1、北大医院儿科 闫辉 2016年10月内容n 概述n 主要疾病：麻疹、水痘、猩红热、手足口病、流行性腮腺炎、中毒性菌痢、传染性单核细胞增多症、小儿结核病（原发综合征、结核性脑膜炎）n 发热、出疹性疾病的鉴别定义：感染性疾病定义：感染性疾病 vs 传染病传染病n 感染性疾病(infectious disease)病原微生物和寄生虫在人体组织内繁殖，并引起组织病变或损伤。n 传染病(communicable disease)病原微生物和寄生虫感染人体后产生的有传染性的疾病。病毒感染病毒感染(virus infection)呼吸道病毒呼吸道病毒流行性感冒病毒流行性感冒病毒冠状病毒冠状病毒副粘病毒副粘病
2、毒。胃肠道感染病毒胃肠道感染病毒肠道病毒肠道病毒急性胃肠炎病毒急性胃肠炎病毒肝炎病毒肝炎病毒虫媒病毒虫媒病毒流行性乙型脑炎病毒流行性乙型脑炎病毒登革病毒登革病毒。出血热病毒出血热病毒汉坦病毒汉坦病毒克里米亚克里米亚-刚果出血热病毒刚果出血热病毒疱疹病毒疱疹病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒水痘水痘-带状疱疹病毒带状疱疹病毒人巨细胞病毒人巨细胞病毒EB病毒病毒。人乳头瘤病毒人乳头瘤病毒反转录病毒反转录病毒人类免疫缺陷病毒人类免疫缺陷病毒人类嗜人类嗜T细胞病毒细胞病毒其他病毒其他病毒狂犬病病毒狂犬病病毒痘病毒痘病毒小小DNA病毒病毒朊粒朊粒传染病？细菌感染(bacterial infection)球菌球
3、菌葡萄球菌属葡萄球菌属链球菌属链球菌属奈瑟菌属奈瑟菌属肠杆菌科肠杆菌科条件致病性肠道杆菌条件致病性肠道杆菌志贺菌属志贺菌属沙门菌属沙门菌属弧菌属弧菌属霍乱弧菌霍乱弧菌副溶血性弧菌副溶血性弧菌螺杆菌属和弯曲菌属螺杆菌属和弯曲菌属分枝杆菌属分枝杆菌属结核分枝杆菌结核分枝杆菌非结核分枝杆菌非结核分枝杆菌麻风分枝杆菌麻风分枝杆菌传染病？厌氧性细菌厌氧性细菌厌氧芽胞梭菌厌氧芽胞梭菌无芽胞厌氧菌无芽胞厌氧菌棒状杆菌属棒状杆菌属假单胞菌数假单胞菌数军团菌数军团菌数嗜血杆菌属嗜血杆菌属芽胞杆菌属芽胞杆菌属布氏菌属布氏菌属耶尔森菌属耶尔森菌属其他：真菌、支原体、衣原体、原虫。儿科感染性疾病n 发病率最高的疾病，
4、占儿童死因的首位（63%）；n 上个世纪，生活、卫生条件的改善，新技术的应用，抗生素的开发、研究和使用，疫苗的大面积推广使用，得到了有效的控制；n 抗生素耐药性：青霉素，异烟肼n 某些疾病的复活：梅毒n 新病原和新疾病的出现：HIV，SARS，MERS儿童常见发热出疹性疾病n 男，2岁n 发热2天，可达高热n 伴流涕、畏光、流泪，今日发现眼红、有分泌物、眼皮肿n 查体：T38.5 C，精神可，全身无皮疹，球结膜稍充血，双眼可见少许黄白色分泌物，上眼睑稍肿胀，咽充血，两侧颊粘膜可见白色针尖至小米粒大小斑疹，颈部可触及数枚1X1cm淋巴结，心、肺、腹及神经系统未及异常。n 既往史：无异常n 疫苗接
5、种史：不规律n 特点及可能的诊断Case 1n 男，2岁n 发热2天，可达高热n 伴流涕、畏光、流泪，今日发现眼红、有分泌物、眼皮肿n 查体：T38.5 C，精神可，全身无皮疹，球结膜稍充血，双眼可见少许黄白色分泌物，上眼睑稍肿胀，咽充血，两侧颊粘膜可见白色针尖至小米粒大小斑疹，颈部可触及数枚1X1cm淋巴结，心、肺、腹及神经系统未及异常。n 既往史：无异常n 疫苗接种史：不规律n 特点及可能的诊断Case 1幼儿，急性起病；疫苗接种不规律；发热、卡他症状、眼结合膜炎；颊粘膜白色斑疹诊断：？病程第3天，体温进一步升高，T40.1 C，仍流涕、畏光、流泪，眼红、分泌物多，1天前出现咳嗽，今日较前
6、显著加重出现红色皮疹纳差、腹痛、呕吐查体：精神差，嗜睡口腔粘膜：仍有少许白色斑疹，较前略消退发迹、头面部可见充血性斑丘疹双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音心率快，律齐，各瓣膜区未闻及杂音神经系统查体无明显异常诊断？病程第3天，体温进一步升高，T40.1 C，仍流涕、畏光、流泪，眼红、分泌物多，1天前出现咳嗽，今日较前显著加重出现红色皮疹纳差、腹痛、呕吐查体：精神差，嗜睡口腔粘膜：仍有少许白色斑疹，较前略消退发迹、头面部可见充血性斑丘疹双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音心率快，律齐，各瓣膜区未闻及杂音神经系统查体无明显异常诊断？麻疹麻疹n病原学：麻疹病毒，人是唯一宿主，不耐热、对紫外线和消毒剂均敏感。随
