1、第一页，共87页。生活中常见的那些NSAIDs双氯芬酸钠肠溶片小剂量阿司匹林肠溶片对乙酰氨基酚缓释片洛索洛芬片快速镇痛、抗炎抗血小板解热镇痛抗炎2021/1/122第二页，共87页。前言解热镇痛抗炎药Antipyretic-analgesic and antiinflammatory Agents)，又称非甾体抗炎药Non-steroidal anti-infammatory drugs，NSAIDs，全球用量仅次于抗感染药物。非甾体抗炎药以抗炎作用为主，兼有解热、镇痛作用。由于这类药物在化学构造上与甾体类的糖皮质激素不同，故称为非甾体抗炎药。2021/1/123第三页，共87页。案例患者,女
2、,59岁,发病 1月 前因结节性甲状腺肿连续服用左旋甲状腺素片(100g/d),发病 2d前,因自感关节痛服用布洛芬缓释胶囊300mg/次,2 次/d,连服2d。服用布洛芬第2天晚,患者自觉头晕、不能站立、乏力、恶心、呕吐、心悸，自测脉搏 140 次/min。次日至急诊查血压195/90mmHg。血生化、心电图正常。什么原因？布洛芬的不良反响？2021/1/124第四页，共87页。主要介绍的内容作用机制药物的开展及分类不良反响临床应用使用原那么及本卷须知2021/1/125第五页，共87页。NSAIDs药物作用机制花生四烯酸前列腺素PGs2021/1/126第六页，共87页。花生四烯酸的代谢感
3、染或理化因素细胞膜花生四烯酸环氧化酶（COX）内过氧化物PGG2 PGH血栓素A2前列腺素PGE1,PGE2前列环素PGI2脂氧化酶脂氧化物血小板白细胞白三烯羟基二十碳烯酸2021/1/127第七页，共87页。前列腺素的影响致炎介质PGsPGs、白三烯、组胺、5-HT、细胞因子、P物质致痛因子组胺、缓激肽、5-HT、钾氢钙离子、PGsPGs、P物质、细胞因子致热介质PGEPGE、cAMP、Na+/Ca2+2021/1/128第八页，共87页。协同作用组胺、缓激肽、5-HT等释放炎症病灶扩张血管、毛细血管通透性增加 致痛扩张血管、毛细血管通透性增加、增加白细胞趋化、痛觉增敏红、肿、热、痛2021
4、/1/129第九页，共87页。发热的机制发热激活物发热激活物EPEP细胞细胞EPs体温调定点上移体温调定点上移体温升高体温升高产热产热 散热散热骨骼肌寒战骨骼肌寒战 皮肤血管收缩皮肤血管收缩下丘脑PGE2,Na+/Ca2+，cAMP 内生致热原2021/1/1210第十页，共87页。NSAIDs作用位点感染或理化因素细胞膜磷脂花生四烯酸环氧化酶（环氧化酶（COXCOX）内过氧化物PGG2 PGH血栓素A2前列腺素PGE1,PGE2前列环素PGI2脂氧化酶脂氧化物血小板白细胞白三烯羟基二十碳烯酸NSAIDs（-）糖皮质激素糖皮质激素（-）2021/1/1211第十一页，共87页。按构造分类及开展
5、史2021/1/1212第十二页，共87页。按构造分类及开展史阿司匹林1988年，赖氨匹林对乙酰氨基酚1948年吲哚美辛1963年，舒林酸、萘丁美酮、双氯芬酸吡罗昔康、美洛昔康198X年保泰松1949年，羟布宗布洛芬1969年，洛索洛芬、萘普生尼美舒利1985年，塞来昔布199X年磺胺类药物过敏2021/1/1213第十三页，共87页。非特异性非特异性COX抑制剂抑制剂如布洛芬、萘普生、吡罗昔康、双氯芬酸如布洛芬、萘普生、吡罗昔康、双氯芬酸选择性选择性COX-1抑制剂抑制剂 小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林倾向性选择性倾向性选择性COX-2抑制剂抑制剂COX-2的的IC50比比COX1低低2至至1
6、00倍倍在一定剂量具有止痛和抗炎作用，能抑制在一定剂量具有止痛和抗炎作用，能抑制COX-2而不影而不影响响 COX-1，如美洛昔康、尼美舒利，如美洛昔康、尼美舒利特异性特异性COX-2抑制剂抑制剂100倍倍COX-2选择性选择性如塞来昔布、罗非昔布如塞来昔布、罗非昔布常用分类:按选择性分类2021/1/1214第十四页，共87页。COX-1和 COX-2 的构造COX-2COX-1C-端活性片断疏水【通道】N端523位有结构较大的异亮氨酸(isoleucine)将亲水的侧袋封闭120位置的精氨酸(Arginine)C-端活性片断120位置的精氨酸(Arginine)疏水【通道】523位有结构较
