1、直肠、肛管疾病直肠、肛管疾病Diseases of Rectum and Anus 温州市人民医院温州市人民医院 肛肠外科肛肠外科 周慧珍周慧珍直肠肛管应用解剖第一节第一节 解剖肛管 外科肛管 肛 柱 肛 乳 头 肛 瓣 肛 隐 窝 齿 状 线肛管直肠示意图肛管直肠示意图4 肛柱肛柱anal columns肛瓣肛瓣anal valves肛窦肛窦anal sinuses肛梳肛梳anal pecten齿状线齿状线 dentate line白线白线white line肛门内括约肛门内括约肌肌肛门外括约肛门外括约肌肌肛直肠线肛直肠线浅部浅部深部深部皮下部皮下部肛肛 管管血管 动脉、静脉、动静脉吻合管支
2、持结构 Treitz肌、Parks肌、结缔组织、弹力纤维。粘膜 直肠肛管移行上皮（ATZ上皮）直肠直肠下端的唇状下端的唇状肉赘，位于肉赘，位于自齿状线上自齿状线上1.5cm1.5cm的直的直肠柱区的一肠柱区的一环形海绵状环形海绵状组织带，是组织带，是诱发排便感诱发排便感觉中心觉中心。肛肛 垫垫被覆被覆神经神经 粘膜，植物神经粘膜，植物神经,无疼痛感无疼痛感 皮肤，躯体神经皮肤，躯体神经,痛感敏锐痛感敏锐动脉：动脉：直肠上、下动脉供应直肠上、下动脉供应 肛管动脉肛管动脉供应供应静脉：静脉：回流至门静脉回流至门静脉 回流至下腔回流至下腔静脉静脉淋巴：淋巴：腹主动脉旁或髂内淋巴结腹主动脉旁或髂内淋巴
3、结 腹股沟或髂外腹股沟或髂外淋巴结淋巴结 齿状线齿状线是直肠与肛管的交界，胚胎时期是内、外胚层的交界是直肠与肛管的交界，胚胎时期是内、外胚层的交界处，齿状线上、下的血管、神经、淋巴来源都不同，是重要处，齿状线上、下的血管、神经、淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志的解剖学标志齿线上齿线上齿线下齿线下齿齿 状状 线线直肠上动脉：右前、右后、左正中直肠下动脉：肛 门 动 脉:骶正中动脉：（部分人缺如）静脉：与动脉伴行，痔上下静脉丛 齿线以上齿线以上：交感神经：交感神经：腹下神经腹下神经 副交感神副交感神经：骶经：骶2 4齿线以下：躯体神经神经支配神经支配血管供应血管供应腹膜反折以上 -向上腹膜反折以
4、下 -主要向上，同时可向两侧高度恶性、晚期淋巴管阻塞-向下和两侧接近肛管、侵及齿线 -向下和腹股沟肠壁内淋巴肠壁内淋巴远端扩散的距离 2.5cm淋巴管位于粘膜下层和肌层，粘膜层内无淋巴管淋巴管的引流大多数到相应水平的壁外淋巴结沿肠壁纵行扩散少直直 肠肠 癌癌 淋淋 巴巴 转转 移移1、分泌粘液，吸收水分2、直肠壁有排便感受器生生 理理直肠肛管肌直肠肛管肌 肛管内括约肌为肠壁环肌增厚而成，属不随意肌。肛管外活约肌是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌，分为皮下部、浅部和深部。皮下部位于肛管下端的皮下，肛管内括约肌的下方；浅部位于皮下部的外侧深层；而深部又位于浅部的深面，它们之间有纤维束分隔。肛管外括约
5、肌组成三个肌环：深部为上环，与耻骨直肠肌合井，附着于耻骨联合，收缩时将肛管向上提举；外括约肌浅部肌环为中环，附着于尾骨，收缩时向后牵拉；皮下部为下环，与肛门前皮下相连收缩时向前下牵拉。三个环同时收缩将肛管向不同方向牵拉，加强肛管括约肌的功能，使肛管紧闭。直肠肛管周围间隙 在直肠与肛管周围有数个间隙，是感染的常见部位。在肛提肌以上的间隙有：骨盆直肠间隙，在直肠两侧，左右各一位于肛提肌之土，盆腔腹膜之下直肠后间隙，在直场与骸骨间，与两侧骨盆直肠间隙相通。在肛提肌以下的间隙有：坐骨肛管间隙，位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上，相互经肛管后相通肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间，左右两侧也于肛