7、飞沫排除的病毒在室内存活至少32小时，流通的空气中或阳光下半小时失活。n流行病学：具有高度传染性；麻疹患者是唯一传染源。病后获得终身免疫，出疹前后5天有传染性，有并发症者传染性可长至出疹后10天。发病季节以冬春为主。n发病机制n病理：多核巨细胞是麻疹的病理特征。（扁桃体）麻疹病毒持续感染病毒脱落再活化隐性感染静止B细胞崩解B细胞引发幼稚T细胞促进EBV特异性反应上皮细胞上皮细胞B细胞T细胞消散潜伏血液通过鼻咽部进入人体在呼吸道上皮细胞和局部淋巴组织中增殖并侵入血流通过单核-巨噬细胞系统向其他器官传播（广泛损伤）同时免疫反应受到抑制（并发症）麻疹特点(1):潜伏期(incubation peri
8、od)：1014天，轻度发热前驱期(prodromal period)：3-4天类似上感：中度发热、卡它症状、眼结合膜炎Koplik斑（麻疹黏膜斑）：发疹前1-2天 第一臼齿对应颊粘膜上整个颊粘膜融合成片，灰白色，0.5-1mm大小，周围有红晕，皮疹出现后即逐渐消失。麻疹特点(1):潜伏期(incubation period)：1014天，轻度发热前驱期(prodromal period)：3-4天类似上感：中度发热、卡它症状、眼结合膜炎Koplik斑（麻疹黏膜斑）：发疹前1-2天 第一臼齿对应颊粘膜上整个颊粘膜融合成片，灰白色，0.5-1mm大小，周围有红晕，皮疹出现后即逐渐消失。有涕有泪，
9、Koplic斑麻疹特点（2）：出疹期(rash period)n 发热后34天出疹n 出疹时高热，体温高达4040.5Cn 皮疹23天出齐n 出疹顺序：耳后、颈发际面躯干四肢手掌、足底 淡红色斑丘疹，充血性,重者常融合成片、淤点全身表现：n 极期出现一过性高热、谵妄、激惹、嗜睡n 全身淋巴结肿大及组织炎症麻疹特点（2）：出疹期(rash period)n 发热后34天出疹n 出疹时高热，体温高达4040.5Cn 皮疹23天出齐n 出疹顺序：耳后、颈发际面躯干四肢手掌、足底 淡红色斑丘疹，充血性,重者常融合成片、淤点全身表现：n 极期出现一过性高热、谵妄、激惹、嗜睡n 全身淋巴结肿大及组织炎症麻
10、疹特点（2）：出疹期(rash period)n 发热后34天出疹n 出疹时高热，体温高达4040.5Cn 皮疹23天出齐n 出疹顺序：耳后、颈发际面躯干四肢手掌、足底 淡红色斑丘疹，充血性,重者常融合成片、淤点全身表现：n 极期出现一过性高热、谵妄、激惹、嗜睡n 全身淋巴结肿大及组织炎症发热3天出疹，疹出热更高n病程第7-10天,体温逐渐下降n皮疹渐消退（顺序）,色素沉着,糠麸状脱屑n咳嗽减轻,结膜充血及眼睑水肿消退三天、三天、又三天麻疹特点（3）：恢复期(convalescent period)“烧 3 天，出 3 天，退 3 天”“有涕有泪，Koplic斑 “发热3天出疹，疹出热更高”非
11、典型麻疹：n 轻型；n 重型；n 异型并发症1.肺炎：占麻疹患儿死亡90%以上，继发细菌感染多见2.喉炎：1%-4%，2-3岁多见 3.心肌炎：少见，重症4.麻疹脑炎：0.1%-0.2%，病毒性脑炎表现5.亚急性硬化性全脑炎（SSPE）：迟发性并发症6.结核病恶化：潜伏活动播散（粟肺、结脑）7.营养不良与维生素A缺乏：消瘦、角膜浑浊、失明实验室检查n 血常规n 血清学检查-什么时候做？n 病毒抗体检测送CDCn 病毒分离诊断n 接触史、接种史、流行病学史n 前驱表现及Koplik斑n 皮疹与发热的关系n 疹退后脱屑及色素沉着n 麻疹病毒IgM治疗n 一般治疗：卧床休息，保证热卡，补充水分n 护
12、理：皮肤、眼、口腔清洁，避免强光刺激n 对症治疗：退热、镇静、止咳化痰、n 维生素A：1岁，10万；1岁，20万，2dn 抗病毒治疗：n 中药：n 并发症治疗：肺炎、喉炎、脑炎等Q1:麻疹能预防吗？怎么预防？效果好吗？打了以后会患麻疹吗？预防（1）主动免疫：n 麻疹减毒活疫苗n 计划免疫：初种-8个月，复种-1岁半至2岁，强化免疫6岁半n 效果：98易感者可获终身免疫n 小儿麻疹年发病率：1965年：766/10万 1998年：10/10万n 接种禁忌：HIV、活动性结核病、免疫功能被抑制（恶性肿瘤、免疫缺陷病）病程第3天，体温进一步升高，T40.1 C，仍流涕、畏光、流泪，眼红、分泌物多，1
13、天前出现咳嗽，今日较前显著加重出现红色皮疹纳差、腹痛、呕吐查体：精神差，嗜睡口腔粘膜：仍有少许白色斑疹，较前略消退发迹、头面部可见充血性斑丘疹双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音心率快，律齐，各瓣膜区未闻及杂音神经系统查体无明显异常诊断？麻疹该患儿在发热2天时被收入病房，次日上级医生查房发现：怎么办？n 该患儿怎么治疗，在哪里治疗？n 隔离到什么时候？n 他隔壁床怎么办？n 你作为主管大夫怎么办？n 病房怎么办？预防（2）n 被动免疫 肌注丙种球蛋白 接触麻疹后5天内应用，维持38周，5-9天，减轻症状，9-13天，效力减少，13天以后，完全无效，21天以后，自动免疫起作用。n 控制传染源：一般病人
