1、第十章第十章 消化系统疾病消化系统疾病(1)(1)中国医科大学基础医学院中国医科大学基础医学院病理教研室病理教研室邱雪杉邱雪杉食道结构及非肿瘤性疾病食道结构及非肿瘤性疾病胃十二指肠结构胃十二指肠结构及溃疡病病因及溃疡病病因肝胆疾病肝胆疾病 病毒性肝炎病毒性肝炎（掌握）（掌握）肝硬化肝硬化（掌握）（掌握）酒精性肝病酒精性肝病（熟悉）（熟悉）原发性肝癌原发性肝癌（熟悉）（熟悉）药物及中毒性肝损伤药物及中毒性肝损伤（了解）（了解）胆管炎和胆囊炎胆管炎和胆囊炎（了解）（了解）胆石症胆石症（了解）（了解）胆道肿瘤胆道肿瘤（了解）（了解）胰腺疾病胰腺疾病 胰腺炎胰腺炎（了解）（了解）胰腺癌胰腺癌（了解）（
2、了解）消化系统疾病消化系统疾病食管疾病食管疾病 食管炎食管炎（熟悉）（熟悉）食管肿瘤食管肿瘤（熟悉）（熟悉）胃肠疾病胃肠疾病 胃炎胃炎（掌握）（掌握）消化性溃疡消化性溃疡（掌握）（掌握）胃肠肿瘤胃肠肿瘤（掌握）（掌握）阑尾炎阑尾炎（了解）（了解）炎症性肠病炎症性肠病（了解）（了解）第一节第一节 食管疾病食管疾病一、食管炎一、食管炎o 急性食管炎：急性食管炎：少见，病因较明确o 慢性食管炎：慢性食管炎：急性迁延，非特异性炎o 反流性食管炎：反流性食管炎：胃十二指肠液反流o BarretBarret食管：食管：鳞状上皮腺上皮化生，腺上皮不典型增生癌变（10%）腺癌BarrettBarrett食管食
3、管 鳞状上皮被肠粘膜上皮和腺体所替代（黑色），残存鳞状上皮（红色）一、食管炎一、食管炎二、食管肿瘤二、食管肿瘤o常见良性肿瘤：常见良性肿瘤：鳞状上皮乳头状瘤、平滑肌瘤等o常见恶性肿瘤：常见恶性肿瘤：食管癌、食管癌、恶性间质瘤、黑色素瘤等食管癌（食管癌（1 1）p 概念：概念：食管粘膜上皮和腺体发生恶性瘤p 临床：临床：梗噎感、胸骨后不适、吞咽困难p 病因：病因：酒、烟、热食；缺钼、亚硝酸盐、真菌、HPVp 部位：部位：食管中段（50%）、下段（30%）食管癌（食管癌（2 2）p 早期癌：早期癌：癌未侵及肌层，无淋巴结转移 肉眼：肉眼：隐伏型，糜烂型，斑块型，乳头型 p 进展期癌：进展期癌：侵及
4、肌层或淋巴结转移 肉眼：肉眼：溃疡型最多见；缩窄型梗阻重；蕈伞型预后较好；髓质型壁均匀增厚p 组织学：组织学：鳞癌（90%）、腺癌（5-10%）溃疡型食管癌食管癌（食管癌（3 3）第二节第二节 胃肠疾病胃肠疾病o 胃炎胃炎 急性胃炎 慢性胃炎o 消化性溃疡消化性溃疡o 胃肠肿瘤胃肠肿瘤 胃癌胃癌 大肠癌大肠癌 胃肠间质瘤胃肠间质瘤一、胃炎一、胃炎(一一)急性胃炎急性胃炎o 病因病因:较明确，药、酒、烟、酸、碱、应激、感染等o 病变病变:粘膜充血水肿、中性粒浸润、出血、糜烂等o 类型类型:刺激性(饮食),出血性(药、酒)，腐蚀性（酸、碱），感染性胃粘膜充血水肿粘液分泌(一一)急性胃炎急性胃炎(2
5、)(2)急急性性刺刺激激性性胃胃炎炎急性出血性胃炎急性出血性胃炎(一一)急性胃炎急性胃炎(3)(3)急性出血糜烂性急性出血糜烂性食管胃炎食管胃炎(一一)急性胃炎急性胃炎(4)(4)急急性性糜糜烂烂性性胃胃炎炎(一一)急性胃炎急性胃炎(5)(5)急性腐蚀性胃炎急性腐蚀性胃炎(一一)急性胃炎急性胃炎(6)(6)（二）慢性胃炎（二）慢性胃炎1.1.病因与发病机制病因与发病机制o HPHP感染感染:尿素酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A、氨、空泡毒素等o 自身免疫自身免疫:抗壁细胞、抗内因子抗体o 十二指肠液反流十二指肠液反流:碱性肠液和胆汁反流o 慢性刺激慢性刺激:刺激性食物、烟酒过度、药物等HPHP感感染染
