1、肺脓肿肺脓肿Lung Abscess广西医科大学内科学教研室广西医科大学内科学教研室 孔晋亮孔晋亮 教授教授【目的要求目的要求】1.掌握肺脓肿的病原学和发病机制掌握肺脓肿的病原学和发病机制特征。特征。2.典型临床与典型临床与X线表现。线表现。3.诊断要点和治疗原则。诊断要点和治疗原则。【定义】【定义】肺脓肿肺脓肿是由于多种病原菌引起的肺部是由于多种病原菌引起的肺部化脓性化脓性感染，早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化，感染，早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化，外周有肉芽组织包围形成脓腔。空洞有一个或多个；外周有肉芽组织包围形成脓腔。空洞有一个或多个；多个直径小于多个直径小于2cm的空
2、洞称为的空洞称为坏死性肺炎坏死性肺炎。病变病变中心坏死中心坏死【病因及发病机制】一、病原体：一、病原体：急性肺脓肿感染的细菌一般与口腔、上呼吸道的常急性肺脓肿感染的细菌一般与口腔、上呼吸道的常存细菌相一致，包括需氧、兼性厌氧和厌氧细菌。存细菌相一致，包括需氧、兼性厌氧和厌氧细菌。常见细菌有金葡菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆常见细菌有金葡菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌；菌和铜绿假单胞菌；90%患者合并有患者合并有厌氧细菌厌氧细菌感染。感染。二、肺脓肿分类（感染途径）二、肺脓肿分类（感染途径）n吸入性肺脓肿n继发性肺脓肿n血源性肺脓肿病程长短n急性肺脓肿急性肺脓肿n慢性肺脓肿（慢性
3、肺脓肿（3个月以上不愈合个月以上不愈合）吸入性吸入性肺脓肿肺脓肿全身全身/气道局部防御功能下降：气道局部防御功能下降：咳嗽反射异常咳嗽反射异常 吞咽障碍吞咽障碍q病原体病原体1)1)扁桃体炎、鼻窦炎、凿扁桃体炎、鼻窦炎、凿槽溢脓等脓性分泌物槽溢脓等脓性分泌物2)2)口腔、鼻、咽手术后的口腔、鼻、咽手术后的血块血块3)3)齿垢齿垢4)4)呕吐物呕吐物q诱因诱因1)1)神志昏迷、麻醉神志昏迷、麻醉2)2)机体抵抗力下降（全身机体抵抗力下降（全身、呼吸道）、呼吸道）3)3)深睡时吸入性肺脓肿最深睡时吸入性肺脓肿最多见，多为单侧，右侧多见，多为单侧，右侧多于左侧多于左侧.q原发性肺脓肿病原体在各种诱因
4、的影响下经口鼻咽腔吸入至肺引起肺化脓病灶。脓肿病变脓肿病变 2、继发性肺脓肿、继发性肺脓肿（1）某些）某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染。等继发感染。（2）肺部邻近器官化脓性病变如）肺部邻近器官化脓性病变如膈下脓肿、肾周脓膈下脓肿、肾周脓肿、脊柱旁脓肿、食管穿孔肿、脊柱旁脓肿、食管穿孔都可以波及肺引起肺脓都可以波及肺引起肺脓肿。肿。（3）此外，）此外，支气管异物支气管异物也可以导致肺脓肿。也可以导致肺脓肿。特点部位/致病菌：与原发病变有关与原发病变有关 原病变原病变（空洞）（空洞）继发感染继发感染3
