1、精神病学全册配套教学课件精神病学全册配套教学课件课程大纲课程大纲理论课导论(1学时)精神症状学（3学时）精神分裂症（2学时）心境障碍（2学时）情感性障碍神经症性障碍（2学时）见习课课程要求课程要求通过参加本学科的学习，医学生应能充分认识学习精神病学的重要意义，了解正常与异常精神活动的区分原则；熟悉精神疾病病史采集与精神检查技术；掌握常见精神症状的特征与临床意义，掌握临床常见精神与行为障碍的诊断处理；掌握各类精神药物的适应症以及常用药物的临床应用，熟悉常见副反应与处理。此外,在精神病学的教学活动中,应注意培养学生重视心身整体观点，关注精神卫生，适应新的医学模式，把现代精神病学的理论观点与技能灵活
2、运用于自己今后的临床工作中。本节课程目标本节课程目标了解精神病学的概念和任务 掌握精神障碍的分类及有关概念课时：40分导论导论精神病学精神病学精神障碍精神障碍未来的医生们为什麽需要学习精神病学未来的医生们为什麽需要学习精神病学精神病学精神病学 Psychiatry 精神病学（Psych-iatry）研究精神疾病（mental disease精神病 Psychosis）的病因、病理、发病机制、临床表现、疾病发展规律以及治疗和预防的一门学科。（科学基础）临床医学的一个分支 学科属性（实践运用）Mind（心灵、心智？）独特的研究对象Brain mind spirit医学心理学 Medical Psy
3、chology 心理”医生”Social worker 社会工作者医学人文学 Medical Humanities神经病学 Neurology“神经病”神经科学 Neuroscience(brain science)心身医学 Psychosomatic Medicine(Mind-body)心身疾病，心身障碍行为医学 Behavior Medicine(Mind-behavior)精神病学的发展精神病学的发展精神病学的服务与研究对象已有明显的拓宽,从传统的精神病性精神障碍(psychosis)渐向神经症性障碍以及适应不良行为转变 Psychiatry Mental health Psychol
4、ogical medicine新的精神药物的出现,对康复及复发预防的重视,精神障碍患者预后已大为改观服务的模式也从封闭式管理转向开放式或半开放式管理新技术、新药物的发现大大促进我们对精神疾病病因的认识精神病学的发展精神病学的发展精神病理学（基本学科：精神异常现象的认识和分类）生物精神病学 精神药理学:神经生化机制 遗传学（家族聚集性-遗传度-分子遗传-表观遗传）神经影像学:脑结构完整性、可塑性、神经环路与网络精神病学的心理学理论、心理咨询与治疗社会精神病学、跨文化精神病学司法精神病学儿童青少年、妇女、老年、军事、灾难精神病学的未来精神病学的未来 两种类型，两个取向？脑和生物学的认识：带向何方？
5、人性与文化的洞察：理论上的折衷（Eclecticism ），实践上的整合（Integration）精神障碍精神障碍 Mental disorders 名称的演变：从疾病（disease）、疾患（illness）到障碍(disorder)。障碍不是一个确切的术语，它标明某种临床上可辨认的症状或行为，在多数病例里，这些表现引发痛苦或者妨碍个体功能的发挥。解决争端（可靠），带来争议（真实？）什麽是精神障碍？什麽是精神障碍？一类具有诊断意义的精神和行为方面的问题 特征为认知、情绪、行为等方面的改变，可伴有痛苦体验 distress 和/或功能损害 impairment 增加病人死亡、残疾 disabi
6、lity 等的危险性什麽是精神障碍？什麽是精神障碍？异质性异质性（heterogeneity）生物医学 disease:缺乏可客观测量的生物学标志（Validator）统计学 Norm：常模（常态）社会规范 Norm：文化许可的行为 个体意义上 significant：痛苦或功能损害 价值判断 values：特殊理论 Theory：不同理论特殊观点精神障碍精神障碍 Mental disorders 精神病 psychosis (Minor/Major)精神病性 Psychotic与非精神病性精神障碍 心理问题 mental health problem没有精神障碍并不代表完全的精神健康！没有精
