1、医疗质量安全保障体系 的构建与运行实践 沈波2017年11月医院概况13目录医疗质量安全管理运行实践2医疗质量安全保障体系的构建医疗质量安全保障体系的构建医疗大质控平台医疗大数据平台基 本 要 素 1.完善的组织和人员架构。2.规范的制度和操作流程。3.科学的评价标准和指标体系。4.有效的质量监控和惩罚措施。信息化平台医疗质量安全保障体系的构建医院三级质量管理组织架构医疗质量安全保障体系的构建组织架构院级医疗质量管理委员会 科室质量管理小组一一级级二二级级质量控制与评估职能部门三级三级健全的三级质量 管理组织体系 医疗质量安全保障体系的构建组织架构省级专业质控中心省级专业质控中心医疗大质控平台
2、医疗质量管理委员会医疗质量管理委员会临床用血管理委员会临床用血管理委员会临床路径管理委员会临床路径管理委员会医疗风险评估委员会医疗风险评估委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会人体器官移植伦理委员会人体器官移植伦理委员会重症医学质量与安全管理委员会重症医学质量与安全管理委员会放射诊疗管理委员会放射诊疗管理委员会药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会各科室质量与安全管理小组各科室质量与安全管理小组药学部药学部护理质量安全管理委员会护理质量安全管理委员会护理部护理部医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会病案质量管理委员会病案质量管理委员会医疗部医疗部强调医疗质量是医院的
3、生命线，持续开展医疗质量控制活动。加强院科两级质量管理体系内涵建设。根据指标变化随时进行事前和事后干预、监督考核。医院大质控平台：医院大质控平台：实时动态管理数据实时动态管理数据监控，监控，促进医疗质量持续提升。促进医疗质量持续提升。医疗质量安全保障体系的构建规范的制度和流程医疗质量安全保障体系的构建规范的制度和流程日间手术临床路径优势：优势：病种变异较小、患者基础疾病病种变异较小、患者基础疾病少少；临床路径信息化临床路径信息化和和电子病历建电子病历建设，有效简化医疗文书操作，设，有效简化医疗文书操作，确保确保日间手术病历质量日间手术病历质量，提高，提高医疗服务知情同意签署医疗服务知情同意签署
4、率，并率，并有效提高临床工作效率，有效提高临床工作效率，保障保障医疗质量安全。医疗质量安全。目的：目的：提高临床路径的入组提高临床路径的入组率；率；促进促进日间手术的日间手术的开展；开展；保障日间手术的医疗质量安全保障日间手术的医疗质量安全不良事件上报途径电话上报HIS系统上报OA书面上报医疗质量安全保障体系的构建评价标准和指标体系 院内医疗指标公示完成项目三质量效率安全1234DRG组数：治疗病例所覆盖疾病类型的范围总权重：住院总产出病例组合指数（CMI）：治疗病例的技术难度水平学科均衡性（MDC）：专业缺失和专业能力时间消耗指数：治疗同类疾病消耗的时间情况5678费用消耗指数：治疗同类疾病
5、花费的费用情况低风险死亡率：临床上死亡风险较低病例的死亡率高风险死亡率：急危重症病例未能抢救成功的概率DRG常规指标：三个维度八大指标DRG评价的必要性国家政策导向n 原卫生部在原卫生部在等级医院评审等级医院评审中广泛使用中广泛使用DRGDRG评价系统评价系统n 20172017年年5 5月月3131日，国务院办公厅印发日，国务院办公厅印发关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发（意见（国办发（20172017）5555号）号）。到。到20202020年，年，医保支付方式改革医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗覆盖所有医疗机构及医疗
6、服务服务n 20172017年年6 6月月,国家卫生计生委在深圳召开国家卫生计生委在深圳召开按疾病诊断相关分组按疾病诊断相关分组(DRG)(DRG)收付费改革试点启动会收付费改革试点启动会，确定在三明、深圳、克拉玛依市以及福建省的三家医院共计确定在三明、深圳、克拉玛依市以及福建省的三家医院共计3636家医疗机构开展家医疗机构开展DRGDRG试点工试点工作。作。20192019年将在试点基础上扩大到年将在试点基础上扩大到5050个城市，个城市，20202020年扩大到年扩大到100100个城市个城市n 作为国务院钦点作为国务院钦点20172017年年7070项医改重点工作之一，项医改重点工作之一
7、，DRGDRG收付费改革已上升到收付费改革已上升到国家战略层面国家战略层面n DRGDRG改革就是为解决我国医疗费用不合理增长的突出问题，引导医务人员增加改革就是为解决我国医疗费用不合理增长的突出问题，引导医务人员增加高技术含量高技术含量的手术、操作，同时管控好的手术、操作，同时管控好药品、耗材药品、耗材等成本，否则将导致等成本，否则将导致多看病却多赔钱多看病却多赔钱所有数据来源于病案首页排序排序科室科室手术医生手术医生 专业技术职称专业技术职称职务职务手术台次手术台次DRGDRG总权重总权重1 1器官移植科器官移植科周江桥周江桥主任医师主任医师主任主任1671671662.21251662.
