1、第十四章 急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理第一节 急性腹膜炎病人的护理教学目标：o掌握：掌握：急性腹膜炎病人的临床表现及护理措施急性腹膜炎病人的临床表现及护理措施；o熟悉：熟悉：病因病理；治疗要点及反应；病因病理；治疗要点及反应；o了解：了解：解剖生理解剖生理 概述：1.急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，由化脓性细菌感染所引起急性感染由化脓性细菌感染所引起急性感染2发病率比较高，病情比较危急发病率比较高，病情比较危急网膜病因与分类病因与分类：1、原发性腹膜炎：细菌经血，女性生殖器引起2继发性腹膜炎：细菌经腹腔原发病灶感染（大肠埃希菌为主）脏器炎症：阑尾炎 脏器
2、破裂、穿孔：胃肠穿孔 内脏损伤：肝破裂 手术污染临床表现1.两大主要症状：腹痛+恶心呕吐2、腹痛:最主要,持续性剧烈，负压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。3、恶心、呕吐：早期反射性，晚期麻痹性呕吐4、全身中毒症状：体温身高，脉搏增快，脉搏增高+体温下降=病情凶险。全身感染中毒症状腹部体征：o 视诊：-腹式呼吸减若或消失 -腹胀是病情加重的晚期标志o 触诊：-腹膜刺激征：压痛，反跳痛，肌紧张 -为最重要的体征o 叩诊：肝浊音界（+）（表明有胃肠穿孔）移动性浊音（有多量液体）o 听诊：肠鸣音减弱或消失（肠麻痹）o 直肠指检：若直肠前壁隆起、触痛，存在盆腔感染或形成盆腔脓肿。辅助检查1、x线
3、：小肠胀气、液气平面，膈下游离气体（表明有胃肠穿孔）2、B超：腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗3、腹穿：观察积液性质、实验室分析或细菌培养。4、CT：实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。5、化验：WBC升高、N升高或有中毒颗粒液气平面 膈下游离气体p诊断性腹腔穿刺：操作方法：让病人向穿刺侧侧卧5分钟，在脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处穿刺。根据抽出液的性状等信息判断病变，明确病因。p诊断性腹腔穿刺：原发性腹膜炎：脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味。胃、十二指肠溃疡穿孔：色黄，含胆汁，混浊，碱性，无臭味，可带食物残渣。肠绞窄坏死：血性液，常有腥臭味。急性化脓性阑尾炎穿
4、孔：脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味。出血坏死性胰腺炎：血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）。肝脾破裂：鲜血，放置数分钟不易凝固。p腹腔灌洗：适用于难以明确诊断或病因的化脓性腹膜炎而腹腔穿刺无阳性发现者。阳性表现：灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或尿液；显微镜下红细胞计数超过100109/L或白细胞计数超过0.5109/L；淀粉酶超过100单位；涂片发现细菌。【护理诊断及合作性问题】1.急性疼痛与腹膜受刺激或手术创伤有关2.焦虑与担心疾病预后有关3.体温过高与腹腔感染、毒素吸收有关4.体液不足与禁食、呕吐、腹膜渗出有关5.潜在并发症感染性休克，腹腔脓肿，粘连性肠梗阻非手术治疗
5、护理措施：1、禁饮、禁食2、胃肠减压3、体位：半卧位，休克时先取平卧位4、抗生素：细菌培养和药敏5、输液补充营养6、对症：镇静、止痛、给氧7、诊断不明或观察期间禁用止痛剂8、病情观察手术前后的护理（一）手术前常规准备：同一般腹部手术（二）手术后护理：1、体位：位半卧2、继续胃肠减压3、暂时禁饮食：肛门排气后恢复4、补液与营养5、应用抗生素6、严密观察病情腹腔引流护理：-腹腔引流管护理：妥善固定、保持通畅 观察记录 无菌操作 适时拔管课后作业（单项选择题）1、以下哪项是评估急性腹膜炎的可靠体征：A脉搏细弱，血压下降B腹腔有移动性浊音C肠鸣音减弱或消失D明显腹胀E压痛、反跳痛、腹肌紧张2、急性腹膜
