1、老年人健康和慢病管理老年人健康和慢病管理宕昌县疾病预防控制中心杨章宏基层健康和慢病管理内容 第一部分第一部分 健康管理概念健康管理概念 2016年膳食宝塔年膳食宝塔 非药物治疗的内容和目标非药物治疗的内容和目标 第二部分 老年人健康管理 高血压健康管理 糖尿病健康管理 考核中发现问题健康信息资料健康信息资料管理管理采取健康保健预防采取健康保健预防及改善行动及改善行动效果评价效果评价 什么是健康管理？3全人群全生命周期服务合理膳食合理膳食适量运动适量运动戒烟限酒戒烟限酒心理健康心理健康贵贵在在坚坚持持知识行动 决定健康医学营养治疗：学指南看宝塔用餐盘 吃得杂（每天吃得杂（每天12种以上，每周种以
2、上，每周25种以上），总量控制种以上），总量控制 吃新鲜天然的植物性食物吃新鲜天然的植物性食物中国居民膳食指南（2016）核心条目1食物多样，谷类为主2吃动平衡，健康体重3多吃蔬果，奶类、大豆1适量吃鱼 禽 蛋 瘦肉5少盐少油，控糖限酒6杜绝浪费，兴新食尚14查找能量需要量人群人群20132013男男女女轻轻*中中*重重*轻轻*中中*重重*0岁岁9090*9090*0.5岁岁8080*8080*1岁岁9009008008002岁岁11001100100010003岁岁12501250120012004岁岁13001300125012505岁岁14001400130013006岁岁1,4001,
3、4001,6001,6001,8001,8001,2501,2501,4501,4501,6501,6507岁岁1,5001,5001,7001,7001,9001,9001,3501,3501,5501,5501,7501,7508岁岁1,6501,6501,8501,8502,1002,1001,4501,4501,7001,7001,9001,9009岁岁1,7501,7502,0002,0002,2502,2501,5501,5501,8001,8002,0002,00010岁岁1,8001,8002,0502,0502,3002,3001,6501,6501,9001,9002,15
4、02,15011岁岁2,0502,0502,3502,3502,6002,6001,8001,8002,0502,0502,3002,30014岁岁2,5002,5002,8502,8503,2003,2002,0002,0002,3002,3002,5502,55018岁岁2,2502,2502,6002,6003,0003,0001,8001,8002,1002,1002,4002,40050岁岁2,1002,1002,4502,4502,8002,8001,7501,7502,0502,0502,3502,35065岁岁2,0502,0502,3502,350-1,7001,7001,9
5、501,950-80岁岁1,9001,9002,2002,200-1,5001,5001,7501,750-有无运动禁忌症？有无运动禁忌症？选择什么项目？选择什么项目？多大的多大的运动量适合我？运动量适合我？如何运动如何运动每次运动每次运动多长时间合适？多长时间合适？每天每天都需要运动吗？都需要运动吗？必要的评估必要的评估确定运动项目确定运动项目确定运动强度确定运动强度确定运动时长确定运动时长确定运动频率确定运动频率适量运动：因人而异运动治疗运动形式多样：健走，蹲马步，举哑铃等推荐的成人身体活动量每天每天每小时每小时每周每周主动性运动，相当于快步走6000步（30-60分钟）。减少久坐时间，每
6、小时动一动至少进行5天中等强度身体活动.戒烟流程戒酒流程拟定减肥计划减重流程健康心理指导了解背后的故事疫苗接种居民健康管理技术体系-老年人健康管理服务规范一、服务对象：辖区内65岁及以上常住居民。二、服务内容：每年1次健康管理。生活方式和健康状况评估体育锻炼、饮食、包括吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。体格检查体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。辅助检查血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯
7、、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检测。每年1次健康指导告知居民健康体检结果并进行相应干预。老年人健康管理服务流程（2011年）体检技术规范及其他单项体检结体检技术规范及其他单项体检结果评估、处理方法果评估、处理方法1920 60公斤，162cm BMI=22.9 腋测法正常值3637，口测法正常值36.337.221 仪器：身高计或将皮尺固定在墙壁测量 单位：厘米 精确度：0.1厘米测量身高的测量身高的仪器仪器22测量身高的五步骤测量身高的五步骤 准备准备：脱去鞋、帽子、外衣（女性要解开发辫）；站姿站姿：站在踏板上，取立正姿势，挺胸收腹，两臂自然下垂；脚
8、与双膝脚与双膝：脚跟靠拢，脚尖分开约60。，双膝并拢挺直；头部头部：两眼平视正前方，眼眶下缘与耳廓上缘保持在同一水平；松开发髻等。“三点三点”：脚跟、臀部和两肩胛骨间三个点同时接触立柱；测量前身高计的检查与校正 立柱与踏板，靠墙置于平整地面上。立柱与滑测板，滑动自如。仪器检查与校正身高测量身高测量中国慢性病及其危险因素监测24测量图和注意事项测量图和注意事项脱去鞋、帽子、去掉头饰、松开发脱去鞋、帽子、去掉头饰、松开发髻和解开发辫等。髻和解开发辫等。站在踏板上，取立正姿势，挺胸收站在踏板上，取立正姿势，挺胸收腹。腹。脚跟靠拢，脚尖分开约脚跟靠拢，脚尖分开约60。，双膝，双膝并拢挺直。并拢挺直。两
9、眼平视正前方，眼眶下缘点与外两眼平视正前方，眼眶下缘点与外耳门上缘点保持在同一水平（耳眼耳门上缘点保持在同一水平（耳眼平面）平面）脚跟、臀部和两肩胛骨间三个点同脚跟、臀部和两肩胛骨间三个点同时接触立柱；时接触立柱；手臂自然垂于身体两侧，掌心朝向手臂自然垂于身体两侧，掌心朝向大腿。大腿。读数时，测量者的眼睛与水平压板读数时，测量者的眼睛与水平压板在同一水平面上。在同一水平面上。身高测量身高测量中国慢性病及其危险因素监测25测量步骤：测量者手持滑侧板轻轻向下滑动，直到底面与颅顶点相接触；经观察，确认姿势正确后，读取滑测板底面立柱上所示数字；读取时，以厘米为单位，记录到小数点后一位；注意：测量者的眼
10、睛与滑测板在同一水平面上。测量步骤身高测量身高测量26 仪器：电子体重计等 单位：千克（公斤）精确度：0.1千克（公斤）仪器体重测量体重测量27 被测者脱去鞋、帽子及外套，仅穿单层衣服。取出随身携带的物品，如钱包、手机等。打开电子体重秤：用脚尖轻轻地触碰电子体重秤前侧的开关键，打开电子体重秤。等待电子秤显示出0.0kg后，在10秒内站上体重秤。被测者平静站于体重秤上，两脚位置左右对称。身体直立，双臂自然下垂，放松于身体两侧，头部直立，双眼平视。待体重秤读数稳定后，记录读数，注意嘱咐被测者保持直立状态。测量步骤体重测量体重测量28仪器：腰围尺单位：厘米（公分）精确度：0.1厘米（毫米）仪器腰围测
11、量腰围测量29 清晨空腹；身体直立，腹部放松，双臂自然下垂于身体两侧；双脚合并（两腿均匀负重）；露出腹部皮肤，测量时平缓呼吸，不要收腹或屏气。对受检者的要求腰围测量腰围测量30 测量员立于被测者正前方；以腋中线肋弓下缘和髂嵴连线中点的水平位置为测量点，在双侧测量点做标记；皮尺刻度缘经过两个标记点，测量腰围；测量员目光与皮尺刻度在同一水平面上，记录读数，具体数值精确到0.1厘米；重复测两遍，确保两次测量误差小于2厘米后，记录第二次测量值。测量步骤腰围测量腰围测量31将测量尺轻轻贴住皮肤，前后应在同一高度；经过双测量点标记处，勿压入软组织；应在被测对象平静呼气时读数；调查对象在被测量时身体应尽量保
12、持静止状态，特别是双臂不能将衣服撩起或去下意识地提裤子，而是应该自然下垂，位于身体两侧，掌心朝向大腿。注意事项腰围测量腰围测量32 图示1：在最底部一根肋骨与髂骨之间的测量部位腰围测量腰围测量中国慢性病及其危险因素监测33 调查者首先说出三件物品名称（如铅笔、卡车、书），然后嘱被调查者立即重复，1分钟以后再嘱被调查者重复该三件物品。如被检查居民无法立即重复或1分钟以后无法完整回忆三件物品的名称为粗筛阳性。需计时工具。“我现在想检查一下您的记忆力。首先我会说三件物品的名称，说完后会要求你立即重复我说过的物品名称，看你能记住哪些。（）。好，现在我们开始，我要说的三件物品是：铅笔、卡车、书。请问我刚
13、才说过的三件物品是什么？（一分钟以后），请问刚才我提到过的三件物品是什么？”确认被调查者明白你的意思 要向被检查者本人直接询问，不要让其他人（如家属）干扰检查；老年人容易灰心放弃，应注意适当鼓励。35痴呆的临床表现认知症状神经症状和体征神经症状和体征记忆记忆非非认知症状认知症状精神和行为症状精神和行为症状失用失用失认失认失语失语执行功能执行功能日常生活能力、工作、社交日常生活能力、工作、社交基础症状基础症状伴发伴发痴呆痴呆鉴别鉴别 注意：向被试者直接询问，不要让其他人干扰检查，老人易灰心或放弃，应注意鼓励。我现在要问您一些问题，来检查您的注意力和记忆力，大多数问题很容易。MMSE1、定向力 您