8、21252 2神外神外科科刘仁忠刘仁忠二级主任医师二级主任医师主任主任2972971317.70871317.70873 3泌外泌外科科程程 帆帆二级主任医师二级主任医师主任主任9209201252.88451252.88454 4心外科心外科王志维王志维一级主任医师一级主任医师主任主任1931931112.17391112.17395 5骨骨科科陶海鹰陶海鹰主任医师主任医师主任主任5405401057.59571057.59576 6妇妇科科洪洪 莉莉二级主任医师二级主任医师主任主任9069061049.47451049.47457 7妇妇科科洛若愚洛若愚主任医师主任医师主任主任878878
9、1029.28221029.28228 8胸外科胸外科黄黄 杰杰主任医师主任医师主任主任306306941.9441941.94419 9神外神外科科陈治标陈治标主任医师主任医师主任主任244244939.2802939.28021010妇妇科科许学先许学先一级主任医师一级主任医师主任主任768768899.6167899.6167十大手术名家 临床科室临床科室 医技科室医技科室u住院科室住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数患者安全类指标单病种质量监测指标合理用药监测指标 甲级病历率平均住院日u手术科室住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数手
10、术后并发症例数手术后感染例数围术期预防性抗菌药的使用单病种过程（核心）质量管理的病种 医疗质量安全保障体系的构建评价标准和指标体系泌外三科已达标指标分析健全三个医疗质量安全管理体系 质量控制体 系 临床风险 防范体系 反馈改进体 系 医疗质量安全保障体系的构建质量监控和惩罚措施泌外二科对异常指标的分析全面质量控制 按照等级医院评审标准设计重点质量控制 按照十大患者安全目标设计阶段质量控制 高风险手术评估及管理制度 非计划再手术/30天再住院管理 临床应急处置/合理用血管理病历质量控制 运行病历形式质控/内涵质控 终末病历形式质控/内涵质控1、质量控制体系设计医疗质量安全保障体系的构建质量监控和
11、惩罚措施重点质量控制 重点环节 重点对象信息质量控制 全面、准确、及时、可靠实时质量控制 选择关键要素 分析医疗过程医院层面科室层面个人层面分层控制1、质量控制方式个人岗位为基础科室管理为核心医院督导为常态医疗质量安全保障体系的构建质量监控和惩罚措施准入管理行业、人员、技术资格准入期待值管理决定患方满意度的重要因素不良隐患管理30天、非计划再返、用药安全、危急值等人员资质病历资料患者知情同意患者期望三个关键环节四大管理防范点2、风险防控管理医疗质量安全保障体系的构建质量监控和惩罚措施医疗质量安全管理运行实践运行模式日间手术抗菌药物管理不良事件管理药事管理医院感染控制医疗质量管理12345678
12、医疗质量安全管理运行实践医疗技术终末质量环节质量基础质量医疗大质控平台医疗大数据平台两个平台，相互依托医疗质量安全管理运行实践运行模式医疗大质控平台医疗大质控平台质控内容医疗、药事、护理、感控质控架构三级质量督导控制体系医院质量与安医院质量与安全管理委员会全管理委员会院级医疗质量安院级医疗质量安全督导专家组全督导专家组科室医疗质科室医疗质量控制小组量控制小组统一质控内容和标准：由医疗部统筹，联同相关部门，共同系统制定医疗、药事、护理、感控质控标准。搭建三级质控架构体系：保障督导体系分工明确，确保督导工作以项目的形式进行闭环督导。医疗质量安全管理运行实践运行模式医疗大质控平台三级质量督导控制体系
13、医院质量与安全管理委员会院级医疗质量安全督导专家组科室医疗质量控制小组质量督导最高指挥机构，负责制定质量督导工作规划，审议年度医疗质量督导方案，听取医疗质量督导情况汇报，分析讨论医疗管理缺陷，科学提出院内整改意见，决定督导专题是否通过。质量督导院级实施机构，负责质量督导具体实施，定期向委员会汇报督导情况，并依据委员会提出的整改意见跟进整改情况，对委员会认为不能通过的督导项目进行重复督导，直到满足标准，完成闭环督导流程。质量督导科室实施机构，在督导专家组和相关职能部门指导下，全面负责科室医疗质量与安全管理工作，对科室医疗质量进行实时监控，并积极配合医院完成各项医疗质量督导检查，有效落实各项整改工
