1、肾综合征肾综合征出血热出血热Hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS 重庆医科大学第一医院 感染病学教研室 概概 述述 流于性出血热是由病毒引起的鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。1982年世界卫生组织将具有发热、出血和肾损害为特征病毒性疾病统称为肾综合征出血热。它包括我国的流行性出血热、朝鲜半岛的朝鲜出血热、前苏联的出血性肾炎、芬兰的流行性肾病、南斯拉夫的流行性肾炎。本病主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害，临床表现以发热、低血压、出血、肾损害等为特性。病病 原原 学学 病源为汉坦病毒，属于布尼亚病毒科、汉坦病毒属。（一）病毒形态和结构（一
2、）病毒形态和结构 为负性单链RNA病毒，圆形或卵圆形，直径80120nm，双层包膜，外膜上有纤突。（二）基因结构及编码蛋白质（二）基因结构及编码蛋白质 基因RNA分大、中、小（即L、M、S）三个片段，分别编码病毒聚合酶、包膜糖蛋白可分为G1和G2，及核衣壳蛋白，核衣壳蛋白有很强的抗原性诱发宿主产生强的免疫反应，抗体出现早，可作早期诊断。（三）病毒分型（三）病毒分型 汉坦病毒目前有13个血清型，公认的有以下5型：1 1、第、第1 1型汉滩病毒型型汉滩病毒型 由黑姬鼠携带，主要在亚洲、东欧流行，表现多为重型。2 2、第、第2 2型汉城病毒型型汉城病毒型 全球分布，由家鼠携带，亚洲东部及世界各海港，
3、表现多为轻中型。3 3、第、第3 3型普马拉病毒型型普马拉病毒型 主要在欧洲北东部，由棕背(鼠平)携带，表现轻型多。4 4、第、第4 4型希望山病毒型型希望山病毒型 由美国田鼠体内分离出，尚未发现此型病毒引起疾病。5 5、第、第5 5型辛诺柏病毒型型辛诺柏病毒型 主要在美国西南部、西部引起急性呼吸窘迫综合征，病死率很高，由鹿鼠携带。（四）抵抗力（四）抵抗力：病毒抵抗力弱。流流 行行 病病 学学（一）流行分布（一）流行分布 本病主要分布于欧亚两大洲，包括中国、朝鲜、日本、前苏联、芬兰、丹麦、瑞典、挪威、荷兰、波兰、捷克、斯洛伐克、匈牙利、罗马尼亚、保加利亚、南斯拉夫、希腊、瑞典、比利时、英国和法
4、国等。（二）宿主动物和传染源（二）宿主动物和传染源 鼠类是主要传染源，亚洲为黑线姬鼠、褐家鼠、大林姬鼠（林区）。欧洲为棕背(鼠平)。（三）传播途径（三）传播途径 1、呼吸道、呼吸道 黑线姬鼠感染后10天，其唾液、尿液和粪便开始有病毒排出，干后可污染尘埃，经呼吸道吸入而发病。2、消化道、消化道 其排泄物可污染食物。3、直接接触、直接接触 经皮肤、伤口侵入人体，而引起发病。4、母婴、母婴 在患病孕妇流产死婴的肝、肾、肺、脏器内分离到本病毒。在黑线姬鼠的鼠胎中亦能分离到本病毒。（四）易感人群和免疫力（四）易感人群和免疫力（五）流行特征（五）流行特征 1、严格的地区性、严格的地区性 本病发生在热带、亚
5、热带和温带地区，我国除青海、新疆外，其他各地区均有发生。我国疫情最重，其次是俄罗斯、韩国和芬兰。2、季节性和周期性、季节性和周期性 一年四季均可发病，但11月至次1月份为高峰，57月为小高峰。一般相隔数年有一次大流行。发病机制及病理发病机制及病理（一）发病机制（一）发病机制 病毒进入体后有一短时（约1周）的病毒血症，出现发热及毒血症症状，病毒及其引起的免疫损伤，造成全身小血管及多数脏器损伤。血管通透性增加，皮肤充血及血浆外渗，引起水肿、低血容量血症，甚至低血容量休克。肾血流量不足及免疫损伤等因素，可发生急性肾功能衰竭。全身小血管损伤及释放的凝血因子激活内、外凝血系统，发生DIC及继发性纤溶，进
