1、 安庆市第一人民医院内分泌科黄 茗女性，32岁，心悸多汗怕热2周甲状腺功能：TT3:3.95(正常值1.30-3.10nmol/l)TT4:354(正常值66.0-181nmol/l)TSH:0.05(正常值0.27-4.20uiu/ml)诊断：甲状腺功能亢进症？一过性甲状腺毒症？甲状腺功能亢进：甲状腺组织增生，功能亢进，产生和分泌甲状腺激素过多而引起的一组临床综合症。病因包括：常见：Graves病 毒性多结节性甲状腺肿 高功能甲状腺腺瘤少见：甲状腺癌 HCG相关性甲亢 异源性 垂体TSH腺瘤 由破坏性甲状腺炎引起 甲状腺滤泡受到炎症等因素破坏，甲状腺滤泡内储存的甲状腺激素过量进入血循环引起
2、亚急性甲状腺炎 无痛性甲状腺炎 产后甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 某些药物引起（干扰素含碘制剂）概 述 临床表现 诊断与鉴别诊断 治 疗 De Quervain（德奎尔）1904年报告 本病涉及名称有：肉芽肿性甲状腺炎 巨细胞性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 亚急性疼痛性甲状腺炎 德奎尔甲状腺炎等 美国明尼苏达州某市 发生率4.9/10万/年 男:女=1：4.3 50岁女性发病率最高 甲状腺疾患中约占 0.5%-6.2%病因未明，一般认为同病毒感染有关 病毒感染：包括腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、流感病毒等。已证明相关病毒抗体增加 病毒易感性基因。遗传可能参与发病，多项报道显示HLA-B35阳
3、性者易感性高 自限性 最常见的甲状腺疼痛疾病 全身炎症反应 一半以上病人在起病一周内可出现甲状腺毒症的症状，约有1/4的病人会发生短暂性甲减，最后甲状腺功能恢复正常。发生永久性甲减的患者不超过10%病毒感染后1-3周发病 季节发病趋势 夏秋季 与肠道病毒高峰一致 地区发病聚集倾向 上呼吸道感染前驱症状上呼吸道感染前驱症状 肌肉疼痛 疲劳 倦怠 咽痛 等 发热 颈淋巴结可肿大 甲状腺区特征性疼痛甲状腺区特征性疼痛 逐渐或突然发生 加重因素 转颈 吞咽动作 放射部位 同侧耳 咽喉 下颌角 颏 枕 胸背部等处 触痛明显 少数声音嘶哑 吞咽困难 甲状腺肿大甲状腺肿大 弥漫或不对称轻/中度肿大 伴或不伴
4、结节 质地较硬 无震颤及血管杂音 甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶甲状腺毒症阶段甲状腺功能减退阶段甲状腺功能恢复阶段发病时段 初期中期后期发生率50%-75%25%历时3-8周-数月数月症状体重减轻怕热心动过速 等水肿怕冷便秘 等症状消失T3 T4水平增高降低正常TSH水平降低增高正常131I摄取率常2%与T3/T4增高呈双向分离曲线 逐渐恢复至正常 红细胞沉降率（ESR）早期增快 常50mm/1h 甲状腺功能与碘摄取率 如前的典型衍变 甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）早期典型细胞学涂片 多核巨细胞 片状上皮样细胞 不同程度炎性细胞 晚期往往见不到典型表现亚急性甲状腺炎细胞病理图像亚急
5、性甲状腺炎细胞病理图像亚急性甲状腺炎细胞病理图像亚急性甲状腺炎细胞病理图像 甲状腺核素扫描（99mTc或123I）无摄取或摄取低下 其它*白细胞早期可增高*TgAb TPOAb阴性或水平很低*血清甲状腺球蛋白(Tg)水平明显增高 与甲状腺破坏程度相一致 且恢复很慢 甲状腺可以摄取和浓聚99TcmO4或放射性碘（131I或123I）,前者仅显示甲状腺的摄取能力，后者代表甲状腺对放射性碘的摄取和有机化能力；通过显像可以显示甲状腺位置、大小、形态以及放射性分布状况。显像前停服高碘食物、必要时停用甲状腺激素及抗甲状腺药。99TcmO4常规用量74185MBq（25mCi）静脉注射30分钟后显像；131
