1、 病毒性脑炎护理查房查房目的v熟悉病毒性脑炎的临床表现，治疗要点v了解病毒性脑炎的特殊检查v掌握病毒性脑炎的病情观察和护理22.病例介绍1.知识链接3.治疗原则4.护理要点3知识链接-定义病毒性脑炎（viral encephalitis）是指由多种病毒引起的以发热、头痛、精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统的急性感染性疾病，主要累及脑实质炎症，如果脑膜同时受累则称为病毒性脑膜脑炎。以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激征等为主要临床表现。病程多具有自限性。4知识链接-病因约80%以上的病毒性脑炎由肠道病毒引起，主要经粪-口途径传播，少数通过呼吸道分泌物传播：1、主要为柯萨奇病毒，埃可病毒等
2、肠道病毒；2、其次为单纯疱疹病毒，腮腺炎病毒以及虫媒病毒（如：乙脑病毒）；3、临床上仅约14的病例可查出确切的致病病毒。5知识链接-临床表现本病以夏秋季为高发季节，在热带和亚热；特发地区可终年发病。儿童多见，成人也可罹患。多为急性起病，出现病毒感染的全身中毒症状如发热、头痛、畏光、肌痛、恶心、呕吐、食欲减退、腹泻和全身乏力等，并可有脑膜刺激征。病程在儿童常超过1周，成人病程可持续2周或更长时间。临床表现可因患者的年龄、免疫状态和病毒种类及亚型的不同而异。6知识链接-临床表现1.前驱症状：急性全身感染症状：发热、头痛、呕吐、腹泻等。2.中枢神经系统症状 惊厥：可为局限性，多为全身性，严重者可呈惊
3、厥持续状态。意识障碍：轻者反应淡漠、迟钝、嗜睡或烦躁，重者谵妄、昏迷、甚至呈深度昏迷。颅内压增高：头痛、呕吐，四肢肌张力增高、血压增高、患儿前囟饱满，严重者发生脑疝。运动功能障碍：根据受损部位不同，出现偏瘫、不自主运动、面瘫、吞咽障碍等。7知识链接-临床表现精神障碍：病变累及额叶底部，颞叶边缘系统，可发生幻觉、失语、定向力障碍等精神情绪异常。3.累及脑膜：烦躁不安，易被激惹，头痛、脑膜刺激征阳性（颈强直、Kering、B rudzninski)4.病程 一般2到3周多数病例可完全恢复，少数患者可遗留某些后遗症如癫痫、听力障碍、肢体瘫痪以及不同程度的智力低下等8知识链接-辅助检查实验室检查1、脑
4、脊液常规检查：压力正常或增高，外观清亮，白细胞总数轻度增多可达（101000）106/L，蛋白可轻度增高，糖和氯化物含量正常。2、病毒学检查：脑脊液进行病毒分离及特异性抗体测试均为阳性，恢复期患儿血清特异性抗体滴度较急性期高4倍以上时具有诊断意义。其他检查1、脑电图检查：脑炎时早期即有脑电图改变。2、影像学检查：可发现脑水肿，脑软化灶，脑膜炎。9知识链接-诊断本病诊断主要根据急性起病的全身感染中毒症状、脑膜刺激征、CSF淋巴细胞轻、中度增高，结合脑电图变化，确诊需CSF病原学检查。10支持治疗高压氧治疗康复锻炼对症治疗 综合治疗治疗原则抗感染11治疗原则本病是一种自限性疾病，主要是对症治疗、支
5、持治疗和防治并发症。1、抗病毒治疗(1)阿昔洛韦可用于治疗疱疹病毒脑炎。(2)利巴韦林可用于治疗麻疹病毒脑炎。(3)更昔洛韦对巨细胞病毒脑炎有效。2、支持治疗（1）保证足够热量和水分供给。（2）维持体内电解质平衡。（3）病重者输血浆或静脉注射人血丙种球蛋白或白蛋白。12治疗原则3、对症治疗（1）退热：物理降温或药物降温，若高热不退、惊厥持续状态可予亚冬眠疗法。（2）积极控制惊厥 安定：静脉注射或肌肉注射；苯巴比妥钠(鲁米那)：肌肉注射；（3）减轻脑水肿，降低颅内压：20%甘露醇：降低颅内压安全有效的首选药；（4）给氧：常规给氧，保持呼吸道通畅，维持正常血压以保证脑内灌注压和脑部供氧。13治疗原
