1、法医学全册配套教学课件法医学全册配套教学课件3 3 绪论绪论 李剑波，医学博士，法医学教授，博士生导师，重庆医科大学基础医学院法医学教研室主任（1996-）中国高等医学法医学研究会理事（1999-）中国法医学会理事（2012-）中国法医病理专委会副主任委员（2012-）重庆市法医病理学主任委员（1996-）重庆市检察院法医技术顾问（1997-）重庆市司法鉴定委员会医学专家鉴定组成员（2000-）重庆市医疗事故技术鉴定委员会专家组成员（1996）重庆市消费者协会专家顾问（1997）实验室、检查机构认证认可国家级评审员（2008,2016）重庆市学术带头人（后备人选2008）CNSA法庭科学委员会
2、委员（2014,34）中国医事法律协会理事（2014）重庆市名师（2015），重庆市优秀司法鉴定人（2015）重庆市高级人民法院咨询专家（2016）司法部能力验证评审专家（2016）内内 容容法医学概念法医学任务法医学研究对象法医学研究范围法医学分科法科学概念法医学与法科学、医学的关系法医学鉴定与鉴定人法医学史法医学概念定义：应用医学理论知识和技术研究和解决 法律方面涉及的医学问题的科学。意义：为侦察提供线索，为审判提供证据（医学证据）Forensic medicineLegal medicineMedicine jurisprudence护佑生命的真相护佑生命的真相 The Truth Th
3、e Truth of Protecting Lifeof Protecting Life什么是法医学法医学是干什么的？今日重庆2008年第一期 杨山山出版日期：2008年1月15日重庆医科大学法医学教研室是重庆市司法鉴定机构之一,为重庆市法制与民主建设作出了突出贡献.例例 亿万富翁在家死亿万富翁在家死 亡；身高只有身高只有1.4米，背米，背驼腿残的亿万富翁汪显东，在他事业最驼腿残的亿万富翁汪显东，在他事业最成功时，却突然在自家的别墅中死亡。成功时，却突然在自家的别墅中死亡。凶手竟是与他结婚凶手竟是与他结婚17年，育有一对儿女的年，育有一对儿女的妻子刘祖芬。妻子刘祖芬。据刘祖芬供诉，去年据刘祖芬
4、供诉，去年3月月20日晚上，她将日晚上，她将安眠药放进稀饭给汪显东吃。等汪熟睡安眠药放进稀饭给汪显东吃。等汪熟睡后，刘用被子捂住汪显东的嘴、鼻，致后，刘用被子捂住汪显东的嘴、鼻，致其窒息死亡。其窒息死亡。例 2005年万盛案例：南方网讯 11日凌晨，曾经身家上亿、正在监狱服刑的“重庆名人”吴代友，在重庆市长寿区人民医院突然死亡。，死者家属对吴代友的死亡心存诸多疑问。昨日(8月12日)下午，重庆市法医验伤所专家对死者进行了解剖，非法吸收存款富豪被判非法吸收存款富豪被判10年刑年刑今年51岁的吴代友原为重庆惠友实业（集团）有限公司法人代表，曾任重庆市工商联（总商会）副会长、原重庆市人大代表。吴在重
5、庆声名鹊起缘于他投资数亿元打造的白云湖景区1998年5月，这个重庆郊区第一个成熟的有山有水的度假村开业时，门票15元一张，日均接待游客上万人次，很是火了一把。但不久，吴代友因筹资建设白云湖旅游开发区非法吸收存款6000多万元，被重庆市渝中区法院以非法吸收公共财产罪判刑10年，并处罚金35万元。吴代友不服判决，曾数次向有关部门提起上诉。今年3月，吴代友从重庆市六店子看守所转到位于长寿区的重庆市凤城监狱服刑。例、2003年7月15日凌晨1时许，重庆市黔江区的白杨邀约周飞等10余人在该区三台山公园喝夜啤酒。周飞在给白杨敬酒时，双方因话不投机引起争吵。怒火中烧的白杨便抓起盛有啤酒的酒瓶猛击周飞头部；紧
6、接着，又对周飞扇了两耳光，并令其下跪认错。至此，白杨并未解恨，又冲上去双手抓住周飞的头发，用膝盖及脚撞、踢打他的面部、胸部和腹部，致周飞倒地不省人事。送当地医院抢救时，周飞已经死亡。当地公安机关立即将白杨刑事拘留，其后，经检察机关批准逮捕。然而，在2003年12月，将白杨移送审查起诉时，侦查机关法医对受害者周飞尸检鉴定结论是：周飞系神经反射性抑制死亡。如按此结论就不能认定白杨有罪，周飞的死亡就与白的殴打行为无关。此时，白杨四处散播自己“无罪”。周飞的死亡到底与白杨的行为有无关系？重庆市人民检察院第四分院承办此案的主诉检察官受案后，将该案的尸检鉴定结论送到本院技术检察部门进行文论审查。经过检察技
