1、第三十七章 胃十二指肠疾病温州市人民医院普通外科李幼林n目的要求n1、了解胃溃疡和十二指肠溃疡的发病机理。n2、熟悉胃溃疡和十二指肠溃疡的临床表现特点。n3、掌握胃溃疡和十二指肠溃疡的手术适应症，了解手术方法及其选择和手术并发症。n4、熟悉胃、十二指肠溃疡性穿孔、急性大出血、瘢痕性幽门梗阻的临床现象、诊断n和治疗原则。n讲授内容n1、重点讲授胃溃疡和十二指肠溃疡的手术适应症及手术原则。n2、术后主要并发症的防治。n3、重点讲授胃癌的临床表现、早期诊断、鉴别诊断及治疗原则。n自学内容n1、胃、十二指肠的解剖生理概要。胃溃疡和十二指肠溃疡的发病机理。n2、先天性肥厚性幽门狭窄。n3、十二指畅憩室和
2、良性十二肠瘀滞症的诊断及治疗原则。第一节 胃及十二指肠的解剖生理复习n胃的位置与形态：位置及毗邻：形态：分部：二门、二弯、两面、三区n胃壁结构：四层 胃腺细胞:壁、主、粘液、胃分化、内分泌n胃的韧带：胃肝、膈、脾、胰、结肠、n胃的血管：（1）动脉。（2）静脉：n胃的淋巴引流 16组：1,贲门右。2，贲门左。3，小弯。4，大弯。5，幽门上。6，幽门下。7，胃左动脉周围。8，肝总。9，腹腔。10，脾门。11，脾动脉肝。12，肝十二。13，胰后。14，系膜根。15，结肠中动脉。16，腹主动脉周围。四群：小弯上部腹腔淋巴结群 小弯下部幽门上淋巴结群 大弯右侧幽门下淋巴结群 大弯上部胰脾淋巴结群n胃的神
3、经：运动神经：交感与副交感神经 感觉神经：n胃的生理:运动和分泌两大功能三，十二指肠的解剖和生理n解剖：位置：长度：形状：分部：上、降、水平、升部。n生理：分泌第二节胃十二指肠的外科治疗一、概述 1、病因和发病机理：（1），病理性高酸分泌（2），幽门螺杆菌的致病作用（3），胃粘膜屏障损害二、十二指肠溃疡的外科治疗n临床特点：年龄：轻，30岁左右多见 性别：男性多见 疼痛的节律性：饥饿痛 发作的周期性：秋冬 体征：右上腹可有压痛n治疗：内科保守及外科手术 1，内科保守：适应证：无严重并发症者应以保守治疗为主 方法：抑酸、抗幽门螺杆菌 2，手术治疗：适应征：（1）出现严重并发症，如急性穿孔、大出血
4、、瘢痕性幽门梗阻等。（2）内科治疗无效。n注：对以下情况，其手术适应证可以适当放宽：（1）溃疡病史较长、发作频繁、症状严重；（2）纤维胃镜观察溃疡深大、钡餐检查嵌影较大、球部严重变形；（3）既往有溃疡穿孔史、大出血或反复多次出血史，而溃疡仍呈活动。n手术方法：胃大部切除术或迷走神经切断术三、胃溃疡的外科治疗n临床表现：年龄特点：大，高峰为40-60岁。症状特点：节律性不明显，餐后痛。治疗反应：抗酸药物效果差。愈后易复发，且易大出血及穿孔等。癌变：5%。压痛点：正中或偏左。合并疾病：慢性胃炎 部位：小弯为多，占95%；近幽门，60%距幽门6cm以内。按部位型：四型 I 型：胃体和胃窦粘膜交界线两
5、侧的2cm范围内，但以胃窦侧为多，角切迹附近。特点：最常见，临床症状不典型，胃酸分泌正常或降低。II 型：紧靠幽门。特点：常与十二指肠溃疡并存而继发于后者，胃酸多，癌变可能性小。III 型：多见于胃窦区，由非甾体类抗炎药物长期应用引起。IIII 型：高位，胃上部1/3，距贲门4cm 以内。特点：较少见，占5%，多为“O”型血，胃酸低，易穿透、穿孔、出血及再出血等。n辅助检查：X钡餐：纤维胃镜检查：n治疗：原则：内科治疗为基础，积极行外科治疗出发点：因胃溃疡具有如下特点（1）长期内科治疗总的死亡率和并发症高于外科治疗；（2）药物治疗较难愈合且易复发而导致出血穿孔等；（3）因其年龄大，一旦出现并发