6、则4、恢复期及康复治疗：至恢复期可选用促进脑细胞代谢药易遗留各种神经系统后遗症，应及时给予相应康复治疗，减少和减轻各种神经系统后遗症5、高压氧治疗：v 高压氧能提高血氧分压，增加血氧含量，从而增加病损区的氧供和促进脑细胞代谢v 高压氧下椎动脉血流增加，脑干网状激活系统氧含量增加，促进昏迷患者苏醒14v 高压氧能降低颅内压，2个大气压下颅内压可降低35%v 高压氧可促进脑功能恢复，脑电波的慢波减少6、抗生素治疗：在未完全除外细菌感染前，应常规给予青霉素等抗生素治疗。及早、足量、足疗程；对致病菌不详者，主张选用第三代头孢菌素15预后 病毒性脑炎的病程一般在2周左右。病情较轻时，其预后往往良好；如昏
7、迷持续 的时间较长，或有频繁的惊厥时，容易留下神经精神的后遗症；危重者呈急进性过程可导致死亡。单纯疱疹病毒脑炎的病死亡率可达30%以上。16病例介绍患者：钟xx 男 63岁 住院号：505911 102床。因“发热3天伴站立不稳、抽搐、混合性失语1天”入院。现病史：家属代诉今年12月11日下午开始出现发热，体温未测，当时意识清，精神可，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰。当时自以为“感冒”未诊治，12日下午发热加重遂至当地诊所就诊（具体治疗不详），13日家属发现患者出现站立不稳，短暂性抽搐并意识障碍，呼之不应，手足抽动，烦躁不安，持续数分钟。遂送入于都县人民医院住院治疗（具体诊疗不详），症状无
8、缓解，并会出现混合性失语，遂送入我院急诊要求诊治。17病例介绍v 既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，三年前有腰椎外伤史。v 入院查体：体温37.7脉搏89次/分 呼吸15次/次 血压 140/77mmHg 神志模糊，混合性失语，躁动不安，检查欠合作。全身皮温稍高，双侧瞳孔等大等圆。直径外0.3cm,对光反射灵敏；颈软，无颈静脉怒张，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽。双肺未及干湿罗音。心率89次/分，心律齐。腹平坦，腹肌柔软，未触及包块，肝脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音4-5次/分，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常。生理反射未见异常，病理反射未引出。v 辅助检查：于都县人民医院 颅
9、脑+胸部CT：右脑干区可疑病变。18病例介绍初步诊断：抽搐待查：脑炎？脑干梗死？诊疗计划：1、按内科急诊常规护理，心电、血氧、血压监测，告病重，抢救。2、完善相关检查如血、尿常规、肝肾功能、电解质、心电图、头颅MRI、腰穿脑脊液检查等。3、头孢噻肟钠抗感染、镇静、阿昔洛韦抗病毒、补液等对症支持治疗。4、根据病情及相关检查调整治疗方案。19病例介绍2018-12-14 13:48 抢救记录 患者因“发热3天伴站立不稳、抽搐、混合性失语1天”平车入院，入院后患者神志模糊、高热，立即予心电监测，血氧饱和度监测，动态血压监测，重症监护，记24小时出入量，告知病重，嘱低盐低脂饮食，急抽血化验并送检，予以