7、神障碍并不代表完全的精神健康！出现精神卫生问题不一定等于有精神疾病出现精神卫生问题不一定等于有精神疾病 ！精神障碍精神障碍 Mental disorders很常见：美国1/10 一生某个时段中住进精神病院1/31/4 寻求专业精神卫生工作者帮助 综合医院1/3门诊就诊者阴性发现“无病？”3050%住院患者有精神方面问题2530%因精神卫生问题急诊精神障碍精神障碍 Mental disorders负担重：全球疾病负担（THE GLOBAL BURDEN OF DISEASE）伤残调整生命年（DALY Disability Adjusted Life Years）YLL-Years of Life
8、 Lost YLD-Years Lived with Disability主要精神障碍所致全球疾病负担的排位主要精神障碍所致全球疾病负担的排位全球高收入国家中低收入国家单相重症抑郁症424酒依赖17420双相情感障碍181419精神分裂症及相关障碍221224强迫症281827痴呆症33941药物依赖411745惊恐障碍442948GBD2010 Global Burden of Diseases,Injuries,and Risk Factors Study 2010在精神疾病与成瘾物质滥用障碍导致的DALYs中，排列前三位的是抑郁障碍（40.5%）、焦虑障碍14.6%）、违禁药物使用导致的
9、精神障碍（10.9%），其后依次是酒精导致的精神障碍（9.6%）、精神分裂症（7.4%）、双相情感障碍（7.0%）、弥漫性发育障碍（4.2%）、儿童行为障碍（3.4%）和进食障碍（1.2%）。精神障碍精神障碍 Mental disorders被忽视：低知晓率、低就诊率、低诊断率、高未治率WHO 1991年起在全球范围内进行一项大型跨文化多中心合作研究，14个国家的15个WHO合作中心参与。非专科医生心理障碍平均识别率48.9%,最高75.0%上海最低15.9%平均药物治疗率51.3%,非药物治疗率62.8%上海药物治疗率42.2%,非药物治疗率 8.9%。（治疗率是对已识别的病例而言）病情复杂
10、、病程迁延、医患关系恶化精神障碍的分类与诊断标准 目前的分类并非建立在任何概念模式基础上，而根据目前的分类并非建立在任何概念模式基础上，而根据的是精神障碍的临床认识。按症状表现和经验分类和的是精神障碍的临床认识。按症状表现和经验分类和诊断，一定程度结合病因分类和诊断。诊断，一定程度结合病因分类和诊断。WHO WHO 的国际疾病分类的国际疾病分类 目前第目前第1010版版(ICD-10)(ICD-10)（19921992年）年）美国的精神障碍诊断与统计手册（）美国的精神障碍诊断与统计手册（）目前第目前第 5 5版版 (DSM-5)(DSM-5)：年：年5 5月颁布月颁布中国精神障碍分类与诊断标准
11、 器质性精神障碍 躯体疾病所致精神障碍 精神活性物质所致精神障碍 精神分裂症及其它精神病性障碍 情感性精神障碍 神经症及与心理因素有关的心理障碍 生理心理障碍 人格障碍、意向控制障碍以及性变态 精神发育迟滞 儿童少年期精神障碍 其它精神障碍未来的医生们为什麽需要学习精神病学患者罹患躯体疾病同时或相继出现精神异常与躯体疾病有关的其它精神障碍患者原有精神疾病，因治疗过程中出现躯体问题，共病身体其他系统疾病就诊或住院治疗共患躯体疾病与精神障碍患者反复以身体不适就诊，但缺乏相应可证实的解剖生理基础 Medically unexplained physical symptoms(MUS)患者因自我伤害或
12、自杀行为而造成身体的病损精神活性物质所致精神障碍心理因素相关的生理障碍（睡眠、进食、性）应激相关障碍 人格障碍消除偏见消除偏见 勇于关爱勇于关爱欢迎提问，谢谢！欢迎提问，谢谢！精神症状学精神症状学 Symptoms in the Mind学习精神症状学的意义学习精神症状学的意义精神障碍的病因大多不明，缺乏有效的、外在的、客观的生物学指标作为诊断依据精神障碍的诊断主要通过病史采集与精神检查，发现与发现与确定有关精神症状确定有关精神症状，然后结合纵向的发展过程以及其它社会人口学资料等进行综合分析与判断得出精神症状学是临床精神病学最重要的基础学科，熟练掌握精神障碍的症状学是精神科医师必备的基本功。本
13、节课程目标本节课程目标掌握常见的精神症状的名称,概念及其临床意义。尤其注意知觉、思维、情感、意志行为障碍以及自知力障碍的常见临床特征。掌握容易混淆的某些症状之间的区别要点，如:内感性不适与内脏幻觉错觉、幻觉与感知综合障碍真性幻觉与假性幻觉思维破裂与思维奔逸思维贫乏与思维迟缓强迫思维与强制思维痴呆与精神发育迟滞假性痴呆与真性痴呆情绪低落与情感淡漠协调性与不协调性精神运动性兴奋精神症状学习方法结合示例准确把握概念的专业内涵。先留意一些重要症状如幻觉、妄想、自知力等所属范畴、定义、范例、临床意义、模棱两可症状的鉴别按教材顺序厘清症状所属及逻辑关系并注意比较本节课解决“是什么是什么”，实践中是通过精神