6、1.1.病因与发病机制病因与发病机制(2)(2)慢性胃炎病因病变慢性胃炎病因病变1.1.病因与发病机制病因与发病机制(3)(3)o 慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎o 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎o 慢性肥厚性胃炎慢性肥厚性胃炎o 特殊类型胃炎特殊类型胃炎 嗜酸细胞性胃炎嗜酸细胞性胃炎 肉芽肿性胃炎肉芽肿性胃炎 疣状胃炎疣状胃炎2.2.类型及病变类型及病变o最常见类型，多累及胃窦部o粘膜充血水肿、散在糜烂或小灶状出血o镜下：粘膜浅层淋巴、浆浸润，腺体无明显破坏1.1.慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎(1)(1)1.1.慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎(2)(2)粘膜浅层淋巴细胞、浆细胞浸粘膜浅层淋巴细胞、
7、浆细胞浸润润o 表浅胃炎发展而来，主要胃窦部o 胃镜:粘膜变薄、皱襞变平消失;正常橘红色灰白或灰黄;粘膜下血管清晰可见，有时见出血糜烂o 镜下：粘膜全层有淋巴、浆浸润及淋巴滤泡形成;粘膜固有腺体萎缩;肠上皮化生和假幽门腺化生 2.2.慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎(1)(1)2.2.慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎(2)(2)粘膜萎缩变薄，粘膜下粘膜萎缩变薄，粘膜下血管透见血管透见肠上皮化生:胃粘膜上皮被肠粘膜上皮取代o 完全型肠化（型、小肠型）：吸收、潘氏、杯状唾液酸粘液o 不完全型肠化(型):a型:似胃隐窝上皮中性黏液 b型:似结肠上皮硫酸黏液，与胃癌关系密切（结肠型）2.2.慢性萎缩性胃炎慢性
8、萎缩性胃炎(3)(3)2.慢性萎缩性胃炎(4)2.慢性萎缩性胃炎(5)(5)2.2.慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎(6)(6)型型肠肠上上皮皮化化生生2.2.慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎(7)(7)型型肠肠上上皮皮化化生生2.2.慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎(8)(8)幽幽门门腺腺化化生生慢性萎缩性胃炎分型慢性萎缩性胃炎分型 o A A型型(自身免疫性自身免疫性)胃炎胃炎:罕见,常伴有恶性贫血，主要累及胃体o 型型(单纯性单纯性)胃炎胃炎:最常见，主要累及胃窦部，与HP感染有关，可恶变 A、B型形态学改变相似，主要区别见表o C C型型(反流性反流性)胃炎：胃炎：肠液胆汁返流刺激小凹上皮,固有膜