7、术部门的法医向东反复查阅全部案卷，核对一个个诊断和鉴定结论，逐一排对、分析受害者的伤情，最终认为：侦查机关法医所作出的尸检鉴定结论有误。从案件事实看，周飞的头部曾遭受过白杨的暴力打击；从尸检报告的内容看，周飞颅脑确有损伤；因此，周飞应系颅脑损伤死亡。于是，检察技术人员在文论审查意见中建议：按照刑事诉讼法第120条的规定，对此案重新鉴定。经重庆法医验伤所对此案重新鉴定后，得出的结论是：周飞系颅脑损伤而引起中枢性呼吸、循环衰竭死亡。此鉴定结论还了这桩案件的本来面目：被害人周飞之死确系暴力行为所致。据此，重庆市检察院第四分院于2004年1月以被告人白杨涉嫌犯故意伤害罪向重庆市第四中级法院提起公诉；当
8、年2月29日，第四中级人民法院开庭审理此案时，采纳了公诉人提供的有关证据和公诉意见。3月25日，一审依法作出判决：以故意伤害罪判处白杨死刑，剥夺政治权利终身。例 6、因怀疑妻子有外遇而要和自己离婚，彭水县鹿角镇居民鹿胜（化名）痛下杀手，竟借妻子晕车有些昏沉的机会，跳下自己驾驶的车后让车“开”下约200米高的悬崖，车子一头扎进乌江，妻子不幸身亡。10月5日凌晨4时许，彭水县彭桑公路黄岩乌江边上演了这样的悲情一幕。例 72004年白骨推断年白骨推断重庆市某区公安局刑警支队 委托对一起案件残存白骨进行年龄推断。结论：一、残存白骨为女性，年龄在27岁左右，身高153cm左右。二、第5颈椎骨、左肱骨头有
9、砍痕；三、右股骨锯开（可能为提取骨髓腔内容物所致）。20092009年残存尸块推断年残存尸块推断2009年9月2日，重庆市交通行政执法总队高速公路支队 委托对高速公路发现的残存尸块进行检验。2.The Remaining body parts inference in 2004.September 2,2009,some remaining body parts were found and we were asked for inspection,commissioned by the Chongqing Highway Traffic Administrative Law Enforcem
10、ent Corps Detachment.结论：1、对尸块进行了法医人类学推断：老年女性，年龄65岁以上，身高152cm左右。缩小了排查范围。2、并通过DNA鉴定，最终认定了尸源。抢包少年到底有多大？不看户口薄查骨龄：广安少年小洋（化名）在重庆抢包被市民当场抓获。此后，一起简单的抢夺案，因小洋户口上的年龄与实际年龄不符而变得复杂。重警方从小洋身份证上获悉，他已年满16岁。因此，民警按照一般抢夺案件处理，小洋随即被警方以涉嫌抢夺移交给渝中区检察院。不久，渝中区检察院向渝中区法院提起公诉。因为小洋未满18周岁，根据法律应接受法律援助。2006年7月28日，重庆一律师事务所的王洪等两名律师到看守所与
11、小洋见面。在看守所里，小洋将自己被骗到重庆、被逼抢包的情况告诉了律师。小洋称，他的真实年龄只有14岁半，当初父母为了让他早点读书，才把户口上的年龄改大了两岁。律师向渝中区法院提出，运用高科技手段，检测骨龄来判断小洋的真实年龄，法院同意了这个建议。2006年9月6日，渝中区法院委托重庆法医验伤所对小洋进行骨龄鉴定，鉴定结论为：小洋犯案时14岁半，医学上骨龄的最大误差在12个月，就算加上这12个月，洋洋也只有15岁半，也不足16岁。活体：损伤程度鉴定 伤残程度鉴定 伤病关系 医疗费审查、续医费估计、性功 能鉴定生物源性物证：毒化分析：司法精神病学：交通事故损伤死亡：法医学任务 揭露犯罪事实真相提供
12、科学证据正确处理民事纠纷提供科学证据为处理医疗纠纷提供科学证据为处理重大事故提供科学证据为保险部门的有关人身伤亡的赔偿提供科学证据为卫生防疫部门处理传染病，职业中毒提供科学证据为卫生立法提供建设性的意见开拓新的学科领域，推动医学和法医学的发展法医学研究范围（一）死亡和死亡学说 各种暴力引起的人体损伤、死亡的机制、依据 猝死及机制 劳动能力的丧失程度、损伤程度的评定 性犯罪、性功能障碍 个人识别、亲权鉴定 生物物证的检验鉴定法医学研究范围（二）l法医精神病的鉴定l 灾害事故、交通事故或其他群体死亡 的鉴定与赔偿l 医疗纠纷的鉴定l 虐待儿童与老人l 卫生立法l 其它 法医学研究的对象（一）尸体：
13、目的（1）确定死亡原因 （2）判定致死方式 （3）推断死亡时间 （4）推断损伤时间 （5）推断致伤物 （6）个人识别 方式（1）尸表现场检验 （2）尸体解剖 法律与法规 法医学研究的对象（二）活体：生物源性物证：其它：现场勘验、文证审查法医学的分科法医学的分科 法医病理学（forensic pathology）是研究涉及法律问题的暴力死和非暴力死的死亡原因、死亡方式及其规律的一门法医学分支学科 法医临床学（forensic clinical medicine)是以活体为研究对象，应用临床医学的理论与技术，研究并解决涉及法律问题的人体伤、残及其他生理、病理问题的法医学分支学科 法医物证学（sci