6、炎非手术疗法最常采用的卧位是A、平卧位 B、半卧位C、侧卧位 D、头高斜坡位E、俯卧位3、继发性腹膜炎最常见的原因（）A腹腔脏器穿孔破裂 B闭合伤后腹膜炎C细菌移位后腹膜炎5.赵女士急性腹膜炎，确诊的考靠体征是（）A腹胀 B腹膜刺激征 C肝浊音界消失D肠鸣音消失 G肝浊音界缩小6、利于腹膜炎渗液流至盆腔，减少毒素吸收的护理措施是（）A禁食、禁饮、输液 B胃肠减压C应用抗生素 D安置半卧位E保持腹腔引流通畅7原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的主要区别是A腹腔内有无原发病灶 B病原菌的种类C腹肌紧张的程度 D腹痛的性质不同E有无内脏损伤第二节 腹部损伤病人的护理教学目标：o掌握：腹部损伤病人处理原则、护
7、理评估的主要内容、主要护理诊断、护理措施；o熟悉：腹部损伤病人的分类,实质性脏器损伤和空腔脏器损伤的临床表现；o了解：常见的实验室检查。什么是腹部损伤？p腹部损伤腹部损伤是指因各种致伤因素作用于是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的的损伤。损伤。腹部损伤的特点：发生率高发生率高 涉及面广涉及面广 伤情复杂伤情复杂 危险性大危险性大:大出血、感染分类：o按腹壁是否破损分类按腹壁是否破损分类:开放性损伤穿透伤非穿透伤闭合性损伤腹部脏器伤腹壁伤 o根据损伤深度分：根据损伤深度分：单纯腹壁损伤 腹腔内脏器损伤o根据损伤的腹内器官性质分类：根据损伤的腹
8、内器官性质分类：空腔脏器损伤：胃、肠、胆囊、膀胱损伤。内容物溢出易感染。实质性脏器损伤：脾、肝、胰、肾损伤。血管破裂：肠系膜血管、腹膜后血管、腹主动脉、髂动脉等。失血致失血性休克。2、腹腔内脏器损伤 病情急重，须及时准确评估。早期出现休克；持续性腹痛进行性加重；有腹膜炎刺激征且范围呈扩散趋势；有气腹征或移动性浊音；有呕血，便血或血尿等；直肠指检，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性发现。（1 1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）和大血管损伤：和大血管损伤：症状：腹痛及腹膜刺激征较轻，但肝、胰破裂时，胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。内出血(最主要症状):面色苍白
9、、脉搏细速、脉压变小、血压不稳，甚至休克；量多时可有腹胀和移动性浊音。脾破裂 腹部内脏中最容易受损伤的器官，约占4050%。主要危险为大出血，单纯伤10死亡率。脾脏长约脾脏长约12127 74cm4cm，重约重约150200150200克，被克，被9 9、1010、1111肋所掩盖。血流肋所掩盖。血流量量350L/d350L/d。分型：中央型破裂（脾实质深部破裂）被膜下破裂（被膜下实质部分破裂）真性破裂(实质和被膜均破裂，最为常见)被膜下破裂中央型破裂真性破裂 特点：中央型及被膜下型由于被膜完整，损伤后出血量受到限制，可形成血肿而被吸收；若血肿较大，被膜可被微弱外力破损而引起腹腔内大出血。临床
10、约85%为真性破裂，病情严重，易发生失血性休克，甚至死亡。肝破裂 损伤特点：体积大，重量大，质地脆，易受伤；血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高。约占腹部损伤的1520%。（2 2）空腔器官损伤）空腔器官损伤(肠、胃、胆囊、膀胱肠、胃、胆囊、膀胱)症状：急性、弥漫性腹膜炎症状剧烈腹痛，恶心、呕吐；全身中毒症状高热、脉快、气促，甚至休克 体征：腹膜刺激征压痛、反跳痛，腹肌紧张 肝浊音界缩小胃肠穿孔 肠鸣音减弱或消失肠麻痹腹部损伤的种类：1、恶心呕吐、便血、腹胀-胃肠道损伤2、排尿困难、血尿、外阴或会阴牵涉痛-泌尿系统脏器损伤3、膈面腹膜刺激-肝、脾破裂4、下位肋骨骨折-肝、脾破裂5、骨盆骨
11、折-直肠、膀胱、尿道损伤（四）辅助检查o 实验室检查：实质性脏器破裂：红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容进行性下降；空腔脏器破裂：白细胞计数及中性粒细胞明显增高；胰腺损伤：血、尿淀粉酶值增高；泌尿系损伤：血尿o 实质性脏器损伤可行修补、部分切除或切除术等手术。术后可能发生腹腔内出血、感染等并发症；o 空腔脏器损伤可行修补术，肠切除及吻合术，肠造口术等手术。术后可能发生腹腔脓肿、吻合口瘘、肠粘连等并发症。o 手术后应注意观察，及时发现并处理。【护理诊断及合作性问题】o 急性疼痛与腹腔内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关o 恐惧与创伤的意外刺激，伤口、出血及内脏拖脱出的视觉刺激等有关o 潜在并发症