14、隔离至出疹后5天，合并肺炎者延长至10天。n 切断传播途径：病人衣物在阳光下曝晒，房间通风、紫 外线照射，少去公共场所。Case2男，5岁，发热2天，皮疹1天T38左右，无咳嗽，无吐泄，无眼红、畏光、流泪查体：n精神反应好n躯干可见少许红色斑丘疹n枕后、耳后可触及约1cm大小淋巴结共5枚，有触痛n咽稍充血n余（-）诊断？治疗？风疹n 病原：风疹病毒n 传染性：出疹前7天至疹退后7-8天，患者是主要传染源，无症状的亚临床型患者也有传染性。n 传播途径：飞沫传播或胎盘垂直传播n 易感人群：5-14岁儿童多见Case2男，5岁，发热2天，皮疹一天T38左右，无咳嗽，无吐泄，无眼红、畏光、流泪查体：n
15、精神反应好n躯干可见少许红色斑丘疹n枕后、耳后可触及约1cm大小淋巴结共5枚，有触痛n咽稍充血n余（-）临床表现特点？n 全身症状轻微n 皮肤红色斑丘疹n 枕后、耳后淋巴结肿大及触痛为特征n 并发症少见男，5岁，发热2天，皮疹一天T38左右，无咳嗽，无吐泄，无眼红、畏光、流泪查体：n精神反应好n躯干可见少许红色斑丘疹n枕后、耳后可触及约1cm大小淋巴结共5枚，有触痛n咽稍充血n余（-）临床表现特点n 全身症状轻微n 皮肤红色斑丘疹n 枕后、耳后淋巴结肿大及触痛为特征n 并发症少见风疹，有啥可怕？男，5岁，发热2天，皮疹一天T38左右，无咳嗽，无吐泄，无眼红、畏光、流泪查体：n精神反应好n躯干可
16、见少许红色斑丘疹n枕后、耳后可触及约1cm大小淋巴结共5枚，有触痛n咽稍充血n余（-）临床表现特点？先天风疹综合征（CRS）母孕期原发感染可导致胎儿宫内感染，典型的先天缺陷包括：白内障、青光眼、心脏病、听力丧失、色素性视网膜炎Case3男，6月龄，发热3天精神好，在当地应用“小儿感冒颗粒”治疗，体温多在39-40之间。病程第4天：体温降至正常，自面部始出现皮疹。查体：精神好，面部、躯干可见红色斑丘疹，余（）诊断？治疗？幼儿急疹（exanthema subitum）婴儿玫瑰疹（roseola infantum）病原：人类疱疹病毒6型传染源及传播途径：无症状的携带者为主，经呼吸道飞沫传播好发人群：
17、6月-3岁，6-12月最多临床表现婴儿期发疹性热病，持续高热3-4天，热退后9-12小时出疹，偶有前囟膨隆，部分耳后可触及淋巴结，皮疹2-3天内消失，无色素沉着及脱屑发热3天，热退疹出出疹性疾病的鉴别诊断疾病疾病病原病原全身症状全身症状皮疹特点皮疹特点发热与皮疹关系发热与皮疹关系麻疹麻疹measles呼吸道卡他，结膜炎，呼吸道卡他，结膜炎，koplik斑斑斑丘疹，出疹顺序斑丘疹，出疹顺序发热发热34天出疹天出疹,出出疹期热更高疹期热更高风疹风疹RV耳后耳后,枕后淋巴结大枕后淋巴结大斑丘疹斑丘疹发热半发热半-1天出疹天出疹幼儿急疹幼儿急疹HHV-6轻，高热时可有惊厥，耳轻，高热时可有惊厥，耳后淋
18、巴结大后淋巴结大斑丘疹斑丘疹高热高热34天，热退疹天，热退疹出出疾病疾病病原病原全身症状全身症状皮疹特点皮疹特点发热与皮疹关系发热与皮疹关系水痘水痘VZV多数轻多数轻四世同堂，向心分布四世同堂，向心分布发热发热1-2天出疹天出疹男，9岁发热2天，皮疹1天查体：躯干及面部可见丘疹及疱疹，少数疱疹结痂Case4典型水痘n 出疹前前驱症状；n 24-48小时皮疹；n 顺序：头面-躯干-四肢，向心性；n 斑疹-丘疹-疱疹-结痂：四世同堂；n 分批出现；n 痒Case5男，3岁，发热2天。Case5男，3岁，发热2天。低热，拒食，大便偏稀，无呕吐，无咳嗽查体：精神反应可，咽充血，唇及颊粘膜可见疱疹，心肺
19、（），手、足可见皮疹。疾病疾病病原病原全身症状全身症状皮疹特点皮疹特点发热与皮疹关系发热与皮疹关系手足口病手足口病EV71/CoxA16多数轻，少数重症多数轻，少数重症手、足、口、臀部的丘疱疹手、足、口、臀部的丘疱疹发热时或热退时出疹发热时或热退时出疹Hand-foot-mouth disease,HFMD病原学n 20多种肠道病毒可致HFMDn CoxA组 16,4,5,9,10等型，B组2,3,4等型n 埃可病毒4、6、9、11等型n 肠道病毒71型（分为A,B,C3个基因型,B型又另分为4个亚型,C型分为2个亚型)n 以CoxA16及肠道病毒71型(EV71)最为常见n 近年EV71 多