14、作。医疗质量安全管理运行实践运行模式医疗大质控平台医疗大数据平台 1.政策配套基本到位 2.准入及评估标准基本规范3.流程设置基本完善4.约束手段已经启动管理支撑医疗质量安全管理运行实践日间手术 1.政策配套基本到位 管理支撑医疗质量安全管理运行实践日间手术 管理支撑2.准入及评估标准基本规范医疗质量安全管理运行实践日间手术 管理支撑3.流程设置基本完善医疗质量安全管理运行实践日间手术 管理支撑3.流程设置基本完善医疗质量安全管理运行实践日间手术 管理支撑4.约束手段已经启动医疗质量安全管理运行实践日间手术31原卫生部实施医疗美容服务管理办法江苏印发医院手术分级管理规范(暂行)医疗质量安全管理
15、运行实践手术分级管理制度32原卫生部印发医疗机构手术及高风险有创操作技术分级与分类管理参考规范（试行）等文件提出手术分级管理思路未给出手术目录和分级目录医疗质量安全管理运行实践手术分级管理制度33原卫生部下发手术分级管理目录征求意见稿医疗质量安全管理运行实践手术分级管理制度34原卫生部印发医疗机构手术分级管理办法(试行)医疗质量安全管理运行实践手术分级管理制度35执行原则手术的定义手术的分级完善相关制度制定手术目录手术权初次授权再评价 再授权医疗机构手术分级管理办法(试行)3601 手术的定义开放性手术内窥镜手术介入诊疗心、脑血管介入诊疗/周围血管介入诊疗/肿瘤介入治疗内窥镜下治疗术医疗机构手
16、术分级管理办法(试行)指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施3702 手术分级一级手术二级手术三级手术四级手术风险较低、过程简单、技术难度低的手术有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术风险较高、过程较复杂、难度较大的手术风险高、过程复杂、难度大的手术医疗机构应当开展与其级别和诊疗科目相适应的手术医疗机构手术分级管理办法(试行)湖北省医疗技术临床应用管理办法3803 完善相关制度建立健全 手术分级管理工作制度 手术准入制度 手术部位标记制度 手术安全核查制度
17、由医务部门负责日常管理工作严格执行日常管理医疗机构手术分级管理办法(试行)3904 制度手术目录参考卫生部手术分级管理目录（2011版）参照 ICD9-CM3国际标准手术名称根据医院、科室实际手术开展范围医疗机构手术分级管理办法(试行)4005 手术权初次授权依据手术级别依据专业特点依据专业技术岗位依据手术技能医疗机构手术分级管理办法(试行)4106 再评价 再授权定期评估医师技术能力适时调整医师手术权限纳入医师技术档案管理医疗机构手术分级管理办法(试行)42实施情况4301 初次授权的实施专业技术职称专业工作年限手术病案资料投诉纠纷情况学科专家意见4402 手术权日常监管4503 全面授权管
18、理体系医师授权管理：处方权、特殊技术处置权、手术权、医学报告权护士授权管理：基本执业权、专科上岗权、独立操作权、会诊指导权药师授权管理：普通药品调剂权、特殊药品调剂权、临床药师授权医疗质量安全管理运行实践医疗技术管理医疗技术管理-思路47原卫生部印发医疗技术临床应用管理办法(卫医政发200918号)医疗技术分类分级管理相应级别卫生行政部门准入审批监管 医疗机构自行严格管理 省级卫生行政部门 原卫生部 第一类医疗技术 第二类医疗技术 第三类医疗技术医疗质量安全管理运行实践新技术新项目准入制度国务院发布关于取消非行政许可审批事项的决定(国发201527号)国家卫计委取消第三类医疗技术临床应用准入审
