1、 20192019年年6 6月月2727日日2023-1-17背背 景景n 患者安全目标是倡导和推动患者安全活动最有效患者安全目标是倡导和推动患者安全活动最有效的方式之一，是绝大多数国家的通行做法。的方式之一，是绝大多数国家的通行做法。n 我国积极响应我国积极响应世界卫生组织世界患者安全联盟世界卫生组织世界患者安全联盟工工作，中国医院协会从作，中国医院协会从20062006年起连续发布患者安年起连续发布患者安全目标。全目标。2023-1-17n 目的是进一步推动我国医院医疗质量的持续改目的是进一步推动我国医院医疗质量的持续改进，切实保障患者安全，提高医院管理水平。进，切实保障患者安全，提高医院
2、管理水平。n 20192019版版是在历年患者安全目标是在历年患者安全目标的基础上，的基础上，结合结合当前我国当前我国医院质量与安全管理工作实际医院质量与安全管理工作实际，使之，使之简明化、标识化，更具操作性。简明化、标识化，更具操作性。背背 景景2023-1-17患者安全患者安全是指患者在接受诊疗是指患者在接受诊疗的过程中的过程中,不发生不发生法律法规允法律法规允许范围之外的心理、机体损许范围之外的心理、机体损害障碍、缺陷或死亡，害障碍、缺陷或死亡，不发不发生生医务人员在执业允许范围医务人员在执业允许范围之外的不良执业行为的损害之外的不良执业行为的损害和影响。和影响。背背 景景2023-1-
3、17n技术安全：不发生误诊误治、不发生诊疗规范和 操作规程规定之外的损害，不发生其它医源性损害。n管理安全：因管理不当而致的意外伤害，如坠床、碰因管理不当而致的意外伤害，如坠床、碰伤、跌倒、压疮、搬运意外及其它意外伤害。伤、跌倒、压疮、搬运意外及其它意外伤害。n心理安全：不发生由于不良的医疗行为造成患者心理不发生由于不良的医疗行为造成患者心理及精神的损害。如由于保护性医疗执行不好、沟通不及精神的损害。如由于保护性医疗执行不好、沟通不当，给患者造成担心、疑虑、恐惧甚至巨大的心理压当，给患者造成担心、疑虑、恐惧甚至巨大的心理压力。力。患者安全的内涵背背 景景2023-1-17患者安全已经成为了严肃
4、的全球性公共卫生问题患者安全已经成为了严肃的全球性公共卫生问题医院感染。医院感染。据世界卫生组织统计，有据世界卫生组织统计，有5%-15%5%-15%的患者在医的患者在医院诊疗过程中会受到不同程度的感染，而院诊疗过程中会受到不同程度的感染，而ICUICU更高，达到更高，达到40%40%。欧洲国家发生的医院感染事件，每年在。欧洲国家发生的医院感染事件，每年在500500万例左万例左右。右。用药错误。用药错误。美国每年有美国每年有150150万人遭遇用药错误万人遭遇用药错误。手术差错。手术差错。国内媒体曾报道，患者右脚有病，左脚却挨国内媒体曾报道，患者右脚有病，左脚却挨刀。刀。背背 景景2023-
5、1-17交接错误。交接错误。世界卫生组织世界卫生组织20142014年一项关于药物重整的报年一项关于药物重整的报告显示，据估计在药物重整工作中发生药物交接的错误告显示，据估计在药物重整工作中发生药物交接的错误率可能高达率可能高达7070。不良注射。不良注射。据世界卫生组织统计，全球有据世界卫生组织统计，全球有33%33%的乙肝由的乙肝由不良注射引起。不良注射引起。相关患者安全事件案例相关患者安全事件案例，不胜枚举，不胜枚举背背 景景患者安全已经成为了严肃的全球性公共卫生问题患者安全已经成为了严肃的全球性公共卫生问题2023-1-17目标一目标一 正确识别患者身份正确识别患者身份目标二目标二 确
6、保用药与用血安全确保用药与用血安全目标三目标三 强化围手术期安全管理强化围手术期安全管理目标四目标四 预防和减少健康保健相关感染预防和减少健康保健相关感染目标五目标五 加强医务人员之间的有效沟通加强医务人员之间的有效沟通目标六目标六 防范与减少意外伤害防范与减少意外伤害目标七目标七 提升管路安全提升管路安全目标八目标八 鼓励患者及其家属参与患者安全鼓励患者及其家属参与患者安全目标九目标九 加强医学装备安全与警报管理加强医学装备安全与警报管理目标十目标十 加强电子病历系统安全管理加强电子病历系统安全管理2023-1-17【目标一目标一】正确识别患者身份正确识别患者身份2023-1-17（一）（一