14、能告诉我现在我们在哪里？例如哪个省市？您住在什么区（县）？您住在什么街道（乡）？这儿是什么地方？我们现在是在第几楼？今年的年份？现在是什么季节？现在是几月？今天是几号？（1）今天是星期几？每题1分，共10分2、即刻回忆现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，您重复说一遍。请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。皮球 国旗 树木 说出三样东西的名字，每样东西一秒钟“皮球”、“国旗”、“树木”要求病人重复一遍。只允许主试讲一遍，不要求被试按物品次序回答，第一遍有错误先记分，纠正错误直至正确，但最多只能学习5次3、计算力和注意力 现在请您用100连续减7，一直计算下去，每减一次请将答案（得数）告
15、诉我，现在可以开始 93 86 79 72 65 记录答每次的差数是7计1分，若前次错了，但下一个答案是对的，计1分。同时检测被试注意力，不要重复被试答案，不能用笔算4、延迟回忆现在告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？皮球 国旗 树木每回答正确一个记1分5、命名拿出手表，问这叫什么？手表拿出铅笔，问这叫什么？铅笔6、复述现在我要说一句话，请您跟着我清楚地重复一遍。四十四只石狮子错误0 正确1要求病人跟着你重复一句话。只许说一遍，所以要求咬字清楚。7、语言理解请您读出来再照着所写的去做闭上您的眼睛出示卡片错误=0 正确=18、语言、失用现在给您一张纸。请您用右手拿这张纸.再将纸对折.然后将纸
16、放在您的腿上用右手拿纸将纸对折放在腿上 不要重复说明或示范。当按正确的顺序做时，每个动作才算正确。每个正确的动作记1分。9、语言表达请你写一句完整的句子。句子必须有主语、动词、有意义。记下此叙述句子的全文。10、结构模仿视空间觉这是一张图，（出示卡片）请您在空格中照样把它准确的画出来。评分评分：五边形要有：五边形要有5 5个边和个边和5 5个清楚的角。两个清楚的角。两个五边形交叉处形成菱形。个五边形交叉处形成菱形。错误错误 =0 =0 正确正确=1=1简易智力状态检查量表简易智力状态检查量表 调查前要做好解释工作 要注意收集被调查者的受教育程度 可疑痴呆的判断标准：文盲（未受教育）17分；小学
17、程度（受教育年限6年）20分；中学（包括中专）程度22分；大学（包括大专）程度23分。48 老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。可疑抑郁状态患者处理流程可疑抑郁状态患者处理流程50老年抑郁量表(GDS)：在每题后 内答“是”或“否 1、你对生活基本上满意吗?2、你是否已放弃了许多活动与兴趣?3、你是否觉得生活空虚?4、你是否感到厌倦?5、你觉得未来有希望吗?6、你是否因为脑子里一些想法摆脱不掉而烦恼?7、你是否大部分时间精力充沛?8、你是否害怕会有不幸的事落到你头上?9
18、、你是否大部分时间感到幸福?10、你是否常感到孤立无援?11、你是否经常坐立不安，心烦意乱?12、你是否愿意呆在家里而不愿去做些新鲜事?13、你是否常常担心将来?14、你是否觉得记忆力比以前差?15、你觉得现在活着很惬意吗?16、你是否常感到心情沉重、郁闷?17、你是否觉得像现在这样活着毫无意义?18、你是否总为过去的事忧愁?19、你觉得生活很令人兴奋吗?20、你开始一件新的工作很困难吗?21、你觉得生活充满活力吗?22、你是否觉得你的处境已毫无希望?23、你是否觉得大多数人比你强得多?24、你是否常为些小事伤心?25、你是否常觉得想哭?26、你集中精力有困难吗?27、你早晨起来很快活吗?28
19、、你希望避开聚会吗?29、你做决定很容易吗?30、你的头脑像往常一样清晰吗?52 调查者嘱被调查者按如下指令完成动作两手触后脑部；捡起这支笔；从椅子上站起来，行走几步，转身，走回原位，坐下 记录居民完成动作情况。神经科53545556575859足背动脉搏动消失内分泌科或糖尿病专科足背动脉搏动61结直肠癌筛查 有相应的中医体质辨识33条：发现的主要健康问题既往住院、用药、自费疫苗接种史健康评价健康指导需急诊转诊的情况需急诊转诊的情况 心率160次/分或40次/分；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；空腹血糖16.7或3.9mmol/L；症状及心电图怀疑急性冠脉综合征；其他无法处理的
