1、经皮肾镜技术再总结经皮肾镜技术再总结河北大学附属医院河北大学附属医院杨文增杨文增经皮肾镜技术的发展历程F1941年，Rupel 和Brown首次描述了从原有手术造瘘通道中将结石取出F1955年，Goodwin首次描述了通过放置经皮肾造瘘管排空一个严重积水肾，但没有超声或X光引导F1976年，Fernstrom和Johannson首次报道X光引导下建立经皮通道取石方法F随着内镜、影像学设备及体内碎石器械的进步，80年代早期经改进使其成为上尿路结石的常规方法一、体位F俯卧位F侧卧位F仰卧位F斜仰卧截石位1、俯卧位优点：优点：F目前应用最广泛体位目前应用最广泛体位F解剖标志清楚、穿刺点解剖标志清楚、
2、穿刺点选择有利选择有利F操作空间大操作空间大缺点：缺点：F不适感明显不适感明显F易出现循环及肺功能障易出现循环及肺功能障碍碍F限制手术时间限制手术时间2、侧卧位优点优点F肥胖及肺功能障碍者适肥胖及肺功能障碍者适宜宜F结石受重力影响不易进结石受重力影响不易进入其他肾盏入其他肾盏F手术部位暴露好，有利手术部位暴露好，有利于穿刺于穿刺缺点：缺点：F通道与水平面夹角大、通道与水平面夹角大、难以冲出结石难以冲出结石F长时间手术易导致肢体长时间手术易导致肢体血供不足或神经损伤血供不足或神经损伤3、仰卧位优点：优点：F舒适感好舒适感好F对呼吸、循环影响小，对呼吸、循环影响小，手术安全手术安全F通道与水平面夹
3、角小，通道与水平面夹角小，碎石易于冲出碎石易于冲出缺点：缺点：F穿刺及扩张时穿刺针及穿刺及扩张时穿刺针及扩张器容易将肾脏推移扩张器容易将肾脏推移，深度大，操作困难，深度大，操作困难4、斜仰卧截石位优点：优点：F多人联合多人联合F多镜联合多镜联合F手术进行快、时间短手术进行快、时间短F对患者心肺功能影响对患者心肺功能影响小小二、人工肾积水F应用利尿剂应用利尿剂F输尿管插管输尿管插管 加压冲洗：加压冲洗：积水明显，但压力高，对积水明显，但压力高，对肾功能影响肾功能影响 自然流量冲洗：自然流量冲洗：形成积水轻，但对肾形成积水轻，但对肾功能影响小，需穿刺熟练功能影响小，需穿刺熟练F利尿剂与加压冲洗联合
4、利尿剂与加压冲洗联合三、穿刺定位FX X线定位线定位F超声定位超声定位FGPSGPS超声定位超声定位FCTCT定位定位F3D3D机器人辅助定位系统机器人辅助定位系统F可视穿刺（all-seeing needle）1、X线定位线定位优点：优点：FX X线阳性结石观察效果线阳性结石观察效果好好F同时应用对比造影剂同时应用对比造影剂可明确结石位置可明确结石位置F明确上尿路的解剖细明确上尿路的解剖细节及有无其他异常节及有无其他异常F直观显示导丝、扩张直观显示导丝、扩张器全貌，有利于调整器全貌，有利于调整导丝、扩张器及造瘘导丝、扩张器及造瘘管管1、X线定位缺点：缺点：F图像为二维平面，无图像为二维平面，
5、无立体感，需依赖术者立体感，需依赖术者经验确定穿刺位置及经验确定穿刺位置及角度角度F前后组肾盏重叠，穿前后组肾盏重叠，穿刺时易偏离方向刺时易偏离方向2、超声定位优点优点F避免对医患的放射性损避免对医患的放射性损伤伤F实时监测，避免肾周脏实时监测，避免肾周脏器损伤器损伤F无需对比造影，对于氮无需对比造影，对于氮质血症患者安全质血症患者安全F彩色多普勒可以避免血彩色多普勒可以避免血管损伤管损伤F无法成功逆行插管患者无法成功逆行插管患者F对于儿童及孕妇安全对于儿童及孕妇安全F俯卧位可以实施俯卧位可以实施2、超声定位超声定位缺点：超声定位缺点：F无法明确穿刺是否到无法明确穿刺是否到位，需拔出针芯观察位