6、症，其死亡率高；（4）可以恶变；（5）胃溃疡、溃疡恶变和溃疡性癌三者区分困难。n手术适应证：1，严格内科治疗8-12周不愈合。2，具有溃疡素质者。即内科治疗愈合后继续用药中溃疡复发，尤其是在6-12个月内复发者。3，发生并发症，如出血、穿孔或幽门梗阻等。4，复合溃疡。5，巨大溃疡（大于2、5cm)或疑为癌变者。n手术方法：1，无并发症者，行胃大部切除术。2，有并发症者，酌情做为大部切除术，但应兼顾止血、切除溃疡或闭合穿孔、解除梗阻等。3，高位溃疡酌情做包括溃疡的远端胃大部切除或溃疡旷置的远端胃大部切除术。4，后壁穿透性溃疡行溃疡旷置的胃大部切除术。四、胃十二指肠溃疡急性穿孔n近年来的变化:1，
7、发病率呈上升趋势；2，年龄：逐渐趋于高龄化；3，性别：男性为多；4，部位：球部前壁多见；n病理生理：化学性腹膜炎，休克等。n临床表现 溃疡史，近期加重；n诱发因素；n突发剧烈腹痛；n消化道症状；n体征：痛苦表情，制动体位，腹式呼吸减弱或消失，压痛反跳痛肌紧张及板状腹等，移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失等。n辅助检查：X线片：膈下游离气体(占80%的病人）B超：腹腔内游离液体诊断与鉴别n诊断：1，病史 2，体征 3，辅助检查n鉴别诊断：1，急性胰腺炎 2，急性胆囊炎 3，急性阑尾炎治疗n非手术疗法：适应证：一般情况好、年轻、主要脏器 无病变、空腹穿孔且腹部症状 和体征轻。措施：胃
8、肠减压、补液、抗生素等。注意事项：（1）严密观察病情变化，6-8小时不减轻而加重者应行手术治疗。（2）治愈后应行为镜检查以防遗漏胃癌。n手术治疗：方法：穿孔修补或彻底的溃疡手术。彻底的溃疡手术：胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、修补穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术、高选择性迷走神经切断术等。修补与彻底手术的优缺点：穿孔病人的三个危险因素：主要脏器严重疾病、术前休克、穿孔时间超过24小时。腹腔镜穿孔修补.五、胃十二指肠溃疡大出血n定义：胃十二指肠病人出现大呕血或柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白、血细胞比积均急剧下降，脉率加快，血压下降，发生休克前期症状或休克，称为溃疡大出血。出血速度在1
9、ml/min以上。n病因病理：血管破裂、失血、休克、止血、再出血。n临床表现；主要症状是呕血或柏油样便。腹部表现：全身表现：休克n诊断与鉴别 病史 临床表现 辅助检查：血细胞比积小于30%，估计出血量在1000ml以上。胃镜：急查，即可确诊又可局部治疗n鉴别：应激溃疡、胃癌、门脉高压、胆道出血n治疗：1，非手术 大多数可治愈 目的：主要是对失血休克的预防和急救 措施：补充血容量 吸氧、镇静、H2受体拮抗剂及生 长抑素等。急诊胃镜 n手术治疗 仅少数需急诊手术 手术指征:(1)短期内出现休克；（2）6-8小时输血600-900ml无好转或需输血1000ml/24小时才能维持血压与血细胞比积者。（