20、与HFMD暴发相关,重症率及死亡率高流行病学特点n 传染源：患者、隐性感染者(成人)（1:100）n 传播途径：1.粪-口传播 2.呼吸道:咽分泌物,唾液飞沫 3.密切接触(主要途径):唾液、疱疹液、粪便污染的手,玩具,床上用品,污染的水源n 易感者：普遍易感，特别婴幼儿、学龄前儿童临床表现（轻症）n 潜伏期：4-6天，无明显前驱症状n 皮疹:口腔、手、足、臀部，呈离心性分布，粟米样斑丘疹、丘疹、疱疹，5 d左右由红变暗,然后消退 一般无疼痛及痒感,愈后不留痕n 伴随症状：发热、头痛、恶心、呕吐、咳嗽、流涕、咽痛和疲乏等n 预后：良好，多在一周自愈。可能发展为危重病例的预警信号年龄140-15
21、0次/分，按年龄）、血压升高n外周血白细胞计数明显增高n高血糖辅助检查病原学检测:阳性结果是确诊依据,但阴性不能排除n 分离与培养到EV71病毒n EV71特异性核酸阳性(咽拭子分离阳性率最高,肛拭子和疱疹液次之)n EV71特异性IgM抗体阳性,恢复期较急性期血清IgG抗体4倍以上升高或阴性转为阳性治 疗n 一般治疗：注意隔离,避免交叉感染，休息n 对症治疗：退热，口腔及皮疹护理n 目前缺乏特异、高效的抗病毒药物n 无细菌感染证据不使用抗生素n 重点在于病情观察，尤其病程5天以内、3岁以下的婴幼儿n 重症：收入ICU病房，对症治疗出疹性疾病的鉴别诊断疾病疾病病原病原全身症状全身症状皮疹特点皮
22、疹特点发热与皮疹关系发热与皮疹关系水痘水痘VZV多数轻多数轻四世同堂，向心分布四世同堂，向心分布发热发热1-2天出疹天出疹手足口病手足口病EV71/CoxA16多数轻，少数重症多数轻，少数重症手、足、口、臀部的丘疱疹手、足、口、臀部的丘疱疹发热时或热退时出疹发热时或热退时出疹疱疹性咽峡疱疹性咽峡炎炎柯萨奇柯萨奇A组病毒组病毒多数轻多数轻咽峡部疱疹咽峡部疱疹发热同时或次日发热同时或次日诊断？患儿男，10岁，发热3天，皮疹2天n 近2天眼睑稍浮肿，夜间打鼾。n 查体：咽充血，扁桃体II度，可见白色分泌物，躯干可见粟粒样红色丘疹，双侧颈部可及数枚直径1-2cm大小淋巴结，心肺查体（-），腹平坦，肝肋
23、下2cm，脾肋下3cm。n 门诊血常规：WBC15109，N10%，L78%，异淋15%。Case6n EB原发感染所致的一种单核-巨噬细胞系统急性增生性疾病。n 典型临床“三联症”为发热、咽峡炎和颈淋巴结肿大。n 良性自限性疾病。n 少数可出现噬血综合征等严重并发症。诊断标准：1，临床诊断病例：满足下列I中任意3项及II中第4条2，实验室确诊病例：满足下列I中任意3项及II中第13条中任意一项I.临床症状1.发热2.咽峡炎3.颈淋巴结肿大4.肝脏肿大5.脾脏肿大6.眼睑水肿II.实验室检查1.抗CA-IgM和抗CA-IgG抗体阳性，且抗NA-IgG阴性2.抗CA-IgM阴性，但抗CA-IgG
24、抗体阳性，且为低亲和力抗体3.双份血清抗CA-IgG抗体滴度4倍以上升高4.外周血异型淋巴细胞比例10%诊断：传染性单核细胞增多症。发热咽峡炎颈淋巴结肿大眼睑浮肿肝大脾大异型淋巴细胞10%患儿男，10岁，发热3天，皮疹2天n 近2天眼睑稍浮肿，夜间打鼾。n 查体：咽充血，扁桃体II度，可见白色分泌物，躯干可见粟粒样红色丘疹，双侧颈部可及数枚直径1-2cm大小淋巴结，心肺查体（-），腹平坦，肝肋下2cm，脾肋下3cm。n 门诊血常规：WBC15109，N10%，L78%，异淋15%。治疗：对症治疗 重症患儿短期加用糖皮质激素治疗诊断？患儿女，8岁，发热3天，皮疹2天查体：咽充血，扁桃体II度，全
25、身弥漫鸡皮样疹，压之苍白，触之砂纸感，疹间皮肤潮红。Case7猩红热 -A族溶血性链球菌3岁以上发热、咽炎、草莓舌、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹后片状脱皮；部分患儿病后2-3周发生急性肾小球肾炎或风湿热。弥漫、疹间皮肤潮红、压之苍白、触之砂纸感24小时布满全身、3天退净、1周脱皮皮疹及口周苍白圈辅助检查？治疗？猩红热 -A族溶血性链球菌3岁以上发热、咽炎、草莓舌、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹后片状脱皮；部分患儿病后2-3周发生急性肾小球肾炎或风湿热。弥漫、疹间皮肤潮红、压之苍白、触之砂纸感24小时布满全身、3天退净、1周脱皮皮疹及口周苍白圈辅助检查？治疗？猩红热 -A族溶血性链球菌3岁以上发热、咽炎、