14、检查来发现症状存在与否“如何做如何做”：如何发现并判定*症状存在？尽可能丰富感性认识：尽可能丰富感性认识：想象、生活经验、文学影视、临床实践和日常生活中注意觉察意识和体会精神症状精神症状 (Mental Symptom)病人的抱怨和訴苦Symptom，可观察的或可量化的Sign 症狀的出現意味着个体精神活动异常 Clinical meaningClinical meaning 涉及人们精神活动的各个方面，通过人的外显行为如仪表动作、言谈举止、神态表情、书写内容等表现出来。精神症状的特异性（典型），诊断价值(相对性)沒有单一的症狀(individual symptoms)可以告訴我們這個病人真正
15、哪裡出了問題,所以有些症状必须建立在整体印象和全面分析精神检查内容后（症状的组合与关系）才能对其意义和价值做出分析。精神症状的界定策略精神症状的界定策略意识（神志）清晰前提下：意识（神志）清晰前提下：心理体验和行为体验和行为明显异于常态异于常态（不一样/不理解不接受）横断面（同一地域文化圈下的他者）纵向剖面（自己的人格发展历程）症状体验或行为发生的心理背景与现实处境后果：后果：行为明显导致个人痛苦、功能损害（个人生存和发展社会家庭生活）或对于他人幸福安全的不利影响有意和无意有意和无意（策略性行为责任）病理性与生理性、症状病理性与生理性、症状(State)(State)和人格特质和人格特质(Tr
16、ait)(Trait)异常精神活动不等于有临床意义的精神症状精神症状的共性精神症状的共性 症状的出现不受病人主观意识的控制 症状一旦出现，难以通过转移注意令其消失。症状的内容与周围客观环境不相称。症状会给病人带来不同程度的社会功能损害。多数症状令患者感到痛苦和烦扰精神症状的个性精神症状的个性所属范畴和明确的定义精神症状的具体表现可能受到以下因素影响：个体因素，如性别、年龄、文化程度、躯体状况以及人格特征均可使某一症状表现有不典型之处；环境因素，如个人的生活经历、目前的社会地位、文化背景等都可能影响病人的症状表现。精神障碍的症状学精神障碍的症状学（symptomatology）精神病理学（psy
17、chopathology）研究精神症状及其产生机理的学科 描述性精神病理学(Descriptive Psychopathology)动力性精神病理学(Psychodynamic Psychopathology)实验性精神病理学(Experimental Psychopathology)精神检查方法精神检查方法 mental state examination 精神障碍患者的症状不会随时随地表现出来，有时需要医生仔细观察和反复检查才能发现。观察晤谈测试精神检查内容精神检查内容 一般情况 （观察）认识活动 （探询看法）情感活动 （了解体验）意志与行为（知悉意向）意识、智能 （测试能力）评估危险行为
18、（自杀、伤人）评估行为能力（医学而非法律概念）症状分析症状分析确定是否存在精神症状区别、确定存在那些精神症状频度、持续时间与严重程度各症状之间的关系（原发-继发）患者自己对症状的认识与解释影响症状发生与发展的因素本节课采用的原则本节课采用的原则以心理学划分的精神活动范畴为基础对异常思维、情感体验、行为等进行描述、命名、区别和归类等并注意不同精神现象之间的内在联系同时揭示这些异常现象在精神障碍诊断上的价值心理状态：意识心理状态：意识在临床医学上，指个人对所处环境及自身状况的认识（觉察 awareness 和了解 understanding）和反应(response)能力。为各种心理活动和心理能力
19、发挥提供必要的脑功能状态（背景）大脑皮质及网状上行激活系统的兴奋性对维持意识是起着重要作用。有意识的人对环境涉身性变动和自身的感觉变化是警觉(alert)的并有相对积极的反应。心理状态：意识心理状态：意识意识清晰度的降低意识范围缩小意识内容的变化。临床上常见的意识障碍，以意识清晰度降低为主的有嗜睡、意识混浊、昏睡、昏迷，其他的有意识范围缩小或意识内容变化等。正常意识水平(Alert vigilent lucid)CloudingDrowsinessSoporcoma死亡Death谵妄状态谵妄状态（delirium）谵妄一词目前仍有多种不同用法，DSM-IV和ICD-10已将该术语作为急性认知损