10、3）近期增发生过类似大出血。（4）正在治疗中的溃疡大出血。（5）年龄大于60岁。（6）合并穿孔或梗阻。手术时机：最好在出血后48小时之内。n手术方式：1，包括溃疡在内的胃大部切除。2，缝扎出血、结扎其供应动脉。3，止血后行迷走神经干切断加幽门成形术。六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻n病因病理：引起梗阻原因：痉挛、炎症水肿、瘢痕 各种原因梗阻的转归：梗阻后全身及局部的变化：n临床表现：主要表现：腹痛及呕吐，左上腹胀、胃区振水音,营养不良及脱水表现。n诊断及鉴别：病史 临床表现 辅助检查鉴别：1,活动性溃疡所致幽门痉挛及水肿2，胃癌所致的幽门溃疡3，十二指肠以下的幽门梗阻n治疗：适应证：空腹胃液超过3
11、00ml或X线钡餐 检查24小时后胃内钡剂仍存留。术前准备：必须4-5天，禁食水，胃肠减 压，洗胃，纠正贫血，营养 支持，维持水盐平衡等。手术方法：首选胃大部切除术，状态差者可行 胃空肠吻合加迷走神经干切断术手术方式n手术种类：胃切除及神经切断术n胃切除术：包括胃切除及胃肠重建两部分，胃 切除有全胃切除、近端胃切除及远 端胃切除。n胃大部切除治疗胃十二指肠的原因:(1）切除了胃窦部，消除由于胃泌素引起的胃酸分泌;(2)切除了大部胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞和主细胞。（3）切除了溃疡的好发布位。（4）切除了溃疡本身。n胃肠吻合方式：胃十二指肠吻合（B-I)及胃空肠吻合（B-II 及Ro
12、ux-Y)n胃切除胃肠重建的基本要求：1，胃切除范围：不应少于60%。2，溃疡灶：胃溃疡应切除，十二指肠可旷置。3，近端空肠长度：结肠后6-8cm,结肠前8-10cm.4，吻合口：一般应2横指（3cm)左右。5，吻合口与横结肠关系：酌情前或后 6，B-II式吻合的常用方式：Hoffmeister(霍）氏法：后，部分胃-空肠，小弯 Polya(波）氏法：后，全胃-空肠，小弯 Moynihan(莫）氏法：前，全胃-空肠，大弯 v.Eiselsberg(艾)氏法：前，部分胃-空肠，小弯n胃迷走神经切断术：治疗溃疡的理论基础：1，消除了头相的胃酸分泌；2，消除了迷走神经引起的胃泌素分泌。基本要求：头相
13、胃酸分泌完全消失，即十二指肠溃疡病人的夜间高胃酸现象消失，基础胃酸中无游离酸，基础胃酸分泌量较术前减少80%-90%，增量组胺实验最大胃酸分泌量较术前较少60%-70%，胰岛素(Hollander)实验判断迷走神经切除情况，即胰岛素0.2U/kg皮下注射，血糖降至2.8mmol/L以下，低血糖刺激胃酸分泌反应消失，基础胃酸小于2mmol/h，而注射后胃酸分泌量上升小于1mmol/h,表示迷走神经切断完全；如胃酸分泌上升1-5mmol/h，表示切断不全，但仍充分；如胃酸分泌量上升5mmol/h，表示切断不够。n迷走神经切断种类：1，迷走神经干切断术 2，选择性迷走神经切断术：前支分出肝支，后支分
14、出腹腔支以后切断。（上述均需加幽门成形，或胃空肠吻合，或胃窦切除胃空肠吻合术解决排空障碍）3，高选择性迷走神经切断术：既保留迷走神经干及“鸦爪支”。n各种手术方法的选择：八、手术效果的评定n评价方法：参照Visick分级nVisick分级：I级:优，无任何胃肠症状，术后营养良好 II级：良，偶有轻微不适及上腹饱胀、腹泻或轻度倾倒综合症，调整饮食可控制 III级：中，有轻-中度倾倒综合症，反流行胃炎等症状，用药物调整可坚持工作，能正常生活IV即：差，有中-重度症状，有明显的并发症或溃疡复发，不能工作，不能正常生活，多需 再次手术。胃大切：I、II级90%，III、IV级10%九，术后并发症n胃切