6、管后相通。常用体位常用体位肛门视诊肛门视诊直肠指诊直肠指诊肛肛 管管 直直 肠肠 的的 检检 查查 指直肠黏膜突向肠腔的隆起性病变。指直肠黏膜突向肠腔的隆起性病变。直肠是息肉的多发部位，常常合并结直肠是息肉的多发部位，常常合并结肠息肉。肠息肉。概概 念念 管状腺瘤管状腺瘤 绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤 混合性腺瘤混合性腺瘤 增生性息肉增生性息肉 炎症性息肉炎症性息肉 幼年性息肉幼年性息肉肿瘤性息肉肿瘤性息肉 非肿瘤性息肉非肿瘤性息肉单发性息肉：只有1枚息肉多发性息肉：有2枚以上息肉息肉病：有100枚以上的腺瘤性息肉腺瘤性息肉的恶变率：2cm约30 管状腺瘤1.腺瘤性息肉：管状绒毛状腺瘤 绒毛状瘤2.增
7、生性（化生性）息肉3.炎性息肉4.错构瘤息肉：PJ综合征5.其它：肥大性赘生物病病 理理 类类 型型分分 类类多为便鲜血，有的量较大粘液便，绒毛状腺瘤可有大量粘液便息肉可脱出肛门外轻度腹泻，腹部不适儿童便血多为息肉1.粪便隐血试验:20ml可阳性2.直肠指诊:可扪及圆形、质地中等的息肉3.结肠气钡双重造影:可见充盈缺损检检 查查临床表现及诊断临床表现及诊断镜下观：管状或管状绒毛状腺瘤：多1.0cm、有糜烂、出血绒毛状腺瘤:呈绒毛状，无蒂，糜烂、出血 增生性息肉:多较苍白、光滑炎性息肉:多1.0cm，光滑或充血、水肿其它类：如肥大赘生物，多光滑1.大肠癌：多无蒂，糜烂、出血、质脆2.肛乳头肥大:
8、灰白色，位于齿线鉴别诊断鉴别诊断内窥镜检查内窥镜检查1.脱出肛门的息肉，结扎切除2.经肠镜用高频电、微波或激光摘除 适应证：无心血管及出血性疾病息肉或息肉蒂2.0cm无癌变，或只侵犯粘膜层的早期癌3.经腹切除息肉：肠壁切口息肉直径息肉癌变的处理息肉癌变的处理经内镜摘除息肉有癌变，下列情况可观察：1.息肉有蒂，癌只侵犯粘膜层2.息肉的淋巴管、血管无癌栓3.蒂无癌残留4.肿瘤分化好治治 疗疗（1）直肠癌比结肠癌的比率高，约占1.5：1 （2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的75 （3）青年人（30岁）直肠癌约占1015 （4）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人远侧 （5）平均发病年龄(48.3岁
9、)美国白人(69.8岁)1.饮食及致癌因素：饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素高脂、高蛋白及低纤维素饮食。饮食。2.直肠的慢性炎症：直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎。性肠炎。3.癌前病变：直肠腺癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要。要。4.遗传因素以及遗传遗传因素以及遗传易感性。易感性。病病 因因流行病学流行病学 中国人中国人 VS 西方西方人人组织学分型 1.溃疡型溃疡型：约占：约占50，分化程度较低，转移，分化程度较低，转移较早。较早。2.肿块型肿块型：又称为髓：又称为髓样型或菜花型癌，预后样型或菜花型癌，预后较好。较好。3.