9、平滑肌,腺体萎缩明显,炎性少A A型和型和B B型萎缩性胃炎的区别型萎缩性胃炎的区别 A A型型B B型型病因与发病机制病因与发病机制自身免疫HP感染（60%70%）病变部位病变部位胃体部或胃底部弥漫性分布胃窦部多灶性分布抗内因子抗体抗壁细胞抗内因子抗体抗壁细胞抗体（胃液和血清）抗体（胃液和血清）阳性阴性血清胃泌素水平血清胃泌素水平高低胃内分泌细胞胃内分泌细胞G G细胞增生细胞增生有无血清中自身抗体血清中自身抗体阳性（90%）无胃酸分泌胃酸分泌明显降低中度降低或正常血清血清VitB12VitB12水平水平降低正常恶性贫血恶性贫血常有无伴发消化性溃疡伴发消化性溃疡无高o 病变：病变：主要累及胃底
10、和胃体，粘膜、皱襞肥厚、加深,似脑回状。o 镜下：镜下：胃小凹高度伸长，粘液分泌增多，腺体增生肥大，幽门腺化生o 临床：临床：胃酸低下,因自胃液丢失大量蛋白低蛋白血症3.3.肥厚性胃炎肥厚性胃炎(Menetrier(Menetrier病病)3.3.肥厚性胃炎肥厚性胃炎(2)(2)粘膜皱襞肥厚呈脑回粘膜皱襞肥厚呈脑回状状3.慢性肥厚性胃炎(3)(3)粘膜皱襞肥厚粘膜皱襞肥厚3.3.慢性肥厚性胃炎慢性肥厚性胃炎(4)(4)幽幽门门腺腺化化生生4.4.特殊类型胃炎特殊类型胃炎o 嗜酸细胞性胃炎：嗜酸细胞性胃炎：变态反应 大量嗜酸性粒细胞浸润o 肉芽肿性胃炎：肉芽肿性胃炎：Crohn病、结节病、结核病
11、等，肉芽肿形成o 疣状胃炎：疣状胃炎：粘膜表面呈现痘疹样隆起,中心糜烂o 概念：概念：胃、十二指肠粘膜自身消化所引起的慢性溃疡o 临床：临床：为常见病，多见于青壮年，十二指肠溃疡(70%)较胃溃疡(25%)多见，复合性溃疡5%二、消化性溃疡二、消化性溃疡（peptic ulcerpeptic ulcer）1.1.病因和发病机理病因和发病机理HPHP感染感染胃液消化作用胃液消化作用神经内分泌失调神经内分泌失调胃粘膜屏障破坏胃粘膜屏障破坏胃液自身消化胃液自身消化慢性溃疡慢性溃疡1.1.病因和发病机理病因和发病机理胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶损伤性因素正常粘膜防御屏障表面粘液分泌碳酸氢盐分泌到粘液粘膜血
12、液上皮再生能力前列腺素产生完整的上皮屏障HP感染:70-100%NSAIDs吸烟酒高胃酸分泌十二指肠胃返流防御机制受损缺血休克胃排空延迟溃疡形成出血幽门狭窄穿孔癌变愈合损伤因素增加消化性溃疡病因及发病机制消化性溃疡病因及发病机制2.病理变化大体o 胃溃疡：胃溃疡：多位于胃小弯近幽门部，D2.0cm o 十二指肠溃疡：十二指肠溃疡：多位于球部前壁或后壁，较小，D1.0cml 多单个圆形或椭圆形l 边缘整齐,底部平坦,深浅不一,可达浆膜l 贲门侧深、幽门侧浅，呈潜掘-阶梯状l 周围粘膜皱壁轮辐状集中胃溃疡病胃溃疡病X X线改变线改变胃溃疡病胃溃疡病大体大体2.病理变化大体消消化化性性胃胃溃溃疡疡2
13、.病理变化大体十十二二指指肠肠消消化化性性溃溃疡疡2.病理变化大体2.病理变化大体胃及十二指肠胃及十二指肠复合性溃疡病复合性溃疡病2.病理变化大体胃及十二指肠胃及十二指肠复合性溃疡病复合性溃疡病活动期溃疡底部分四层活动期溃疡底部分四层o 渗出层渗出层:中性粒+纤维素o 坏死层：坏死层：组织坏死o 肉芽组织层：肉芽组织层：cap、成纤维C、炎性Co 瘢痕层：瘢痕层：增殖性动脉内膜炎血栓止血、不利愈合；神经纤维变性、球状增生创伤性神经瘤疼痛2.2.病理变化镜下病理变化镜下胃胃消消化化性性溃溃疡疡2.2.病理变化镜下病理变化镜下胃胃消消化化性性溃溃疡疡2 2。病理变化镜下。病理变化镜下消化性溃疡消化