20、急症69健康咨询与指导健康咨询与指导1.健康饮食指导2.戒酒指导3.戒烟指导4.肥胖指导5.心理健康指导6.心血管疾病（冠心病）高危人群指导7.骨质疏松指导8.自救指导9.跌倒预防指导70骨质疏松（骨质疏松（OP）是一种骨量减少、骨组织微结构破坏、骨强度减少、骨脆性增加而易骨折的代谢性骨病。不是个无关紧要的小毛病疾病的严重程程度疾病的流行情况71骨质疏松影响因素：吸烟酗酒营养状态长期饮用咖啡每天摄入咖啡因大于300mg的妇女其脊柱骨量丢失率显著高于低于300mg的妇女。遗传基因免疫功能物理因素72影响骨质疏松的疾病和药物骨质疏松预防骨质疏松预防跌倒预防指导 居住环境 社区环境非药物治疗的内容和
21、目标减少食盐摄入规律运动戒烟合理饮食控制体重限制饮酒不饮酒；如饮酒，则少量，每天白酒1两，葡萄酒2两，啤酒5两BMI24kg/m2，腰围：男性85cm；女性80cm减少膳食脂肪，营养均衡，控制总热量坚决放弃吸烟，提倡科学戒烟，避免被动吸烟中等强度，每周5-7次，每次30mim左右或累计30min每人每日食盐量逐步降为6g心理平衡减轻精神压力，保持平衡心理内容目标目标76慢性病健康管理服务内容慢性病健康管理服务内容随访评估：至少4次/年，面对面分类干预慢病患者管理内容患者健康检查：1次/年 患者筛查诊断77高血压管理高血压管理高血压定义高血压定义 高血压定义为体循环动脉收缩压和（或）舒张高血压定
22、义为体循环动脉收缩压和（或）舒张压的持续升高。非同日三次测量。压的持续升高。非同日三次测量。我国目前采用我国目前采用20102010年中国高血压指南年中国高血压指南统统一标准：一标准：SBPSBP 140mmHg140mmHg和（或）和（或）DBP DBP 90mmHg90mmHg高血压分类高血压分类l 原发性高血压：原发性高血压：占高血压患者90-95%，目前认为是在一定的遗传背景下由于多种后天因素（或环境因素）使血压的正常调节机制失代偿所致l 继发性高血压：继发性高血压：占5-10%。血压升高是某些疾病的症状之一或药物的副作用高血压筛查流程图高血压患者随访流程图体质指数=体重（kg）/身高
23、的平方（m2）体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重
24、”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表减少食盐的摄入 避免食用加工过的食物（如土豆片，罐头食品，咸肉等）精选食物，精选食物，改变烹调方法，减少烹调用盐和少用含盐的调料 正确使用限盐勺 制作低盐食品，如低钠盐 多食钾 每人每日食盐摄入小于6克成人原发性高血压血压水平分级成人原发性高血压血压水平分级(18岁）岁）(mmHg)分分 类类正常血压正常血压正常高值正常高值高血压高血压 I级高血压（级高血压（“轻度轻度”）II级高血压（级高血压（“中
25、度中度”）III级级高血压（高血压（“重度重度”）期）期单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 收缩压收缩压120120 139 140140 159160 179 180 140舒缩压舒缩压8080 89 9090 99100 109 11055岁岁 女性女性65岁岁吸烟吸烟血脂异常血脂异常TC5.7mmol/L （220mg/dL）或或LDL-C3.6mmol/L（140mg/dL）或或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史早发心血管病家族史，一级亲属发病年龄一级亲属发病年龄50岁岁腹型肥胖或肥胖腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖腹型肥胖 腰围男性腰围男性85cm，女性，女性 8
26、0cm 肥胖肥胖BMI28kg/m2缺乏体力活动缺乏体力活动高敏高敏C反应蛋白反应蛋白3mg/L或或C反应蛋白反应蛋白10mg/L高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压危险分层及处理原则（一）高血压危险分层及处理原则（一）血压血压(mmHg(mmHg)1 1级级 2 2级级 3 3级级 SBP140-159或或 SBP160-179或或 SBP 180或或 DBP 90-99 DBP100-109 DBP110I 无其他无其他CVD危险因素危险因素 II 1-2个个CVD危险因素危险因素III3III3个个CVDCVD危险因危险因素或靶器官损害或糖素或靶器官损害或糖尿病尿病 IV