10、浸润型浸润型：又称为硬：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而癌或狭窄癌，转移早而预后差预后差1.腺癌腺癌：约占：约占7585，可分为乳头状和管状腺癌。可分为乳头状和管状腺癌。2.黏液腺癌黏液腺癌：约占：约占1020，恶性程度较高。，恶性程度较高。3.未分化癌未分化癌：癌细胞不形：癌细胞不形成腺管状结构，预后最差。成腺管状结构，预后最差。4.其他其他：较少见，如鳞状：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤细胞癌、恶性黑色素瘤大体分型病病 理理肿瘤合并出血肿瘤合并溃疡溃疡型 肿块型 直肠癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后直肠癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后才出现症状。才出现症状。1.直肠刺激症状
11、：便意频繁，排便习惯改变。直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。2.肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。3.癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。4.晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移。及肝转移。临床表现临床表现临床病理分期(Dukes分期)A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移B期：癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移C期：癌肿侵犯肠壁全层，且有淋巴结转移 C1期：肠旁或系膜淋巴结转移。C2期：系膜动脉根部淋巴结
12、转移，尚能根治切除。D期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治切除TNM分期原发肿瘤TTx 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯粘膜固有层T1 肿瘤侵犯粘膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有1-3 枚区域淋巴结转移N1a 有1 枚区域淋巴结转移N1b 有2-3 枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有
13、肿瘤种植（TD,tumor deposit），无区域淋巴结转移N2 有4 枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6 枚区域淋巴结转移N2b 7 枚及更多区域淋巴结转移远处转移（远处转移（M）M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移 T1 N0 M0 dukes A T2 N0 M0 dukes A A T3 N0 M0 dukes B B T4a N0 M0 dukes B C T4b N0 M0 dukes B A T1-2 N1/N1c M0 dukes C T1 N2a M0 duk
14、es C B T3-4a N1/N1c M0 dukes C T2-3 N2a M0 dukes C T1-2 N2b M0 dukes C C T4a N2a M0 dukes C T3-4a N2b M0 dukes C T4b N1-2 M0 dukes C A 任何T 任何N M1a B 任何T 任何N M1b ）。）。扩散与转移扩散与转移 直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行 1.大便潜血试验检查：作为普查或大肠癌的初筛手：作为普查或大肠癌的初筛手段。段。2.直肠指检：直肠指检可以发现约：直肠指检可以发现约75的直肠癌。的直肠癌。3.CEA的检查：
