1、鼻咽部解剖及病变鼻咽部解剖及病变福建医科大学附属第一医院影像科福建医科大学附属第一医院影像科鼻咽部MR扫描注意点有有2 2个以上成像序列覆盖范个以上成像序列覆盖范围从颞叶到胸入口，建议围从颞叶到胸入口，建议采用：采用：（1 1）STIR Coronal STIR Coronal （2 2）+C T1 FSEfs Cor+C T1 FSEfs Cor 冠状位第三颈椎平行。冠状位第三颈椎平行。轴位与第三颈椎前缘垂直轴位与第三颈椎前缘垂直咽部解剖w起始于颅底蝶骨体、起始于颅底蝶骨体、斜坡，下至环状软斜坡，下至环状软骨（骨（C6C6水平水平)w鼻咽鼻咽 口咽口咽 喉咽喉咽w硬腭、会厌游离缘硬腭、会厌游
2、离缘鼻咽部解剖w鼻咽介于鼻咽介于 颅底颅底-硬硬腭之间腭之间 咽颅底筋膜咽颅底筋膜w前：鼻腔、翼腭窝前：鼻腔、翼腭窝w后：增殖腺（咽扁后：增殖腺（咽扁桃体或增殖体桃体或增殖体w两侧：咽旁间隙两侧：咽旁间隙w顶：蝶骨体、斜坡、顶：蝶骨体、斜坡、咽颅底筋膜从翼内板后缘连至颞骨岩部,向内返折经头长肌及颈长肌的表面附着于枕骨基底部。w在近颅底处分成两束，附着于卵圆孔的外侧和破裂孔的内侧，卵圆孔与海绵窦相通，疾病进入颅内。鼻咽部解剖w鼻咽介于鼻咽介于 颅底颅底-硬硬腭之间腭之间 咽颅底筋膜咽颅底筋膜w前：鼻腔、翼腭窝前：鼻腔、翼腭窝w后：增殖腺（咽扁后：增殖腺（咽扁桃体或增殖体桃体或增殖体w两侧：咽旁间
3、隙两侧：咽旁间隙w顶：蝶骨体、斜坡、顶：蝶骨体、斜坡、腺样体增生w发生于胚胎四个月，发生于胚胎四个月，w5岁左右呈生理性肥大，岁左右呈生理性肥大，以后开始萎缩，以后开始萎缩，14-15岁达成人状态。岁达成人状态。w腺样体肥大也可因为屡腺样体肥大也可因为屡次上呼吸道感染、营养次上呼吸道感染、营养不良及遗传因素。不良及遗传因素。5岁2岁8岁咽囊囊肿Tornwaldtw鼻咽顶部增殖腺后方，鼻咽顶部增殖腺后方，头长肌前方脊索顶端退头长肌前方脊索顶端退化，咽部上皮凹陷形成化，咽部上皮凹陷形成囊性盲隐窝：咽囊。囊性盲隐窝：咽囊。w粘膜向退化的脊索处延粘膜向退化的脊索处延伸而成，可发生囊肿或伸而成，可发生囊
4、肿或脊索残余肿瘤。脊索残余肿瘤。鼻咽部解剖w咽鼓管咽鼓管、咽鼓管咽口、咽鼓管咽口w咽鼓管隆突咽鼓管隆突w咽隐窝（位于颅底破裂咽隐窝（位于颅底破裂孔下面，中间无明显结孔下面，中间无明显结构，鼻咽癌若发生于咽构，鼻咽癌若发生于咽隐窝，容易侵犯破裂孔隐窝，容易侵犯破裂孔向颅内蔓延）向颅内蔓延）鼻咽部解剖w腭帆提肌（受累导致咽腭帆提肌（受累导致咽鼓管功能障碍，分泌性鼓管功能障碍，分泌性中耳炎）中耳炎）w腭帆张肌腭帆张肌w咀嚼肌咀嚼肌颞肌颞肌咬肌咬肌翼内肌翼内肌翼外肌翼外肌腮腺间隙，腮腺淋巴结转移w发生于鼻咽部粘膜上皮，鳞癌多见，发生于鼻咽部粘膜上皮，鳞癌多见，w男性多于女性，男性多于女性，40-60岁