14、ence of medicolegal physical）对涉及法律问题的生物检材进行研究并鉴定的法医学分支学科 法医学的分科（二）法医毒理学（forensic toxicology）是研究以自杀、他杀为目的以及因滥用药物、意外事故引起中毒的一门法医学分支学科法医毒物分析（forensic toxicological analysis）研究涉及法律问题的生物检材或其他检材中毒物的分离与鉴定，为确定是否中毒致死，提供证据的科学法医人类学（forensic anthropology）是应用体质人类学的理论与技术，对人体骨骼或其残部、毛发等进行个人识别法医精神病学（forensic psychiat
15、ry）是应用精神病学的理论与技术，对涉及法律问题的人的精神状 态进行诊察，并对其责任能力或行为能力进行鉴定法科学概念 Forensic science（legal）广义：运用 医学及其他自然科学的理论与技术，研究并解决刑事侦察、审判以及民事纠纷中 有关问题的一门自然科学。狭义：即刑事科学技术，运用现代科学技术，发现和检验与犯罪有关的物证，为揭 露和证实犯罪提供证据的科学。法医学与医学、法科学 法医学与医学 法医学与法科学法医学鉴定（一）鉴定的定义：为了查明案情，解决案件中的某些 专门性问题，要求依据专门的知识与技能提出 科学的证明或判定。法医学鉴定：法医鉴定人应用法医学和医学理论 与技术，对有
16、关法医学问题进行鉴别和判断。如：死因、个人识别、损伤程度法医学鉴定（二）鉴定结论：鉴定人应用专门知识对司法 机关指定的案件中某些专门问题进行 鉴定后做的结论。是鉴定人的意见，是诉讼证据之一。特征：（1）事实基础上，科学的鉴别判断 （2）专门性问题做出的鉴别与判定法医学鉴定（三）补充鉴定：若委托单位认为鉴定人所做的 鉴定依据不足，理由不充分，或是被告人 提出新的问题和材料，委托单位可将新发 现的材料及全部案件材料，一并交给原鉴 定人，要求鉴定人对原鉴定再次进行修改、补充和回答新提出的问题。法医学鉴定（四）重新鉴定：由司法机关将原案材料再委托 他人进行鉴定。复核鉴定：由原鉴定单位或上级单位职称 更
17、高的专家，对原案材料进行 复查、论证后所得的结论。法医学鉴定（五）鉴定人：受侦察、司法机关的指派或聘请，对案件中专门性问题进行鉴别和 判断的人。鉴定人是自然人。分两种：（1）专职鉴定人 （2）非专职鉴定人 条件：（1）具有专门知识 （2）客观公正 法医学鉴定（六）鉴定人的权利：一定的诉讼权利（1）了解案卷材料查阅勘验、检查笔录等；（2）询问当事人和证人（3）必要时参加现场勘验、检查（4）有权要求明确鉴定目的或补充鉴定所需要的鉴定材料（5）有权写出自己的鉴定结论可以拒绝坚定（1）鉴定人目前技术条件和知识水平无法解决的问题（2）鉴定材料不足或失去了鉴定时机（3）被鉴定人拒绝检查或委托机关不积极配合
18、、协助 至鉴定无法完成 法医学鉴定（七）鉴定人义务（1）写出鉴定结论，签名盖章，及时报送 委托 机关 （2）司法机关就鉴定书中的问题提出询问时，积极配合、答复 （3）按时出庭 （4）遵守鉴定纪律，保守案件秘密、被鉴定人 的隐私 （5）妥善保管鉴定物品、材料 （6）遵守职业道德法医学鉴定（八）法医学鉴定书：法医学鉴定人根据委托机 关提出的鉴定要求，及对鉴定客 体检验所得的结果、结论写出的 文字材料。包括五部分 ：（1）一般资料：（2）案件情况或病历摘要 （3）检验 （4）说明或分析意见 （5）鉴定结论 重庆法医验伤所重庆法医验伤所法医物证检验报告书法医物证检验报告书(2003)法物8字第377号
19、委托单位:重庆市公证处鉴定目的:亲子鉴定被 检 者:1.黎伟健 男 42岁 汉族 香港 住址:香港小西湾乡瑞泰楼314室 身份证号码:C526134(A)2.钟洁萍 女 21岁 汉族 重庆籍 巳婚 住址:重庆市巫溪县古路镇大龙村 身份证号码:511227821005298 3.黎子俊 男 9个月 汉族 住址:重庆市巫溪县古路镇大龙村二社送检材料:分别抽取黎伟健、钟洁萍、黎子俊肘静脉血各3ml送检时间:二00三年八月一日检验地点:重庆法医验伤所案 情 摘 要 受重庆市公证处委托,要求明确黎伟健、钟洁萍是否是黎子俊的亲生父母。检验经过及结果 1.ABO血型:用盐水凝集试验玻片法测定表现型 2.D1