5、.3.血源性肺脓肿血源性肺脓肿q皮肤外伤感染、痈疖、骨髓炎所致的菌血症脓毒菌栓经血行播散致肺，引起化脓。q特点：多为双侧、多发q病原菌：金黄色葡萄球菌中山一院黄建强1.发病机制 肺外感染病灶：肺外感染病灶：皮肤创伤感染、疖痈皮肤创伤感染、疖痈静脉毒瘾者右心内膜炎静脉毒瘾者右心内膜炎腹腔、盆腔某器官感染腹腔、盆腔某器官感染2.2.特点特点p多发多发p部位：部位：好发于双肺边缘部好发于双肺边缘部p致病菌：致病菌：致病菌多为金黄色葡萄球菌致病菌多为金黄色葡萄球菌p有明显脓毒败血症表现有明显脓毒败血症表现3、血源性肺脓肿败血症败血症细菌、细菌、脓毒栓子、栓塞脓毒栓子、栓塞肺小血管肺小血管肺脓肺脓肿肿【
6、临床表现】【临床表现】一、症状一、症状 1、急性期：寒战、高热（弛张热，、急性期：寒战、高热（弛张热，39），咳），咳嗽、胸痛等；随感染加重，痰量逐渐增多，嗽、胸痛等；随感染加重，痰量逐渐增多，10-14天天后脓肿破溃，咳出大量脓痰。随着出大量脓痰咳出，后脓肿破溃，咳出大量脓痰。随着出大量脓痰咳出，体温可下降，毒血症状可以减轻。体温可下降，毒血症状可以减轻。痰液特点：痰液特点：量大，量大，300-500ml/d；腐臭腐臭，分层。，分层。上层为泡沫样痰中层为粘液样成份下层为坏死组织痰液特点：脓性、黄色、可夹血 留置后分层 2、慢性期、慢性期 部分患者由于脓液引流不畅、治疗不及时或部分患者由于脓液
7、引流不畅、治疗不及时或不彻底，不彻底，2-3个月后发展为个月后发展为慢性肺脓肿慢性肺脓肿；表现为反复发热、咳嗽、咳痰、咯血。并出表现为反复发热、咳嗽、咳痰、咯血。并出现贫血、消瘦等慢性消耗性症状。现贫血、消瘦等慢性消耗性症状。二、体征：二、体征：与脓肿的大小和部位有关与脓肿的大小和部位有关 1、脓肿小、部位深，可无明显体征；、脓肿小、部位深，可无明显体征；2、脓肿大、部位浅，有肺实变体征，可闻及支气管呼吸、脓肿大、部位浅，有肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；音；3、大脓腔形成时可闻及空瓮音；、大脓腔形成时可闻及空瓮音；4、湿性、湿性啰音啰音；胸膜摩擦音或胸腔积液体征；胸膜摩擦音或胸腔积液体征；5
8、、慢性肺脓肿患者可出现贫血、消瘦、杵状指（趾）。、慢性肺脓肿患者可出现贫血、消瘦、杵状指（趾）。【实验室和其他检查】【实验室和其他检查】一、血象：一、血象：WBC计数明显增高，常达（计数明显增高，常达（2030）109/L，N 90%，核左移明显，常有中毒颗粒。核左移明显，常有中毒颗粒。二、细菌学：二、细菌学：痰涂片及痰、血胸腔积液细菌培养阳性。痰涂片染色痰涂片染色 痰细菌培养痰细菌培养+药物敏感试验药物敏感试验 取痰方法：取痰方法：咳痰送检咳痰送检 纤支镜取痰纤支镜取痰 经环甲膜穿刺取痰经环甲膜穿刺取痰 经皮细针穿刺取痰经皮细针穿刺取痰三、纤支镜：三、纤支镜：有助于病因及病原学诊断；也有利于