15、对于直肠癌的早期诊断缺乏价值，：对于直肠癌的早期诊断缺乏价值，但是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义。但是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义。诊断诊断内镜检查：内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，同时可以取活检进行病检。同时可以取活检进行病检。临床上所说的临床上所说的“3P”检查是：检查是：直肠指检（直肠指检（Palpation）直肠镜检直肠镜检(Proctoscopy)咬取活检咬取活检(Punch biopsy)钡灌肠检查：主要用于排除直肠的多发癌和息肉病。腔内B超检查：可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计，从而为直
16、肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据。CT检查：术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移，术后用于早期发现复发和转移。MRI检查：其诊断价值优于CT，但费用较高。影像学检查影像学检查：治疗是以手术为主，联合化疗和放疗综合治疗。治疗是以手术为主，联合化疗和放疗综合治疗。（一）手术治疗（一）手术治疗 手术切除的范围：包括癌肿、两端足够的肠段、全直手术切除的范围：包括癌肿、两端足够的肠段、全直肠系膜和所属肠段所属淋巴结。肠系膜和所属肠段所属淋巴结。全直肠系膜切除（全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME）低位直肠癌手术时必须遵循的原则。低位直肠癌手术时必须遵循的原则。
17、直肠癌直肠癌治治疗疗1982年由Bill Heald提出 1998年TME成为欧洲临床试验标准2000年确定TME这一名称 1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。2.保持盆筋膜脏层的完整无损。3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5.0cm。大量临床研究证实：TME能有效降低局部复发率，提高生存率。TME手术原则手术原则全直肠系膜切除全直肠系膜切除 Total MesorectalTotal Mesorectal Exsicion Exsicion（TMETME）1.内镜治疗：主要适用于较小的（内镜治疗：主要适用于较小的（5mm）、局）、局限于黏膜内、分化程度较高的无淋巴结转移的直限于黏膜内、分化程
18、度较高的无淋巴结转移的直肠癌，手术方法包括电切、套圈、黏膜的切除及肠癌，手术方法包括电切、套圈、黏膜的切除及分块切除等。分块切除等。2.局部切除：适用于瘤体小、局限于黏膜或黏膜下局部切除：适用于瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。是指切除肿瘤及其周层、分化程度高的直肠癌。是指切除肿瘤及其周围围1cm的全层肠壁。的全层肠壁。手术方法手术方法3.腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）：手术）：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌。4.直肠低位前切除（直肠低位前切除（LAR:即即Dixon手术）手术）是目前应用最多的术式，原则上应
19、用于腹膜返折以上的直肠癌。是目前应用最多的术式，原则上应用于腹膜返折以上的直肠癌。5.直肠癌切除，近端造口，远端封闭手术（直肠癌切除，近端造口，远端封闭手术（Hartmann术）：术）：内镜治疗内镜治疗 主要适用于较主要适用于较小的（小的（5mm）、局限）、局限于黏膜内、分于黏膜内、分化程度较高的化程度较高的无淋巴结转移无淋巴结转移的直肠癌，手的直肠癌，手术方法包括电术方法包括电切、套圈、黏切、套圈、黏膜的切除及分膜的切除及分块切除等块切除等EMR：内镜下黏膜切除术ESD：内镜下黏膜剥离术直肠癌手术方法直肠癌手术方法消除微转移以及提高患者根治术后的生存率 临床应用的药物：5-Fu、5-Fu/L