12、失血性休克，急性腹膜炎，腹腔脓肿，多器官功能障碍综合征，消化道瘘等【护理措施】（一）急救护理:1.维持呼吸道通畅2、积极预防休克3、立即包扎伤口4、对有内脏脱出者一般不可随便回纳以免污染腹腔5、肠管有绞宱的可能，将伤口扩大可将内脏送回腹腔6、迅速运送至就近医院（二）非手术治疗及手术前护理1、一般护理绝对卧床休息，不随意搬动病人，在病情许可的情况下宜取半卧位。如需作X线、B超等检查，应有专人护送。腹腔内脏器损伤未排除前应禁食，有腹胀或怀疑胃肠破裂者应进行胃肠减压。禁食期间及时补充液体，必要时输血。2、病情观察注意生命体征的变化，每1530分钟测呼吸，脉搏和血压各一次。动态检测红细胞计数，红细胞比
13、容和血红蛋白值，必要时每1小时检查一次。观察腹部症状、体征的变化，每30分钟巡视一次。注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症的发生。3、治疗配合诊断未明确前禁用吗啡，哌替啶等镇痛药物尽早输液和使用足量抗生素。一旦决定手术，应及时完成腹部急症手术的术前准备。（三）手术后护理1、一般护理 禁食、输液：手术后常规禁食禁饮，静脉输液。对伤情较重，手术较大者，也常需输给全血、血浆、复方氨基酸和脂肪乳剂等，胃肠道功能恢复后，及时提供易消化、营养丰富的食物，以保证能量供给，有利于伤口愈合及机体康复。早期活动：可减轻腹胀，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。3、治疗配合 腹腔引流管护理：固定、清洁、保持通畅，观察引流
14、液性状。防治感染：遵医嘱应用抗生素，直至腹膜炎症状体征消失，体温恢复正常后考虑停药。同时鼓励病人深呼吸，咳嗽排痰，防止肺部感染。一、名词解词1、腹膜刺激征2、继发性腹膜炎1.腹部闭合性损伤时，最常见的实质性脏器损伤为（）A肝 B脾 C肾 D胰 E膈2判断实质性脏器与空腔脏器的最主要依据是A腹痛性质 B腹膜刺激征阳性 C腹部损伤程度 D腹腔穿刺液的性质 E影像学检查3、实质性脏器损伤时最有助明确诊断的依据是（）A腹膜刺激征 B肠鸣音亢进 C呕血D、B超 E腹腔穿刺抽出不凝固血液【原理】o 胃肠减压术是利用负压吸引原理,通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出,以降低胃肠道内压力和张力,改善胃肠壁
15、血液循环,有利于炎症的局限,促进伤口愈合和胃肠功能恢复的一种治疗措施。【适应证及作用】。1吸引导管：胃管，长125cm，有F12、14、16号橡胶管或硅胶管，头端有56个侧孔。使用时，将其头端通过鼻腔插入胃腔内以吸出胃内液体和气体。米阿氏管，管长300cm，为F14、16、18号双腔胶管。可置入小肠直接吸出肠内积气积液，主要用于肠梗阻。2负压产生装置 一次性负压吸引器：是目前最常用的胃肠减压装置，轻便实用。适用于中度胃肠胀气、减压时间不长及胃肠手术、胆道手术后的患者。气箱式胃肠减压器此装置体积较大，不易随病人一起搬动，目前较少使用。胃肠减压管应妥善固定，避免移位或脱出；保持胃肠减压持续通畅，防
16、止内容物阻塞，每4小时检查一次，每天1次用生理盐水冲洗胃管，每次约3040ml，如有阻塞应随时冲洗。观察并记录引流液的量和性质，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，23日后逐渐减少。如有鲜红色液体吸出，说明有出血，应停止胃肠减压，及时报告医师。引流瓶（袋）及引流接管应每日更换1次。7加强口腔护理，预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予蒸汽雾化吸入以保护口咽部粘膜。每日用滴管向插有胃管的鼻孔内滴入数滴液状石蜡，以减轻胃管对鼻粘膜的刺激。拔管 指征：术后23天，肠蠕动恢复；肛门排气。方法：先将胃管与吸引装置分离，捏紧胃管；嘱病人在吸气未屏气，先缓慢往外拉出，当胃管头端接近咽喉部时，迅速拔出胃管，以防止病人误吸。用棉棒将病人鼻孔及周围擦净，整理用物，妥善处理胃肠减压装置。谢谢！
