1、脓胸重庆医科大学附属第二医院胸心外科概述概述胸膜腔受致病菌感染，产生脓性渗出液积聚于胸膜腔内，称为脓胸。脓胸多见于青壮年，小儿脓胸以金葡菌为主要致病菌。分类分类按病因分：1）化脓性脓胸 2）结核性脓胸 3）其它特异病原所致的脓胸。分类分类按病程分：1）急性脓胸 2）慢性脓胸分类分类按胸膜受累的范围分：1）局限性脓胸 2）全脓胸急性脓胸急性脓胸病因病因脓胸的主要致病菌为肺炎球菌、葡萄球菌及结核杆菌。大多数的急性脓胸是继发感染。急性脓胸急性脓胸病因病因肺内感染：肺炎、肺脓肿、肺结核病等（直接扩散）胸部创伤（直接扩散）胸腔内手术后并发症（直接扩散）急性脓胸急性脓胸病因病因致病菌可以通过以下途径进入胸
2、膜腔：直接扩散：1）肺内感染。2）胸部创伤。3）胸腔内手术并发症。急性脓胸急性脓胸病因病因致病菌可以通过以下途径进入胸膜腔：淋巴道扩散：肝脓肿、隔下脓肿。血行扩散：脓毒血症。急性脓胸急性脓胸病理病理脓胸的病理分为三期（掌握）渗出期即脓胸急性期：细菌侵入胸腔后引起组织炎性变。脏层和壁层胸膜充血、水肿、渗出稀薄的澄清的浆液，细胞成分少。在此期排出渗液后肺可复张。急性脓胸急性脓胸病理病理脓胸的病理分为三期（掌握）纤维素化脓胸：是急性脓胸转变成慢性脓胸的过度阶段。渗出液混浊并含有大量中性粒细胞，纤维素沉积在脏、壁层胸膜表面，胸膜粘连并有使脓液局限化的倾向。肺膨胀受到限制。此期肺表面有纤维膜形成。急性脓
3、胸急性脓胸病理病理脓胸的病理分为三期（掌握）机化期：脓液稠厚，覆盖在胸膜上的纤维素层机化，纤维细胞生成纤维板，固定并压迫肺组织。久之肺也发生纤维性变。脏壁层胸膜上增厚纤维板构成脓腔壁，脓腔内有脓块、肉芽组织形成。急性脓胸急性脓胸临床表现与诊断临床表现与诊断急性感染症状：高热、胸痛、呼吸困难等胸腔积液体征化验检查：白细胞升高。X线检查：胸片、胸透。胸腔穿刺：用于确定诊断。超声波检查：对局限性的定位有利。急性脓胸急性脓胸治疗治疗急性脓胸的治疗原则包括抗感染、排除脓液和全身治疗三个方面。急性脓胸急性脓胸治疗治疗全身治疗：1）调整水、电解质平衡。2）维持营养的支持治疗。急性脓胸急性脓胸治疗治疗选用敏感
4、有效的抗生素：1）根据病原菌。2）根据药敏。急性脓胸急性脓胸治疗治疗排除脓液：胸腔穿刺：适用于急性脓胸早期，脓液稀薄时，根据体征及胸片或胸透，B超定位，每次排脓应尽量予以抽净，并于穿刺排脓之末，经穿刺针向脓腔内注入适量的敏感抗生素。急性脓胸急性脓胸治疗治疗排除脓液：胸腔穿刺：脓液粘稠也可以在胸腔穿刺时进行胸膜腔灌洗（生理盐水或2%碳酸氢钠溶液）有活动性肺结核及支气管胸膜瘘者禁用。急性脓胸急性脓胸治疗治疗排除脓液：胸穿注意事项：1）舒适的体位；2）准备要齐全（包括抢救用品）；3）穿刺部位要准确；4）出现不良反应时应立即停止穿刺；5）注意进针深度。急性脓胸急性脓胸治疗治疗排除脓液：胸腔闭式引流：（
5、掌握）指征：1）肺脓肿或肺结核空洞破溃所致的脓气胸，既有张力又有混合感染，常有中毒症状，病势危急，应尽早做好引流排脓。急性脓胸急性脓胸治疗治疗2）有支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓胸或脓气胸，应尽早做引流。3）全脓胸脓液较多，穿刺后脓液复积很快，应早行引流。4）包裹性脓胸，脓液粘稠，穿刺不易抽出时，应做好定位进行引流术。急性脓胸急性脓胸治疗治疗5）反复胸腔穿刺抽液不能控制病情者或纵隔受压移位者。6）脓液粘稠，不易抽出者。7）脓液恶臭，疑有多种细菌感染或厌氧菌混合感染者。急性脓胸急性脓胸治疗治疗方法：1）肋间引流法。2）肋床引流法。急性脓胸急性脓胸治疗治疗引流管的选择：1）弹性较好。2）管腔内径应在