20、v、卡陪他滨、伊立替康、奥沙利珀肿瘤缩小提高切除率 减少淋巴结转移 减少局部复发机会 减少手术操作引起的血运转移化化 疗疗放放 疗疗直肠癌化疗、放疗直肠癌化疗、放疗第四节 肛管疾病痔痔肛裂肛裂肛周脓肿肛周脓肿肛瘘肛瘘直肠脱垂直肠脱垂 痔最常见、多发的肛肠疾病最常见、多发的肛肠疾病间歇无痛性鲜便血间歇无痛性鲜便血任何年龄都可发病，但随年龄增长，发病任何年龄都可发病，但随年龄增长，发病率也增高率也增高概念传统概念：痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。现代概念：痔是肛垫的病理性肥大和移位。肛垫的定义指直肠下端的唇状肉赘，位于自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵
21、状组织带，是诱发排便感觉中心。肛垫含有丰富的纤维组织，平滑肌和部分横纹肌，其间有很多细小间隙，充斥丰富的以静脉为主的微细血管。肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性损害，属正常的生理性扩张。静脉曲张学说血管：强调各种原因导致门静脉压力升高而致痔静脉扩张屈曲形成的静脉团。支持结构：未提及。粘膜：未提及。肛垫学说血管：强调动静脉吻合管开放，而致肛垫静脉丛扩张，肛垫下移的同时加重静脉迂曲，脆性增加。支持结构：Treitz肌、Parks韧带退化、变性，导致肛垫下移。粘膜：ATZ上皮：有精细的辨别觉，是诱发便意反射的中心。肛垫下移学说示意图肛垫下移学说示意图分类内痔内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及
22、动静脉吻合发生的病理性改变和移位。外痔外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流疲滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类。混合痔混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。临床表现1.内痔内痔主要临床表现是出血和脱出，可伴发排便困难 可发生血栓、嵌顿。内痔分度内痔分度:I度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止。无痔脱出。度:常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。IV度：偶有便血；痔脱出不能还纳。2.外痔外痔 位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，实际上是齿状线
23、下肛管的皮赘。外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。血栓性外痔-由肛缘皮下静脉丛炎性血栓。炎性外痔-因肛门受损后感染，或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致。结缔组织性外痔结缔组织性外痔 血栓性外痔血栓性外痔 炎症性外痔炎症性外痔诊断及鉴别诊断（一）痔的诊断：（一）痔的诊断：1.血栓性外痔为在肛周出现暗紫色的肿物，表面皮血栓性外痔为在肛周出现暗紫色的肿物，表面皮肤水肿、肤水肿、质硬、压痛明显。质硬、压痛明显。2.脱出的痔，可以观察到痔的大小、数目和部位。脱出的痔，可以观察到痔的大小、数目和部位。3.肛门指诊对于痔的诊断意义不大，但是可以排肛门指诊对于痔的诊断意义不
24、大，但是可以排除直肠内的其他病变。除直肠内的其他病变。4.肛门镜检查可以确诊肛门镜检查可以确诊（二）痔的鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉和直肠（二）痔的鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉和直肠脱垂等。脱垂等。治疗（一）痔的治疗目的（一）痔的治疗目的 消除肛垫脱垂的原因，如便秘 治疗中尽量保护肛垫的功能 主要针对痔的并发症的治疗，如脱出、水肿、出血、溃烂（二）痔的治疗原则（二）痔的治疗原则无症状的痔无需治疗，不能见痔就治有症状的痔无需根治，意在减轻或消除症状以保守治疗为主，保守失败才考虑手术根据痔的不同情况，选择不同的治疗方法（三）痔的治疗方法（三）痔的治疗方法一般治疗一般治疗改善饮食、保持大便通畅、坐浴等药
