存。寒热转化寒热转化 先出现寒证，后出现热证，先出现寒证，后出现热证，当热证出现时，其寒证消当热证出现时，其寒证消 失。或反之。失。或反之。寒热真假寒热真假 见于疾病危重阶段。见于疾病危重阶段。真热假寒、真寒假热真热假寒、真寒假热三、虚实三、虚实概念概念 虚实辨证虚实辨证，是用以概括和辨别正气强，是用以概括和辨别正气强弱和邪气盛衰的两个纲领。弱和邪气盛衰的
11、两个纲领。“邪气盛则实，精气夺则虚邪气盛则实，精气夺则虚”素问通评虚实论素问通评虚实论（一）虚证（一）虚证 概念概念 虚证虚证：指人体的正气不足，脏腑功能衰退指人体的正气不足，脏腑功能衰退 临床上出现以虚弱、衰退、不足为主的证临床上出现以虚弱、衰退、不足为主的证候候。病因病机病因病机 先天不足先天不足 调摄失当调摄失当 生成不足生成不足 后天失养后天失养 虚证虚证 疾病或失治误治疾病或失治误治 耗伤过多耗伤过多 临床表现临床表现 证证 型型 主主 症症 舌舌 脉脉气虚证气虚证 面色无华，气短乏力面色无华，气短乏力 舌淡，舌淡，语低自汗，动则加重语低自汗，动则加重 脉虚弱脉虚弱血虚证血虚证 面唇
12、苍白，头昏眼花面唇苍白，头昏眼花 舌淡，舌淡，心悸失眠，手足麻木心悸失眠，手足麻木 脉细无力脉细无力阴虚证阴虚证 两颧发红，潮热盗汗两颧发红，潮热盗汗 舌红少苔，舌红少苔，手足心热，咽干欲饮手足心热，咽干欲饮 脉细数脉细数阳虚证阳虚证 面色晄白，畏寒肢冷面色晄白，畏寒肢冷 舌淡苔白，舌淡苔白，口淡不渴，乏力自汗口淡不渴，乏力自汗 脉弱脉弱气虚气虚血虚血虚阳虚阳虚阴虚阴虚（二）实证（二）实证 概念概念 实证实证：是指邪气过盛，脏腑功能亢盛所是指邪气过盛，脏腑功能亢盛所 表现出来的证候。表现出来的证候。病因病机病因病机 外感病邪外感病邪 痰饮、水湿、瘀血痰饮、水湿、瘀血 阻滞脏腑气机阻滞脏腑气机
13、实证实证 食积、虫积食积、虫积临床表现临床表现 发热，形体壮实，声高气粗，精神发热，形体壮实，声高气粗，精神烦躁，脘腹胀满，疼痛拒按，舌苔烦躁，脘腹胀满，疼痛拒按，舌苔 厚腻，脉实有力。厚腻，脉实有力。（三）虚证与实证的鉴别（三）虚证与实证的鉴别 症症证证病程病程体质体质 形形 态态疼痛疼痛 二二 便便舌舌 象象 脉象脉象虚虚 证证久病久病虚弱虚弱精神萎靡精神萎靡气短懒言气短懒言隐痛隐痛喜按喜按大便稀溏大便稀溏小便清长小便清长舌淡嫩舌淡嫩苔薄苔薄脉弱脉弱实实 证证 新病新病壮实壮实精神亢奋精神亢奋声高气粗声高气粗疼痛疼痛拒按拒按大便秘结大便秘结小便短赤小便短赤舌质老舌质老苔厚苔厚脉有脉有力力（
14、四）虚证与实证的关系（四）虚证与实证的关系虚实夹杂虚实夹杂 在病人身上虚证和实证同时出现。在病人身上虚证和实证同时出现。实证夹虚、虚证夹实、虚实并重实证夹虚、虚证夹实、虚实并重虚实转化虚实转化 由于正邪相争，在一定条件下虚由于正邪相争，在一定条件下虚 证和实证相互转化。证和实证相互转化。虚实真假虚实真假 辨别点：脉象、舌质、言语声音、辨别点：脉象、舌质、言语声音、体质强弱。体质强弱。四、阴阳四、阴阳 概念概念 阴阳阴阳是概括病证类别的一对纲领，是概括病证类别的一对纲领，是八纲的总纲。是八纲的总纲。阳：表、热、实阳：表、热、实 阴：里、寒、虚阴：里、寒、虚概念概念 阴证：阴证：指表现为抑郁、沉静
15、、衰退指表现为抑郁、沉静、衰退 等一系列症状与体征。等一系列症状与体征。（一）（一）阴证阴证临床表现临床表现 面白肢冷，语低息微，口不渴，面白肢冷，语低息微，口不渴，舌淡胖嫩，脉细弱无力。舌淡胖嫩，脉细弱无力。概念概念阳证：阳证：指表现为兴奋、亢进、明亮指表现为兴奋、亢进、明亮 等一系列症状或体征。等一系列症状或体征。（二）（二）阳证阳证临床表现：临床表现：身热目赤，声高气粗，口渴身热目赤，声高气粗，口渴 喜饮，苔黄燥，脉数有力。喜饮，苔黄燥，脉数有力。阴证和阳证的鉴别阴证和阳证的鉴别 阴证阴证 阳证阳证神情神情 萎靡萎靡 倦怠倦怠 烦闷烦闷 躁动躁动面色面色 晦暗晦暗 浅淡浅淡 清明清明 深