19、批2015年7月，国家卫计委印发关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知(国卫医发201571号)省卫计委取消第二类医疗技术临床应用准入审批2016年省卫计委印发湖北省医疗技术临床应用管理办法实行限制临床应用医疗技术备案公示医疗质量安全管理运行实践新技术新项目准入制度湖北省医疗技术临床应用管理办法:实行负面清单管理 禁止类技术：禁止在医疗机构临床应用（克隆,代孕）临床应用安全性、有效性不确切，或者存在重大伦理问题，或者卫生计生行政部门明令禁止临床应用以及临床试验阶段或临床淘汰的医疗技术 限制类技术：实施备案管理(造血干细胞，离子植入，介入）安全性有效性确切，但是技术难度大、风险高，
20、对医疗机构的服务能力、人员水平有较高要求，需要限定条件；或者消耗稀缺资源、涉及重大伦理风险，需要严格监管的技术“负面清单”以外医疗技术由医疗机构根据功能、任务、技术能力自行决定开展，并实施严格管理医疗机构承担主体责任医疗质量安全管理运行实践新技术新项目准入制度执行原则50完善管理体系 建立管理制度 制定技术目录 严格论证评估限制类技术备案公示建立医务人员授权档案卫生行政部门监督管理湖北省医疗技术临床应用管理办法应立即停止应用的情形执行原则51二级以上医院设立医疗技术临床应用管理委员会由医务、药学、护理、设备等部门负责人和高级职称的临床、伦理等相关专业人员组成医院主要负责人是第一责任人医务部门负
21、责日常管理建立医疗技术临床应用管理制度加强医疗技术临床应用质量和安全管理按照要求及时、准确、完整地报送相关医疗技术开展情况数据信息湖北省医疗技术临床应用管理办法执行原则52制定本机构医疗技术临床应用管理目录（含手术分级管理、高风险诊疗技术操作）根据我省禁止类技术、限制类技术目录及其临床应用管理规范及时调整 根据本机构临床应用实际情况及时调整 对于质量、安全存在重大问题以及落后、淘汰的医疗技术，应当及时停止临床应用，并调整出本机构医疗技术临床应用管理目录严格医疗技术临床应用论证和评估 论证：对已证明安全有效但属本机构首次应用的医疗技术，应当组织论证 重点论证本机构技术能力和安全保障能力 评估：对
22、已经临床应用的医疗技术，应当定期进行评估 重点评估技术的适宜性、有效性和质量安全情况执行原则53限制类医疗技术备案公示 接受自我评估及第三方评估 医院向核发其医疗机构执业许可证的卫生计生行政部门提交备案申请书 核发其医疗机构执业许可证的卫生计生行政部门在该机构许可证副本备注栏注明 同时向省级卫生计生行政部门备案“限制类技术”目录纳入本机构院务公开范畴，主动向社会公开，接受社会监督为医务人员建立医疗技术临床应用管理档案 授权：依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术 培养：为医务人员参加医疗技术临床应用规范化培训创造条件湖北省医疗技术临床应用管理办法执行原则54应当立即停止医疗技术临床应
23、用的情形 该项医疗技术被列为“禁止类技术”从事该项技术主要人员、关键设备设施及其他辅助条件发生变化，不能满足相关规范要求或影响临床应用效果 出现医疗质量、医疗安全或伦理问题的，或者发生严重与技术相关的严重不良后果的 临床应用效果不确切，或者存在重大质量、安全或者伦理缺陷的 省级以上卫生计生行政部门规定的其他情形立即停止及时上报取消备案湖北省医疗技术临床应用管理办法立即停止及时上报核查备案执行原则55卫生计生行政部门加强监督管理县级以上地方卫生计生行政部门：要求医疗机构提供医疗技术临床应用管理的相关数据信息责令医疗机构立即改正违法违规行为责令暂停或停止相关技术临床应用各市级卫生计生行政部门：公示
24、本辖区开展“限制类技术”的医疗机构备案名单，接受社会监督湖北省医疗技术临床应用管理办法存在问题56对新技术、新项目管理规定不熟悉管理组织不健全、制度不完善没有严格的全程追踪管理不熟悉全程管理流程 有立项审核，项目开展后缺乏追踪监管没有及时总结并转为常规项目管理宣传动员不够科室对开展新技术、新项目的审批、管理规定和流程不熟悉每年申报新技术、新项目例数不足部分科室每年均申报同一个技术或项目学科之间协作不强多学科协作的新技术、新项目开展不多对新业务、新项目概念混淆实施情况5701 明确定义58处于国际、国内、省内先进水平的新的诊疗方法或技术，具备科学性、创新性和适用性，能够产生经济效益与社会效益的、