20、4S608基因座:用PCR法扩增靶DNA,PAGE垂直电泳测定基因型 3.D13S325基因座:用PCR法扩增靶DNA,PAGE垂直电泳测定基因型 4.D3S1359基因座:用PCR法扩增靶DNA,PAGE垂直电泳测定基因型 5.D16S3253基因座:用PCR法扩增靶DNA,PAGE垂直电泳测定基因型 6.FGA基因座:用PCR法扩增靶DNA,PAGE垂直电泳测定基因型 7.FOLP基因座:用PCR法扩增靶DNA,PAGE垂直电泳测定基因型 8.D15S659基因座:用PCR法扩增靶DNA,PAGE垂直电泳测定基因型 9.D5S818基因座:用PCR法扩增靶DNA,PAGE垂直电泳测定基因型
21、 10.D12S391基因座:用PCR法扩增靶DNA,PAGE垂直电泳测定基因型 11.D1S518基因座:用PCR法扩增靶DNA,PAGE垂直电泳测定基因型 12.D13S317基因座:用PCR法扩增靶DNA,PAGE垂直电泳测定基因型 13.D4S2639基因座:用PCR法扩增靶DNA,PAGE垂直电泳测定基因型 14.D8S1132基因座:用PCR法扩增靶DNA,PAGE垂直电泳测定基因型 15.D13S796基因座:用PCR法扩增靶DNA,PAGE垂直电泳测定基因型 16.D3S1358基因座:用PCR法扩增靶DNA,PAGE垂直电泳测定基因型 上述检验结果列表如下 遗传标记姓名 黎伟
22、健(AF)钟洁萍(M)黎子俊(C)PI 1.ABO A O A 2.5405 2.D14S608 11-13 13-14 11-14 4.8170 3.D13S325 6-8 7-7 6-7 2.5710 4.D3S1359 14-16 14-15 14-16 1.8811 5.D16S3253 10-11 10-10 10-10 1.2745 6.FGA 21.2-23 24-28 21.2-24 9.6899 7.FOLP 1-1 2-5 1-5 7.8309 8.D15S659 5-7 8-9 5-8 2.1204 9.D5S818 10-11 10-11 10-11 1.2610 10
23、.D12S391 20-21 20-21 20-21 1.6377 11.D1S518 16-17 13-15 13-16 2.5253 12.D13S317 11-12 9-12 9-12 1.4780 13.D4S2639 4-5 4-4 4-5 2.7412 14.D8S1132 4-7 2-6 4-6 2.5733 15.D13S796 4-6 4-6 4-4 2.3912 16.D3S1358 17-17 16-17 16-17 1.8047 联合PI=2847654.7 2847654.7 RCP=99.99%2847654.7+1 分 析 意 见 本例共检测16个遗传标记,其累积
24、个人识别能力达99.99%,其累积非父排除概率达99.99%。根据以上检验结果与遗传规律,未发现孩子的遗传标记与父母的遗传标记有矛盾的地方,进一步计算亲子关系概率为99.99%,故从概率上,可以认为黎伟健、钟洁萍系黎子俊的亲生父母。结 论 黎伟健、钟洁萍是黎子俊的亲生父母。检验法医:复 核 人:二00三年八月八日重庆法医验伤所重庆法医验伤所法医学鉴定书法医学鉴定书(2003)法鉴4字第196号委托单位:石柱土家族自治县人民法院鉴定目的:伤残程度被检者情况:姓名:谭建平 性别:男 年龄:48岁 籍贯:石柱县 民族:汉 文化程度:初中 婚否:已 婚 职业:干部单位:石柱县电力公司住址:石柱县南宾镇
25、二环路43号鉴定时间:二00三年四月二日鉴定地点:重庆法医验伤所受 伤 经 过 自述:2002年10月11日车祸伤致颅骨骨折、胸部等处损伤。伤后送重庆市涪陵中心医院住院治疗。病 历 摘 抄 重庆市涪陵中心医院住院病历复印件(住院号326858):2002年10月14日:车祸伤后3天入院。检查:T36.5C,R20次/分,P80次/分,Bp110/65mmHg。步入病房,神差,查体合作,呼吸平稳。头颅五官(-)。颈软、气管居中,腹部(-);脊柱、四肢无畸形,各关节功能正常。神经系检查无阳性体征。外科情况:双眼周皮下淤血,局部压痛明显:右眉弓处有一骨性凹陷;下额有一横形裂伤已缝合。气管居中,胸廓对