26、草莓舌、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹后片状脱皮；部分患儿病后2-3周发生急性肾小球肾炎或风湿热。弥漫、疹间皮肤潮红、压之苍白、触之砂纸感24小时布满全身、3天退净、1周脱皮皮疹及口周苍白圈辅助检查？n 血常规n 咽拭子n ASOn 尿常规n 心电图治疗？n 控制感染n 减少传播猩红热 -A族溶血性链球菌可能发生的并发症：1，风湿热：A组链球菌咽、扁桃体炎或猩红热后3周左右起病。脓疱疮后一般不引起。2，链球菌感染后肾小球肾炎：多在感染后2-3周，咽峡炎及脓疱疮都可以引起，与某些血清型有关。3，链球菌感染后反应性关节炎：GAS感染后引起不满足风湿热诊断标准的以急性关节炎为特征的综合征，一般侵犯大关节，
27、非游走性。4，儿童链球菌感染相关性自身免疫性神经精神障碍。鉴别诊断疾病病因、全身症状、皮疹特点、发热与皮疹关系猩红热GAS，咽峡炎，杨梅舌，皮肤弥漫充血，鸡皮疹，口周苍白圈，发热1-2天出疹,出疹时仍发热麻疹麻疹病毒，疹间皮肤正常，发热第3天出疹，疹出热更高传染性单核细胞增多症EB病毒，丘疹多见，热程较长，伴肝脾、淋巴结肿大药物疹致敏药物，皮疹伴痒感，多种形态，于用药后或与发热关系不固定、多种皮疹，用药后或关系不固定川崎病免疫性疾病，发热后出疹，多形性红斑多见，可伴淋巴结肿大及手足肿胀、掌跖红斑，脱皮为甲床移行部位金黄色葡萄球菌也可出现相似的皮疹，发热与皮疹等的关系及自然病程不典型，需要警惕小
28、儿结核病1989年WHO估计15岁以下儿童新发结核病病例为130万、死亡45万，2013年估计儿童新发病例55万。我国1979年、1990年及2000年结核病普查显示014岁儿童:n 结核感染率分别为8.8、9.6和9.0；n 活动性肺结核患病率分别为241.7/10万、172.1/10万、91.8/10万；n 仅2000年就估算约有2608万0-14岁儿童感染结核杆菌，活动性肺结核患儿约为26.6万。多中国疾病预防控制中心、中华医学会儿科学分会和中国防痨协会于2011年联合颁布了中国儿童结核病防治手册。WHO第四版结核治疗指南症状少临床表现不典型肺外表现多易患易重漏诊低估死亡率低估n 年龄5
29、岁是感染结核的高危因素。n 5岁也是患重症结核病的高危因素。Miller F，Seal R，Taylor MTuberculosis in childrenMBoston，MD：Little，Brown，and Co，1963，原发型肺结核血行播散型肺结核（粟粒性肺结核）继发性肺结核结核性胸膜炎肺外结核机体感染结核杆菌后可获得免疫力：90%可终生不发病，5%因免疫力低下当即发病，为原发性肺结核，5%于日后机体免疫力降低时发病，为继发性肺结核，是成人肺结核的主要类型。流行病学环节：1，传染源；2，传播途径；3，易感人群；病原体：细胞介导的免疫反应：临床表现：慢性、持续性症状n 结核中毒症状-发热
30、、咳嗽、乏力、盗汗、纳差、体重不增（生长曲线表）等非特异的临床表现n 急性发热n 结核高敏症状：疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性多发性关节炎什么都不是的时候一定要想想结核体征：n 肺部体征少，体征与病变程度不成比例n 浅表淋巴结可轻中度肿大n 结核高敏症状n 相应器官受累体征某些体征虽然不常见、缺乏特异性，但仍高度提示肺外结核病的存在。驼背，尤其是近期发生的，可能为脊柱结核所致；无痛性的颈部肿大淋巴结，伴或不伴有瘘管。营养治疗后仍体重不增。提示需要进一步检查以排除肺外结核病的生理指标：抗生素治疗无效的脑膜炎，伴有亚急性发作和或颅内压升高；胸腔积液；心包积液；腹腔积液导致的腹部膨隆；无痛性的肿大
31、淋巴结，不伴有瘘管；无痛性的肿大关节。PPDT-SPOT血清学检查胸部影像学检查等：找抗酸杆菌：血沉等是不是？部位?开放?细菌性证据炎症活动？辅助检查：结核菌素实验及结果判定：1，机制：致敏淋巴细胞和巨噬细胞积聚在真皮的血管周围，分泌TH1类细胞因子IFN-，诱发炎症反应，局部血管通透性增高，注射局部形成硬结。属迟发型变态反应。2，实验方法：5个结核菌素单位的纯蛋白衍化物，左前臂掌侧中下1/3交界处皮内，形成6-10mm皮丘，48-72消失观察结果，测量直径，取平均直径。3，结果判定：感染4-8周后（+）为正常不足5mm（-）5mm（+）10-19mm（+）20mm（+）局部除硬结外，还有水泡
32、、破溃、淋巴管及双圈反应（+）PPDT-SPOT（IGRAIGRA）血清学检查胸部影像学检查等：找抗酸杆菌：血沉等是不是？部位?开放?细菌性证据炎症活动？辅助检查：-干扰素释放试验(IGRA)(IGRA)：若人体感染结核分支杆菌，当人体受特异抗原刺激后，其血液中T T淋巴细胞就会释放-干扰素(-IFN)(-IFN)特异抗原主要是ESAT-6 ESAT-6 以及 CFP-10 CFP-10。优势：可以排除卡介苗接种或非MTB MTB 感染，特异度更好。缺点：IGRA IGRA 阳性意味着曾经感染过 MTB MTB，但何时感染、感染后是否发展成为活动 TB TB，仍然不能给我们答案。PPDT-SP