25、新的诊疗方法或技术虽然不具备新技术的先进性，但对促进学科发展、提升医院声誉具有重要作用，具有良好的社会效益和经济效益，且在医院尚未开展的诊疗项目02 严格准入管理59 讨论技术成熟度、风险度、疗效、业内有否争议、水平与等级等 论证实施安全性、有效性、创新性（新技术）（限制类医疗技术）除医院批准或者紧急救援、急诊抢救的情形外，不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用03 全程追踪管理60技术讨论适应证、技术设备准备、应急预案风险告知伦理讨论知情同意过程管理与效果评价：安全 质量 疗效 费用明确退出机制：技术缺陷出现重大医疗意外时：立即中止，查明原因，总结教训，条件成熟后方可恢复技术、设备或设施发
26、生改变时：如果可能影响到技术安全和质量，立即中止该项技术，再次认证通过后方可开展及时向卫生计生行政部门报告03 全程追踪管理61运用循证医学原理评价：治疗效果 社会效益 安全性转为常规技术管理通过临床试验、技术成熟、疗效确切、使用安全的新技术/项目新增医疗服务项目审批对湖北省医疗服务收费项目目录有收费标准的诊疗技术，财务处批准其按标准收费没有纳入目录的项目，经财务处核定收费金额后，报请上级物价部门批准后，方可收费最终得分：（水平等级分+效益分）完成例数效益评定：收益好(10分)/收益一般(5分)/收益无(0)科室合作开展的项目：根据科室贡献参与度评定，按比例分配奖励水平等级分：级（10分）/级
27、（8分）/级（3分）04 奖惩措施62该年度没有开展新技术新项目的科室，记入年度考核因新技术新项目而购置的设备，如未能投入使用，由委员会给予相应处罚对于申报资料弄虚作假者，给予项目负责人相应处罚u拟定文件u制度培训u制度考核u权限管理u临床沟通u对病源学进行检测及临床应用指导u处方点评u抗菌药物临床应用指导u管理指标汇总u不良反应监测与u药品购销管理u抗菌药物督导检查u合理用药监测等u耐药菌监测、分析、预警、干预u院感防控u参与合理用药指导和点评医疗质量安全管理运行实践抗菌药物管理抗菌药物管理-明确职责u明确职责 确保抗菌药物规范管理64原卫生部在全国开展“抗菌药物应用专项治理行动”我国史上最
28、严格的抗菌药物管理政策医疗质量安全管理运行实践抗菌药物管理65 发布抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）医疗质量安全管理运行实践抗菌药物管理66发布抗菌药物临床应用指导原则（2015版）医疗质量安全管理运行实践抗菌药物管理67执行原则抗菌药物分级医师/药师准入加强指标控制开展监测评估加强微生物送检 落实处方点评完善奖惩制度6801 抗菌药物分级特殊使用级明显或严重不良反应，需要加以保护以免细菌过快产生耐药新上市不足五年的抗菌药物，疗效或安全性临床资料尚较少价格昂贵的抗菌药物 限制使用级与非限制类相比，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药
29、物使用非限制使用级经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，处方量限于1天 未完成信息化建设：请示上级医师后使用，次日完成补审批手续 完善的信息化系统：申请临时开通信息系统的权限抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用专项整治活动方案（2011-20136902 医师、药师准入对象:依法享有资格的医师、药师内容：相关法律、法规、规章和规范性文件；抗菌药物临床应用及管理制度；常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；常见细菌的耐药趋势与控制方法；抗菌药物不良反应的防治分级授权，动态管理加强信息系统管控高级职称医
