1、曲阳县人民医院护理部张佩12护理安全3Concept of Adverse events（不良事件概念）4不良事件分级I级事件（警告事件）II级事件（不良后果事件）III级事件（未造成后果事件）IV级事件（隐患事件）形成事实56一、护理不良事件与隐患缺陷登记上报制度及流程为加强护理安全，规范护理人员工作行为，促进我院护理工作的顺利进行特制定护理不良事件与隐患缺陷登记上报制度。1、护理部负责对全院护士在护理工作中出现的护理不良事件进行调查分析，提出整改意见。2、发生护理不良事件时，当事人立即向护士长汇报，护士长要逐级上报发生不良事件的经过、原因、结果，24小时内电话通知护理部，48小时上交书面报
2、告。报告表一式两份，一份交护理部，一份粘贴于护士长管理手册护理不良事件记录栏同时登记在护士长管理手册护理不良事件登记一栏。3、发生缺陷事故后，本着安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损坏，将损害降到最低程度。74、各科室严格执行差错事故报告制度，发生差错事故的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒事后发现时，按情节严重予以扣分。5、发生差错事故的各种有关记录，检查报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、并保留病人的标本，以备鉴定。6、缺陷事故发生后，科室和病房要组织护理人员进行讨论，分析出现缺陷的原因，提高认识、吸取教训、改进工作。根据缺陷的情节及对
3、患者的影响，确定事故的性质、提出处理意见。7、进修护士发生差错与本院护士同等对待，将医院差错事故委员会讨论意见通知其所在单位并记录在鉴定中。88、护理部每季度总结分析全院护理差错，并提出防范措施，定期在护士会议上公布。对无差错单位给与鼓励，对发生差错事故的单位按规定进行质控处罚。9、护理事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。9不良事件上报流程 发生护理不良事件 当班护士立即赶到（评估、安抚病人）通知医生及护士长并积极采取补救措施 填写不良事件上报表逐级上报（24小时内），情况紧急立即上报护理部 各班护士做好交接班 分析原因提出处理意见 将处理结果上交护理部10院外案例讲解A院内案例讲解B护理安
4、全隐患及自我防护C111213 甘肃省一无证护士输液出人命被判过失致人死亡罪 来源：华律网 仅仅想给他人顺手帮个忙，却不料患者接受输液后死亡。被告人马某原受雇于兰州市城关区一社区诊所，从事打针、输液等工作。马某曾在甘肃省中医学院学习过，但未取得护士执业证。一名患者自带头孢哌酮钠注射液到诊所输液。由于是同一社区人员，马某免费给其提供了输液服务。但在几分钟之后，接受输液的患者出现不良反应，后经过医院抢救无效死亡。经兰州医学会医疗事故技术鉴定，护理人员马某给患者输液后导致其过敏性休克，未采取有效抢救措施，最终导致患者死亡，构成一级甲等医疗事故，负有主要责任。检察机关以马某涉嫌过失致人死亡罪向兰州市城
5、关区人民法院提起公诉。死者家属也向法院提起民事赔偿请求。法院判决以过失致人死亡罪判处马某有期徒刑3年，缓刑4年;由所在诊所赔偿死者家属16万元，马某承担连带责任。1：:0914 错给O型血患者输B型血朝阳医院两护士被刑拘 2013年12月03日 08:37:42 来源：京华时报 84岁的老太太贺某因感冒前往北京朝阳医院治疗，其间因窒息变成植物人。住院期间，护士错将200ml的B型血输给了O型血的贺某，导致老人病情加重，并于三个月后死亡，经认定该病例为一级甲等医疗事故。事件回顾：贺某的女儿蒋女士和女婿下午来到病房探望，突然发现正在输血的贺某出现呕吐、全身僵硬、抽搐的情况。“我当时问护士怎么回事，
6、但护士说可能老人痰太多导致。”蒋女士依然记得当时病床监测屏幕上显示老人血压为178/90，心率则达到了每分钟132下，“家属以为是正常反应，所以并没有在意。”当输完一袋血后，赵先生叫来护士准备输另一袋血时忽然发现输血袋上写着字母B，他立即询问B是什么意思，护士回答这是B型血，蒋女士立刻惊呼老人是O型血。“尽管被我们识破，但护士硬说老人不可能是O型血。”蒋女士回忆，随后他们将主治医生叫来检查，医生很快确认护士将B型血错输给了O型血的母亲。赵先生说，他发现另一袋血放在病床旁边的床头柜上，血袋底下压着一张输血单，上面写着的是对床昏迷的另一名患者的名字。15 错给O型血患者输B型血朝阳医院两护士被刑拘