6、11.5cm以上。3）管端并有侧孔。急性脓胸急性脓胸治疗治疗注意事项：1）引流管伸入腔内23cm，不应过深或过浅。2）有支气管胸膜瘘的病人，应取半坐位，防止大量脓液溢入支气管造成窒息。急性脓胸急性脓胸治疗治疗3）采用局麻，病人保持清醒，可以随时咳痰。4）逐渐排脓减压，防止突然减压引起休克。5）防止损伤肋间血管及神经。6）引流后应拍片，了解引流位置及引流情况。急性脓胸急性脓胸治疗治疗拔管时机：1）肺已完全复张。2）闭式引流2-3周后。3）每日引流脓液少于1020ml，可考虑行开放引流或拔管。慢性脓胸慢性脓胸概述概述急性脓胸病理超过6周3个月，脓液中的纤维素逐渐存积在壁层胸膜和脏层胸膜上，形成厚纤
7、维板，限制肺的扩张，脓腔容积不再缩小时，即形成慢性脓胸。慢性脓胸慢性脓胸病因（重点）病因（重点）急性脓胸没有及时治疗或治疗不当（如：引流不及时，引流位置不当，引流管过细，长短不宜等）胸腔毗邻有慢性感染病灶未彻底清除者。如：肝脓肿，膈下脓肿，肋骨骨髓炎等。慢性脓胸慢性脓胸病因（重点）病因（重点）异物存留。合并支气管或食管胸膜瘘。特异性感染：结核、真菌、寄生虫。慢性脓胸慢性脓胸病理病理（掌握）（掌握）慢性脓胸的壁层和脏层胸膜均被逐渐增厚的大量纤维素覆盖，以后机化。特别是壁层胸膜增厚尤为显著。胸壁因增厚胸膜纤维瘢痕组织的收缩而内陷，肋骨聚拢，肋间隙缩窄。脏层胸膜增厚限制肺膨胀，影响肺的呼吸运动。膈肌
8、也因增厚的纤维而固定。纵隔向患侧移位。病人出现限制性通气功能障碍。慢性脓胸慢性脓胸临床表现与诊断临床表现与诊断（掌握）（掌握）症状：慢性全身中毒症状，如低热、乏力、消瘦、贫血、低蛋白血症等；体征：胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸动度降低，叩呈实音，呼吸音减弱或消失；慢性脓胸慢性脓胸临床表现与诊断临床表现与诊断（掌握）（掌握）X线胸片：胸膜增厚，肋间隙变窄，高密度阴影，膈肌升高，纵隔移位，有液平；化验白细胞升高；胸穿抽出脓液，即可确诊。慢性脓胸慢性脓胸治疗原则治疗原则（掌握）（掌握）消除病因，闭合脓腔，争取尽量多保存和恢复肺功能。慢性脓胸需外科手术治疗。慢性脓胸慢性脓胸治疗治疗（掌握）（掌握）全身治疗
9、：改善病人的一般状况，提高抗病能力。1）支持治疗。2）抗感染治疗。慢性脓胸慢性脓胸治疗治疗（掌握）（掌握）改进脓腔引流：1）引流部位以高于脓腔底部1肋为宜；2）管腔内径要达1.5cm为好，伸入脓腔23cm，需剪12个侧孔，以利引流；3）消除分隔；4）适当冲洗。慢性脓胸慢性脓胸治疗治疗（掌握）（掌握）纤维板剥脱术：（了解）仅适用于肺内无空洞，无活动病灶，无广泛的纤维性变，肺组织能复张的慢性脓胸；以及无结核性支气管炎、支气管狭窄、支气管扩张及支气管胸膜瘘的慢性脓胸。慢性脓胸慢性脓胸治疗治疗（掌握）（掌握）纤维板剥脱术：（了解）手术宜在慢性脓胸的早期进行，术后血胸和肺破口漏气影响肺复张，往往是手术失
10、败的主要原因。慢性脓胸慢性脓胸治疗治疗（掌握）（掌握）胸廓成形术：（了解）1）胸膜外胸廓成形术：手术只在骨膜下切除部分肋骨，保留壁层胸膜。只适用于范围较小和病程较短的脓胸病人。慢性脓胸慢性脓胸治疗治疗（掌握）（掌握）胸廓成形术：（了解）2）胸膜内胸廓成形术：切除壁层胸膜纤维板。适用于慢性脓胸或结核性脓胸，肺内有活动性结核病灶，有支气管胸膜瘘者。慢性脓胸慢性脓胸治疗治疗（掌握）（掌握）胸膜肺切除术：（了解）慢性脓胸的同时又有广泛的肺内病变，需行胸膜全肺切除术或胸膜肺叶切除术。慢性脓胸慢性脓胸治疗治疗（掌握）（掌握）带血管蒂大网膜胸腔内移植术：适用于各种慢性脓胸：（了解）1）慢性脓胸反复穿刺抽脓，引流不畅半年以上者。2）脓胸合并支气管胸膜瘘。3）胸膜胸壁瘘形成窦道者。慢性脓胸慢性脓胸治疗治疗（掌握）（掌握）带血管蒂大网膜胸腔内移植术：适用于各种慢性脓胸：（了解）4）毁损肺或体质衰弱不宜做广泛肋骨切除胸廓成形术者。5）胸廓成形术纤维板剥脱术失败者。6）难以用其他方法治愈的脓胸。结核性脓胸结核性脓胸确定诊断要在胸液中查到结核杆菌。单存结核性脓胸的治疗用穿刺抽脓，忌用胸腔闭式引流或开放性引流。结核性脓胸并有继发感染的按非特异性脓胸处理。谢谢！