27、IV 并存相关疾病并存相关疾病其他其他CVD CVD*危险危险因素和病史因素和病史低低 危危中中 危危中中 危危中中 危危高高 危危高高 危危高高 危危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范*CVD:心血管病心血管病高血压危险分层及处理原则（二）高血压危险分层及处理原则（二）血压血压(mmHg(mmHg)1 1级级 2 2级级 3 3级级 SBP140-159或或 SBP160-179或或 SBP 180或或 DBP 90-99 DBP100-109 DBP110 I 无其他无其他CVD危险因素危险因素 II 1-2个个CVD危
28、险因素危险因素III3III3个个CVDCVD危险危险 因素或靶器官损害因素或靶器官损害 IV IV 并存相关疾病并存相关疾病其他其他CVD CVD*危险危险因素和病史因素和病史非药物非药物 6个月个月非药物非药物 3个月个月 同同 时时 开开 始始 非非 药药 物物 治治 疗疗和和 药药 物物 治治 疗，疗，必必 要要 时时 转转 诊诊高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范*CVD:心血管病心血管病高血压治疗目标高血压治疗目标 n高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；病发病率及死亡率；n目标血压
29、：目标血压：普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；以下；老年收缩期高血压患者的收缩压降老年收缩期高血压患者的收缩压降至至150 mmHg以下；以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下；以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。n在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。当处理病人同时存在的各种临床情况。非药物治疗的意义非药物治疗的意
30、义8一定程度上降低血压一定程度上降低血压8减少抗高血压药物的使用量减少抗高血压药物的使用量8最大程度地发挥抗高血压效果最大程度地发挥抗高血压效果 8降低其它心血管危险因素降低其它心血管危险因素非药物治疗的适用范围非药物治疗的适用范围8所有的高血压病人。所有的高血压病人。8尤其是有早发心血管病的其尤其是有早发心血管病的其他危险，如脂肪代谢紊乱或他危险，如脂肪代谢紊乱或糖尿病时就更要重视。糖尿病时就更要重视。8高血压病的辅助治疗措施。高血压病的辅助治疗措施。非药物治疗的作用非药物治疗的作用JNC7高血压药物治疗的原则高血压药物治疗的原则8小剂量开始小剂量开始8终身治疗、避免频繁换药终身治疗、避免频
31、繁换药8合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症82424小时平稳降压小时平稳降压8个体化治疗个体化治疗高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范未达到目标血压未达到目标血压值值初始药物选择初始药物选择高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范达到目标血压值，继续目前达到目标血压值，继续目前治疗治疗 降压药物的种类8 利尿剂利尿剂(使用时注意补钾使用时注意补钾)8 受体阻滞剂受体阻滞剂8 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）8 钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）8 血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）8 受体阻滞剂受体阻滞剂高血压防治基层
32、实用规范高血压防治基层实用规范糖尿病管理糖尿病概念 糖尿病（diabetes mellitus,DM）是一种慢性非传染性的终生性疾病，是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病群。是一种遗传和环境因素改变导致的疾病。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷所引起的代谢紊乱，包括糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等，严重时常导致酸碱平衡失常。血糖明显升高时可出现多尿、多饮、体重减轻，有时尚可伴多食及视物模糊。严重者可发生糖尿病酮症酸中毒、高血糖高血糖高渗状态等，且易合并多种感染。长期血糖升高可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、血管及心脏等组织器官的慢性进行性病变、