15、除术后并发症：1，术后胃出血 2，十二指肠残端破裂 3，胃肠吻合口破裂或瘘 4，术后呕吐：（1）残胃蠕动无力或称胃排空延迟 （2）术后梗阻：1)输入段梗阻:a，急性完全性段梗阻；b,慢性不完全性输入端梗阻。2)吻合口机械梗阻；3）输出段梗阻；5，倾倒综合症 （1)早期倾倒综合症:进食后30分钟之内，心血管症状：胃肠道症状 （2）晚期倾倒综合症：餐后 2-4小时，低血糖症状6，碱性反流行胃炎：症状：（1)上腹或胸骨后持续烧灼痛，进食后加重，制酸剂无效；（2）呕吐物为胆汁，吐后腹痛不减轻；（3）胃酸中无游离酸，（4）体重减轻或贫血；（5）纤维胃镜见粘膜充血、水肿、糜烂，易出血，活检为慢性萎缩性胃炎
16、。7，吻合口溃疡8，营养性并发症（1）体重减轻（2）贫血（3）腹泻及脂肪泻（4）骨病9，残胃癌迷走神经切断术后的并发症1，吞咽困难2，胃小弯缺血坏死3，腹泻第三节 胃肿瘤一、胃癌死亡率：我国25.21/10万人口/年，占首位。病因：1，胃的良性慢性疾病：胃溃疡，胃息肉，萎缩性胃炎，胃切除术后残胃 2，胃粘膜上皮异型性增生 3，胃幽门螺杆菌 4，环境、饮食因素病理：（一)大体类型：1，早期胃癌 病变在粘膜或粘膜下层内（小胃癌0.6-1.0cm,微小胃癌 0.5cm）肉眼分型：I型隆起型，突起5mm以上；II型浅表型，5mm以内，II a浅表隆起型，IIb浅表平坦型，IIc浅表凹陷型；III型，凹
17、陷型，深度超过5mm。混合型：2，进展期胃癌 为中、晚期胃癌，病变超过粘膜下层，Borrmann分型，I型，结节型，为突入胃腔的菜花状，II型,溃疡限局型，III型，溃疡浸润型，IV型，弥漫浸润型（皮革胃）（二）组织类型WHO胃癌分类法：1）乳头状腺癌，2）管状腺癌，3）低分化腺癌 4）粘液腺癌 5）印戒细胞癌 6）胃分化癌 7）特殊性癌 包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌等芬兰Lauren分类法：1）肠型胃癌，分化好，局限生长；2)弥漫型，分化差，浸润生长；3)其他型。（三）肿瘤部胃：胃窦占50%，其次胃贲门，胃体较少。（四）胃癌的浸润与转移 1，直接浸润 2，淋巴转移 为主要转移途径
18、3，血型转移 4，腹膜转移（五）胃癌的分期 自学n临床表现：1，早期：无明显症状，一般非特异的消化道症状2，晚期：疼痛，消耗，梗阻，呕血，黑便等n诊断：病史及查体，参考价值相对较小 主要靠辅助加查：钡餐，胃镜，超声n治疗：原则 ：手术为主的综合治疗 手术：1,胃周淋巴结清除范围：以D（Dissection)表示，D1；N1全清；D0：N1未全；D2：N2全清、2，根治程度：分A、B、C三级A级：D大于N，胃切缘1cm内无癌细胞。根治术B级：D等于N，胃切缘1cm内有癌细胞。根治术C级：仅切除原发灶和部分转移灶，尚有肿瘤残 留，非根治术。n胃切除方式：1，胃比分切除2，胃近端或远端大部切除3，全胃切除4，胃癌扩大根治术5，联合脏器切除术6，胃癌微创手术:腹腔镜手术，粘膜、楔型、部分切除等。n其他治疗：全身化疗 局部化疗n二、胃肉瘤 恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维肉瘤三、胃的良性肿瘤息肉、错构瘤、黑斑息肉综合症、黄色瘤、嗜酸性肉芽肿及囊肿等第五节 十二指肠憩室n概述 第六节 良性十二指肠淤滞症 n概述