7、小的缬氨酸(valine)让亲水的侧袋可以形成亲水的侧袋N端Adapted from Kurumball et al,19962021/1/1215第十五页，共87页。环氧合酶的生理学和病理学意义环氧合酶的生理学和病理学意义COX-1COX-1COX-2COX-2环氧合酶亚型环氧合酶亚型固有型固有型诱导型诱导型来源来源绝大多数组织绝大多数组织炎症反应细胞为主炎症反应细胞为主生成条件生成条件自然存在自然存在刺激后诱导生成刺激后诱导生成主要生理功能主要生理功能保护胃粘膜保护胃粘膜调节血小板功能调节血小板功能调节肾功能等调节肾功能等细胞间信号转导细胞间信号转导骨骼肌细胞生长等骨骼肌细胞生长等病理学病
8、理学损伤早期的疼痛损伤早期的疼痛炎症反应炎症反应2021/1/1216第十六页，共87页。膜磷脂花生四烯酸COX-1(结构酶)血栓素A2、PGE2、PGI2COX-2(诱导酶)前列腺素（炎症介质）炎症反应疼痛发热白三烯支气管收缩抑制剂NSAIDs(non-COX-2)Asprin诱导物细胞因子生长因子诱导物白介素肿瘤坏死因子抑制剂COX-2抑制剂NSAIDs(non-COX-2)COX-1:环氧酶-1COX-2:环氧酶-2 磷脂酶A22021/1/1217第十七页，共87页。IC50COX-2/COX-1l 将NSAIDs对COX-1和COX-2的选择性抑制作用强弱用IC50COX-2/COX
9、-1的比值来表示；l 比值越大，说明其对COX-1的选择性抑制作用越强，该药的不良反响越大；l 比值越小，说明该药对COX-2的选择性抑制作用越大，不良反响那么较少。2021/1/1218第十八页，共87页。NSAIDs对COX和COX作用的比较IC50：molL-1药药 物物 COX COX COX/COX COX COX COX/COX 吡罗昔康吡罗昔康 0.0015 0.906 600 0.0015 0.906 600阿司匹林阿司匹林 1.6 277.0 173 1.6 277.0 173吲哚美辛吲哚美辛 0.028 1.680 68 0.028 1.680 68布洛芬布洛芬 氟布洛芬氟
10、布洛芬 美洛昔康美洛昔康 双氯芬酸双氯芬酸 萘普生萘普生 萘丁美酮萘丁美酮 尼美舒利尼美舒利 赛来昔布赛来昔布 罗非昔布罗非昔布 两者比值越小，提示疗效越好，不良反响越小。两者比值越小，提示疗效越好，不良反响越小。2021/1/1219第十九页，共87页。NSAIDs的常见不良反响胃肠道反响肾损害肝损害变态反响中枢神经系统反响血液系统不良反响2021/1/1220第二十页，共87页。1胃肠道反响上腹不适，恶心、呕吐及厌食。大剂量长期服用，可致胃溃疡或胃出血。口服诱发加重溃疡发作。因直接刺激胃粘膜和抑制PGs合成而引起，内源性PGs对胃粘膜有保护作用。2021/1/1221第二十一页，共87页。
11、出血相关的高危因素出血相关的高危因素,即即:高龄、同时使用皮质激高龄、同时使用皮质激素、消化性溃疡病史、大剂量使用素、消化性溃疡病史、大剂量使用NSAIDsNSAIDs、胃肠道、胃肠道功能低下、同时使用抗凝剂、喝酒等功能低下、同时使用抗凝剂、喝酒等 。2021/1/1222第二十二页，共87页。预防措施：预防措施：在使用在使用NSAIDsNSAIDs时并用外源性时并用外源性PGPG类药物，如米索前列醇等；类药物，如米索前列醇等；同时应用抑酸药同时应用抑酸药H2H2受体拮抗剂、受体拮抗剂、PPIPPI，胃粘膜保护剂如硫糖铝，胃粘膜保护剂如硫糖铝等；等；选用不良反响小的选用不良反响小的NSAIDs
12、NSAIDs，可以用肠溶制剂代替常规制剂；，可以用肠溶制剂代替常规制剂；开发和应用选择性抑制环氧化酶开发和应用选择性抑制环氧化酶2 2COX-2COX-2的的NSAIDsNSAIDs。2021/1/1223第二十三页，共87页。2.NSAIDs 对肾功能的影响Brater.Am J Med.1999;107:65S.CHF=congestive heart failure.PGI2高钾血症急性肾衰PGE2钠潴留 外周性水肿 血压 体重 CHF(rarely)花生四烯酸COX-1COX-2NSAIDs2021/1/1224第二十四页，共87页。肾损害肾损害临床表现临床表现：急性肾功能不全、间质性
