1、病历分享病历分享 综合ICU 王岩 患者曹XX,男,67岁,以“活动后胸闷气短20年,发热半月,再发胸闷气短 3天”为主诉于2019年11月12日就诊于我院心内科。20年来多次在当地按“风湿性心脏病,二尖瓣关闭不全 心力衰竭”给予强心利尿药物应用。半月前受凉后出现低热,体温波动在 37.5-38.3。当地抗感染治疗无效,遂来我院。既往有糖尿病史。吸烟 20年,20支/天。入院查体:房颤心律,二尖瓣听诊区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。肝肋下 4cm,脾肋下2cm。双下肢指陷性水肿,右下肢疼痛,皮温下降,无红肿畸形。入院彩超 发热、器质性心脏病,心脏杂音、下肢水肿,右下肢疼痛,皮温下降肺动脉高压
2、 脾大 入院诊断:1.风湿性心脏病 二尖瓣中度狭窄并重度关闭不全 三尖瓣重度关闭不全 主动脉轻-中度关闭不全 肺动脉高压 心房纤颤 心力衰竭心功能III级 2.发热原因待查:感染性心内膜炎?肺栓塞?3.2型糖尿病 留取血培养标本后给予青霉素+左氧氟沙星抗感染治疗,并给予利尿,扩冠,强心,抗凝药物应用。患者仍间断发热,体温在 3738.8,有右下肢疼痛,肿胀,皮温低,腰骶部逐渐出现水肿。血培养未发现致病菌。患者因端坐呼吸,不能平躺,面罩吸氧氧饱和度维持于90%左右,遂于2019年11月23日转入我科。?PCT:1.22ng/ml?WBC:25109/L NE%:89.2%HB:91g/L?BNP
3、:3568 pg/ml?ALB:24.1g/L?血气:PH:7.5,PCO2:32mmHg,PO2:90mmHg?ANA,ENA多肽谱,抗dsDNA均阴性 患者存在的问题:1.支持感染性心内膜炎诊断,常为链球菌或葡萄球菌。青霉素应用无好转-耐药?给予万古霉素+哌拉西林他唑巴坦 2.患者发热,闷气,腰骶部疼痛,双下肢水肿,右下肢疼痛,彩超示肺动脉高压,是否右下肢深静脉血栓?是否有肺栓塞存在?-查腹部超声及双下肢深静脉超声 检查:1.腹部超声及双下肢深静脉超声:右下腹不均质回声区,双下肢深静脉未见明显异常 增强CT CT平扫 综合综合ICU 检查:2.全腹部CT平扫及下腹部增强?右侧腹膜后囊实性占
4、位,考虑脓肿 治疗:2019年11月30日彩超引导下右侧髂窝脓肿穿刺引流术,引流出咖啡色脓液 120ml,并间断冲洗 转归:体温逐渐控制,但患者右下肢逐渐发现多处皮肤肿胀,查彩超示软组织水肿,考虑为小脓肿引起的软组织水肿。继续抗生素应用,间断利尿,强心。引流液逐渐减少,复查彩超右髂窝脓肿明显减少,冲洗液变清亮。于12月17日拔管。患者要求出院。白细胞变化 综合综合ICU 总结?发热,闷气,不能平卧,右下肢肿胀,并非一定为深静脉血栓形成或肺栓塞。?发现脓腔一定要穿刺引流。?长期以来,国内外公认草绿色链球菌是感染性心内膜炎,尤其是亚急性感染性心内膜炎最主要的致病菌。?目前一般认为20世纪90年代以来草绿色链球菌作为IE的病原菌的比例已降至 25%-40%左右。?肠球菌、G-杆菌、厌氧菌、真菌等引起感染性心内膜炎比例不断升高。抗感染治疗疗程要足。综合综合ICU