20、害综合症的统称与环境觉察程度减低有关的轻度认知过程全面性损害谵妄状态往往夜间加重，昼轻夜重。持续数小时至数日意识恢复后可有部分遗忘或全部遗忘。躯体疾病所致精神障碍及中毒所致精神障碍较多见心理状态：心理状态：情感障碍情感障碍 （disorder of affect）心境（mood）异常：一种较微弱弥散而持续的情绪状态（emotional state）。feeling tone 情感性质的改变:病理性优势情绪 情感反应异常：情感和情绪（emotion）在精神医学中常作同义，指个体对客观事物的态度和因之而产生相应的内心体验。情感稳定性的改变 情感协调性的改变情感性质的改变情感性质的改变 可表现为情感
21、高涨（elation，不同于欣快 euphoria）、情感低落（depression，不同于dysphoria和dysthemia）、焦虑（anxiety）和恐惧（phobia）等。正常人在一定的处境下也可表现上述情感反应，因此只有当此种反应不能依其处境及心境来解释时方可作为精神症状。情感波动性的改变情感波动性的改变正常情形下，人们心境的波动与其处境及某些先导观念有关；而在异常情形下，心境波动虽可能仍同患者的处境有关，但这种波动的出现较正常情形则显得过于容易或更难出现。情感不稳(Emotional lability/incontinence)(Emotional fragility)“forc
22、ed”cry or laugh易激惹性（irritability）情感淡漠（apathy）Blunted/flattened情感协调性的改变情感协调性的改变 一般情形下，一个人的情绪表达与其生活处境(如面临丧失时的悲哀)或与其预存的某些想法(一个人看上去悲哀也可能他正在想悲观的事)和行为等协调一致 情感倒错（parathymia）情感表现与其内心体验或处境不相协调（incongruity）。情感幼稚(Emotional infantility)心理能力 mental ability 注意（attention）记忆（memory）定向（orientation）智力（intelligence）心理
23、能力：注意 个体精神活动集中（concentration）地指向（selectiveness）于一定对象的过程。注意的指向性指向性表现出人的心理活动具有选择性和保持性。注意的集中集中性性使注意的对象鲜明和清晰。注意增强（hyperprosexia）注意减退（hypoprosexia）注意涣散（aprosexia）注意转移（transference of attention）注意狭窄（narrowing of attention）心理能力：记忆 既往经验的重现。包括识记、保持、再认或回忆三个基本过程。编码（encoding）存储（storage）提取（retrieval）人们感知的事物不可能都能
24、回忆起来，正常人也存在遗忘，越是新近识记的事物越是遗忘得快(Ribot定律)。短时记忆长时记忆传入注意识记保持感觉器官刺激再识回忆memory记忆增强（hypermnesia）记忆减退（hypomnesia）健忘遗忘（amnesia）部分或全部地不能回忆以往的经验 完全性、部分性、界限性遗忘（circumscribed amnesia）顺行性遗忘（anterograde amnesia）、逆行性遗忘（retrograde amnesia）memory错构（paramnesia）记忆的错误，对过去曾经历过的事件，在发生的地点、情节、特别是在时间上出现错误回忆，并坚信不移。虚构（confabula
25、tion）由于遗忘，患者以想象的、未曾亲身经历过的事件来填补自身经历的记忆缺损。虚构的内容自己也不能再记住，所以其叙述的内容常常变化，且容易受暗示的影响。多见于各种原因引起的痴呆。memory柯萨可夫综合征（Korsakov syndrome）遗忘综合征缺乏全面性智能障碍，意识障碍近事记忆障碍，瞬间记忆无损，记忆往往相对保持完好常伴时间定向障碍遗忘所造成的记忆空白往往会由虚构的事实来填补情感迟钝和意志缺乏也常可见到自知力缺乏硫胺缺乏，通常引起丘脑、下丘脑乳头状体损伤心理能力：定向一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力。前者称为对周围环境的定向力，后者称为自我定向力。对环境或自身状况的认