7、）严格执行查对制度，确保对正确的患者实严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。识别时应至少使用两种标识施正确的操作和治疗。识别时应至少使用两种标识确认患者身份，如姓名、病案号、出生日期等，但确认患者身份，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或病房号。不包括患者的床号或病房号。（二）（二）在实施输血等关键治疗时，应采用双人独在实施输血等关键治疗时，应采用双人独立核对识别患者身份。立核对识别患者身份。（三）（三）对术中患者、精神疾病、意识障碍、语言对术中患者、精神疾病、意识障碍、语言障碍等特殊患者，应有身份识别标识（如腕带、指障碍等特殊患者，应有身份识别标识（如腕带、指纹
8、等）。纹等）。2023-1-17（四）（四）鼓励应用条码扫描、人脸识别等身份信息鼓励应用条码扫描、人脸识别等身份信息识别技术，但仍需口头查对。识别技术，但仍需口头查对。（五）（五）加强新生儿身份识别管理。加强新生儿身份识别管理。2023-1-17主要主要措施措施严格执行标准化查对流程严格执行标准化查对流程n 在在诊疗活动中，严格诊疗活动中，严格执行执行“查对制度查对制度”，确保对，确保对正确的患者实施正确的正确的患者实施正确的操作和治疗。操作和治疗。至少使用至少使用两种方式：两种方式：姓名姓名+住院号住院号 采用反问式采用反问式 姓名腕带核对姓名腕带核对 【请问您叫什么名字？请问您叫什么名字？
9、这是您的第几瓶药品。这是您的第几瓶药品。这瓶药的作用是这瓶药的作用是】2023-1-17n 在输血时采用在输血时采用双人核对双人核对来识别患者的身份来识别患者的身份2023-1-17n 对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别特殊患者应有身份识别标识标识2023-1-17【目标二目标二】确保用药与用血安全确保用药与用血安全2023-1-172023-1-17葡萄糖注射液、氯化钠注射液葡萄糖注射液、氯化钠注射液10%葡萄糖注射液（葡萄糖注射液（250ml）、）、甘露醇注射液甘露醇注射液2023-1-17看
10、似、听似（易混淆）药品看似、听似（易混淆）药品远离放置，有警示标示。远离放置，有警示标示。2023-1-17注射用血凝酶、蛇毒血凝酶注射用血凝酶、蛇毒血凝酶注射用血塞通、注射用血栓通注射用血塞通、注射用血栓通 注射用血塞通（冻干）（注射用血塞通（冻干）（0.2g0.2g、0.4g0.4g）注射用头孢呋辛钠（注射用头孢呋辛钠（0.75g0.75g、1.5g1.5g）注射用头孢曲松钠（注射用头孢曲松钠（1.0g1.0g、2.0g2.0g）注射用青霉素钠（注射用青霉素钠（160160万万U U、8080万万U U）2023-1-171.规范药品种类和基数，药剂科审核、备案并监管。2.专人管理、专柜放
11、置，“双人双锁”管理、专册登记、专帐管理。3.有警示标识，有交接使用登记及剩余药液弃去处理登记。4.空安瓿的保存符合要求。2023-1-17正确的药品正确的时间正确的患者正确的剂量正确的途径5R2023-1-17案例一案例一 危险的药物过敏反应危险的药物过敏反应 一位老年患者因感冒给予青霉素和解热镇痛药治疗，3小时后患者口唇部刺痒发红，但患者认为是感冒将愈，口唇出现的复行性疱疹，经治医生也没有认真的观察和思考，未意识到时过敏反应，继续治疗。24小时后，粘膜水泡面积扩大，全身皮肤出现红斑，这时方意识到是过敏反应。由于患者年老体弱，加上用药时间较长，迅速出现全身广泛性皮肤水泡，后演变成表皮坏死松解
12、症，抢救近一个月，方转危为安。实际上，患者是由于青霉素迟发性过敏，未及时采取措施而造成的。所以对药物的不良反应，持续、严密不断的观察是降低风险的重要步骤和有效方法。2023-1-172023-1-17【目标三目标三】强化围手术期安全管理强化围手术期安全管理2023-1-17（一）（一）制定并实施择期手术（包括日间手术）必要的术前检制定并实施择期手术（包括日间手术）必要的术前检查与评估，加强围术期相关学科协作，强化术前、麻醉前病查与评估，加强围术期相关学科协作，强化术前、麻醉前病情评估及术后访视等制度的规范落实。情评估及术后访视等制度的规范落实。（二）（二）制定并实施统一的手术及有创操作的部位标
13、识流程，制定并实施统一的手术及有创操作的部位标识流程，由实施手术的医生标记手术部位，标记时应在患者清醒和知由实施手术的医生标记手术部位，标记时应在患者清醒和知晓的情况下进行，并将其纳入术前核对流程予以执行。晓的情况下进行，并将其纳入术前核对流程予以执行。（三）（三）建立手术安全核查及手术风险评估制度和流程，落实建立手术安全核查及手术风险评估制度和流程，落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。监管措施。2023-1-17（四四）预防性抗菌药物选择与使用应符合相关规范。预防性抗菌药物选择与使用应符合相关规范。（五五）加强