6、一步加重休克、出血、肾损害。病毒作用，免疫损害病毒作用，免疫损害全身小血管病变全身小血管病变血管内血管内血液浓缩血液浓缩血管、血管外血管、血管外HB血液外渗血液外渗充血、水肿充血、水肿“三痛三痛”“三红三红”休克休克低血压低血压发热等发热等DIC 出血出血 血小板减少血小板减少ARDS肾衰肾衰血容量不足血容量不足（二）病理（二）病理 基本病变是全身小血管广泛损害和多脏器病变。血管内皮细胞变性、坏死、肿胀、管腔微血栓形成。1 1、肾、肾：病变最显著，肿大、充血、出血。肾小管上皮细胞变性、肾小球充血、基底膜增厚、肾间质水肿、出血及炎症细胞浸润。电镜下可见毛细血管基底膜有颗粒状电子密度增高的沉淀物，
7、为IgM、IgG和C3。2 2、心脏、心脏：右心房内膜下广泛出血，镜下可见心肌纤维变性、坏死、水肿及单核细胞浸润。3 3、脑垂体、脑垂体：前叶肿大、充血、出血和凝固性坏死，很少侵犯后叶。4 4、后腹膜和纵隔有胶冻样水肿、后腹膜和纵隔有胶冻样水肿。休克：原发性休克是中毒性失血浆性低血容量性休克。肾、心的出血水肿及腹膜后胶冻样水肿是病理诊断EHF的诊断依据。临临 床床 表表 现现 典型的病例有 ：发热、出血、肾损害。：发热、低血压休克、少尿、多尿、恢复期。重症者可有二或三期重叠，轻者可越期而不具备五期经过。潜伏期：446天，平均2周（一）发热期（一）发热期：起病急剧，体温多在3940，为稽留热或驰
8、张热，热程37天，伴有全身酸痛。：表现充血、出血及渗出性水肿。特别是球结膜水肿。表现为：面红、眼红、颈胸红三红，呈“酒醉貌”。尤其是头痛、腰痛、眼眶痛三痛，消化道症状及腹痛，可因剧烈腹痛、腹部压痛及反跳痛而误诊为急腹症。：背、胸、腋下是抓痕样，线状样出血征。少数患者有鼻衄、咯血、血尿或黑便。：出现蛋白尿、血尿，有尿量减少倾向。（二）低血压休克期（二）低血压休克期：病程第46天出现。热退后病情加重，血压下降，轻者仅表现为一过性晕劂，严重者出现休克症状。脉搏细弱，尿量减少。可因脑供血不足而出现烦躁、神志不清。此期持续13天。（三）少尿期：（三）少尿期：出现在病程的58天 24小时尿量500ml为少
9、尿，40，中毒症状和渗出严重，出现休克和严重肾损害。临临 床床 分分 型型在重型基础上，出现重要器官出血、少尿超过5天，无尿2天。体温38以下，症状轻微。实验室检查实验室检查（1）血常规）血常规：白细胞总数增多早期出现变异淋巴细胞，具有早期诊断意义。血小板总数下降，血红蛋白增高。（2）尿常规：）尿常规：早期出现蛋白尿、血尿、管型尿，少尿期这些改变达高峰。尿膜状物 是出血热的特殊表现，提示病情严重。（三）血生化（三）血生化 血尿素氮、肌酐增高，少尿期、多尿早期达高峰。二氧化碳结合力下降，以休克期最为明显。血钾升高也可降低。在各期均可见血Na、Cl、Ca下降（四）凝血功能检查（四）凝血功能检查 存
10、在DIC时，血凝相出现的异常。（五）血清学检查（五）血清学检查 特异性抗体IgM，1：20为阳性。特异性抗体IgG，1：40为阳性。双份血清滴度4倍 特异性抗原：存在于外周血某些白细胞及尿沉渣细胞中诊诊 断断 流行病学资料：在疫区居住或去过疫区，有无鼠接触史、发病季节等。：三红、三痛、水肿及发热、出血、肾损害三主症和典型病例五期经过。实验室检查实验室检查：血常规、尿常规及血生化（肾功）异常。血清中检出，出血热抗体。（一）腔道出血（一）腔道出血 常见大量呕血、便血，可引起休克。大量咯血导致窒息。自发性肾破裂。（二）引起高血压脑病、脑膜脑炎或脑出血（二）引起高血压脑病、脑膜脑炎或脑出血。（三）肺水