33、OT血清学检查胸部影像学检查等：找抗酸杆菌：血沉等是不是？部位?开放?细菌性证据辅助检查：炎症活动？PPDT-SPOT血清学检查胸部影像学检查等：找抗酸杆菌：血沉等是不是？部位?开放?细菌性证据炎症活动？辅助检查：胸部影像学检查：n 肺结核患儿可出现结核病相应的胸部影像学改变；n 最常见的影像学改变为肺部持续性阴影以及肿大的肺门或隆突下淋巴结。HIV阴性儿童中出现肺部粟粒性阴影高度提示结核病存在。n 青少年结核病患者的影像学改变与成人类似，最常见的表现为大量胸腔积液和肺尖段的空洞形成。PPDT-SPOT血清学检查胸部影像学检查等：找抗酸杆菌：血沉等是不是？部位?开放?细菌性证据炎症活动辅助检查
34、：找抗酸杆菌：尽可能进行病原学确诊从疑似病变部位取得的任何合格标本均应进行镜检和细菌培养(在肺外结核病患者中应尽可能行组织病理学检查)。n 痰(咳痰或诱导痰)n 胃部抽出物n 淋巴结活检组织等由于结核病儿童细菌载量低，相较于抗酸染色法，结核分枝杆菌培养的阳性率更高，并可进行药物敏感性检测。诊断：力求早诊断，发现病灶，决定性质、范围、是否排菌，是否活动病史：1，结核中毒症状；2，接触史3，接种史4，急性传染病或其他使免疫力降低的病史5，结核过敏史：结节性红斑、疱疹性结膜炎体征：肺部体征不明显，浅表淋巴结可有轻度或中度肿大；辅助检查：胸部影像学检查、PPD、T-SPOT、实验室检查（找菌、抗体、血
35、沉）等对于活动性结核病儿童的诊断具有重要意义：如果存在结核病的密切接触史，无论是否有临床症状的0404岁儿童和存在临床症状的5 5岁儿童均应考虑是否存在结核病。具有密切接触史的HIVHIV感染儿童均应考虑是否存在结核病。对于明确诊断的结核病患儿，应立即对其家庭中的传染源或尚未明确诊断的活动性结核病患者进行筛查和管理。对于传染性结核病患儿应对其接触过的儿童进行筛查。痰涂片阳性的肺结核患儿或者X X线胸片提示的空洞型肺结核患儿(多见于年长儿或者青少年)均具有传染性。原发型肺结核血行播散型肺结核（粟粒性肺结核）继发性肺结核结核性胸膜炎肺外结核（结核性脑膜炎）潜伏结核感染卡介苗病部位诊断方法周围淋巴结
36、(特别是颈部淋巴结)淋巴结活检或细针抽吸粟粒性结核(如播散性结核病)x线胸片或腰椎穿结核性脑膜炎腰椎穿刺、影像学（如可能）胸腔积液（年长儿和青少年）x线胸片、胸水生化检查(蛋白、葡萄糖含量)、细胞计数和结核分枝杆菌培养腹壁结核（如腹膜结核）腹部超声和腹水穿刺骨关节结核骨关节x线片关节腔穿刺滑膜活检心包结核心脏超声和心包穿刺儿童肺外结核病的常见类型注：如有可能，所有体液标本(脑脊液、胸腔积液、腹水、关节积液、心包积液)均应进行生化检查(蛋白和葡萄糖含量检测)、细胞计数、抗酸染色和结核分枝杆菌培养Case112岁，女，主诉”近半年晕厥5次“入院后：胸片：右上肺条索状影，肺结核？PPD3+接触史Ca
37、se212岁，女，主诉”咳嗽1月余“，曾于外院诊治过程中发现胸腔积液，应用激素及抗生素治疗，1周前复查消失。外院PPD试验（-）。入院后胸片：双肺纹理增重，双侧肋膈角消失。PPD2+。Case1&Case2治 疗常用抗结核药物及可能出现的毒性作用：药物缩写剂量(mg/kg.d)给药途径主要副作用异烟肼INH或10(300mg/d)口服（可肌注、静点）肝毒性、末梢神经炎、过敏、皮疹、发热利福平RFP或P10(450mg/d)口服肝毒性、恶心、呕吐、流感样症状链霉素SM或S20-30(750mg/d)脊柱颅神经损害、肾毒性、过敏、皮疹、发热毗嗪酰胺PZA或A20-30(750mg/d)口服肝毒性、
38、高尿酸血症、关节痛、过敏、发热乙胺丁醇EMB或E15-25口服皮疹、视神经炎n 单药或两联n 标准疗法：n 两阶段疗法：n 短程疗法：治疗方案11月患儿以“浮肿、尿少2天”入院，诊断Case311岁患儿以“浮肿、尿少2天”入院，诊断肾病综合征。拟加用强的松治疗常规PPD试验3+您关心的病史和查体还有哪些？还需要什么进一步检查？诊断？治疗？Case311月患儿以“浮肿、尿少2天”入院，诊断肾病综合征。拟加用强的松治疗常规PPD试验3+n 进一步询问病史：没有咳嗽，没有低热、盗汗，否认结核接触史 按时按序预防接种n 查体：体重11kg，双肺未闻及干湿性啰音。n 辅助检查：血沉20mm/hr 胸片正