6、I常规用量1.853.7MBq即0.050.1mCi（寻找甲状腺癌转移灶74148MBq即24mCi）口服24小时后显像；123I常规用量7.414.8 MBq即0.20.4mCi口服324小时后显像；儿童甲状腺显像宜用99TcmO4，以减少甲状腺所受辐射量。妊娠、哺乳期妇女禁用131I显像，慎用99TcmO4显像。正常甲状腺图像：甲状腺双叶呈蝴蝶状，叶内放射性分布均匀，双叶上极因甲状腺组织较薄，放射性分布略有些稀疏，峡部一般不显像或其浓集程度明显低于双侧甲状腺叶，偶尔可见到锥状叶。甲状腺双叶呈蝴蝶状，双叶内放射性分布均匀 正常甲状腺显像 由于涎腺也可摄取示踪剂，部分患者口腔中示踪剂咽下过程中
7、停留在食道，形成类似锥状叶的图像。鉴别方法：患者进食或饮水后再次显像，食道示踪剂残留消失。由于核素99TcmO4显像受含碘食物的影响相对较少，患者可立即进行甲状腺显像，目前常用于亚急性甲状腺炎显像，其特点：在甲状腺解剖部位未见清晰的形态正常的甲状腺显像，甲状腺两叶均不显像或甲状腺轮廓不清晰，仅有部分甲状腺组织显像，且摄取核素能力低。部分患者的病变主要集中在一叶，极少数患者的炎症局限在一叶的局部。亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎双侧甲状腺肿大，右叶及左叶中下部双侧甲状腺肿大，右叶及左叶中下部放射性分布稀疏。放射性分布稀疏。甲状腺解剖部位未见甲状腺显像，甲状腺解剖部位未见甲状腺显像，双侧甲状腺内放射性
8、分布稀疏。双侧甲状腺内放射性分布稀疏。亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 根据*急性起病 发热等全身症状*甲状腺疼痛 肿大且质硬*ESR显著增快*血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低双向分离 可诊断本病颈前肿块伴疼痛可见于下列疾病：甲状腺腺瘤出血囊变 急性化脓性甲状腺炎 疼痛的桥本甲状腺炎 迅速长大的甲状腺癌 甲状舌骨囊肿感染 腮裂囊肿感染、颈前蜂窝织炎等 亚甲炎、甲状腺结节伴急性出血占全部病例的90以上 甲状腺腺瘤出血*突然出血可伴甲状腺疼痛*出血部位伴波动*无全身症状*ESR升高不明显*甲状腺超声检查可确诊 桥本甲状腺炎*少数甲状腺疼痛 触痛*可存在短暂甲状腺毒症及摄碘率降低*无全身症状*E
9、SR不升高*TgAb TPOAb 高滴度 无痛性甲状腺炎*轻中度甲状腺肿 部分病人无肿大*甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类似*无全身症状*无甲状腺疼痛*ESR增快不显著*必要时甲状腺穿刺细胞学检查早期治疗以减轻炎症反应及缓解疼痛为目的 水杨酸 非甾体抗炎剂 乙酰水杨酸 1-3g/日 分次口服 可抑制炎性介质释放 减轻组织损伤 吲哚美辛 75-150mg/日 分次口服 环氧酶-2抑制剂 如塞莱西布(Celecoxib)等 糖皮质激素 适用于病情较重者 可迅速(24-48h内)缓解疼痛 改善甲状腺毒症症状 不能预防持久甲减的发生 糖皮质激素后 放射性碘摄取率持续降低 提示炎症反应继续 应延长使