11、肿（三）肺水肿1.心衰性肺水肿。2.急性呼吸窘迫综合征。3.继发感染：呼吸道、消化道及泌尿道等的感染。（四）高血容量综合征（四）高血容量综合征：因水钠潴留使组织水肿加重，可出现高血容量综合征，表现为体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差大，面部胀满，心率增快。治治 疗疗（1）发热期）发热期 利巴韦林、1g/d，加入10%GW静脉滴注，持续35天。干扰素每次300万u肌注，每12小时一次，共4次。：早期卧床休息，为降低血管通透性可服路丁、维生素C、20%甘露醇125250ml，静注，每日一次。：高热、中毒症状重者应用。地塞米松510mg静脉滴注。：低佑500ml/日，及小剂量肝素35天。（二）低血压休克
12、期（二）低血压休克期 1.补充血容量补充血容量：一早二快三适量。尽快稳定血压，液体应晶胶结合，以平衡盐液为主，平衡盐液所含电解质、酸碱度和渗透压与人体的细胞外液相似。胶体液常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血浆和白蛋白。2.纠正酸中毒纠正酸中毒：代谢性酸中毒主要用5%碳酸氢钠5ml/kg。3.血管活性药物的应用血管活性药物的应用：扩容、纠酸后血压仍不上升，用调节血管舒缩功能及控高血压。用多巴胺1020mg+10%GW静滴。亦可用山莨菪碱（654-2）0.30.5mg/kg 静注。（三）少尿期（三）少尿期1、稳定内环境、稳定内环境：每日输入量：前一日的出量+500700ml。饮食：低蛋白、高维生素、高
13、糖饮食。2、促进利尿、促进利尿：应用高效利尿剂。3、导泻和放血法、导泻和放血法。4、透析疗法、透析疗法 明显的氮质血症，高血钾、高血容量综合征。腹膜透析或血液透析。透析指针：（1）少尿5天，（2）无尿2天。（3）有高血容综合征并发肺水肿。（4）血钾 6mmol/L，EKG有高耸T波的高钾表现。（5）高分解代谢，每天BUN升高7.14mmol/L。（四）多尿期治疗（四）多尿期治疗移行阶段和早期治疗同少尿期。多尿后期应衡出为入，欠量补液。防治继发感染。（五）恢复期（五）恢复期补充营养，促进身体恢复。而肾功能恢复需要较长时间。（六）并发症的治疗（六）并发症的治疗1.防治出血防治出血：出现DIC可用肝
14、素；如为继发性纤溶期，应用6-氨基己酸或对羟基苄胺。血小板低者，输入新鲜血小板。2.防治继发感染防治继发感染。3.防治水肿防治水肿：肺水肿、脑水肿。预预 防防 提高人群特异性免疫力，高危人群注射疫苗，我国主要为1、2型感染，故注射双价疫苗，沙鼠肾细胞疫苗，注射4次（0、7、28日及1年）时加强，特异性抗体产生率90%以上，可维持23年。汉坦病毒肺炎综合征 流行情况：1993年 5月美国西南部新墨西哥.亚利桑那.科罗拉多和犹他州所交界的四角地区爆发流行以ARDS为主要表现急性呼吸道疾病，病人肺组织分离出一种新型汉坦病毒。病情为重，病死率高达67%，病情扩大至美国28个州。1995年后在阿根廷、巴
15、西、巴拉圭及玻利维亚等美州国家及法国.南斯拉夫、瑞典和比利时等欧洲国家，死亡率5278%。我过尚未发现，但存在发生和流行的可能性。临床表现：患者起病多急骤，发病之初有前驱症状，如畏寒，发热。肌痛头痛、乏力等，亦可伴有恶心，呕吐。腹痛，腹泻等中毒症状。呼吸衰竭期：发热为3840oC，多数2-3日后出现咳嗽、气促和呼吸窘迫而进入呼吸衰竭期，呼吸增快20-28次/分，心率120次/分，出现非心源性肺水肿。肺部可闻粗或细小，湿性罗音，少数患者出现胸腔积液或心包积液。实验室检查：WBC升高，中性粒细胞升高。由辛诺伯病毒和纽约病毒和纽约I型病毒引起者一般没有肾损害。长沼病毒、黑港病毒所引起者则伴有肾损害。治疗：早期试用利巴韦林抗病毒治疗。