33、功能减退及衰竭。本病可使患者生活质量降低，寿命缩短，病死率增高，应积极防治。糖尿病的诊断标准：1糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)或 2空腹血浆葡萄糖（FPG）水平7.0mmol/l(126mg/dl)或 3OGTT试验中，2小时PG水平11.1mmol/l(200ng/dl)糖尿病诊断糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。空腹指814小时内无任何热量摄入；任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT是指以75g无水葡萄糖（或100克标准面粉制作的馒头）为负荷量，溶于水内口服（如为含1分子水的葡萄糖则为8
34、2.5g）。糖尿病症状糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻。国际上新的研究认为应该做糖化血红蛋白对于大部分非妊娠成年人HbA1c7.0%糖尿病下肢截肢，大血管、微血管病变共存HbA1c影响更突出糖尿病自然病程 一般可分为3个阶段:血糖调节正常、血糖调节受损（IGR）和糖尿病。糖尿病前期糖调节受损 血糖升高但尚未达到或超过诊断分割点的时期。此阶段的患者存在导致糖尿病的遗传缺陷，而赋予患者发生糖尿病的遗传易感性，致使2型糖尿病患者早期即有胰岛素分泌和胰岛素的作用缺陷，1型糖尿病患者早期即有自身免疫性异常。糖尿病的病因学分类（1997，ADA 建议）一、1 型糖尿病（B细胞破坏，常引起胰岛
35、 素绝对不足）二、2 型糖尿病 （胰岛素分泌不足伴有胰岛 素抵抗或胰岛素抵抗伴有胰岛素分泌不足）三、其他（特殊类型）特殊类型糖尿病 （见下页）四、妊娠糖尿病 （GDM）特殊类型糖尿病 B细胞功能遗传性缺陷 MODY等 胰岛素作用遗传性缺陷 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 药物或化学药品所致糖尿病 感染（先天性风疹、巨细胞病毒、其他）不常见的免疫介导糖尿病 有时伴有糖尿病的其他遗传综合征糖尿病的主要症状 许多患者无任何症状，仅于健康检查或因各种疾病就诊化验时发现高血糖高血糖。典型的糖尿病有以下临床症状：(1)多尿。糖尿病患者糖尿病患者因血糖过高，肾小球滤液中的葡萄糖又不能完全被肾小管重吸收，以致形成
36、渗透性利尿。故糖尿病人糖尿病人尿量增加，每日可达30006000mL，甚至10000mL以上。排尿次数也增加，每日排尿十余次或数十次。一般血糖越高，尿量也越多，从尿中排出的糖也越多。(2)多饮。由于多尿，使体内丢失大量水分，引起口渴，故出现多饮，糖尿病人糖尿病人喝水很多，饮不解渴。糖尿病的主要症状(3)多食。由于尿中失去大量葡萄糖，需从体外补充，加上体内葡萄糖利用障碍，引起饥饿反应，故出现多食，多食又致高血糖，高血糖又致多尿、尿糖增加，如此形成恶性循环。(4)消瘦。由于体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用，使脂肪和蛋白质分解加速，结果体内碳水化合物、蛋白质及脂肪均大量消耗，使体重减轻或出现形体消
37、瘦。(5)疲乏。主要为肌无力，与代谢紊乱、葡萄糖利用减少及分解代谢增加有关。(6)其他，可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒；血糖升高较快时可引起眼屈光改变而致视力模糊。糖尿病高危人群糖尿病高危人群 1、年龄40岁，特别是45岁伴超重或肥胖，以往有空腹或餐后血糖异常者。2、有糖尿病家族史者。3、有高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高甘油三酯血症（250mg/dl，即2.75mmol/L）者。4、有高血压（成人血压140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者。5、年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿（出生体重4kg）者；有不能解释的滞产者；有