14、围术期疼痛管理。加强围术期疼痛管理。（六六）加强孕产妇安全分娩管理，落实世界卫生组织安全分加强孕产妇安全分娩管理，落实世界卫生组织安全分 娩核查表实践指南。娩核查表实践指南。（七）（七）建立完整的标本采集、标识、运输、交接和报告制度，建立完整的标本采集、标识、运输、交接和报告制度，实现标本全流程可追溯管理。实现标本全流程可追溯管理。2023-1-17 经患者签字同意在清醒状态下在皮肤上标注；手术部位标记由手术者实施，全院范围内统一；标记要在铺巾后、切开前，始终可见。2023-1-17手术安全核查制度主要内容手术安全核查制度主要内容手术安全核查是由具有手术安全核查是由具有职业资质的手术医师、麻醉
15、医师和职业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方手术室护士三方（以下简称三方），分别在（以下简称三方），分别在麻醉实施前、麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术前手术开始前和患者离开手术前，共同对患者身份和手术部，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。位等内容进行核查的工作。手术患者均应佩戴标示手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核有患者身份识别信息的标识以便核查。查。2023-1-17第第1步步麻醉实施前麻醉实施前第第2步步手术开始前手术开始前第第3步步患者离开手术室前患者离开手术室前三方按手术安全核查表依次核对患者身份、术式、知情同意情况、部位与标识、麻醉安全检查、皮肤
16、准备、静脉通道建立情况、过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容三方共同核查患者身份、术式、部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备核查由巡回护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。三方共同核查患者身份、实际术式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认标本，检查皮肤完整性、各管路，确认患者去向等内容。2023-1-17n 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查 无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。n术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情术
17、中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情 况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉 医师共同核查。医师共同核查。2023-1-17【目标四目标四】预防和减少健康保健相关预防和减少健康保健相关感染感染2023-1-17（一）（一）建立健全医院感染管理组织体系与制度，建立健全医院感染管理组织体系与制度，落实医院感染监控指标并持续改进。落实医院感染监控指标并持续改进。（二）（二）提高医务人员手卫生依从性，为执行手卫提高医务人员手卫生依从性，为执行手卫生提供必需的设施和有效的监管。生提供必需的设施和有效的监管。（三）（三）使用合格的无菌医疗
18、用品，遵循无菌操作使用合格的无菌医疗用品，遵循无菌操作要求。确保安全注射。安全处理医疗废物。要求。确保安全注射。安全处理医疗废物。2023-1-17（四）（四）建立抗菌药物管理和监测机制，制定多重建立抗菌药物管理和监测机制，制定多重耐药管理制度。耐药管理制度。（五）（五）落实呼吸机相关肺炎、血管导管相关感染、落实呼吸机相关肺炎、血管导管相关感染、导尿管相关尿路感染等器械相关感染的防控措施，导尿管相关尿路感染等器械相关感染的防控措施，加强相应感染监测与反馈。加强相应感染监测与反馈。（六）（六）开展手术部位感染目标性监控，落实相应开展手术部位感染目标性监控，落实相应预防措施。预防措施。2023-1