39、常 T-spot阳性Case311月患儿以“浮肿、尿少2天”入院，诊断肾病综合征。拟加用强的松治疗常规PPD试验3+n 进一步询问病史：没有咳嗽，没有低热、盗汗，否认结核接触史 按时按序预防接种n 查体：体重7kg，双肺未闻及干湿性啰音。n 辅助检查：血沉20mm/hr 胸片正常 T-spot阳性n 诊断：结核感染潜伏结核感染：美国：PPD阳性但无结核病证据。我国：PPD阳性除外卡介苗接种后反应，X线胸片或临床无活动性结核病证据潜伏结核感染的诊断-2000美国胸科协会成人和儿童结核病诊断标准以及分类指南-诸福棠实用儿科学，第八版n 治不治？n 怎么治？潜伏结核感染的治疗有研究表明，结核菌素皮试
40、阳性，未经治疗发展为结核病的危险：1岁以下 43%1-5岁 24%青少年 16%成人 5-10%So：治！怎么治？药物副作用结核病的风险？治疗方案：单药或两药联合应用。首选异烟肼（INH）。依据：杀菌、相对无毒性、价格便宜，口服易吸收。效果：可使发生活动性结核病的危险性下降70%-90%。剂量：10-20mgKg，最大剂量为300mg，每日晨起顿服。疗程：6-9月。其他选择：单纯应用利福平（RFP）治疗6个月。注意：n 诊断潜伏结核感染时，必须积极排除活动性结核病。n 接触结核杆菌后3个月内结核菌素皮肤试验可能不出现阳性，因此，对于有这种高危接触的幼儿，即使最初结素试验阴性，也应考虑按照潜伏结
41、核进行治疗。治疗3个月再评价，若阳性，继续按潜伏结核治疗；若阴性，则停止治疗。n 高危接触指最近与传染性结核患者密切接触达12小时以上。n 结素阳性反应，X线胸片有钙化，从未进行抗结核治疗的儿童，按潜伏结核感染治疗。原发性肺结核CaseCase4 4n 6月龄，男婴，n 主诉：间断咳嗽半月n 病史：有时发热，未予特殊治疗可降至正常；n 接触史：母亲间断咳嗽；n 预防接种史：在家出生，未按期接种疫苗;n 查体：体重4.5kg，皮下脂肪薄，精神稍差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心脏及腹部查体未及异常。包括：原发综合征：非原发灶+局部淋巴结病变+两者相连的淋巴管支气管淋巴结结核：胸腔内肿大淋巴结
42、病理：多发部位：胸膜下，肺上叶底部和下叶上部，右侧较多见。基本病变：渗出、增殖、坏死 渗出：炎症细胞、单核细胞及纤维蛋白为主要成分；增殖：结核结节及结核性肉芽肿为主；坏死的特征是干酪样改变，常出现于渗出性病变中。结核性炎症的主要特征是：上皮样细胞结节及朗格汉斯细胞。临床表现1，轻重不一、隐匿缓慢2，结核中毒症状，婴幼儿可有高热3，高敏表现：4，压迫症状：5，查体：周围淋巴结不同程度肿大，肺部体征较轻，胸片较重诊断1，病史：症状、接种史、接触史、抵抗力降低史；2，体格检查：卡疤、疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑；3，结核菌素试验：强阳性或阴转阳4，X线：确定病灶性质、部位、范围、发展情况、决定治疗方
43、案，寻找肿大淋巴结（1）原发综合征：局部炎性淋巴结相对较大而初染病灶相对较小。典型呈哑铃状双极影少见。（2）支气管淋巴结结核：最常见，炎症型结节型5，纤维支气管镜检查：病变蔓延至支气管内，造成支气管结核。鉴别诊断呼吸道感染：上呼吸道感染支气管炎肺炎其他：风湿热伤寒异物吸入新发结核病患儿的推荐治疗方案结核病诊断类别强化治疗期巩固治疗期HIV低发(H1V阴性儿童)和异烟肼低耐药地区涂阴肺结核、胸内淋巴结结核、外周淋巴结结核2HRZ4HR广泛肺部病变、涂阳肺结核、重症肺外结核病(除外结核性脑膜炎和骨关节结核2HRZE 4HRHIV高发和(或)异烟肼高耐药地区涂阳肺结核、涂阴肺结核伴或不伴广泛实质病变
44、、除结核性脑膜炎和骨关节结核外的各类型肺外结核病2HRZE 4HR所有地区结核性脑膜炎和骨关节结核2HRZE 10HR耐多药结核病个体化治疗方案，见后文异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(z)、乙胺丁醇(E)治疗n无明显症状：标准疗法，9-12月n活动性原发型肺结核：短程化疗，如2HRZ/4HRn判断活动性的参考指标：结核菌素试验强阳性或极强阳性；未接种卡介苗且3岁，尤其是1岁婴儿结核菌素试验中度阳性者；排出物中找到结核菌；胸部X线检查示活动性原发型肺结核改变者；血沉加快而无其他原因解释者；纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变者。转归：1，吸收好转，完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈），出现钙