26、称,无反常呼吸运动,左侧呼吸音弱,右侧呼吸音正常;左前胸壁压痛,未及骨擦音。余(-)。2002年10月13日胸部后前位摄片(照片号99859)意见:1,左侧第4 肋骨前支近转角处骨折;2,左侧气胸压缩肺组织约20%;3,左侧肋膈角变钝,不除外少量积液。2002年10月23日行右眼眶正侧位摄片(照片号100545)结果:额骨中部线形凹陷性骨折,骨折线约3cm左右。入院后行对症治疗。复查胸片时发现第2、3、4肋骨骨折,胸腔积气积液已吸收。于2002年12月27日出院。出院诊断:左第2、3、4肋骨骨折,左侧液气胸,额骨凹陷骨折,下颌裂伤,软组织挫伤。目 前 情 况 自诉:头昏;性功能减退。检查:一般
27、情况可,神清合作。无气急紫绀,气管居中,胸廓对称。头颅五官无畸形。四肢活动,神经系(-)。放射科审阅提供的X片(X线号99859):左侧第1-4肋骨骨折,其中第4 肋骨断端移位约1/3,左侧少量液气胸,左肺压缩约15%。头颅前额侧位及眶位片(X线号100545):片内颅骨未见明显骨折。分 析 说 明 经审阅提供的病历资料、X片,结合目前情况检查及再次审阅X片,谭建平伤后左第1-4肋骨骨折伴少量气胸、左肺压缩约15%,软组织挫裂伤等诊断成立。经住院对症治疗,现已愈合。目前一般情况可,神经系(-)。故谭建平伤残等级达到GA35-92道路交通事故受伤人员伤残评定标准级4.10.5.b条之规定,属级伤
28、残。结 论 谭建平伤残等级属级伤残。法医学鉴定人:复 核 人:二00三年四月二十九日重庆法医验伤所重庆法医验伤所尸尸 检检 病病 理理 报报 告告法A(2003)字第1269号姓名易兰英 年龄49岁 性别女 职业务农 籍贯重庆市医院合川市急救中心 科别 住院号 入院日期:2003年6月7日临床诊断:死亡日期:2003年6月7日解剖日期:2003年6月9日 检验者李剑波、唐任宽、刘军、李永国死 因:系冠心病、合并甲亢性心脏病导致急性心肌缺血引起急性循 环、呼吸衰竭死亡。病 理 解 剖 诊 断一、冠状动脉粥样硬化性心脏病;1,冠状动脉粥样硬化管腔狭窄(左前降支狭窄,其余冠状动脉-);2,心肌细胞肥
29、大,部分心肌纤维组织替代,心肌间质纤维结缔组织增生,左、右心室外膜陈旧性瘢痕;3,急性早期心肌缺血改变,灶性出血;4,急性肺水肿;二、慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲状腺功能亢进,甲亢性心脏病(心肌细胞肥大、变性,点灶坏死伴淋巴细胞、单核细胞浸润);三、慢性支气管炎、肺气肿(轻度);右肺胸膜局限性纤维性粘连;四、慢性肠炎;五、脏器(心、肝、肾、脑等)实质细胞变性、淤血;六、主动脉粥样硬化;七、紫绀;八、部分组织自溶(胰、胃肠道粘膜上皮、肾小管等)。检验法医:复 核 人:重庆法医验伤所 二00三年七月七日 重庆法医验伤所重庆法医验伤所法医学尸体解剖报告书法医学尸体解剖报告书(2003)法A字第1269
30、号委托单位:医患双方(合川市中医院与易兰英家属)检验目的:尸体解剖,明确死因死者情况:姓名:易兰英 性别:女 年龄:49岁 籍贯:重庆市 民族:汉 文化程度:小学 婚否:已 婚 职业:务农住址:重庆合川市云门镇丈八村6社死亡时间:二00三年六月七日十四时二十分左右死亡地点:合川市急救中心解剖时间:二00三年六月九日十四时三十分解剖地点:合川市殡仪馆简 要 案 情 王永梅(易兰英女儿)述:易兰英患甲亢病10+年,曾在重庆市第九人民医院治疗(药物不详)。2003年6月2日经别人介绍,易兰英到合川市中医院就诊,门诊予以血常规、心电图检查,因易兰英当时诉“心跳快、血压高”,门诊予以心得安口服。2003
31、年6月5日再次到合川市中医院“查血、吃药”(药物不详);2003年6月7 日上午10时40分,易兰英在合川市中医院门诊接受“口服131I0.77”治疗。服用后回家途中当日中午12时许,易兰英口吐白沫,双手抽搐,被120送往合川市急救中心抢救,经抢救无效于2003年6月7日下午2点20分左右死亡。病 历 摘 抄 合川市中医院病历及病情证明书示:易兰英于2003年6月2日来我院就诊,自述心累、乏力、食欲亢进伴消瘦10+年,曾在外院诊断为“甲亢”,间断服用“他巴唑”(服药用量不详)数年,疗效不佳,食量每餐250g以上,伴消瘦、怕热、心悸及大便次数增多(6-8次/天)。门诊查体:神清,消瘦,心率140