10、用糖皮质激素 停药或减量过程中反复者 仍可使用糖皮质激素 糖皮质激素 初始泼尼松20-40 mg/日 维持1-2周 缓慢减少剂量 总疗程不少于6-8周 过快减量 过早停药 使病情反复糖皮质激素应用注意事项：1.排除糖皮质激素应用的禁忌症（活动性肺结核，病毒性肝炎等），用药前筛查胸片，病毒性肝炎抗体2.注意预防骨质疏松，消化道出血等副作用 XXX,女，39岁，因颈前区疼痛伴低热一周就诊，诊断为亚急性甲状腺炎明确，给予非甾体抗炎药治疗症状未见好转，给予泼尼松口服2月，症状消失，治疗前检查乙肝五项，丙肝抗体阴性，胸片检查提示左上肺陈旧性肺结核，数月后症状复发，自行口服泼尼松治疗3月，2-3月后因咽喉
11、肿痛，声音嘶哑，进食吞咽困难就诊，体检甲状腺无肿大及触痛，血沉及甲状腺功能正常，甲状腺彩超未见片状低回声区，排除亚急性甲状腺炎复发，进一步检查发现肺结核，喉结核，感染科治疗。-受体阻滞剂 适用于甲状腺毒症明显者 不主张使用抗甲状腺药物治疗 (因甲状腺激素并未过量生成)甲状腺激素 用于明显功能减低者短期 小量使用 (由于TSH降低不利于甲状腺细胞恢复)永久性甲状腺功能减退需长期替代治疗抗菌素治疗不必要且无益抗菌素治疗不必要且无益 超过90%的病人可以完全恢复正常 甲减时，需要终生甲状腺激素替代治疗 甲状腺实质内可能显示出不规则的疤痕 血清Tg升高可能持续一年以上 大约有2%的亚甲炎病人可能触发反
12、应性B细胞产生TRAb 整个病程6-12月 可反复加重 持续数月至2年不等 2%-4%复发 可数次50 概 述 临床表现 诊断与鉴别诊断 治 疗1970S首次描述淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解甲亢 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 寂静性甲状腺炎 散发无痛性甲状腺炎自身免疫甲状腺炎的一个类型甲状腺局灶性淋巴细胞浸润 浸润程度较桥本甲状腺炎轻与HLA特殊组型相关 在甲状腺毒症中患病率1-23%任何年龄均可发病 以30-50岁居多 男女之比 1:2-15 有人也将产后甲状腺炎 胺碘酮致甲状腺炎 干扰素-等药物致甲状腺炎归入此类甲状腺炎 甲状腺肿大 50-60%1/3甲状腺持续肿大 轻中度 弥漫 无结节 质地
13、较硬 无血管杂音 无疼痛及触痛 典型临床经过类似亚急性甲状腺炎的三个阶段*甲状腺毒症期*甲减期 40%2-9个月 严重程度与TPOAb滴度直接相关 甲减期持续6个月以上者 成为永久性甲减可能性较大*恢复期 50%病人不进入甲减期甲状腺功能直接 恢复正常 8%无任何症状 10年后约20%存在持续性甲减 10%-15%复发 少数复发数次 131I摄取率 甲状腺毒症阶段多3%恢复阶段逐渐回升 甲状腺激素 类似于亚急性甲状腺炎衍变过程 甲状腺毒症期 血清T3 T4增高 TSH降低 甲减期减低T3 T4降低 TSH增高 恢复期逐渐正常 甲状腺自身抗体*诊断时TgAb TPOAb增高 50-60%(产后病
14、人达80%)TPOAb增高常更明显 较桥本甲状腺炎升高程度低*19%存在阻滞或刺激TSH受体抗体（TRAb-TSAb/TSBAb）与甲状腺功能之间关系不确定 甲状腺球蛋白（Tg）在甲状腺毒症症状出现之前即已明显升高 可持续多至2年 甲状腺核素扫描（99mTc或123I）无摄取或摄取低下 FANC 淋巴细胞浸润RadioGraphics 2001;21:957964无痛性甲状腺炎组织学图像 甲状腺毒症阶段 甲状腺滤泡完整性受到破坏 使甲状腺激素溢出至血循环 非激素生成过多*避免应用抗甲状腺药物及放射性碘治疗 -受体阻断剂或镇静剂 可缓解大部分病人临床症状 糖皮质激素虽可缩短甲状腺毒症病程 并不能