6、，需拔出针芯观察有无尿液；流出有无尿液；流出F对于无积水、轻度积对于无积水、轻度积水患者困难水患者困难F无法清晰的通过肾造无法清晰的通过肾造瘘通道放置安全导丝瘘通道放置安全导丝3、GPS超声定位实时监控穿刺针针道及针尖位置实时监控穿刺针针道及针尖位置穿刺指引线可预先设定穿刺路径及角度穿刺指引线可预先设定穿刺路径及角度缩短超声引导穿刺学习曲线缩短超声引导穿刺学习曲线4、CT 定位优点：优点：F可多平面三维重建可多平面三维重建F清晰显示整个尿路结清晰显示整个尿路结构构F充分了解肾脏、结石充分了解肾脏、结石、肾周的空间关系、肾周的空间关系缺点：缺点：F不能在术中应用不能在术中应用F费用高费用高5、机
7、器人辅助3D定位系统优点：优点：F3D3D重建，结构更清晰重建，结构更清晰F机器人辅助，穿刺更机器人辅助，穿刺更精确，成功率高精确，成功率高F能够术中应用，实施能够术中应用，实施监测监测缺点：缺点：F费用高费用高6、可视穿刺（all-seeing needle）全程可视化建立通道，提高安全性全程可视化建立通道，提高安全性4.8F4.8F操作通道，损伤小操作通道，损伤小6、可视穿刺（all-seeing needle）一步到位，可直接碎石一步到位，可直接碎石四、建立通道F通道分类通道分类 传统通道：传统通道：临床少用临床少用 标准通道：标准通道：金属扩张、球囊扩张金属扩张、球囊扩张 微通道：微通
8、道：筋膜扩张器筋膜扩张器 超微通道：超微通道：UMPUMP、SMPSMP 超细通道：超细通道：All-seeing NeedleAll-seeing Needle 通道大小的演变Super-mini PCNLF12/14F16对比UMPMicro-perc1、传统PCNLF通道通道28-34F28-34F，容易损伤叶间血管或撕裂肾盏颈，容易损伤叶间血管或撕裂肾盏颈而引起大出血，或引起术后过大的永久的肾皮而引起大出血，或引起术后过大的永久的肾皮质的损伤，现已很少应用质的损伤，现已很少应用2、标准通道PNL标准通道介绍标准通道介绍F介于传统肾镜和小口径介于传统肾镜和小口径肾镜之间的新型肾镜，肾镜之
9、间的新型肾镜，其外鞘为其外鞘为 20.8-24F20.8-24F，操，操作通道可达作通道可达10.5F10.5F，是目，是目前较理想的肾镜前较理想的肾镜F标准通道标准通道 PNL PNL 秉承了传秉承了传统肾镜的大工作通道，统肾镜的大工作通道，吸收了微造瘘创伤小的吸收了微造瘘创伤小的优点，在微创的基础上优点，在微创的基础上可以进行多种能量形式可以进行多种能量形式的腔内碎石、清石的腔内碎石、清石标准通道建立方法标准通道建立方法F金属扩张金属扩张F球囊扩张球囊扩张2.1 金属叠扩2.2 球囊扩张2.3 球囊扩张的优点F球囊扩张避免反复蝶扩对通道及肾实质的旋转剪球囊扩张避免反复蝶扩对通道及肾实质的旋
10、转剪切力损伤切力损伤F通道建立时间明显比金属蝶扩短通道建立时间明显比金属蝶扩短F球囊扩张中对通道壁的直接压力，可起到明显的球囊扩张中对通道壁的直接压力，可起到明显的通道止血作用通道止血作用F造成集合系统穿孔率较低造成集合系统穿孔率较低FF24F24通道适合一定大小结石碎块通道适合一定大小结石碎块 沿鞘冲出，缩短手术时间沿鞘冲出，缩短手术时间3、微通道PCNLF20 20 世纪世纪 90 90 年代，有学年代，有学者提出者提出 14-16F 14-16F 微造瘘微造瘘经皮肾镜术，降低了手经皮肾镜术，降低了手术并发症的发生率，避术并发症的发生率，避免了肾实质撕裂免了肾实质撕裂F但操作通道较小，仅能
