1、结核性脑膜炎诊断标准 解读湖北医药学院附属太和医院神经内科湖北医药学院附属太和医院神经内科 胡锦全胡锦全 结核性脑膜炎（结核性脑膜炎（tuberculous meningitis,TBM）是由结）是由结核分枝杆菌（核分枝杆菌（Mtb）感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。）感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎。中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染中枢神经系统结核杆菌感染约占结核感染5-10%，在，在肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均最高，病死率在肺外结核中诊断难度、病死率、致死率均最高，病死率在20%50%左右。左右。TBM早期临床表现、脑脊液变化、影像学不典型 脑脊液收集有限，Mtb是细胞内寄生菌，很
2、多检 测TBM的方法敏感度、特异度不高、易误诊漏诊。目前，尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题TBMTBM的诊断的诊断1.临床依据2.脑脊液依据3.脑影像学依据4.其他部位结核依据临床上常用TBM诊断依据临床依据：结核中毒症状，头痛，呕吐，发热，局灶性神经功能缺损，意识障碍等。临床上常用TBM诊断依据 约1/3不典型 多数压力增高，可达200-400mmH2O 无色透明，浑浊或出现薄膜；细胞数多在50-500/L,分类：早期中性粒细胞明显增高，恢复期以淋巴为主 蛋白含量多在1-3g/L 60%以上葡萄糖低于正常脑脊液临床上常用TBM诊断依据 无特征性，可为脑积水、脑梗死、脑膜增厚及脑结核瘤等
3、多种形式 头CT早期主要为脑膜强化，后期主要为阻塞性脑积水 头MRI，较CT敏感，尤其是波及脑膜或脑干时影像学影像学临床上常用TBM诊断依据 分为直接病原学检查和间接病原学检查 公认的确认结核杆菌的方法为：i 脑脊液镜下检出抗酸杆菌 ii 脑脊液培养出结核杆菌 iii PCR法检出结核杆菌 TBM患者脑脊液Mtb载量较低，敏感度明显低于颅外结核 PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率，不作为唯一手段病原学依据病原学依据临床上常用TBM诊断依据结核性脑膜炎诊断结核性脑膜炎诊断2009年专家共识年专家共识先前的先前的TBMTBM诊断标准诊断标准Adults only Torok(2008，Plos
4、One)Kalita(2007，EJN,欧洲神经科学杂志)Thwaites(2004，N Engl J Med)Children only van Well(2009，Pediatrics，儿科杂志，美国)Andronikou(2006，Pediatr Radiol）Saitoh(2005，Pediatr Infect Dis J）Adults and Children Nagesh Babu(2008，Neurosci Lett）Rafi(2007，Int J Tuberc Lung Dis）Thwaites结核性脑膜炎诊断标准结核性脑膜炎诊断标准（2004,Guy Thwaites,伦敦K
5、ings学院）Thwaites（2004）病例对象：HIV阳性或阴性，14岁 诊断分类为：确诊TBM，很可能TBM，可能的TBM 确诊TBM：临床脑膜炎证据及脑脊液检测出抗酸杆菌Thwaites（2004）很可能的TBM：临床脑膜炎证据及以下3条中至少1条 i）CSF以外标本结核杆菌培养阳性 ii）胸部放射资料提示活动性肺结核 iii)其他肺外结核的临床证据Thwaites（2004）可能的TBM 临床脑膜炎证据及以下7条中至少4条 1.既往结核病史 2.CSF中淋巴细胞为主 3.病史超过5天 4.CSF糖/血糖2周2过去1年内肺结核接触史或PPD试验阳性或-干扰素试验阳性（仅1g/L1脑脊液
6、葡萄糖/血浆葡萄糖50%或脑脊液葡萄糖50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（2.2mmol/L或低于血浆糖50%）2.相对于细菌性脑膜炎鉴别而言，下列证据更支持TBM i 外观清亮 ii 细胞数900-1000L iii 中性粒细胞少于30-75%iv 蛋白浓度高于1g/L3.类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者 4.Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56%，特异性约98%，推荐疑诊病例常规检测结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断评分年诊断评分影像学评分 （最大=6分）脑积水1脑膜强化2结核瘤 2脑梗死1增强前颅底高信号2结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊
7、断评分年诊断评分影像学评分1.影像学证据很重要，但并非必须2.TBM在颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化，儿童中80%脑积水，75%脑膜强化；青少年及成人脑积水约45%，脑膜强化8-34%。3.脑梗死约有8-44%，结核瘤有8-31%，4.Andronikou等的研究显示儿童TBM患者中，增强前颅底高信号表现其特异性高达100%，但尚未得到其他研究的验证。5.联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据，其特异性仍可达100%，3者中脑膜强化为最敏感证据。6.MRI较CT更为敏感，脑膜强化约82%，脑积水77%，无症状性结核瘤约有74%结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断评分年诊断评分其他
8、部位结核证据 （最大分=4分）胸部X片显示活动性肺结核：肺结核征（2分），粟粒性结核（4分），2/4CT/MRI/超声在CNS外发现结核灶2痰、淋巴结、胃刷洗液、尿液、血培养抗酸染色阳性或结核分枝杆菌培养阳性 4神经系统外结核菌核酸检测阳性4结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断评分年诊断评分结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断评分年诊断评分其他部位结核证据1.胸部X片异常约有33-60%，HIV合并感染者比率更高2.CNS外结核证据部位包括肺、淋巴结、肝脏、骨髓、尿液、腹水、胃液等3.血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见，即使是合并免疫功能缺陷的TBM4.专家共识建议常规寻找CNS外结核证据
9、，包括胸部放射，或CT、MRI及超声，在痰液、胃呕吐物、淋巴结、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的标本中寻找结核杆菌，2009专家共识专家共识诊断标准诊断标准可能的可能的TBM很可能很可能TBM确诊的确诊的TBM无无TBMTBM诊断分为诊断分为4个类型个类型结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准临床诊断标准：具备以下一项或多想脑膜炎的症状和体征：头痛、易激惹、呕吐、发热、颈强直、抽搐、局灶性神经功能缺损、意识障碍或倦怠结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准确诊的结核性脑膜炎患者应符合A或者B的标准A.符合临床标准，同时具备以下一项或多项 1.脑脊液中找到抗酸杆菌 2
10、.脑脊液结核菌培养阳性 3.或脑脊液结核菌核酸检测阳性B.脑或脊髓中发现抗酸杆菌或结核性病理改变，同时有临床征象和相应的脑脊液改变或尸检呈脑膜炎改变结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准很可能的结核性脑膜炎 符合临床标准，同时具备1.临床评分10分（无脑影像学）2.或临床评分12分（有脑影像学）3.脑脊液或脑影像学评分至少2分 4.排除其他脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准可能的结核性脑膜炎 符合临床标准，同时具备1.临床评分6-9分（无脑影像学）2.或临床评分6-11分（有脑影像学）3.排除其他脑膜炎4.未行腰穿或脑影像学检查不得诊断或排除可能的结核性脑
11、膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准无结核性脑膜炎 已有其他疾病的诊断成立，无确诊的结核性脑膜炎或令人信服的二元疾病征象。结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准无结核性脑膜炎 根据患者年龄，免疫状态机地域分布应行相应的微生物学（染色、培养、核酸检测）、血清学或病理学检查，建议常规行革兰氏染色、墨汁染色、梅毒螺旋体及HIV检测。疑诊TBM结核性脑膜炎诊断分类图结核性脑膜炎诊断分类图腰椎穿刺脑CT/MRI确诊TBM很可能的TBM诊断评分10/12可能的TBM诊断评分6-9/6-11无TBM：其它替代诊断结核性脑膜炎结核性脑膜炎2009年诊断标准年诊断标准与先前的诊