25、物治疗是痔治疗的重要方法，I,II度内痔患者应首选药物治疗。局部药物治疗:包括栓剂、乳膏、洗剂。全身药物治疗:常用药物包括静脉增强剂、抗炎镇疼药。硬化剂注射疗法硬化剂注射疗法 粘膜下层硬化剂注射是常用治疗内痔的有效方法，主要适用于I,II度内痔，近期疗效显著。并发症有局部疼痛、肛门部烧灼感、组织坏死溃疡或肛门狭窄、痔血栓形成、粘膜下脓肿与硬结。外痔及妊娠期痔应禁用。胶圈套扎疗法胶圈套扎疗法 适用于各度内痔和混合痔的内痔部分，尤其是、度内痔伴有出血和/或脱出者。套扎部位在齿状线上区域，并发症有直肠不适与坠胀感、疼痛、胶圈滑脱、迟发性出血、肛门皮肤水肿、血栓性外痔、溃疡形成、盆腔感染等。手术治疗手
26、术治疗适应证适应证:内痔已发展至、度，或II度内痔伴出血严重者；急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔;非手术治疗无效且无手术禁忌证者。痔的手术分类1.痔切除术痔切除术:原则上将痔核完全或部分切除，常用手术方式原则上将痔核完全或部分切除，常用手术方式:(1)外剥内扎创面开放式外剥内扎创面开放式(Milligan-Morgan)手术手术;(2)创面半开放式创面半开放式(Parks)手术手术;(3)创面闭合式创面闭合式(Ferguson)手术手术;(4)外剥内扎加硬化剂注射术外剥内扎加硬化剂注射术;(5)环形痔切除术，包括半闭合式环形痔切除术环形痔切除术，包括半闭合式环形痔切除术(
27、Toupet手术手术)、闭合式环形痔切除术、闭合式环形痔切除术(Whitehead手术手术)，但因，但因并发症多，目前临床已基本摒弃。并发症多，目前临床已基本摒弃。术中应注意合理保留皮肤桥、粘膜桥的部位及数量可缩短术中应注意合理保留皮肤桥、粘膜桥的部位及数量可缩短创面愈合时间创面愈合时间2.痔上粘膜环切钉合术（痔上粘膜环切钉合术（PPH)用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下组织。适用于环状脱垂的、度内痔和反复出血的II度内痔。术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症。3.多谱勒引导下痔动脉结扎术多谱勒引导下痔动脉结扎术:利用多谱勒专用探头，于齿状线上方23 cm探测到痔上方的动脉
28、直接进行结扎，阻断痔的血液供应以达到缓解症状的目的。适用于的度内痔。痔急症处理1.血栓性外痔血栓性外痔2.痔嵌顿痔嵌顿3.痔大出血痔大出血肛裂 概念概念肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成溃疡。方向与肛管纵轴平行，长约0.5-1.0cm，呈梭性或椭圆形。多位于后正中线。多见于青中年。病因与病理直接原因：便秘、大便干结直接原因：便秘、大便干结局部感染及括约肌痉挛学说局部感染及括约肌痉挛学说高度括约肌张力及肛门静息压异常增高诱高度括约肌张力及肛门静息压异常增高诱发肛管后中线供血不足发肛管后中线供血不足 临床表现和诊断三大症状三大症状：疼痛、便秘和出血 肛裂疼痛周期 肛门检查三联征肛门检查三联征：A、
29、肛裂 B、前哨痔 C、肥大肛乳头检查：两拇指分开皮肤即见肛裂慢性肛裂：灰白，慢性肛裂：灰白，组织增生，前哨痔组织增生，前哨痔 早期肛裂：溃疡边早期肛裂：溃疡边缘柔软、色红、易缘柔软、色红、易出血出血临床表现及诊断临床表现及诊断治疗（一）非手术治疗：1.便后温水坐浴，保持局部清洁。便后温水坐浴，保持局部清洁。2.口腹缓泻剂，多食纤维食物，纠正便秘。口腹缓泻剂，多食纤维食物，纠正便秘。3.局部药物外用局部药物外用 4.肛门扩张术。肛门扩张术。5.局部长效麻药注射疗法局部长效麻药注射疗法（二）手术治疗：1.肛裂切除术。肛裂切除术。2.肛管内括约肌切断术：包括后位、侧位肛管内括约肌切断术：包括后位、侧
30、位 和侧位皮下内括约肌切断术。和侧位皮下内括约肌切断术。肛周脓肿及肛瘘直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。脓肿破溃或切开引流后常形成肛瘘。脓肿是急性期表现，而肛瘘是慢性期表现。分类肛门周围脓肿肛门周围脓肿括约肌间隙脓肿括约肌间隙脓肿高位肌间脓肿高位肌间脓肿黏膜下脓肿黏膜下脓肿坐骨肛管间隙脓肿坐骨肛管间隙脓肿骨盆直肠间隙脓肿骨盆直肠间隙脓肿直肠肛管周围脓肿示意图直肠肛管周围脓肿示意图肛周脓肿的临床表现肛周红肿疼痛，及硬结，压痛明显，脓肿肛周红肿疼痛，及硬结，压痛明显，脓肿形成时可有波动感，穿刺有脓液，全身感形成时可有波动感，穿刺有脓液，全身感染性