19、-172023-1-17【目标目标五】加强医务人员有效沟通五】加强医务人员有效沟通2023-1-17（一）（一）建立医务人员间有效沟通机制，规范信息交接流程，建立医务人员间有效沟通机制，规范信息交接流程，保障相关医疗照护措施落实到位。保障相关医疗照护措施落实到位。（二）（二）加强跨专业协作，倡导多学科诊疗模式，为医务人员加强跨专业协作，倡导多学科诊疗模式，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力。提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力。（三）（三）建立健全临床建立健全临床“危急值危急值”报告制度，规范并落实操作报告制度，规范并落实操作流程。流程。（四）（四）建立不良事件自愿报告及强
20、制性报告的制度和流程，建立不良事件自愿报告及强制性报告的制度和流程，倡导从错误中学习，构建公正的患者安全文化。倡导从错误中学习，构建公正的患者安全文化。2023-1-17（五）（五）合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度对患者合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度对患者安全的影响。安全的影响。（六）（六）防范医院暴力，确保防范医院暴力，确保“安全的人员安全的人员”在在“安全的环境安全的环境”中执行中执行“安全的医疗照护安全的医疗照护”。2023-1-17标准化沟通SBAR模式即现状：患者目前发生了什么？背景：造成目前疾病的原因。评估：我认为问题是什么？建议：治疗的意见和建议。2023-1-
21、17案例案例 地塞米松与呋塞米地塞米松与呋塞米 对病人抢救结束后，查看病人的化验单，发现病人是糖尿病病人，此时，医生和护士对“地塞米松”和“呋塞米”这两种药产生了争执，医生说，他下达的口头医嘱是“呋塞米”，护士说，他下达的医嘱是“地塞米松”，因此用的是“地塞米松”。2023-1-17（一）（一）明确临床明确临床“危急值危急值”报告制度报告制度，规范并落实操作流程。，规范并落实操作流程。（二）（二）根据医院实际情况，明确根据医院实际情况，明确“危急值危急值”报告报告项目与范围项目与范围，如临床检验至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计如临床检验至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数
22、、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等及数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等及其他涉及患者生命指证变化需要即刻干预的指标。其他涉及患者生命指证变化需要即刻干预的指标。（三）定期监测（三）定期监测评估评估“危急值危急值”报告执行情况。报告执行情况。2023-1-17【目标六目标六】防范与减少意外伤害防范与减少意外伤害2023-1-17（一）（一）加强高风险意外伤害人群管理，制定相关风险防范应加强高风险意外伤害人群管理，制定相关风险防范应急预案。急预案。（二）（二）落实跌倒、坠床、压力性损伤、走失等意外事件的风落实跌倒、坠床、压力性损伤、走失等意外事件的风险评估。险评估
23、。（三）（三）识别具有自我攻击风险的患者，评估自我伤害、拒绝识别具有自我攻击风险的患者，评估自我伤害、拒绝饮食、自杀倾向等行为，制定相应防范措施和应急处置预案。饮食、自杀倾向等行为，制定相应防范措施和应急处置预案。（四）（四）完善意外伤害的报告及处置流程，有效降低伤害程度，完善意外伤害的报告及处置流程，有效降低伤害程度，改进相关风险防范能力。改进相关风险防范能力。（五）（五）加强对患者及其家属意外伤害防范的教育。加强对患者及其家属意外伤害防范的教育。2023-1-172023-1-17措措施施 建立压疮风险评估与报告制度和程序建立压疮风险评估与报告制度和程序 认真实施有效的压疮防范制度与措施认