32、次/分,血压16/10kpa,眼突不明显,甲状腺度肿大,质中,可扪及结节,可闻及血管音,心界扩大不明显,心律绝对不齐,双手震颤明显。心电图示:快速型心房纤颤,遂以心得安治疗(10mg,tid)。门诊诊断为:甲状腺机能亢进性心脏病,心房纤颤。2 0 0 3 年 6 月 5 日 患 者 复 诊,甲 状 腺 功 能 检查:T3:3.81ng/ml,T4:229.94ng/ml,TSH:11.65uI/ml,TG:56.91%,TM:39.67%。2003年6月6日,甲状腺摄碘试验示:4小时摄碘率:71.2%,6小时摄碘率74.6%,24小时摄碘率68.3%。综合患者的临床表现及实验室检查,诊断“甲亢
33、、甲亢性心脏病”,为131I口服治疗适应症。在向患者家庭交待131I治疗相关事项后,患者于2003年6月7 日上午8时40分复诊,门诊查体:心率140次/分,BP:16/10Kpa,体重36kg,闭眼时眼睑颤动,甲状腺47克,质中,可扪及结节,可闻及血管鸣,心律不齐,第一心音明显增强;手抖,皮肤湿润,ECG示:心率144次/分,左室高电压,快速性心房纤颤。遂于当日上午10 时40-50分给患者服用131I7.1mci,开口服药心得安(10mg,tid)、维生素B4(10mg,tid)、10%Kcl100ml2瓶(10ml,tid),同时交代131I的注意事项。合川市人民医院门诊病历:易兰英因上
34、船后突然昏倒于2003年6月7日下午1时30分来院就诊,门诊查体:P:80次/分,R:14次/分,BP:100/60mmHg,深昏迷,双瞳等大等圆,直径0.3cm,光反射消失,颈阻(-)。甲状腺度肿大,心律齐,各瓣膜区无杂音,深浅反射消失,余体检(-)。门诊诊断为:昏迷待查,脑血管意外待排。2003年6月7日下午2时患者BP:0/0mmHg,呼吸2-8次/分,脉搏20次/分,立即予以吸氧、静推可拉明、洛贝林、肾上腺素等药物,经抢救无效于2003年6月7日下午2时20分死亡。尸 表 检 验 中年女尸,尸长147cm,发育正常,营养差,消瘦。尸冷存在,尸僵存在于下颌关节及四肢各大关节处。僵硬,可缓
35、解;尸斑位于颈项、腰背及四肢后侧未受压处,暗紫红色,压之不褪色。口唇、甲床紫绀。衣着情况:上穿浅蓝色外衣、粉红色小花衬衣、天蓝色短袖T恤;下穿浅灰色女式长裤,腰系黑色皮带,鲜红色内裤,双足穿黑色寿鞋、寿袜。女式长发,发长26cm,发黑黄,微卷,夹少许白发。右上睑有一0.20.2cm大小的黑色隆起,双侧睑结膜苍白,双角膜轻-中度混浊,双瞳孔圆,直径均为0.7cm,双外耳道、鼻腔及口腔(-)。口腔清洁度差,安装义齿,及陈旧性缺失,度松动,部分陈旧性缺失。左下颌处有一直径为0.3cm隆起黑痣。颈前部轻度隆起,气管居中,颈部活动度正常。右侧颈项部四处黑色隆起,大小为0.30.1cm。胸部(-),腹部凹
36、陷,外生殖器未见异常。右背部可见一大小为0.4 0.3cm的黑色隆起。翻动尸体时,口鼻可见淡黄色略带淡红色粘稠液体溢出。左手指粘有一胶布,左手背尺侧有一大小为0.80.5cm青紫区。左小腿胫前可见一0.50.3cm的表皮剥脱。左足背上端背侧有一10.8cm大小的陈旧性灰白色结痂区。余尸表检验(-)。尸 体 剖 验 做“T”型胸腹联合切口,腹壁脂肪厚2cm,腹腔内无积液,腹腔各脏器位置正常,胰腺周围未见坏死及出血。肠道轻度充气,肠浆膜充血,无渗出。阑尾后位,长6.5cm,浆膜充血,无渗出。肠系膜淋巴结轻度肿大,肝脏位置:左侧位于剑突下3cm,右侧于锁中线处平肋缘。膈肌角度:左侧位于第6肋骨,右侧
37、位于第5肋骨。胸部皮下、肌肉无出血,未见胸、锁及肋骨骨折,双侧气胸试验(-)。双侧胸腔可见各约40ml淡黄色液体,右胸前、侧壁可见局限性纤维性粘连。双肺饱满无萎陷。心脏位置:左心尖位于4、5 肋间距正中线6.5cm,右心缘位于4、5肋间距正中5.7cm。心包腔内少许淡黄色液体,右心室前壁及左心室近心尖部可见大小分别为2.81.8cm、1.31cm灰白疤痕。右心腔未见空气栓塞,探查肺动脉无栓塞现象。颈部皮下、肌肉无出血,未见舌骨、甲状软骨及环状软骨骨折。心脏:重300g,大小为1110.53.7cm;右心室前壁及左心室近心尖部可见灰白色疤痕,余心外膜光滑,心肌暗红、土黄色,质软,心肌厚度:左心室
38、1.1cm,右心室0.4cm,左右心室腔扩张(以左室为主)。左心房内膜及二尖瓣略增厚,灰白色。各瓣膜周径:三尖瓣10.6cm,肺动脉瓣6.5cm,二尖瓣8.4cm,主动脉瓣6.3cm,冠状动脉开口位置正常,冠状动脉主干-狭窄,左冠状动脉前降支中上段约3cm长的动脉度狭窄,余冠状动脉狭窄,主动脉内膜可见少许黄白色斑块。肺脏:双肺重900g,双肺饱满无萎陷,肺切面暗红色,可刮下暗红色泡沫状液体。气管及支气管内有少许淡红色液体,喉头、声门无狭窄,扁桃体及纵膈淋巴结肿大。肝:重850g,大小为20.8145.8cm,肝包膜完整,表面暗红色,切面边缘外翻,切面暗红、灰黄色,未见出血及坏死灶。胆囊充盈,胆