7、 2013年12月03日 08:37:42 来源：京华时报 处理结果：贺某的家属于以实名举报的方式将朝阳区卫生局举报至检察院，检方在调取当年鉴定报告及听取相关人员的汇报后于2013年8月向朝阳区卫生局发函，要求将涉案医护人员闫某、刘某移送公安机关以涉嫌医疗事故罪给予刑事处理。据了解，10月27日，朝阳公安分局派出所民警将二人在住处控制后带回，闫某和刘某因涉嫌医疗事故罪被刑事拘留。目前，二人已被取保候审。16 遵医嘱吃混药女生致死 近日媒体又报道，“一个18岁的女孩因感冒内服不能合吃的两种药致死”。一次普通感冒让18岁的女孩阮婉莹命丧医院。而悲伤的母亲的一个举动，却揭开了可怕的事实：她将女儿吃剩
8、的药喂给狗吃，两只狗竟很快死亡了！女孩父亲随后发现：在区人民医院门诊开出的处方药里，竟然出现了两种不能合用的药品，一种是复方甲氧那明胶囊（阿斯美），另一种是罗红霉素缓释胶囊（罗施立）。经医疗事故技术鉴定：该医案构成一级甲等医疗事故。1718这是上海市卫生局新近出台，并将于5月1日正式实施的上海市医疗事故行政处罚的若干规定(试行)(下称医疗事故处理若干规定)中对医护人员医疗执业作出的明确规定和处罚。该规定内中明确规定，凡是医护人员发生有以下情形之一的二级以上医疗事故的主要责任人，给予吊销执业证书的行政处罚：(1)发错药；(2)打错针；(3)输错血；(4)拍错片；(5)错报或漏报辅助检查结果；(6
9、)开错手术部位；(7)将手术器械或纱布等异物遗留在患者体内；(8)擅离职守；(9)不严格执行消毒、隔离制度和无菌操作规程，造成医院感染暴发。(10)对12个月内发生两起以上“责任程度为主要责任以上”的医疗事故的医务人员，给予吊销执业证书的行政处罚。上海卫生局出台医务人员禁踏上海卫生局出台医务人员禁踏“红线红线”10”10条规定条规定医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。二级事故：系指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。19 病人,女，76岁因慢性支气管炎并发感染入院。入院后由护士甲为
10、其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定钟头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护理员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并
11、未报告医生。止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。违反诊疗护理规范来源：法律快车 20 违反诊疗护理规范 又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端23已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下13截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。来源：法律快车 处理：（1）护士甲
12、给予行政降职处分；（2）护理员乙、丙给予行政记过处分；（3）院长给予行政警告处分；（4）将本次事故通报本地区各县医院；（5）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。21“现在开始讨厌上夜班，什么破玩意儿，姐把人生最宝贵的睡眠，甚至是青春都奉献给你啦，还一夜未消停，把我惹火了，(脏话)，直接性走人，管你是不是事业性编制，人生苦短，我要潇洒，回家当我的小公主去。”别屁颠屁颠从大门走出去啊，我就说不给你拔针，怎么着怎么着不是，说我嚣张，是你自己没脑吧。”发文时间为晚上11点半，照片上还写有患者名字的输液袋。2223护理安全隐患及自我防护人员素质隐患1技术隐患2管理隐患3环境隐患4患者方面的
13、隐患524l工作计划缺乏l慎独精神缺乏l情感身体影响不执行查对、分级护理制度，观察不细，过分依赖陪护及实习同学操作不按时或遗漏人员素质隐患25技术隐患（1）新药品种多，护士对药物作用、副作用不明（2）对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周（3）专业理论知识缺乏，病情观察不细致、不周到、不及时，记录不详细（4）对急救设备不会使用，使抢救不得力（5）技术操作水平低，经验不足，操作准确性、及时性下降。26管理隐患（1）思想不重视，教育不落实 （2）制度不健全、措施不得力、监控不严格 （3）培训不重视、业务技术差 （4）护理管理人员缺乏预见性 （5）护理人员严重不足环境隐患（1）医院的基础设施、病区物品配备和放置 （门窗、地面、设施、开水）（2）环境污染所致的隐患不安全因素 （3）社会因素2728输血不经两人核对不执行护士行为准则-十不执行29病房物品、药品不齐不交、不接护士行为准则-交接班+不交不接30护理工作环环相扣！护理安全人人有责！工作中留心每一件事，认真对待每一项工作；你就会胜任护理工作，避免不良事件的发生。31大谢家谢32