26、识能力丧失或认识错误即称为定向障碍（disorientation）。定向力障碍是意识障碍的一个重要标志，但有定向力障碍不一定有意识障碍。定向障碍多见于症状性精神病及脑器质性精神病伴有意识障碍时。双重定向，即对周围环境的时间、地点、人物出现双重体验，其中一种体验是正确的，而另外一种体验与妄想有关，是妄想性的判断或解释。心理能力：智能一个复杂的综合精神活动的功能，多元智能既往获得的知识、经验的运用，用以解决新问题、形成新概念的能力，个体在认识活动方面的差异（智慧、能力）一个人智力的高低可以从解决实际问题中反映出来，临床上常常通过一些简单的提问与操作进行测试；或通过智力测验得出智商（IQ），对智能进
27、行定量评价。根据发展水平，结合日常生活能力才能准确判断智商、情商、社交商，健康商intelligence精神发育迟滞(mental retardation)先天或围生期或在生长发育成熟以前（18岁以前），大脑的发育由于各种致病因素使大脑发育不良或受阻，智能发育停留在一定的阶段。随着年龄增长其智能明显低于正常的同龄人。痴呆(dementia)后天获得的智能、记忆和人格的全面受损，没有意识障碍，其发生具有脑器质性病变基础。intelligence真性、假性痴呆的鉴别Pseudodementia 类似痴呆的表现，大脑组织结构无任何器质性损害刚塞综合征（Ganser syndrome），又称心因性假性
28、痴呆童样痴呆（puerilism）：以行为幼稚、模拟幼儿的言行为特征抑郁性假性痴呆（depressive pseudodementia）真性痴呆假性痴呆起病慢、隐袭快精神因素不明显较明显病诉隐瞒灾难化记忆明显下降基本正常定向定向障碍正常情感继发性原发结局进行性既往史感、知觉的概念Sensation：a process by which our sensory receptors and nervous system receive and represent stimulus energy.Perception：a process of organizing and interpreting
29、sensory information,enabling us to recognize meaningful objects and events.Our sensory and perceptual processes work together to help us sort out complext processes感觉是感觉是客观刺激作用于感觉器官所产生对事物个别属性的反映。知觉是知觉是一事物(事件序列)的各种不同属性反映到脑中进行综合，并结合以往的经验，在脑中形成的整体的印象。正常情况下感知觉与外界客观事物相一致。感觉障碍感觉障碍（disorders of sensation）感
30、觉减退（Hypoesthesia）感觉缺失（Anesthesia）感觉过敏（Hyperesthesias）感觉倒错（Paraesthesia）内感性不适（Senestopathia 体感异常）知觉障碍知觉障碍(disturbance of perception)错觉(illusion):对客观事物歪曲的知觉，经验证后可以纠正。感受性错觉：感觉条件差、疲劳 情绪性（恐惧）错觉心因性（期待渴求）错觉 病理性错觉（谵妄）意识障碍 幻想性错觉：把实际存在的事物，通过主观想象，错误的感知为与原事物完全不同的事物。对原事物有意识；内容与幻想有密切联系；可见于正常人。知觉障碍知觉障碍(disturbance
31、 of perception)幻觉幻觉(hallucination)：虚幻的知觉，无现实刺激作用于感无现实刺激作用于感官官时产生的知觉体验。知觉体验。精神科临床上常见且重要的精神病性症状（Psychotic）之一。Psychotic 精神病性症状：表明精神障碍的严重程度而非某类特异性障碍，包括妄想、持久而反复发生的幻觉、紧张综合征、言语和行为紊乱、严重的情感高涨与低落等。感知综合障碍感知综合障碍（psychosensory disturbance）感知综合障碍是对事物的许多个别属性综合理解时（整体属性），总的来说是正确的，但对其某1或23个个别属性感知的不正确。如“我看到妈妈的脸变得惨白（颜色