12、断标准相比：1.沿用了结核性脑膜炎诊断分类的方法，分为确诊、很可能、可能、无结核性脑膜炎4种诊断类别。2.引入了结核性脑膜炎诊断评分。3.制定了疑诊TBM病例的诊断流程表。结核性脑膜炎诊断结核性脑膜炎诊断2009年专家共识年专家共识对治疗的意见：由于脑脊液细胞涂片和结核杆菌培养阳性检出率极（10%），按照上述诊断标准，绝大多数临床病例仅能诊断为很可能的或可能的结核性脑膜炎。鉴于该病的严重后果，专家共识建议，高度怀疑结核杆菌感染的脑膜炎患者应尽早开始抗结核药物治疗。TBM2009年标准年标准总结总结 本专家共识旨在提供一个有力且贴近实践的诊断标准，以应对目前TBM诊断的困难这一挑战。尽管仍存在局
13、限性，但是我们相信一个统一的诊断标准在今后的临床研究中的应用无处不在。加强证据基础至关重要，诊断技术的进步有利于标准的持续完善，最终改善病患诊疗。结核性脑膜炎结核性脑膜炎检测方法进展检测方法进展 又称尼氏染色（Ziehl-Neelsen stain），为最传统方法，特异性高，敏感度低（痰液13%-23%）。脑脊液检出率更低，有研究显示，脑脊液中Mtb数量需超过100010-6/L方能在镜下观察到。结核菌细胞壁脂质含量较高，约占干重的60%,尤其有大量分支菌酸（mycolic acid）包围在肽聚糖外层，染料较难传入，革兰染色无效。抗酸染色中应用石碳酸具有腐蚀性，可以破坏结核菌菌壁，使用品红进入
14、菌内与核酸结合，从而显色。传统方法抗酸染色改良的抗酸染色主要从三个方面改进 玻片离心沉淀法收集脑脊液细胞，提高结核菌检测浓度。应用脂质溶解剂Triton-X100（聚乙二醇辛基苯基醚）破膜，增加细胞通透性及结核菌菌壁通透性。品红染料具有自发荧光特性，应用荧光显微镜在546nm绿色荧光油镜下观察提高检出率。传统方法抗酸染色传统方法抗酸染色 Mtb培养是诊断结核感染的金标准之一。确诊的同时可以鉴别非Mtb、Mtb分型，进行药敏试验、药物研究。常用罗氏培养法，敏感度约20-40%，需时4-8周。分支杆菌生长指示管（MGIT-960）系统，美国Becton公司研制的全自动液体培养系统，敏感度较罗氏法提
15、高10%以上，平均报告时间15.3-17.4天。传统方法结核菌培养结核菌培养 基于T细胞的干扰素释放试验（interferon gamma release assay,IGRA）是结核诊断领域期待已久的最新进展 原理是当体内曾经受到结核杆菌抗原刺激而致敏的T淋巴细胞再次遇到同类抗原时能够产生IFN-，通过直接检测其浓度或进行斑点试验，可以从单个细胞的水平检测分泌IFN-的细胞数量，从而判断机体有无结核感染。常用结核菌特异性抗原为早期分泌靶向抗原（ESAT-6）和培养滤过蛋白（CFP-10）特异性较高（85%-100%），与卡介苗及非结核分支杆菌不存在抗原交叉，敏感度达94%左右 美国FDA、欧
16、盟、加拿大及日本等均已认可用于临床检验结核杆菌T细胞斑点试验（TB-spot）结果前提：通常正常结果，空白对照孔没有或有很少的斑点而植物血凝素PHA对照孔斑点数超过20个。1.阳性结果：空白对照孔斑点数为05个且（抗原A或抗原B斑点数)-（空白对照孔斑点数）6 空白对照孔斑点数6-10个时且（抗原A或抗原B斑点数）2倍空白对照孔斑点数2.阴性结果：不符合上述标准且对照孔正常结果的诊断阳性结果：阳性结果：1.提示患者体内存在结核杆菌特异的效应T细胞，患者存在结核感染。但是否为活动性结核病，需结合临床症状及其它检测指标综合判断。2.T-SPOT.TB结果不能作为单独或是决定性的诊断结核病的依据。3
17、.虽然ESAT-6和CFP10在所有的BCG菌株，以及绝大多数环境分枝杆菌中缺失，但T-SPOT.TB的阳性结果有可能是堪萨斯、苏氏、戈登或海分枝杆菌的感染引起的。阴性结果：阴性结果：提示患者体内不存在针对结核杆菌特异的效应T细胞。如出现以下情况，阴性结果不能排除结核杆菌感染的可能：1、因感染阶段不同（如标本是在细胞免疫发生前获取的）引起的假阴性结果；2、少数免疫系统功能不全的情况，如HIV感染者、肿瘤患者、儿童等；3、以及其它免疫学、实验非正常操作的差异。是一种全自动核酸扩增检测技术，以半巢式荧光定量PCR技术为基础，采用六重定量PCR反应对组织标本中的结核杆菌进行检测。操作简单，2小时课读取结果。可用于痰液、尿液、粪便等标本，但临床经验提示对脑脊液标本检出阳性率较低。阳性结果不经可以显示标本中是否含有结核杆菌，同时可以提示是否为利福平闹药菌株。2010年12月获得世界卫生组织批准，全球已有超过67个国家开展该技术Xpert MTB/RIF系统Xpert MTB/RIF系统