30、师特殊使用级中级以上职称医师限制使用级初级职称医师非限制使用级药 师抗菌药物调剂权7003 加强指标控制60%20%40%40DDDs住院患者抗菌药物使用率60%门诊患者抗菌药物使用率20%急诊患者抗菌药物处方比例40%抗菌药物使用强度每百人天40DDDs抗菌药物临床应用专项整治活动方案（2011-2013综合医院口腔、妇产、肿瘤、精神病、儿童等专科医院另作要求时机品种疗程比例时长住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时（剖宫产手术除外）预防使用抗菌药物品种选择和使用疗程合理I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物I类切口手术患者预防使用
31、抗菌药物时间原则上不超过24小时7103 加强指标控制腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物抗菌药物临床应用指导原则（2015版）抗菌药物临床应用专项整治活动方案（2011-2013）7204 开展监测评估监测全院及各科室抗菌药物使用情况评估抗菌药物使用适宜性分析抗菌药物使用趋势使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁不合理使用等情况，及时调查并采取有效干预措施有条件的医院利用信息化手段抗菌药物临床应用专项整治活动方案（2011-2013）7305 加强微生
32、物送检30%接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率30%接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率50%接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率80%50%80%抗菌药物临床应用专项整治活动方案（2011-2013）7406 落实处方点评组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员进行点评每月点评25%具有抗菌药物处方权医师的处方、医嘱每名医师不少于50份处方、医嘱重点抽查：感染科、外科、呼吸科、重症等科室 I类切口手术、介入诊疗病例公示：合理使用抗菌药物前10名的医师通报：不合理使用抗菌药物前10名的医师抗菌药物临床应用专项
33、整治活动方案（2011-2013）7507 完善奖惩制度职称晋升评先评优定期考核收入分配绩效考核 加大对合理使用的奖励力度 加大对于不合理使用责任人的处理和惩罚力度抗菌药物临床应用专项整治活动方案（2011-2013）7607 完善奖惩制度对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权抗菌药物临床应用专项整治活动方案（2011-2013）取消其抗菌药物处方权的，在6个月内不得恢复77实施情况7801 控制使用率明确各科室抗菌药物控制目标院长与科主任签定责任状临床药师到重点科室查房，指导抗菌药物临床应用抗菌药物临床使用情况纳入医疗质控纳入核心
34、制度考核纳入医师授权管理纳入绩效考核7902 公示与申诉流程 使用抗菌药不合理的医师 用药金额前20名的医师 扣除医师当月 奖金的20%8003 奖惩结合 印发关于进一步推进合理用药的通知 开展处方点评，监控超常处方 加强输液管理，遵循用药原则 推行个体化用药，降低用药损害 推进信息化建设，加强实时监控医疗质量安全管理运行实践药事管理药事管理-加强重点监控药品合理使用监管 制定超药品使用说明书的管理规定 医院专题讲座：剖析超范围用药案例 科室组织学习 医师专项考核 考核结果与医师授权挂钩医疗质量安全管理运行实践药事管理开展重读药品说明书活动 组织专题培训 权限植入电子病历系统，严格分级管理 对超时、超限、超量使用者进行公示 将公示、申诉、专家意见整理印发医疗质量安全管理运行实践药事管理加强抗菌药物管理 抗菌药物使用强度：57DDD 51DDD 出院病人抗菌药物使用率：68.0%57.71%使用抗菌药物病人病原学检查率：74%77.78%医疗质量安全管理运行实践药事管理取得成效 诊疗需要诊疗需要管理措施管理措施谢谢聆听