45、化表示病变至少已有6-12月2，进展：原发病灶扩大，产生空洞，支气管淋巴结周围炎，形成支气管内膜结核或干酪性肺炎；支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿；结核性胸膜炎。3，恶化：急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病CaseCase5 5n 9月龄，男婴，n 主诉：间断发热3月，高热1周；n 伴咳嗽、寒战、盗汗、食欲不振。n 接触史：母亲间断咳嗽；n 预防接种史：在家出生，未按期接种疫苗;n 查体：体重6.5kg，呼吸45次/分，面色苍白，口唇稍发绀，皮下脂肪薄，精神稍差，双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音，心脏及腹部查体未及异常。急性粟粒性肺结核n 主要见于婴幼儿：3岁以下59.1%，1岁以下3
46、0.6%（儿童医院1966）；n 常有基础病；n 原发感染后3-6月内发生。诊断1，接触史2，临床表现，3，影像检查：n 胸片：至少在起病后2-3周才能发现大小一致、分布均匀的粟粒状影，密布于两侧肺野。n CT可见大小（1-3mm）、密度（中度）、分布（全肺）一致阴影，部分有融合。三均匀新发结核病患儿的推荐治疗方案结核病诊断类别强化治疗期巩固治疗期HIV低发(H1V阴性儿童)和异烟肼低耐药地区涂阴肺结核、胸内淋巴结结核、外周淋巴结结核2HRZ4HR广泛肺部病变、涂阳肺结核、重症肺外结核病(除外结核性脑膜炎和骨关节结核2HRZE 4HRHIV高发和(或)异烟肼高耐药地区涂阳肺结核、涂阴肺结核伴或
47、不伴广泛实质病变、除结核性脑膜炎和骨关节结核外的各类型肺外结核病2HRZE 4HR所有地区结核性脑膜炎和骨关节结核2HRZE 10HR耐多药结核病个体化治疗方案，见后文异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(z)、乙胺丁醇(E)治疗1，支持2，两阶段疗法：强化用四联3，糖皮质激素：有严重中毒症状及呼吸困难者，应用足量抗结核药物的同时，用泼尼松1-2mg/kg.d，1-2月n 10月龄，男婴，n 主诉：间断发热3月，嗜睡、呕吐1周；n 半月前曾余外院诊断粟粒性肺结核，未规范治疗，无抽搐；n 接触史：母亲间断咳嗽；n 预防接种史：在家出生，未按期接种疫苗;n 查体：体重6.5kg，呼吸45次/分，前
48、囟隆起，张力高，面色苍白，口唇稍发绀，皮下脂肪薄，精神稍差，双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音，心脏及腹部查体未及异常。颈抗（+），脑膜刺激征（+），腱反射对称引出，双巴氏征（-）。Case 6结核性脑膜炎发病机理：小儿免疫功能特点，血型播散在结脑发病中的重要性n常在原发感染后1年内发生，尤其是初染3-6个月。n60%为3岁以下n病死率及后遗症的发生率高常为全身性粟粒性结核病的一部分，血行播散而来；粟粒性结核病建议常规行腰穿检查。病理1，脑膜病变：软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，形成许多结核结节。蛛网膜下腔大量渗出物积聚，因重力关系，关系脑底池腔大，脑底血管周围毛细血管吸附等作用，使炎性渗出物易在脑
49、底积聚。2，颅神经损害：浆液纤维蛋白渗出物波及脑神经鞘，挤压损害。常见面神经、视神经和动眼神经障碍的临床症状。3，脑血管病变：早期急性动脉炎，病程长者增生性明显，可见栓塞性动脉内膜炎4，脑实质病变：5，脑积水及室管膜炎：室管膜或脉络丛结核病变，分泌增多，黏连堵塞6，脊髓病变：临床表现：1，早期（前驱期）：1-2周，性格改变，结核中毒症状，可以没有神经系统体征。2，中期（脑膜刺激期）：1-2周，颅内压增高引起的剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安，惊厥，脑膜刺激征、颅神经障碍，最常见是面神经瘫痪，其次是动眼神经和外展神经瘫痪。3，晚期（昏迷期）：1-3周，以上症状逐渐加重，意识朦胧、半昏迷、昏迷
50、-惊厥频繁发作。极度消瘦，最终因颅内压急剧升高脑疝而呼吸及心跳骤停而死亡。分型根据病理变化、病情轻重及临床表现分型：1，浆液型：浆液渗出局限于脑底、脑膜刺激征及颅神经障碍不明显，脑脊液改变轻微，早期，病情轻。2，脑底脑膜炎型：最常见的一型，浆液纤维蛋白性渗出物较弥散，炎性病变位于脑底，特征为明显的脑膜刺激征，颅高压和颅神经障碍突出，没有局灶性症状。脑脊液呈典型结脑改变，多见于疾病中期，病情较重。3，脑膜脑炎性：脑膜和脑实质均受累。血管变化明显，且有局灶性症状，颅高压或脑积水显著，脑脊液改变轻，恢复较快，与临床表现不平行。此型病程长，迁延不愈或恶化，复发，预后差。4，脊髓型：出现脊髓和神经根障碍