10、物理退热、镇静、补液等对症支持治疗，患者生命体征平稳，抢救成功。20病例介绍2018-12-14 17：10 为进一步明确诊断，于病房行腰椎穿刺术：测颅压显示为235mmH2O,留取脑脊液分别送检常规、生化、免疫、病理细胞学等。整个手术过程顺利，患者未诉有明显躯体不适。辅助检查示：脑脊液葡萄糖定量:4.61mmol/L；脑脊液蛋白定量:97.30mg/dl；新型隐球菌涂片检查+脑脊液常规检查(CSF):白细胞计数:256106/L;潘氏试验:+。21病程变化介绍v 2018-12-15 患者一天来仍寒战、高热，体温最高测得39.4，予以持续物理降温，鼻饲补液等处理，体温仍反复，意识模糊，可唤醒
11、应答，鼻饲进食，大便未解，小便正常。辅助检查：血常规（住院）:白细胞:8.13109/L;中性粒细胞数:7.59109/L;凝血四项（住院）:正常;生化示:钠:130.93mmol/L;氯:93.43mmol/L;C反应蛋白:7.30mg/L;已完善颅脑MRI示：左海马、杏仁体、岛叶及两侧额叶、扣带回多发异常信号，大脑镰增厚，考虑为脑炎可能，建议脑脊液检查。经上级医师查房示：结合目前寒战、发热，意识障碍、抽搐发作，核磁共振结果，患者脑炎应该明确，但仍需进行分型。22病程变化介绍v 2018-12-16 患者仍有持续寒战、高热，最高测得39.7，持续予以温水擦浴、冰枕、吲哚美辛栓塞肛退热，体温反
12、复，意识模糊，可唤醒应答，无咳嗽、咳痰，无呕吐，鼻饲进食，大便未解，小便正常。辅助检查：白细胞介素-6:5000pg/mL。目前脑脊液生化及一般检查：更支持病毒性脑炎可能，继续当前治疗，加强补液，维持水电平衡。23病程变化介绍v 2018-12-17 患者仍有持续寒战、高热，最高测得39.6，持续予以温水擦浴、冰枕、地塞米松抑制免疫反应、吲哚美辛栓塞肛退热，体温反复，持续性呃逆，呕吐咖啡样胃内容物1次，已留样化验，意识模糊，可唤醒应答，无咳嗽、咳痰，无呕吐，鼻饲进食，大便已解，小便量多。辅助检查：内毒素鲎定量测定:细菌内毒素:2.11EU/ml;粪便检查：隐血+。上级医师示:患者持续性呃逆，不
13、排除脑炎进一步进展可能，胃内呕吐物化验潜血+，应区分激素治疗造成的胃内粘膜应激性反应或本身疾病所致，注意激素使用影响，注意监测患者神志、瞳孔，病理反射征。24治疗措施v静滴药物：头孢噻肟钠 2g Q4H 阿昔洛韦 0.5g Q8H 甘露醇 125ml Q12H 地塞米松 10mg QD 醒脑静注射液 20ml QD 单磷酸阿糖腺苷 0.6g QD25治疗措施v口服药:磷酸奥司他韦胶囊 75mg BID 安宫牛黄丸 3g BID 丙戊酸钠缓释片 0.5g QD 左乙拉西坦 0.25g BID26针对这个患者可以提出的护理诊断体温过高:与病毒血症与病毒血症及脑部炎症有关急性意识障碍:与脑实质炎症有
14、关营养失调:与摄入不足有关潜在并发症:颅内压增高清理呼吸道无效：分泌物过多，肺部疾病、感染有压疮发生的危险:病人不能自行改变体位，局部长时间受压。焦虑/恐惧有误吸的危险躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪等有关知识缺乏：病人及家属对相关疾病不了解27护理措施体温过高-与病毒血症与病毒血症及脑部炎症有关调节室内温度为18-22为宜。体温未超过38.5，进行物理降温。如温水或酒精擦浴。嘱患者多鼻饲饮水。体温超过38.5，遵医嘱给予药物降温。出汗后及时更换衣服及被褥。监测体温变化，每4小时一次并记录。28护理措施急性意识障碍-与脑实质炎症有关评估和观察患者的意识变化。保持室内安静，避免强光刺激。防止窒息