15、预防甲减的发生 一般不主张使用 甲减期 一般不需要治疗 症状明显或持续时间久 可短期小量应用甲状腺激素 数月后停用 永久性者需终生替代治疗 本病有复发倾向 甲状腺自身抗体滴度逐渐升高 有发生甲减的潜在危险 强调在临床缓解数年内定期监测甲状腺功能65概概 述述病因和病理病因和病理临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断诊断治疗和预后治疗和预后筛查筛查PPT是自身免疫性甲状腺炎的一个类型是自身免疫性甲状腺炎的一个类型表现为产后一年内出现一过性或永久性甲功异常表现为产后一年内出现一过性或永久性甲功异常PPT患病率患病率1.1-21.1%，碘充足地区患病率约，碘充足地区患病率约7%我国学者报告的我国学
16、者报告的PPT患病率是患病率是11.9%,概述Endocrine Reviews,2001,22:605-630Chin J Endocrinol Metab,2005,21:99-102 PPT的病因PPT是在分娩后是在分娩后“免疫反跳免疫反跳”机制影响下，潜在的机制影响下，潜在的AIT转变为临床显性形式转变为临床显性形式TPOAb是预测妊娠妇女发生是预测妊娠妇女发生PPT的重要指标的重要指标n在妊娠早期在妊娠早期TPOAb阳性的妇女阳性的妇女4060%发生发生PPTnTPOAb阳性妇女发生阳性妇女发生PPT的危险性是的危险性是TPOAb阴性阴性 妇女的妇女的20倍倍过量的碘摄入是诱发过量的
17、碘摄入是诱发PPT发生的因素发生的因素 J Endocrinol Invest.1996,19:59-70 J Endocrinol Invest.2005,28:876-881PPT的甲状腺表现和病理甲状腺可以轻、中度肿大，质地中等，无触痛甲状腺可以轻、中度肿大，质地中等，无触痛B超下显示低回声或低回声结节超下显示低回声或低回声结节病理显示：甲状腺内轻度的淋巴细胞浸润，病理显示：甲状腺内轻度的淋巴细胞浸润，不形成生发中心不形成生发中心PPT的临床表现根据根据PPT发生甲功能异常的类型，分为三个亚型发生甲功能异常的类型，分为三个亚型:n甲亢甲减双相型甲亢甲减双相型:PPT的典型过程，占的典型过
18、程，占42.9%n甲亢单相型：占甲亢单相型：占45.7%n甲减单相型：占甲减单相型：占11.4%J Endocrinol Invest.2005,28:876-881Eur J Endocrinol.2005,153(3):367-71.PPT典型临床表现-甲亢期发生在产后发生在产后1-6个月个月，通常在通常在3个月，维持个月，维持1-2个月个月症状：心悸、乏力、怕热、情绪激动等症状：心悸、乏力、怕热、情绪激动等产生的原因是甲状腺组织被炎症破坏后产生的原因是甲状腺组织被炎症破坏后，甲状腺甲状腺激素漏出激素漏出，导致甲状腺毒症导致甲状腺毒症实验室的特征性表现为血清甲状腺激素水平与实验室的特征性表
19、现为血清甲状腺激素水平与131碘碘摄取率的摄取率的“双向分离曲线双向分离曲线”。即血清。即血清T4、T3水平升水平升高高131碘摄取率却显著减低碘摄取率却显著减低PPT典型临床表现-甲亢期PPT甲亢期甲亢期需要与产后需要与产后Graves病复发鉴别病复发鉴别主要鉴别点：主要鉴别点：PPT呈呈“双向分离曲线双向分离曲线”，但是受哺乳，但是受哺乳 限制患者不能做限制患者不能做131碘摄取率碘摄取率 产后产后Graves病常有产前的病常有产前的Graves病史，病史，可伴浸润性突眼等可伴浸润性突眼等Graves病特征性表现病特征性表现 Graves病病TRAb阳性，阳性，PPT者者TRAb阴阴性性P