32、这一个别属性感知不正确）、眼睛变得像妖怪（形状这一个别属性感知不正确）、脸变长变宽（大小这一个别属性感知不正确）。可见于精神分裂症、抑郁症、颞和顶叶（如颞叶后部）损害、眼科疾病、药源性以及躯体应激等多种状况。思维的概念(Thinking)一种内在的心理认知过程 通过言语或文字来表达 感知所获得的材料，经大脑分析、比较、综合、抽象（间接）和概括（内在、本质）而形成概念概念（conception），在概念的基础上进行判断和推理的过程 人类认识活动最高形式，也是精神症状最多的部分通常的思维类型 非指向性幻想性思维(Undirected fantasy thinking)想象性思维(Imagnativ
33、e thinking)合理或概念性思维(Rational/conceptual)目的性、连贯性、逻辑性、实践性皮亚杰皮亚杰 theory of cognitive development stage思维障碍思维障碍 思维形式（方式？）障碍（disorders of the thinking form）思维联想、过程（进程）、逻辑 思维内容障碍（disorders of the thinking content）人格与人格障碍人格与人格障碍 人格（personality）可定义为源于个体自身的稳定行为方式和内部过程（认知方式、自我调控过程）气质（temperament）表现在心理活动的强度、速度
34、、灵活性和指向性等方面的一种稳定的心理特征 性格（character）人对现实的态度以及与之相适应的、习惯化的行为方式。个性（individuality）人格与人格障碍人格与人格障碍 人格障碍（personality disorder）是指明显偏离正常且根深蒂固的行为方式，具有适应不良的性质，常开始于童年、青少年或成年早期，并一直持续到成年乃至终生。是精神疾病发生的素质因素之一，也可影响精神疾病对治疗的反应。人格改变是获得性的，是指一个人原本人格正常，而在严重或持久的应激、严重的精神障碍及脑部疾病或损伤之后发生，随着疾病痊愈和境遇改善，有可能恢复或部分恢复。意志（will）与意志障碍(diso
35、rder of volition)人们自觉地确定目标，并克服困难用自己的行动去实现目标的心理过程。意志是通过发动和制止两个方面来调节行为。在意志过程中，受意志支配和控制的行为称作意志行为。意志增强（hyperbulia）意志减弱（hypobulia）意志缺乏（abulia）矛盾意向（ambitendency）动作与行为障碍(disorder of behavior and movement)动作行为障碍又称为精神运动性障碍。简单的随意和不随意行动称为动作。有动机、有目的而进行的复杂随意运动称为行为。精神疾病患者由于病态思维及情感的障碍，常可导致动作及行为的异常。动作与行为障碍(disorder
36、 of behavior and movement)精神运动性兴奋（psychomotor excitement）动作和行为增加。可分为两类：协调性(coherent)精神运动性兴奋 不协调性(incoherent)精神运动兴奋 精神运动性抑制（psychomotor inhibition）行为动作和言语活动的减少。自知力（insight）Awareness of ones own condition，又称领悟力或内省力，此指精神障碍患者对自己精神疾病认识和判断能力。存在不同程度的自知力Feeling abnormal experience （病感）Recognize abormal ment
37、al processes （病识）一点Attribution(model)部分understanding(mode)完整自知力自知力（insight）神经症患者有自知力，主动就医诉说病情。但精神病性（psychotic）障碍患者一般均有不同程度的自知力缺失，他们不认为有病，更不承认有精神病，因而拒绝治疗(治疗依从性 adherence)。在临床上一般以精神症状消失，并认识自己的精神症状是病态的，即为自知力恢复。临床上将有无自知力及自知力恢复的程度作为判定病情轻重和疾病好转程度的重要指标。自知力完整是精神病病情痊愈的重要指标之一。欢迎提问！欢迎提问！精神症状学精神症状学 part II Symp