39、道通畅。脾:重210g,大小为143.69.7cm,脾包膜完整光滑,表面及切面暗红色,脾小体清楚,可刮下暗红色液体。胰:重70g,大小为20.56.51.5cm,胰尾表面暗红色,切面胰头、胰尾可见暗红色斑。肾:左肾重150g,大小为10.46.22.4cm,右肾重140g,大小为115.52.9cm。双肾包膜光滑易剥离。皮髓质界限清楚,皮髓质淤血。皮质厚度:左0.5cm,右0.6cm,肾盂粘膜尚光滑。肾上腺:双肾上腺表面及切面未见坏死及出血。甲状腺:重60g,左叶大小为52.82cm,右叶大小为5.824cm,包膜光滑完整,与周围组织分界清楚,质韧,暗红色,切面:暗红色,质韧,未见肿块及坏死出
40、血灶。胸腺:重40g,大小为134.41.1cm,少许脂肪组织替代,切面暗红色。胃肠道:胃粘膜充血,可见点状暗红色斑(以胃底、胃体部明显),少许浅表糜烂,未见溃疡。小肠粘膜可节段性暗红色斑。胃肠道:胃粘膜充血,可见点状暗红色斑(以胃底、胃体部明显),少许浅表糜烂,未见溃疡。小肠粘膜可节段性暗红色斑。脑:重1370g,大小为1916.57.5cm,脑表面血管扩张充血,脑回增宽,脑沟变窄,双侧小脑扁桃体压迹可见,willis环(-)。脑表面及切面未见坏死出血。显 微 镜 检 查 心脏:心肌细胞排列正常,部分心肌细胞肥大,核大深染,核两端可见脂褐素,心肌细胞肌浆凝聚,横纹不清,嗜伊红色增强,部分心肌
41、细胞颗粒变性,部分细胞核固缩,心肌细胞点灶状坏死伴淋巴细胞、单核细胞浸润,部分心肌细胞被纤维组织替代。心肌间质纤维组织轻度增生,间质血管壁疏松水肿,内皮细胞肿胀,平滑肌细胞变性,血管外膜纤维结缔组织增生,心肌间质灶性出血,心内膜(-),散在淋巴、单核细胞浸润,心外膜局限性纤维组织增生。冠状动脉内膜增厚,纤维结缔组织增生、玻变,内膜下可见胆固醇结晶,管腔-度狭窄。肺脏:肺泡壁增宽,毛细血管扩张充血,部分肺泡壁上可见淋巴细胞、单核细胞浸润,肺泡腔内可见伊红色水肿液、红细胞。部分肺泡腔内可见脱落的肺泡上皮细胞、单核细胞,部分肺泡扩张,肺泡壁断裂,细小支气管粘膜上皮脱落,粘膜下散在淋巴、单核细胞浸润,
42、软骨纤维组织包裹。扁桃体:部分复鳞上皮细胞坏死,可见中性细胞、淋巴细胞浸润。淋巴细胞反应性增生。肝脏:肝小叶结构正常,肝细胞胞浆凝聚,中央静脉及血窦明显扩张充血,Disss间隙扩张,部分肝细胞点灶性坏死伴单核细胞、淋巴细胞浸润,汇管区结构正常,纤维组织增生,被膜(-)。胰腺:实质细胞明显自溶,间质可见红细胞,未见炎症细胞。脾:白髓轻度萎缩,血窦扩张、淤血,窦岸细胞增生,中央动脉内膜轻度增厚。肾:肾小球毛细血管扩张、充血,个别是肾小球纤维化、玻变,肾小管上皮细胞浊肿,部分肾上管细胞自溶。肾间质血管扩张、充血,管壁疏松水肿,间质内可见灶性出血及散在淋巴细胞、单核细胞。肾盂(-)。胃肠:胃粘膜上皮自
43、溶,固有膜有散在灶性淋巴细胞、单核细胞浸润,并可见淋巴滤泡形成。小肠粘膜上皮细胞自溶,固有膜及粘膜下层可见较多淋巴细胞、单核细胞、浆细胞浸润,肠壁各层疏松水肿,血管扩张、充血。甲状腺:甲状腺滤泡大小不一(以小滤泡为主),滤泡腔内可见伊红色胶样物质,滤泡腔周边可见较多吸收空泡,滤泡上皮单层立方状,部分滤泡上皮形成乳头突向滤泡腔内,部分上皮细胞嗜酸性变,间质纤维组织增生,可见散在灶性淋巴细胞、单核细胞浸润,并可见淋巴滤泡形成。脑:神经细胞肿胀,核周间隙增大,可见卫星现象及嗜神经现象。蛛网膜下腔可见局灶性散在少量淋巴细胞浸润。肾上腺:部分皮质细胞脂质脱失,血窦扩张、充血。实 验 室 检 查 一、血清
44、IgE 100Iu/ml;二、按照法医毒物分析和刑事毒物分析等书中所述的样品提取和分析方法,心血和胃内容物中未检出有机磷农药、有机氯农药及巴比妥类药物和吩噻嗪类药物。病 理 诊 断 一、冠状动脉粥样硬化性心脏病;1,冠状动脉粥样硬化管腔狭窄(左前降支狭窄,其余冠状动脉-);2,心肌细胞肥大,部分心肌纤维组织替代,心肌间质纤维结缔组织增生,左、右心室外膜陈旧性瘢痕;3,急性早期心肌缺血改变,灶性出血;4,急性肺水肿;二、慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲状腺功能亢进,甲亢性心脏病(心 肌细胞肥大、变性,点灶坏死伴淋巴细胞、单核细胞浸润);三、慢性支气管炎、肺气肿(轻度);右肺胸膜局限性纤维性粘连;四、慢