16、浓深浓寒热寒热 形寒肢冷形寒肢冷 发热发热 肌肤灼热肌肤灼热口渴口渴 口淡不渴口淡不渴 口干渴饮口干渴饮二便二便 大便腥臭大便腥臭 尿清长尿清长 大便秘结大便秘结 尿短赤尿短赤声息声息 声低息微声低息微 声高息粗声高息粗 舌象舌象 舌淡胖嫩舌淡胖嫩 舌红绛舌红绛 苔黄干苔黄干脉象脉象 沉细弱涩沉细弱涩 洪大实滑数洪大实滑数亡阴证与亡阳证亡阴证与亡阳证 亡阴证：亡阴证：体内阴液大量消耗或丢失，体内阴液大量消耗或丢失，出现阴液衰竭的证候。出现阴液衰竭的证候。亡阳证：亡阳证：体内阳气大量消耗，出现阳体内阳气大量消耗，出现阳 气虚脱的证候。气虚脱的证候。八纲之间的关系八纲之间的关系相兼：相兼：疾病同一
17、阶段，出现两纲或两纲以上的证。疾病同一阶段，出现两纲或两纲以上的证。转化：转化：八纲中相互对立的证在一定条件下可以互相八纲中相互对立的证在一定条件下可以互相转化，而成为对立的另一纲证。转化，而成为对立的另一纲证。夹杂：夹杂：指同一患者身上，既有虚证又有实证的情况指同一患者身上，既有虚证又有实证的情况真假：真假：一般情况，疾病的本质与其所反映的现象是一般情况，疾病的本质与其所反映的现象是一致的；但病情危重阶段，临床症状与疾病本质不一致的；但病情危重阶段，临床症状与疾病本质不一致的现象一致的现象病案病案1 陈某，女陈某，女2525岁。受凉后出现发热，自岁。受凉后出现发热，自测体温测体温38.738
18、.7，恶寒，无汗，头身疼，恶寒，无汗，头身疼痛，鼻塞、咳嗽，咯少量白痰。舌淡痛，鼻塞、咳嗽，咯少量白痰。舌淡白，苔薄白，脉浮。白，苔薄白，脉浮。w 辨证：风寒表实证辨证：风寒表实证病案病案2 张某，女，张某，女，6666岁，工人。反复全身水肿岁，工人。反复全身水肿5 5年，曾诊断年，曾诊断“肾病综合症肾病综合症”。近。近1 1月出现反月出现反复全身水肿加重就诊。症见：颜面四肢高复全身水肿加重就诊。症见：颜面四肢高度水肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，尿度水肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，尿少，腰酸，畏寒肢冷，舌质淡胖，舌苔白，少，腰酸，畏寒肢冷，舌质淡胖，舌苔白，脉沉迟。脉沉迟。w 辨证：里虚寒证（
19、肾阳衰微）辨证：里虚寒证（肾阳衰微）病案病案3 某男、某男、6060岁，反复咳嗽咯痰岁，反复咳嗽咯痰5 5年。年。3 3天前天前因受凉后出现咳嗽，气促，发热（体温因受凉后出现咳嗽，气促，发热（体温38.538.5），现痰多色黄，质地粘稠，咳），现痰多色黄，质地粘稠，咳痰不爽，咳时感胸痛，口渴喜冷饮，小痰不爽，咳时感胸痛，口渴喜冷饮，小便黄，大便干结，舌红苔黄腻，脉滑数。便黄，大便干结，舌红苔黄腻，脉滑数。w 辨证：里实热证（痰热壅肺）辨证：里实热证（痰热壅肺）病案病案4 某女，某女，3030岁。受凉后出现发热，体温岁。受凉后出现发热，体温39.239.2，恶寒，微汗，头身疼痛，咽，恶寒，微汗，头身疼痛，咽痛，声音嘶哑，咳嗽，咯黄痰，流黄痛，声音嘶哑，咳嗽，咯黄痰，流黄涕。舌红，苔薄黄，脉浮数。涕。舌红，苔薄黄，脉浮数。w 辨证：风热表证辨证：风热表证病案病案5 某女，某女，3030岁，岁，1 1天前，患者因进食火锅天前，患者因进食火锅后出现腹痛腹泻，泻下急迫，一日已十后出现腹痛腹泻，泻下急迫，一日已十余次，泻而不爽，大便色黄臭秽，肛门余次，泻而不爽，大便色黄臭秽，肛门灼热，心烦口渴，小便黄少，舌红苔黄灼热，心烦口渴，小便黄少，舌红苔黄腻，脉滑数。腻，脉滑数。w 辨证：里实热（湿热）证辨证：里实热（湿热）证w 谢谢 谢！谢！