38、toms in the Mind幻觉(hallucination)一种虚幻的知觉体验，这一体验既无需作用于相应感官的客观刺激，且也不经过感官而产生，因此更可能是大脑病理过程的产物。不同于日常的表象（image）在于，后者体验为自己意志的产物，不投射于外部空间。不同于错觉在于：真性幻觉真性幻觉（Genuine Hallucination）外部定位：但具体定位则无处不在，甚至感官域外 逼真的知觉体验：体验的清晰度、鲜明生动 非想象：不从属于自已，不是表象Image 不能随自已的意愿而加以改变 患者对幻觉内容深信不疑（确信的程度有别），并作出相应的情感与行为反应假性幻觉假性幻觉 Pseudo-hal
39、lucination 知觉体验的清晰度知觉体验的清晰度 幻觉体验的来源幻觉体验的来源 获得途径获得途径 病人态度（确定）病人态度（确定）真性幻觉假性幻觉知觉的实体性缺乏（模糊、不清晰、不完整）外部客观空间自己的主观空间感知为感官获得 不通过感官获得深信不疑较肯定地相信情绪行为反应幻觉的类型幻觉的类型:感官类型 sensory modality 幻听(auditory hallucination)最常见 幻视(visual hallucination)常见 幻嗅(olfactory hallucination)幻味(gustatory hallucination)幻触(tactile hallu
40、cination)皮肤与粘膜幻觉 前庭幻觉(vestibular hallucination)内脏幻觉(visceral hallucination)幻听幻听 (auditory hallucination)单调、区别性、复杂言语、非言语言语性幻听的内容(个人意义)患者的态度对其他心理过程的影响临床意义与诊断价值评论性、议论性、命令性患者患者 女女 26岁岁入院后常对医生讲听到周围入院后常对医生讲听到周围传播流言蜚语，说：传播流言蜚语，说：“这个这个女人（指患者）不正经，作女人（指患者）不正经，作风不正派，在家炒菜时加盐风不正派，在家炒菜时加盐和糖之类的调味品，是在菜和糖之类的调味品，是在菜中
41、放中放白粉白粉（海洛因？），（海洛因？），公安局要来找我，叫我立即公安局要来找我，叫我立即离开上海。离开上海。”幻视幻视 (visual hallucination)内容也十分多样，从单调的光、色、各种形象到人物、景象、场面等。在意识障碍时，幻视多为生动鲜明的形象，并常具有恐怖性质，多见于谵妄状态。在意识清晰时出现的幻视见于精神分裂症。“看到自己家的房顶上有一闪光的十字架及一具可怕的骷髅头，十字架发出的光在我家中扫来扫去，他们找死亡女神和希望女神。”幻嗅幻嗅（olfactory hallucination）患者闻到一些难闻的气味，往往引起患者产生不愉快的情绪体验，常与其他幻觉和妄想结合在一起。
42、患者坚信他所闻到的气味是坏人故意放的，从而加强了被害妄想，可表现为捏鼻动作或拒食 单一出现的幻嗅，需考虑颞叶癫癎或颞叶器质性损害幻味幻味（gustatory hallucination）患者尝到食物内有某种特殊的怪味道，因而拒食。与嗅幻觉可同时出现 常继发被害妄想 主要见于精神分裂症幻触（tactile hallucination）也称皮肤与粘膜幻觉。患者感到皮肤或粘膜上有某种异常的感觉。如虫爬感、针刺感等 也可有性接触感(sexual hallucination）。可见于精神分裂症或器质性精神病。本体幻觉本体幻觉（hallucination of viscera sensation）包括内脏
43、幻觉、运动幻觉、前庭幻觉 区别：内感性不适内脏幻觉属于知觉障碍，患者感到躯体内部某一部位或某一脏器的异常体验，部位及性质比较明确，内脏幻觉往往是很荒谬的，常与妄想等伴随出现。内感性不适属于感觉障碍，躯体内部产生的各种不舒服或难以忍受的异样感觉，部位常常不明确，性质模糊甚至多变，往往让人可以理解，甚至相信它是存在的。测试：测试：患者男，20岁。近一月来常感到感到胃肠内有虫在爬行，非常难受。该症状属于A.妄想B.错觉C.内感不适D.内脏幻觉E.感觉倒错幻觉的结构性质幻觉的结构性质 完全幻觉，真性幻觉 不完全幻觉（incomplete H），类幻觉（Hallucinoid）假性幻觉，伪幻觉、表象幻觉
44、 思维化声、思维显影 精神性幻觉（psychic hallucination）男，30岁，述一年前晚上看电视时，突然感受到脑内一个“声音”（可能是脑子的一种感受，像默读的语言）命他上床睡。接着这个无声的言语一会儿要帮他介绍对象，一会要考他的科学知识。病人声称脑子里说话都是“无声”的。其后又觉得有人用仪器控制了他，并认为母亲参与了这种仪仪器器的管理，因而与其母吵闹不休。幻觉的复杂程度幻觉的复杂程度 初级（原始、元素性）幻觉 区别性幻觉 复杂幻觉测试：测试：1，男性，16岁，病人自述两月来脑子里总出现学校校长的半身头像，有时很清晰，有时不清晰，但却不是用眼睛看见的 2，女性，26岁，病人称“有时眼