5、高峰，我国南方多见岁高峰，我国南方多见 鼻咽顶部、侧壁多见鼻咽顶部、侧壁多见鼻咽癌CT与肌肉密度相当，无钙化或囊变，浸润生长MR：T1WI呈等信号，T2WI介于肌肉与脂肪，增强轻度-中等强化，增强可判断粘膜下病灶T分期分期 T1T1：局限于鼻咽；：局限于鼻咽；T2T2：侵犯鼻腔、口咽、咽旁：侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙；间隙；T3T3：侵犯颅底、翼内肌；：侵犯颅底、翼内肌；T4T4：侵犯颅神经、鼻窦、：侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼间隙、翼外肌及以外的咀嚼间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）。颅内（海绵窦、脑膜等）。T1期：局限于鼻咽放疗后2个月左耳鸣伴听力下降T2期：进入鼻腔T3期：翼内肌、颅底T
6、4期：咀嚼肌间隙T4期：翼外肌、鼻窦T4期：海绵窦。右侧耳鸣5个月复视、右侧面麻2个月鼻咽癌与鼻咽癌与颅神经w三叉神经受累最多见三叉神经受累最多见w鼻咽癌沿颅神经内膜或神鼻咽癌沿颅神经内膜或神经周围蔓延，是肿瘤传播经周围蔓延，是肿瘤传播到非相邻区域的一种途径到非相邻区域的一种途径。w病人经影像或病理证实颅病人经影像或病理证实颅神经周围浸润，但是可能神经周围浸润，但是可能有正常的神经功能和在临有正常的神经功能和在临床体检为正常。床体检为正常。w注意注意肿瘤肿瘤沿颅神经周围浸润的沿颅神经周围浸润的隐隐匿性匿性 头痛、视物呈双，左侧动眼神经麻痹、右侧外展受限颈部淋巴结分区wIA：颏下淋巴结：颏下淋巴
7、结IB：颌下：颌下淋巴结淋巴结wII：颈内静脉链上组，从颅：颈内静脉链上组，从颅底至舌骨水平底至舌骨水平wIII：颈内静脉链中组，从舌：颈内静脉链中组，从舌骨至环状软骨下缘骨至环状软骨下缘wIV：颈内静脉链下组，从环：颈内静脉链下组，从环状软骨下缘至锁骨状软骨下缘至锁骨wV：脊副链。：脊副链。wVI：中央区淋巴结，包括气：中央区淋巴结，包括气管旁、气管前、环状软骨管旁、气管前、环状软骨前，气管食管间淋巴结。前，气管食管间淋巴结。wVII：上纵膈淋巴结：上纵膈淋巴结 颈部转移淋巴结诊断标准w1.横断面：淋巴结最小径横断面：淋巴结最小径10mm；w2.中央坏死，或环形强化；中央坏死，或环形强化；w
8、3.同一高危区域同一高危区域3个淋巴结，其中一个最大横断个淋巴结，其中一个最大横断面的最小径面的最小径8mm（高危区定义：（高危区定义：N0者，者，II区；区；N+者，转移淋巴结的下一站）者，转移淋巴结的下一站）w4.淋巴结包膜外侵犯（淋巴结边缘不强化；周围淋巴结包膜外侵犯（淋巴结边缘不强化；周围脂肪间隙消失；淋巴结融合）；脂肪间隙消失；淋巴结融合）；w5.咽后淋巴结：最大横断面的最小径咽后淋巴结：最大横断面的最小径5mm。颈部转移淋巴结w包膜外侵征包膜外侵征淋巴结边缘出现粗细不一毛刺淋巴结边缘出现粗细不一毛刺周围脂肪模糊或消失周围脂肪模糊或消失不规则强化不规则强化相互融合及累及邻近结构。相互