15、。保持口腔清洁。遵医嘱用脱水剂。抽搐时遵医嘱应用镇静药。观察记录患者的呼吸、神志、瞳孔、体温、抽搐等情况29护理措施营养失调-与摄入不足有关 根据需要及时调整营养液，保证营养充足。注意口腔清洁30护理措施潜在并发症-颅内压增高密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。安置舒适的体位，保持病房安静舒适。根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。31护理措施清理呼吸道无效：分泌物过多，肺部疾病、感染v 应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置；v 保持每日充分的水分摄入；v 听到痰鸣音时应及时吸痰
16、，保持呼吸道通畅，吸痰时动作要快，不能长时间刺激病员，防止窒息。32护理措施有压疮发生的危险:病人不能自行改变体位，局部长时间受压。v 翻身并按摩骨突部，每2小时1次。v 保持衣被清洁、干燥，床单平整v 及时更换汗湿、渗湿的衣被33护理措施焦虑/恐惧：v 评估焦虑程度及原因。v 帮助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理。v 转移患者注意力，减轻焦虑的措施。34护理措施有误吸的危险：v 评估患者是否存在误吸的危险 v 体位：抬高床头 v 鼻饲管在位通畅，鼻饲时应控制鼻饲的量，缓慢输注v 减少胃内容物的潴留，促进胃排空v 及时清理口腔及呼吸道分泌物35护理措施躯体移动障碍与意识障碍，肢体瘫痪
17、等有关：v 保证病人舒适体位。v 翻身拍背，每2小时一次。v 做好生活护理。v 躁动、意识障碍病人，使用床栏、压束带，预防坠床。v 保持肢体功能位置，并行肢体按摩。v 补充足够水分，加强腹部按摩，预防便秘。36护理措施知识缺乏：病人及家属对相关疾病不了解：v 采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教。v 创造一个相互尊重、和谐信任的氛围，认真倾听述说，并认真解答，鼓励患者及家属自学有关疾病的知识。37健康指导v1、知识宣教：向患者家属介绍疾病相关知识，减轻其焦虑和不安。提供心理支持，树立她们战胜疾病的信心v2、康复训练：指导家属做好患者智力训练和瘫痪肢体的功能康复训练。38健康宣教v三短
18、:头发短、指甲短、胡须短v九洁：头发、颜面、皮肤、眼、耳、口、鼻、指（趾）甲、会阴。39疾病观察（一）初始评估 v 1.有无呼吸道、消化道或皮肤等前驱感染征象 v 2.神志、瞳孔、生命体征、肢体活动、言语交流能力 v 3.呼吸系统评估：咳嗽、咳痰、呼吸音等 v 4.局部皮肤、粘膜情况，有无出现疱疹 v 5.有无无人格改变、反应迟钝、记忆力及计算力下降或丧失等精神症状 40疾病观察v 6.头痛性质、部位、程度，有无呕吐、颈项强直v 7.有无癫痫发作v 8.营养状况 v 9.活动能力，坠床/跌倒风险评估 v 10.家庭支持和经济情况41疾病观察（二）持续评估 v 1.GCS、瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语交流能力 v 2.生命体征及主要症状，注意有无头痛、意识障碍加重，血压上升，心率、呼吸减慢等颅高压表现 v 3.咳嗽、咳痰情况，呼吸频率、节律和呼吸音情况 v 4.精神症状、心理状况 42疾病观察v 5.有无癫痫发作及发作时的表现 v 6.营养状况：进食、进出量情况 v 7.辅助检查结果：血常规、脑脊液、脑电图、头颅CT和MRI、脑活检等 v 8.安全措施 v 9.药物作用和副作用 v 10.康复的介入及效果43Thank you!44