45、前看到彩色光圈和几何图形，耳朵能听到一个乐团演奏肖邦的交响乐条件性幻觉自发性幻觉是每次出现幻觉并无可见的外界或内部刺激诱发，而诱发性幻觉则是每次均由可见的外界或内部刺激诱发，正常知觉与幻觉并存。反射性幻觉(reflex hallucination)联觉 功能性幻觉(functional hallucination)当看到一种模式的墙纸时，脑中同时看到恶魔的头，墙纸模式与恶魔的头不重合打开生锈的水龙头后，听到咕噜咕噜的水流声，同时听到“不要脸，不要脸”的声音当自己在咀嚼东西时，心里出现“打倒萨马兰奇”的声音生理性幻觉生理性幻觉 心因性幻觉(psychogenic hallucination)生理
46、性幻觉：入睡前（hypnagogic hallucination）醒觉(hypnopompic hallucination)多为幻视，入睡前幻视或醒前幻视都是闭眼才能看到，与睡梦时的体验相近似。创伤后应激障碍PTSD最具特征性的表现是在重大创伤性事件发生后，患者有各种形式的反复发生的闯入性创伤性体验重现（病理性重现），包括反复出现以错觉、幻觉（幻想）构成的创伤性事件的重新体验（flashback，症状闪回，闯入性症状）。幻觉临床意义脑器质性疾病，如颞叶病变。意识改变，睡眠状态，各种感觉剥夺（生理性、病理性）情绪状态，期待、恐惧和暗示等可以引起幻觉（心因性），抑郁或躁狂时出现的与心情和观念内容一
47、致的幻觉（moodconsistent）精神分裂症，一般地说，在意识清晰状态下而又没有精神运动性兴奋时，反复出现言语性幻听，内容不限于个别单词和短语，甚至观念内容相当丰富，应该严重考虑精神分裂症的可能测试测试 一位病人见到自己熟悉的主管护士 A，突然吓得跑开，对医生讲：“我看到 A的脸变得惨白、眼睛变得狰狞可怕、脸变长变宽，太吓人了。”这是：1，感觉倒错2，错觉3，视幻觉4，反射性幻觉5，感知综合障碍思维障碍思维障碍(disorder of thought)思维形式障碍 Disorder of the form of thought 思维联想障碍 Disorder of thought ass
48、ociation 思维过程障碍（思流障碍）Disturbances of thought stream 思维逻辑障碍 Disturbances of thinking logic 思维内容障碍 Disturbances of thought contents 思维属性障碍 Disturbances of thought possession（占有障碍）思维散漫思维散漫（looseness of thought）联想松弛 交谈时患者联想松弛，内容散漫（连贯性），缺乏主题（没有中心、目的性），一个主题与另外一个主题之间缺乏必要的联系（逻辑性），最终效果是虽每句话语法结构完整，但不知所云。精神分裂症
49、、精神发育迟滞，也可见于一些非精神分裂症性精神障碍、甚至正常人。示例示例问：“你把新衣服扔到垃圾桶里是怎么回事，当时是怎么想的？”病人答：“当时想的，我本来在农村，农村家里有田，不可能有卫生间，这种习惯嘛，我也很难习惯，因为我出生在农村，很难让自己养成这种习惯”。问：“在农村和扔衣服有什么关系？”病人答：“有时穿衣服，我在家没有穿什么好衣服，天天穿别人的衣服，人家也说话哎，就是我父亲不说话，人家也说话哎；一个农村小孩，穿的干干净净，人家也说话哎”说话东拉西扯，以致别人弄不懂他要阐述的是什么主题思想对问话的回答不切题，以致检查者感到交谈困难听病人回答时，希望得到答案，但病人说上几句就开始离题，把
50、医生绕糊涂了，等医生反应过来打断再问时，病人往往接住医生的话茬，再说上几句，又开始离题，医生在三番五次的问话没有得到答案时，才开始察觉病人有思维散漫。鉴别鉴别 病理性赘述（Circumstantiality）：典型的思维散漫是说不了几句就离题，再也回不到主题上，最终没有回答医生的问题；而病理性赘述的回答开始离题较远，在叙述过程中越来越近，最终能回答医生的问题。思维奔逸：意念飘忽的联想跳跃能被理解；而思维散漫的联想跳跃难以理解。每个检查者理解力不同，导致同一症状的判别结果也不同。思维破裂思维破裂（Splitting of thought）概念之间联想的断裂，建立联想的各种概念内容之间完全缺乏内在