9、融合及累及邻近结构。w坏死也是诊断淋巴结转移可靠坏死也是诊断淋巴结转移可靠的影像征象的影像征象。颈部转移淋巴结包膜外侵征包膜外侵征淋巴结边缘出现粗细不一毛淋巴结边缘出现粗细不一毛刺刺周围脂肪模糊或消失周围脂肪模糊或消失不规则强化不规则强化相互融合及累及邻近结构。相互融合及累及邻近结构。坏死也是诊断淋巴结转移可坏死也是诊断淋巴结转移可靠的影像征象。靠的影像征象。N分期wN0：无淋巴结转移：无淋巴结转移wN1a：咽后淋巴结：咽后淋巴结wN1b：单侧：单侧b、a区淋巴结转移且直径小区淋巴结转移且直径小于于3cm；wN2：双侧双侧b、a区淋巴结转移或直径区淋巴结转移或直径3cm，或淋巴结包膜外侵，或淋
10、巴结包膜外侵犯；犯；wN3：、b区区wPs：淋巴结转移由上而下：淋巴结转移由上而下循序性转移，极少跳跃性循序性转移，极少跳跃性转移转移M分期 w最常见转移部位为：骨、最常见转移部位为：骨、肺、肝肺、肝wM0：无远处转移；：无远处转移；wM1：有远处转移（包：有远处转移（包括颈部以下的淋巴结转括颈部以下的淋巴结转移）移）放射性脑病，放疗后5年w（右颞叶）镜下见脑组织呈坏死性改变，其中血管扩张，伴血栓形成及再通，部分区域血管呈血管瘤样扩张、增生、充血及出血性改变，周围神经胶质细胞增生，倾向放射性脑病改变。w建议随访。鼻咽恶性淋巴瘤w青壮年青壮年w颅骨破坏少见颅骨破坏少见w转移淋巴结无中心坏死转移淋
11、巴结无中心坏死（鼻咽部）非霍奇金恶性淋巴瘤伴坏死，结合免疫组化结果，考虑弥漫性大B细胞淋巴瘤（免疫母细胞型）。IHC：CD20（），CD79a（），CD3散在（），CD43散在（），TiA散在（），CK（），CD56（），EBV（），Ki-67（，80）。右侧咽部肿胀1个月弥漫大B细胞淋巴瘤免疫组化结果：瘤细胞：CD20（+），PAX5（+），Mum-1（+），CK（-），CK（H）（-），CK（L）（-），EMA（-），LCA（+），HMB45（-），S-100（-），CD10（-），CD15（-），CD30（-），Bcl-2（-），Bcl-6（-），ClyD1（-），K（+），（-），Ki
12、-67（+，60%）。小淋巴细胞：CD3（+）。1.（钩突）粘膜慢性炎症。2.（鼻咽部）粘膜慢性炎症伴炎性渗出。病因w青年男性青年男性w性激素依赖学说性激素依赖学说,雄激素刺雄激素刺激血管纤维组织增生。激血管纤维组织增生。w胚胎发育过程中胚胎发育过程中,生殖组织生殖组织异位遗留在鼻咽部异位遗留在鼻咽部,青春期青春期在雄激素的刺激下生长而在雄激素的刺激下生长而产生的肿瘤。产生的肿瘤。w组织学研究认为组织学研究认为,肿瘤血窦肿瘤血窦丰富、壁薄丰富、壁薄,血管畸形较大血管畸形较大,伴管壁平滑肌和弹性纤维伴管壁平滑肌和弹性纤维发育不全。发育不全。鼻咽纤维血管瘤w起源于鼻腔后方蝶腭孔区域（大多数)w起源
13、于翼腭窝w良性肿瘤但具有侵袭性，无包膜w鼻塞，鼻出血，突眼、分泌性中耳炎翼腭窝位于翼腭窝位于上颌骨、蝶骨和腭骨之间上颌骨、蝶骨和腭骨之间CTwCT了解肿瘤部位及范了解肿瘤部位及范围，围，CTA了解血管情况了解血管情况w密度与肌肉相仿。密度与肌肉相仿。w增强明显强化，一般不增强明显强化，一般不含静脉石或钙化含静脉石或钙化w对周围组织推挤压迫，对周围组织推挤压迫，骨受压变形或破坏。骨受压变形或破坏。MR T2WI信号特点与纤维及血管构成比例相关，T1WI呈中等信号，介于肌肉与脂肪之间增强明显而不均匀强化鼻咽纤维血管瘤wDSA显示肿块供血动脉，颈外动脉的颌内、咽升动脉向肿瘤供血，并向前推移。肿瘤较大