38、多囊卵巢综合征的妇女。6、常年不参加体力活动者。7、使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。超重或肥胖每次随访测体重，正常体重每年测一次检查是否演变为糖尿病足并发症的方法，正常可触及反映一段时间血糖控制情况的指标。7.0%以下为理想值。体质体质指数指数(BMI)=体重体重(kg)/身高身高(m)正常值为正常值为18.5-23.9空腹血糖空腹血糖7.0为控制不满意为控制不满意碳水化合物是血糖控制的关键环节。碳水化合物是血糖控制的关键环节。低血糖指数食物有利于血糖控制。低血糖指数食物有利于血糖控制。糖尿病患者随访服务记录表糖尿病患者随访服务记录表常见食物的血糖生成指数常见食物的血糖生成指数中国
39、食品交换份 食品交换份食品交换份：能产生90kcal热量的食物重量叫做一个交换份，食物交换份将食物分为谷薯类、蔬菜水果类、瘦肉鱼蛋类、豆乳类、油脂类五大类。同类食物可以按“份”交换，营养价值基本相等，如：一份35g馒头可以用一份25g通心粉替代，因为它们均可产生90kcal热量，并且都属于谷薯类，营养成分基本相同。食品交换份的好处食品交换份的好处易于达到膳食平衡便于了解和控制总热能做到食品多样化利于灵活掌握 饮食治疗 （基础）食物交换份 运动治疗 （适当）药物治疗（口服降糖药和胰岛素，以及调脂、降压）讲究疗效，治必达标 糖尿病教育和心理治疗 糖尿病病情监测 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 高
40、血糖高渗状态高血糖高渗状态 电解质平衡紊乱电解质平衡紊乱疖、痈、糖尿病足 大血管病变：动脉硬化引起的心、脑、肾病变；微血管病变：糖尿病肾病、视网膜病变；神经系统病变：缺血性卒中、脑老化、痴呆、周围神经病变、自主神经病变 瞳孔、胃肠、泌尿生殖等。高血压糖尿病服务要求高血压糖尿病服务要求（一）高血压糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊(4次)、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区
41、社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。糖尿病可参考中国糖尿病防治指南对糖尿病患者进行健康管理。每年1次体检。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。高血压糖尿病评价指标高血压糖尿病评价指标（一）患者健康管理率健康管理率：发现指标（二）患者规范管理率规范管理率：管理指标（三）管理人群血压（血糖）控制率血
42、压（血糖）控制率：效果指标高血压糖尿病评价指标计算高血压糖尿病评价指标计算（一）患者健康管理率=年内已管理患者人数/年内辖区内该病患者总人数100。注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压（糖尿病）患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压（糖尿病）患病率指标（高血压全国平均18.8至25.2%）（糖尿病全国平均9.7）。（二）高血压（糖尿病）患者规范管理率=按照规范要求进行高血压（糖尿病）患者管理的人数/年内管理高血压（糖尿病）患者人数100。（三）管理人群血压（血糖）控制率=最近一次随访血压（血糖）达标人数/已管理的高血压（糖
43、尿病）人数100。项目实施中指标计算存在的主要问题 市市 县县区区机构机构人口数人口数上报上报65岁人岁人口口上报管上报管理数理数系统导出管系统导出管理老年数理老年数按人口估算管按人口估算管理率（理率（%）上报人口计算上报人口计算管理率（管理率（%）上报健康管理率上报健康管理率（%）3541435763657185952.49 51.99 52.00 2849628642540254089.14 88.69 84.00 20261208520923990196.93 191.37 75.00 2509520922085219087.27 104.68 98.00 145711477147914
44、70100.89 99.53 113841054105477067.64 73.06 1077591045277571.93 85.16 202002400167632916.29 13.71 19478278322892365121.42 84.98 69.00 1900013531353135371.21 100.00 62.00 3758835383070220458.64 62.30 90.00 610040038022036.07 55.00 63.00 项目实施中存在的主要问题 高血压和糖尿病健康管理率的计算方法不准确 自查的管理率和现场考核管理率存在很大的误差 体检表填写不完整，