31、症状不明显染性症状不明显会阴部胀痛，坐立不安，排便或行走时疼会阴部胀痛，坐立不安，排便或行走时疼痛加剧，可有里急后重、排尿困难，全身痛加剧，可有里急后重、排尿困难，全身感染症状明显，局部触诊或指检时患侧有感染症状明显，局部触诊或指检时患侧有深压痛，诊断主要靠穿刺抽脓，必要时超深压痛，诊断主要靠穿刺抽脓，必要时超声或声或CT检查证实。检查证实。治疗非手术治疗：非手术治疗：抗生素治疗、局部坐浴理疗手术治疗：手术治疗：切开排脓手术方式根据脓肿的部位而定。但要求引流手术方式根据脓肿的部位而定。但要求引流的切口要够大，引流的位置要低，以保证的切口要够大，引流的位置要低，以保证引流彻底，尽量避免术后形成肛
32、瘘。引流彻底，尽量避免术后形成肛瘘。肛瘘概念 肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成。常常由于直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后所形成。经久不愈或反复发作是其临床特点病因Anorectal Abscess肛周脓肿肛周脓肿Trauma外伤外伤IBD炎性肠病炎性肠病Neoplasm恶性肿瘤恶性肿瘤Tuberculosis肠结核肠结核 Fistulas肛瘘肛瘘流行病学肛瘘是常见多发病肛瘘是常见多发病 在中国约占肛肠病发病人数在中国约占肛肠病发病人数 1.6%3.6 发病高峰年龄为发病高峰年龄为2040岁岁但婴幼儿发病亦不少见但婴幼儿发病亦不少见 男性高于女性男性高于女性男女之比约为
33、男女之比约为5：1 临床表现1.外口常排出血、脓或脓液性分泌物。外口常排出血、脓或脓液性分泌物。2.高位肛瘘，外口可有排气、排便。高位肛瘘，外口可有排气、排便。3.肛周的刺激症状。肛周的刺激症状。4.肛瘘假性愈合后，形成脓肿时，有急性感染的表肛瘘假性愈合后，形成脓肿时，有急性感染的表现。现。5.肛门检查可以发现外口、内口以及二者之间的条肛门检查可以发现外口、内口以及二者之间的条索状瘘管。必要时可用探针或外口注射美兰的方索状瘘管。必要时可用探针或外口注射美兰的方法，确定内口的位置。法，确定内口的位置。外口内口瘘管肛瘘Parks 分型A括约肌间括约肌间B经括约肌经括约肌CD 括约肌上括约肌上括约肌
34、外括约肌外肛瘘内口及瘘管分布规律（）辅助检查肠镜 指诊 探针探查探针探查碘油造影过氧化氢液加美兰瘘管灌注 盆腔磁共振成像盆腔磁共振成像直肠腔内超声 探针探查：了解瘘管走向及内口位置美兰造影及染色试验：帮助确定内口位置/支管及有无残腔磁共振显示复杂性肛瘘肛瘘手术原则Eliminate Fistula 切除感染灶切除感染灶上皮化瘘管上皮化瘘管Preserve Sphincter Function 保护肛门功能保护肛门功能外科治疗选择Surgery外科手术外科手术Fistulectomy瘘管切除术瘘管切除术Fistulotomy瘘管切开瘘管切开Seton 挂线术挂线术Transanal Rectal
35、 Advancement Flap直肠黏膜瓣直肠黏膜瓣内口修补术内口修补术Bioprosthetic生物材料填塞生物材料填塞Fibrin Glue纤维蛋白纤维蛋白胶注射法胶注射法 挂线疗法示意图定义：直肠壁部分或全层向下移位。定义：直肠壁部分或全层向下移位。分类：分类：黏膜脱垂（不完全脱垂）黏膜脱垂（不完全脱垂）/完全脱垂完全脱垂内脱垂内脱垂/外脱垂外脱垂临床表现肿物自肛门脱出，渐大渐频肿物自肛门脱出，渐大渐频伴排便不尽感、下坠感伴排便不尽感、下坠感脱垂加重，引起不同程度的肛门失禁，常脱垂加重，引起不同程度的肛门失禁，常有黏液流出，导致肛周皮肤湿疹、瘙痒。有黏液流出，导致肛周皮肤湿疹、瘙痒。伴排便困难伴排便困难反复脱出的黏膜糜烂、破溃出血反复脱出的黏膜糜烂、破溃出血治疗一般治疗一般治疗注射治疗注射治疗手术治疗：手术治疗：直肠悬吊固定术直肠悬吊固定术 直肠黏膜环切吻合术直肠黏膜环切吻合术 （PPH）直肠脱垂注射疗法直肠脱垂注射疗法谢谢大家谢谢大家 End