11、但操作通道较小，仅能够将结石用激光或气压够将结石用激光或气压弹道击碎冲出弹道击碎冲出F清石时间明显延长，肾清石时间明显延长，肾盂内压力过高过小的通盂内压力过高过小的通道还经常会出现被碎石道还经常会出现被碎石堵塞，堵塞，F造成肾盂内压力过高，造成肾盂内压力过高，引起反流，导致毒素及引起反流，导致毒素及致热源吸收致热源吸收微通道联合软式肾镜F软性肾镜可观察到肾盂、全部肾盏及上段输尿软性肾镜可观察到肾盂、全部肾盏及上段输尿管，对于处理多发肾小盏结石和仅利用单通道管，对于处理多发肾小盏结石和仅利用单通道碎石效果较好碎石效果较好4、Micro-PCNLF仅应用可视穿刺针（仅应用可视穿刺针（All-see
12、ing needleAll-seeing needle）创伤更小，）创伤更小，但仅能采用激光碎石，效率低，不适合较大结石但仅能采用激光碎石，效率低，不适合较大结石五、碎石器械F 气压弹道气压弹道F 激光激光F 超声碎石超声碎石F 碎石航母碎石航母F 单单/双导管碎石双导管碎石F 多器械联合多器械联合 1、气压弹道F利用压缩气体驱动弹利用压缩气体驱动弹子，推动金属探杆以子，推动金属探杆以脉冲方式撞击结石脉冲方式撞击结石F碎石效率高碎石效率高F但易推动结石位移，但易推动结石位移，延长碎石时间延长碎石时间F仅能将结石击碎，无仅能将结石击碎，无负压吸引，对肾盂内负压吸引，对肾盂内压力影响大压力影响大2
13、、激光F碎石中无结石明显位移碎石中无结石明显位移F可联合多种设备如肾镜可联合多种设备如肾镜、输尿管镜、软镜、输尿管镜、软镜F可同时处理多种疾病：可同时处理多种疾病：如肿瘤、输尿管狭窄激如肿瘤、输尿管狭窄激光切开、增生肉芽组织光切开、增生肉芽组织气化切除气化切除F能量略显不足，对巨大能量略显不足，对巨大结石或鹿角型结石效率结石或鹿角型结石效率低低3、超声碎石F碎石清石同步碎石清石同步F负压吸引，对肾盂内负压吸引，对肾盂内压影响小压影响小F适用于较大结石、鹿适用于较大结石、鹿角状结石角状结石4 4、碎石航母、碎石航母F集气压弹道、超声、钬激光与一体FAll-In-One 5、单/双导管碎石F集高频
14、超声振动与低频集高频超声振动与低频冲击于一身冲击于一身F碎石效率高、排石空间碎石效率高、排石空间大、操作简单大、操作简单F对于较大而坚硬结石效对于较大而坚硬结石效果明显果明显F智能化自动调节主机，智能化自动调节主机，无需繁杂设置无需繁杂设置F手柄自动调频，随时处手柄自动调频，随时处于最佳工作状态于最佳工作状态F单一能源手柄，避免术单一能源手柄，避免术中更换手柄的繁琐中更换手柄的繁琐6、多器械联合应用F多器械联合有利于发挥各自作用，缩短手术时多器械联合有利于发挥各自作用，缩短手术时间间F大而硬结石可先用气压弹道碎石再用超声碎石大而硬结石可先用气压弹道碎石再用超声碎石清石或双导管碎石清石或双导管碎
15、石F如结石部位在视野范围之外肾盏，可先用软镜如结石部位在视野范围之外肾盏，可先用软镜将其移至视野内，再用硬镜碎石将其移至视野内，再用硬镜碎石六、取石方法F取石钳F套石篮F碎石后冲出F负压吸引1、取石钳2、套石篮3、击碎后冲出4、碎石清石同步术后术后KUB术前术前KUB术前术前KUB术后术后KUB术前术前KUB1次次PNL术后术后2次次PNL术后术后术前术前KUB术前术前IVP术后术后KUB术后术后IVP术后术后KUB术前术前KUB术前术前IVP总结 随着技术及器械的进步，经皮肾镜手术的每个环节都有多种选择，术者根据自身的经验结合适合每个病例特点的最佳技术及设备，达到最佳的碎石清石效果及最少的并发症是我们追求的终极目标。