9、治疗。1.如见到异物可摘出，使引流恢复通畅。2.借助纤支镜双套防污染毛刷采样细菌培养作病原诊断。取痰标本3.吸引脓液，注入药物肺脓肿病原学肺脓肿病原学发病途径发病途径病源病源吸入性吸入性多为厌氧菌、放射菌属多为厌氧菌、放射菌属支气管阻塞支气管阻塞混合病原菌混合病原菌菌血症菌血症/败血症（血源性）败血症（血源性）葡萄球菌、链球菌葡萄球菌、链球菌膈下或肝脓肿转移膈下或肝脓肿转移大肠杆菌、粪链球菌、溶大肠杆菌、粪链球菌、溶组织阿米巴原虫组织阿米巴原虫原发肺部感染并脓腔形成原发肺部感染并脓腔形成结核分支杆菌、克雷白杆结核分支杆菌、克雷白杆菌属、星形诺卡菌菌属、星形诺卡菌免疫低下患者（免疫低下患者（AI
10、DS、慢、慢性肉芽肿性疾病）性肉芽肿性疾病）可为少见病原菌，如红球可为少见病原菌，如红球菌属、干酪乳酸杆菌菌属、干酪乳酸杆菌 四、四、X线检查：线检查：早期大片高密度浸润阴影；早期大片高密度浸润阴影；脓肿形成后，显示脓腔和液平。脓肿形成后，显示脓腔和液平。吸入性吸入性：右左，好发于两肺下叶背：右左，好发于两肺下叶背 段和上段和上 叶后段；叶后段；血源性：血源性：多发性，部位不定，以肺外周为主。多发性，部位不定，以肺外周为主。病变部位肺脓肿CT表现n对脓肿壁的显示较平片清晰n易于观察脓腔周围情况【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】一、诊断一、诊断q吸入病原菌的病人，突发畏寒、高热、咳嗽、咯大量脓
11、臭痰，其血WBC，中性，X线示浓密的炎症阴影中有空洞、液平急性肺脓肿的诊断。q皮肤创伤感染、疖、痈等，伴高热不退、咳嗽、咳痰、X线示双肺有多个小脓肿血源性肺脓肿。q再做痰培养和血培养及药敏试验。二、鉴别诊断二、鉴别诊断 1、细菌性肺炎、细菌性肺炎 2、空洞型肺结核并感染、空洞型肺结核并感染 3、支气管肺癌、支气管肺癌 4、肺囊肿继发感染、肺囊肿继发感染【治疗】【治疗】原则：积极抗感染、加强脓液引流。一、抗生素治疗：选用敏感有效抗菌药物，除脆弱类杆菌外，绝大多数感染菌对青霉素敏感；首选PG。MRSA金葡菌选用万古霉素；多伴加用抗厌氧菌治疗。疗程：812周。停药指征：症状完全消失，炎症病灶消散、脓
12、腔闭合或仅留纤维条索影。二、脓液引流二、脓液引流 1、祛痰 2、雾化 3、支气管扩张药 4、经纤支镜对病灶局部冲洗及吸引 5、体位引流、体位引流发挥抗生素疗效重要配合措施；依脓肿部位病人取相应体位，患者尽可能配合用力吸气并用力咳出脓性痰液；每日至少2次，早餐前及晚上临睡前进行。各种体位至少坚持3分钟以上；引流前配合雾化吸入，可增强引流效果；如患者体质虚弱或有大咯血时则暂不宜体位引流，以免引起窒息。体位引流具体方法三、营养及支持治疗四、手术治疗1、肺脓肿病程超过3个月内科治疗无好转；2、脓腔直径大于5 cm，内科治疗不愈合；3、合并大咯血，内科不易止血或危及生命；4、伴有支气管胸膜瘘或脓胸引流疗效不佳；5、未确诊，怀疑异物、肿瘤等。【预防】【预防】重视防治口腔、上呼吸道慢性感重视防治口腔、上呼吸道慢性感染；祛除诱因；积极治疗皮肤或肺外染；祛除诱因；积极治疗皮肤或肺外化脓性病灶，防止血源性肺脓肿的发化脓性病灶，防止血源性肺脓肿的发生。生。【思考题思考题】1肺脓肿的分类。肺脓肿的分类。2肺脓肿的临床特点。肺脓肿的临床特点。3肺脓肿的治疗原则？肺脓肿的治疗原则？4如何使用抗生素治疗肺脓肿？如何使用抗生素治疗肺脓肿？江山如此多娇江山如此多娇