14、，可有颈内动脉或椎动脉分支供血。w血管造影了解肿瘤供血，血管栓塞的介入治疗以减少术中出血。分期wFisch 分期w期局限在鼻腔内w期除鼻腔外波及翼腭窝w期侵入颞下窝wa期未破坏颅底颞骨wb期破坏颞骨侵入颅内w期侵入颅内波及海绵窦wa期未破坏颅骨wb期破坏颅骨w，。wRadowski分期wa期,肿瘤局限在鼻咽、鼻腔;b期,累及1个或1个以上鼻窦;wa期累及翼腭窝;b期,翼腭窝完全被肿瘤占据,伴伴眼眶骨壁破坏;c期,肿瘤累及颞下窝,翼板;wa期,肿瘤侵犯颅底,未侵入颅内;b期,肿瘤颅内,伴或不伴海绵窦受累。17岁男性，鼻塞一个月15岁男性 左侧鼻塞1个月33岁男性，进行性鼻塞4个月易复发w主要通过
15、压迫作用导致骨质吸收进而侵入颅内，该肿瘤不会主要通过压迫作用导致骨质吸收进而侵入颅内，该肿瘤不会穿透硬脑膜但会与硬脑膜产生黏连导致手术分离困难。穿透硬脑膜但会与硬脑膜产生黏连导致手术分离困难。w复发的主要原因是肿瘤血供丰富术中常发生难以控制的出血复发的主要原因是肿瘤血供丰富术中常发生难以控制的出血影响手术的完整切除。影响手术的完整切除。w因术后复发再次出现症状而就诊因术后复发再次出现症状而就诊,此时肿瘤已经明显增大并此时肿瘤已经明显增大并且出现周围结构受累甚至颅内侵犯且出现周围结构受累甚至颅内侵犯,因此因此,应该对术后患者进应该对术后患者进行规范的影像学随访行规范的影像学随访,以早期发现肿瘤的
16、复发以早期发现肿瘤的复发,使患者及时接使患者及时接受手术治疗受手术治疗,提高治疗效果。提高治疗效果。w多数学者认为手术后多数学者认为手术后2个月个月CT或或MR检查比较适宜检查比较适宜,此时围手此时围手术期炎症及水肿基本消退术期炎症及水肿基本消退,更易判断肿瘤残留或复发更易判断肿瘤残留或复发.w增强增强MRI为为JNA患者术后随访的最佳影像学方法。患者术后随访的最佳影像学方法。复发易复发易复发w17岁男性 鼻塞伴鼻出血2月余（鼻咽部）粘膜下查见异形细胞巢，考虑低分化鳞状细胞癌。免疫组化染色结果：CK：阴性；EMA：少量细胞阳性；CD3，CD20，CD45RO，CD79a：阴性；Ki-67：80%阳性。3岁男孩，发现左颈肿物5个月w（左颈咽旁肿物）小细胞恶性肿瘤，结合免疫组化考虑胚胎性横纹肌肉瘤。w 免疫组化：Vimentin（），desmin（），MyoD1（），Myogenin（），CD99（），NSE弱（），LCA（），S100（），CD57（）。18岁男性，全身乏力4个月（左咽旁）神经鞘瘤。鼻咽小结鼻咽小结w病变不多，病变的信号及强化特点具有一定病变不多，病变的信号及强化特点具有一定特征性特征性w关键是颅底解剖，影像主要是了解累及的部关键是颅底解剖，影像主要是了解累及的部位，进行分期，指导临床位，进行分期，指导临床