24、真实施有效的压疮防范制度与措施有压疮诊疗与护理规范实施措施有压疮诊疗与护理规范实施措施2023-1-17压疮案例：压疮案例：患者颅脑手术术后，头部伤口敷料包扎，更患者颅脑手术术后，头部伤口敷料包扎，更换伤口敷料时发现患者枕部有两处换伤口敷料时发现患者枕部有两处1 12cm2cm皮皮肤破损，此时距手术时日为肤破损，此时距手术时日为2828天。发生的原因天。发生的原因患者因素：卧床、昏迷、低蛋白血症；护理人患者因素：卧床、昏迷、低蛋白血症；护理人员因素：评估不当，未按时翻身。员因素：评估不当，未按时翻身。2023-1-17【目标七目标七】提升管路安全提升管路安全2023-1-17（一）（一）建立管
25、路安全的管理制度和风险评估流程。建立管路安全的管理制度和风险评估流程。（二）（二）建立管路事件的监测流程，及时处置管路事件，减少建立管路事件的监测流程，及时处置管路事件，减少对患者的伤害。对患者的伤害。（三）（三）建立管路事件的报告流程并鼓励主动上报，对管路事建立管路事件的报告流程并鼓励主动上报，对管路事件的发生原因及时进行分析和改进，有效减少管路事件的发件的发生原因及时进行分析和改进，有效减少管路事件的发生。生。（四）（四）落实非计划拔管风险防范措施，建立相应防范和处置落实非计划拔管风险防范措施，建立相应防范和处置预案，并进行有效演练。预案，并进行有效演练。（五）（五）加强对医务人员管路安全
26、的培训，鼓励和教育患者及加强对医务人员管路安全的培训，鼓励和教育患者及其家属主动参与管路安全管理。其家属主动参与管路安全管理。2023-1-17措措施施 妥善固定导管妥善固定导管 保持通畅保持通畅 明确标识明确标识 做好宣教工作做好宣教工作 预防感染预防感染 严密观察严密观察2023-1-17【目标八目标八】鼓励患者及其家属参与患鼓励患者及其家属参与患者安全者安全2023-1-17（一）（一）提高医务人员对患者参与医疗照护过程重要性的认识，提高医务人员对患者参与医疗照护过程重要性的认识，及时有效地与患者及其家属进行信息沟通。及时有效地与患者及其家属进行信息沟通。（二）（二）为患者提供多种方式与
27、途径参与医疗照护过程，协助为患者提供多种方式与途径参与医疗照护过程，协助其正确理解与选择诊疗方案。其正确理解与选择诊疗方案。（三）（三）鼓励患者及家属主动参与患者身份识别、手术操作部鼓励患者及家属主动参与患者身份识别、手术操作部位确认、输液输血、药物使用、患者转运等诊疗过程。位确认、输液输血、药物使用、患者转运等诊疗过程。（四）（四）引导患者就诊时提供真实病情和相关信息，注重保护引导患者就诊时提供真实病情和相关信息，注重保护患者隐私。患者隐私。（五）（五）为患者提供多种形式的患者安全教育培训，帮助和指为患者提供多种形式的患者安全教育培训，帮助和指导患者建立更好的健康意识，提升健康素养。导患者建
28、立更好的健康意识，提升健康素养。2023-1-17【目标九目标九】加强医学装备安全与警报加强医学装备安全与警报管理管理2023-1-17（一）（一）建立医学装备安全使用与管理制度。确保急救和生命建立医学装备安全使用与管理制度。确保急救和生命支持类设备的及时性、可用性和安全性。支持类设备的及时性、可用性和安全性。（二）（二）建立医学装备安全使用的培训计划，加强对相关医务建立医学装备安全使用的培训计划，加强对相关医务人员的培训和考核。人员的培训和考核。（三）（三）加强对医疗设备警报的管理，提升警报管理意识，制加强对医疗设备警报的管理，提升警报管理意识，制定警报设置制度和规范及警报响应和处置流程。定
29、警报设置制度和规范及警报响应和处置流程。（四）（四）鼓励监测并上报医学装备相关不良事件，鼓励评价医鼓励监测并上报医学装备相关不良事件，鼓励评价医学装备的安全性和有效性。学装备的安全性和有效性。2023-1-17【目标十目标十】加强电子病历系统安全管加强电子病历系统安全管理理2023-1-17（一）（一）加强医院电子病历系统的安全等级管理。加强医院电子病历系统的安全等级管理。（二）（二）加强对电子病历系统的培训，有效避免电子病历系统加强对电子病历系统的培训，有效避免电子病历系统的使用错误。的使用错误。（三）（三）加强电子病历系统的登录和使用者权限管理，强化患加强电子病历系统的登录和使用者权限管理，强化患者隐私保护。者隐私保护。（四）（四）确保录入内容的标准、完整及准确，避免由于复制、确保录入内容的标准、完整及准确，避免由于复制、粘贴所致的错误。粘贴所致的错误。（五）（五）推行电子病历用药医嘱的闭环管理，建立电子病历用推行电子病历用药医嘱的闭环管理，建立电子病历用药医嘱知识库。有效应用电子病历信息进行医嘱合理用药规药医嘱知识库。有效应用电子病历信息进行医嘱合理用药规范化审核。范化审核。2023-1-17 thankyouthankyou2023-1-17