14、性溃疡2.2.病理变化镜下病理变化镜下消化性溃疡消化性溃疡A:渗出层 B:坏死层C:肉芽组织层 D:瘢痕层E:增生性动脉内膜炎，血栓机化再通F:创伤性神经瘤2.2.病理变化镜下病理变化镜下o 愈合愈合:肉芽组织增生肉芽组织增生瘢痕瘢痕粘膜再生覆盖粘膜再生覆盖o 出血出血:1/31/3，最常见；小血管，最常见；小血管潜血、黑便；大潜血、黑便；大血管血管呕血、失血性休克呕血、失血性休克o 穿孔穿孔:5%,5%,十二指肠多见；急性穿孔十二指肠多见；急性穿孔急性弥漫急性弥漫性腹膜炎；慢性穿孔性腹膜炎；慢性穿孔局限性腹膜炎局限性腹膜炎o 幽门狭窄幽门狭窄:2-3%2-3%，括约肌痉挛、瘢痕收缩，括约肌痉
15、挛、瘢痕收缩胃扩张、呕吐胃扩张、呕吐o 癌变癌变:胃溃疡约胃溃疡约1%,1%,十二指肠溃疡几乎不癌变十二指肠溃疡几乎不癌变3.3.结局及并发症结局及并发症消消化化性性胃胃溃溃疡疡愈愈合合3.3.结局及并发症结局及并发症消化性胃溃疡穿孔消化性胃溃疡穿孔3.结局及并发症4.4.临床病理联系临床病理联系o 上腹部长期性、上腹部长期性、周期性和节律性疼痛周期性和节律性疼痛，钝痛或烧灼痛钝痛或烧灼痛o 十二指肠溃疡：十二指肠溃疡：空腹、饥饿痛，夜间痛空腹、饥饿痛，夜间痛o 胃溃疡：胃溃疡：进食后痛进食后痛o 穿孔：穿孔：剧痛、板状腹剧痛、板状腹三、阑尾炎三、阑尾炎 p急性阑尾炎：急性阑尾炎：单纯性阑尾炎
16、 蜂窝织炎性阑尾炎 坏疽性阑尾炎p慢性阑尾炎慢性阑尾炎四、炎症性肠病四、炎症性肠病 p CrohnCrohn病（节段性肠炎）：病（节段性肠炎）：青壮年多见、与自身免疫有关、回肠青壮年多见、与自身免疫有关、回肠末端好发；病变为肠壁全层慢性炎症、粘末端好发；病变为肠壁全层慢性炎症、粘膜水肿、裂隙状溃疡、肉芽肿形成；继发膜水肿、裂隙状溃疡、肉芽肿形成；继发穿孔、瘘管，粘连、梗阻，脓肿等穿孔、瘘管，粘连、梗阻，脓肿等四、炎症性肠病四、炎症性肠病 p 溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎：20-3020-30岁多见、与自身免疫有关、直肠岁多见、与自身免疫有关、直肠好发；病变主要累及粘膜，形成隐窝脓肿好发；病变主要
17、累及粘膜，形成隐窝脓肿和片状溃疡，反复损伤修复和片状溃疡，反复损伤修复息肉样增生、息肉样增生、癌变，可以起腹膜炎、脓肿、肠瘘等癌变，可以起腹膜炎、脓肿、肠瘘等o 急性、慢性、反流性食管炎急性、慢性、反流性食管炎、BarretBarret食管食管o 食管癌：食管癌：中下段，鳞癌多见，中下段，鳞癌多见，腺癌与腺癌与BarretBarret食管食管有关有关o 急性胃炎：急性胃炎：o 慢性胃炎：慢性胃炎：病因及机制：病因及机制：HP+HP+胃液胃液+粘膜屏障破坏粘膜屏障破坏 类型：浅表性、类型：浅表性、萎缩性、萎缩性、肥厚性胃炎肥厚性胃炎 特殊类型胃炎：嗜酸特殊类型胃炎：嗜酸C C性、肉芽肿性、疣状胃炎性、肉芽肿性、疣状胃炎小结：小结：o 消化性溃疡：消化性溃疡：病因及机制：病因及机制：HP+HP+胃液胃液+粘膜屏障破坏粘膜屏障破坏 病变：病变：溃疡底渗出坏死、肉芽组织及瘢痕溃疡底渗出坏死、肉芽组织及瘢痕 并发症：并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变出血、穿孔、幽门梗阻、癌变o 阑尾炎：阑尾炎：急性单纯性、化脓性、坏疽性急性单纯性、化脓性、坏疽性o 炎症性肠病：炎症性肠病：CrohnCrohn病、溃疡性结肠炎病、溃疡性结肠炎小结：小结：