45、缺项、漏项多，甚至缺血糖、血压值，或只测了一侧手臂血压 纸质档案与电子管理系统中信息不一致 随访血压、血糖控制率高于现场考核控制率？未能科学开展健康指导 中医随访体质辨识没有规范的33条辨识表 项目实施中存在的主要问题 重形式与轻实质重部署监督轻培训指导重考核评估轻建议措施重检查批评轻鼓励促进重目标实现轻过程管理重条线管理轻平台推进重条线管理轻平台推进重管理指导轻技术指导重管理指导轻技术指导重科学严谨轻可行适用重科学严谨轻可行适用重专科技术轻防治结合重专科技术轻防治结合谢谢谢谢愿人人享有健康愿人人享有健康 拥有长寿拥有长寿PPT 制作技巧制作技巧开始之前开始之前何谓POWERPOINT？Pow
46、erPoint通俗讲就是Microsoft Office旗下的一款制作和播放幻灯片的软件；用途：创建和放映演示文稿。用途：创建和放映演示文稿。何为优秀的幻灯片？1母版2文字3素材4动画 一、幻灯片中的母版幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式，通过插入占位符来设置格式。占位符母板的优点12如何制作幻灯片母版新建一个空白文件Step 1Step 2视图-母版-幻灯片模版Step 3选择适当图片作为背景Step 4设置字体格式保存成为母版分隔线 标志 单位制作幻灯片母版实例 日期幻灯片设计二、幻灯片中的文字文字和背景的颜色搭配要合理文字要少公式要少字体要大案例：小小标签，一波三折客户投诉：客户投诉：11
47、071648单出错单出错案例流程图：小刘小张小刘小张查核投诉查核投诉确认发货确认发货出错出错联系北京联系北京外场外场紧急处理紧急处理联系北京联系北京办事处办事处找到发错找到发错货物货物联系发货联系发货客户客户外场发运外场发运再次出错再次出错紧急联系北京顺紧急联系北京顺义事业部，务必义事业部，务必赶上中班发货赶上中班发货客户提货，要客户提货，要求赔偿损失求赔偿损失赔偿损失，总赔偿损失，总结经验教训结经验教训案例1：提炼关键词 我向大家介绍一下，为什么我们的产品比其它国外同类产品我向大家介绍一下，为什么我们的产品比其它国外同类产品 更具收益率以及投资价值。如果你投资我们的产品，可保障更具收益率以及
48、投资价值。如果你投资我们的产品，可保障 高达高达20%20%的年利润，这是同行业最高水平。如果未能获利，的年利润，这是同行业最高水平。如果未能获利，我们将退还所有投资额，所以比其它产品更安全我们将退还所有投资额，所以比其它产品更安全 而且只要您购买，我们将负责一切，促销、签订销售合同、而且只要您购买，我们将负责一切，促销、签订销售合同、收取分期付款相关的业务。如此一来，不仅可以省去管理收取分期付款相关的业务。如此一来，不仅可以省去管理 上的投入，又可以保障销售额上的投入，又可以保障销售额 因此可以断言，我们具备优于国内任何投资对象的最佳投资因此可以断言，我们具备优于国内任何投资对象的最佳投资
49、价值价值新产品发布会新产品发布会案例2：提炼关键词 国内最佳投资对象国内最佳投资对象 -首先，如果投资本产品，可保障高达首先，如果投资本产品，可保障高达20%20%的年利润的年利润 这是同行业最高的收益率这是同行业最高的收益率 -其次，如果未能获得，则由本公司退还所有的投资金额，因其次，如果未能获得，则由本公司退还所有的投资金额，因 此比其它产品更加安全此比其它产品更加安全 -第三，我司将负责所有的促销、销售合同、收取分期付款等第三，我司将负责所有的促销、销售合同、收取分期付款等 业务，因此管理方便，而且又具销售方面的竞争力业务，因此管理方便，而且又具销售方面的竞争力 从上述三点可以看得出，我
50、们具备优于国内其它公司的从上述三点可以看得出，我们具备优于国内其它公司的 最佳投资价值最佳投资价值新产品发布会新产品发布会案例3：提炼关键词 为什么说是国内最佳的投资对象？为什么说是国内最佳的投资对象？1 1、最佳的收益、最佳的收益 -年利润年利润20%20%，同行业最高水平，同行业最高水平 2 2、安全的投资、安全的投资 -如果未能获利，退还所有投资额如果未能获利，退还所有投资额 3 3、便捷的管理、便捷的管理 -促销、销售合同、以及收取分期付促销、销售合同、以及收取分期付 款等业务的管理款等业务的管理新产品发布会新产品发布会1、文本格式 PPT文本演示文本文本演示文本 内容：内容：14-2