45、性肠炎;五、脏器(心、肝、肾、脑等)实质细胞变性、淤血;六、主动脉粥样硬化;七、紫绀;八、部分组织自溶(胰、胃肠道粘膜上皮、肾小管等)。死 因 分 析 经对易兰英尸体解剖,结合实验室检查,分析意见如下:一、未发现易兰英有机械性损伤、机械性窒息、毒物中毒死亡的 证据;二、未发现易兰英有过敏性休克死亡证据;三、易兰英存在慢性支气管炎、肺气肿,右肺胸膜局限性纤维性粘连,慢性肠炎,主动脉粥样硬化,但均非致命性疾病;尸检发现易兰英患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲状腺功能亢进,甲亢性心脏病,同时患者患有冠心病(左前降支狭窄,其余冠状动脉-狭窄,心肌细胞肥大,部分心肌纤维组织替代,心肌间质纤维组织增生),急性
46、早期缺血改变,急性肺水肿等。故易兰英系冠心病,桥本氏甲亢性心脏病引起急性心肌缺血导致急性循环、呼吸衰竭死亡。结 论 易兰英系冠心病、合并甲亢性心脏病导致急性心肌缺血引起急性循环、呼吸衰竭死亡。检验法医:复 核 人:二00三年七月七日法医学发展史中国：萌芽于先秦时代：礼记、吕氏春秋 “命理瞻伤、察创、视折、审断、决狱讼、必端平。”云梦秦简中与法医学有关的 法律答问和封诊式。明确 规定，不同损伤程度处以不同的 刑罚，如毁损耳、鼻等-耐刑 以针锥伤人-封诊式包括七种内容：审讯、犯人历史调查、查封、抓捕、惩办、自首、勘验（55%）-活 体、首级、尸体检验、兽医检验 中国法医学史（二）汉唐时期：唐律是我
47、国现存最完整、最早的一部封建法典，其后历代法律基本上都因袭唐律。法医学有关的规定：1、损伤的法律定义与分类：唐律规定损伤是“见 血为伤”。致伤物分三类：手足、他物与兵刃2、损伤程度的判定与刑罚：折二齿，徒一年；折肢 徒二年（残疾徒三年）等法医学成就：确定死亡的征象：“脉短，气绝，死”素问、玉版论要篇 明确不同损伤程度的定义：“皮曰伤、肉曰创、骨曰折、骨肉皆绝曰断”礼记、蔡传 动物试验：“张举烧猪”疑狱集 滴血验亲法：弟血滴兄骨 会稽先贤传 子血滴父骨 南史、豫章王传 雷击死、窒息死中国法医学史（三）宋代：法律进一步完善。如检验人员规定：“检验之官，州差司理，县差尉，以次差丞，簿监当；如皆缺，则
48、县令自行”检验官职责：（1）必须验尸（2）验尸官员不得推 委 （3）接到验尸公文，必须2个时辰内出发（4）躬亲验尸（5）如实检验，确定致尸原因（6）检验结果与验尸当日上报（7）初检官与覆检官不得想见，不得泄露所验事状（8）不得受财枉法 验尸文件：三大刑事技术书籍：1、疑狱集：分三大类：治狱之道、定案之法、破案之法 2、折狱龟鉴 3、棠阴比事法医学史（四）洗冤集录出版于南宋（公元1247年）伟大的法医学家 宋慈所撰写。宋慈世界法医学史上最杰出 的人物之一，福建人，进士，历任主薄、县令、通判等，嘉熙6年任广东刑狱，由于官吏多不 奉法，积案太多，他去后限期清案，8月解决 二百多待决之徒。后任江西、湖
49、南提点刑狱在 此期间完成洗冤集录的编写。他认 识尸体检验对刑事案件的审理至为重要。序言 写到“狱事莫重于大辟，大辟莫重于初情，初 情莫重于检验。审之又审，不敢萌一毫慢易 心”内容：验尸法令、验尸方法及注意事项、尸体现象、机械 窒息、各种钝器、锐器伤、中毒、病、急死尸体发 掘等。并做了大量的科学观察及归纳。法医学史（五）洗冤集录是指导尸体外表检验的法医学。比西方国家第一部法医学著作（意大利、fortunato fedele 1598 年）早350余年。是世界最早的、最系统的法医学著作。影响：朝鲜 1392年传入，1471年司法官吏考试科（3）日本 1736年翻译，重版多次。多次翻译。（9）178
50、0年法文译本（3），1862年荷文译本，1908年德文译本，1924年英。美、越南。法医学教研室成立于1984年。1986年为医学本科生开设法医学选修课（36学时）。1988年与重庆市中级人民法院合作成立重庆法医验伤所，对外开展法医病理检验、法医活体损伤、伤残鉴定、法医物证、法医毒化、亲子鉴定、碎尸以及无名尸的人类学检验等内容。1997年被国务院批准为法医学硕士学位授权点。1999年法医学成为医学本科生必修课目。1999年成为全国高等医学法医研究会理事单位。2000年及2006年法医学被重庆市审批为市级重点学科。2007年招收法医学专业本科生。2009年基础医学(法医学)博士学位授权点2010