20、PT典型临床表现-甲减期发生在产后发生在产后3-8个月，常在个月，常在6个月左右，持续个月左右，持续4-6个月个月表现：肌肉、关节疼痛和僵硬，疲劳、注意力不集表现：肌肉、关节疼痛和僵硬，疲劳、注意力不集中、便秘等中、便秘等产生的原因甲状腺滤泡上皮细胞被炎症损伤后，产生的原因甲状腺滤泡上皮细胞被炎症损伤后，激素合成减少激素合成减少实验室检查血清甲状腺激素水平下降，实验室检查血清甲状腺激素水平下降，TSH水平水平逐渐升高逐渐升高PPT典型临床表现-恢复期发生在产后发生在产后612个月个月此期激素水平和此期激素水平和131碘摄取率逐渐恢复至正常碘摄取率逐渐恢复至正常大约大约20%的病例可以遗留为持续
21、性甲减的病例可以遗留为持续性甲减少数病例可以在少数病例可以在PPT恢复后恢复后310年发生甲减年发生甲减PPT的诊断 产后一年之内发生甲状腺功能异常，可以表现产后一年之内发生甲状腺功能异常，可以表现 为甲亢甲减双相型、甲亢单相型和甲减单相型为甲亢甲减双相型、甲亢单相型和甲减单相型 产前无甲状腺功能异常病史产前无甲状腺功能异常病史 排除产后排除产后Graves病病治疗和预后PPT多数病例呈现自限性过程多数病例呈现自限性过程甲亢期一般不需要抗甲状腺药物干预。甲亢症状甲亢期一般不需要抗甲状腺药物干预。甲亢症状严重者可以给予严重者可以给予受体阻断剂等对症治疗受体阻断剂等对症治疗甲减期血清甲减期血清TS
22、H10mIU/L时不需要甲状腺激素时不需要甲状腺激素的替代治疗，可以自行恢复的替代治疗，可以自行恢复如果再次计划妊娠，如果再次计划妊娠，定期监测甲功定期监测甲功曾患曾患PPT的妇女在产后的妇女在产后5-10年内发生永久性甲减的年内发生永久性甲减的危险性明显增加，建议每年检查危险性明显增加，建议每年检查TSH。一旦发生。一旦发生持续性甲减，应当及时给予治疗持续性甲减，应当及时给予治疗治疗和预后目前尚无足够证据在全部产后妇女中筛查目前尚无足够证据在全部产后妇女中筛查PPT对已知对已知TPOAb阳性的妇女，产后阳性的妇女，产后36个月要监测个月要监测血清甲状腺激素和血清甲状腺激素和TSH目前尚无足够
23、证据说明产后抑郁症与目前尚无足够证据说明产后抑郁症与PPT的关系、的关系、产后抑郁症与甲状腺抗体的关系。因为甲减作为产产后抑郁症与甲状腺抗体的关系。因为甲减作为产后抑郁症的原因是可以治愈的，所以主张在产后抑后抑郁症的原因是可以治愈的，所以主张在产后抑郁症中要筛查甲减，以便治疗郁症中要筛查甲减，以便治疗筛查 J Clin.Endocrinol.Metab.2007,92:S1-S47.女性，32岁，心悸多汗怕热2周甲状腺功能：TT3:3.95(正常值1.30-3.10nmol/l)TT4:354(正常值66.0-181nmol/l)TSH:0.05(正常值0.27-4.20uiu/ml)诊断：甲
24、状腺功能亢进症？一过性甲状腺毒症？病史采集：甲状腺疾病病史及家族史 其他自身免疫性疾病病史 甲状腺局部疼痛，触痛 发热等全身炎症表现 孕产史 甲状腺功能亢进相关表现 体检：甲状腺大小，质地，触痛，结节 震颤，血管杂音 甲亢眼征，甲状腺机能亢进体征 1，TRAB TGAB TPOAB 2，血沉 血常规 肝功能 胸片 乙肝五项 丙肝抗体 甲状腺彩超 甲状腺核素检查（甲状腺吸碘率 甲状腺核素显像）把一过性甲状腺毒症的病人从甲亢病人中甄别出来，避免不必要的抗甲状腺药物治疗。温馨提醒：抗甲状腺药物治疗很短时间后，甲状腺功能很快恢复正常或演变为甲减，应重新考虑诊断。XXX,女，31岁，在当地县医院诊断为甲亢，给予甲巯咪唑口服，一周后转诊安庆市某医院，诊断为甲亢，改为丙硫氧嘧啶治疗，一周后出现厌食恶心呕吐等症状，检查肝功能损害，转氨酶明显升高，在当地县医院住院治疗，停用抗甲状腺药物，同时保肝治疗，20余天后肝功能恢复正常出院，为进一步治疗，来我院就诊，检查甲状腺功能正常，检查甲状腺摄碘率明显减低。1，引起肝功能损害的药物 可能性大的是 甲巯咪唑？丙硫氧嘧啶？2，下一步诊疗措施？谢谢 谢谢