13、肾炎、肾乳头坏：急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死及水钠潴留、高血钾等，布洛芬、萘普生可致肾病死及水钠潴留、高血钾等，布洛芬、萘普生可致肾病综合征，吲哚美辛可致肾衰和水肿。综合征，吲哚美辛可致肾衰和水肿。高危因素高危因素：原来已有肾脏疾病、肾脏低灌注状态：原来已有肾脏疾病、肾脏低灌注状态(充血性心力衰竭、使用利尿剂、肝硬化充血性心力衰竭、使用利尿剂、肝硬化)、高龄、糖、高龄、糖尿病、高血压、动脉硬化。尿病、高血压、动脉硬化。2021/1/1225第二十五页，共87页。临床使用注意合并肾脏危险因素的患者应慎用或不用此类药物；使用剂量不易过大，应个体化用药；用药过程中要监测肾功能，发现Ccr下
14、降那么立即停顿用药。2021/1/1226第二十六页，共87页。3.3.肝损害肝损害 大多数大多数NSAIDsNSAIDs可导致肝损害，从轻度的肝脏转氨酶升可导致肝损害，从轻度的肝脏转氨酶升高到严重的肝细胞损害致死高到严重的肝细胞损害致死。大剂量使用保泰松可致肝损害，产生黄疸、肝炎；大剂量使用保泰松可致肝损害，产生黄疸、肝炎；长期或大剂量服用对乙酰氨基酚，常易导致严重肝毒长期或大剂量服用对乙酰氨基酚，常易导致严重肝毒性，以肝坏死常见。性，以肝坏死常见。2021/1/1227第二十七页，共87页。对乙酰氨基酚肝脏毒性的机制对乙酰氨基酚肝脏毒性的机制 对乙酰氨基酚经肝脏内细胞色素对乙酰氨基酚经肝脏
15、内细胞色素P450P450混合功能氧混合功能氧化酶代谢，转变成化酶代谢，转变成N N乙酰对苯醌亚胺，当其大量乙酰对苯醌亚胺，当其大量产生而超越肝细胞解毒功能时，它就与肝细胞内许多产生而超越肝细胞解毒功能时，它就与肝细胞内许多重要的生物大分子结合，造成肝细胞功能紊乱。重要的生物大分子结合，造成肝细胞功能紊乱。解毒：乙酰半胱氨酸解毒：乙酰半胱氨酸2021/1/1228第二十八页，共87页。4.4.变态反响变态反响主要表现：皮疹、荨麻疹、瘙痒、剥脱性皮主要表现：皮疹、荨麻疹、瘙痒、剥脱性皮炎、光敏等皮肤反响，也可见血管神经炎、光敏等皮肤反响，也可见血管神经性水肿、粘膜水肿和哮喘。性水肿、粘膜水肿和哮
16、喘。哮喘病症：以阿司匹林较多见，阿司匹林哮喘病症：以阿司匹林较多见，阿司匹林性哮喘严重者可出现哮喘持续状态，甚性哮喘严重者可出现哮喘持续状态，甚至窒息死亡。至窒息死亡。2021/1/1229第二十九页，共87页。阿司匹林性哮喘阿司匹林性哮喘Aspirin induced asthmaAspirin induced asthma 部分支气管哮喘史患者，部分支气管哮喘史患者，在服用阿司匹林、解热镇痛药及非甾体抗炎药在服用阿司匹林、解热镇痛药及非甾体抗炎药后后 数分钟至数分钟至2 2小时内，小时内，诱发剧烈的哮喘发作，诱发剧烈的哮喘发作，化学构造完全不同的化学构造完全不同的NSAIDsNSAIDs可
17、有穿插反响，可有穿插反响，这种因一样药理机制而非免疫机制诱发的这种因一样药理机制而非免疫机制诱发的过敏过敏称为阿司匹林性哮喘。称为阿司匹林性哮喘。2021/1/1230第三十页，共87页。花生四烯酸的代谢过程2021/1/1231第三十一页，共87页。临床常用的非甾抗炎药物临床常用的非甾抗炎药物2021/1/1232第三十二页，共87页。引起阿司匹林哮喘的常见复方制剂引起阿司匹林哮喘的常见复方制剂2021/1/1233第三十三页，共87页。COX2/COX1COX2/COX1IC50IC50举例举例阿司匹林吡罗昔康166250主要抑制COX1主要抑制COX1对乙酰氨基酚（扑热息痛）7.4对CO
18、X2、COX1抑制作用都较少尼美舒利0.01主要抑制COX2COX2/COX1COX2/COX1IC50IC50的比值越大越容易引起阿司匹林哮喘的比值越大越容易引起阿司匹林哮喘2021/1/1234第三十四页，共87页。5 5血液系统血液系统一般剂量长期使用因抑制血小板聚集功能，使出血一般剂量长期使用因抑制血小板聚集功能，使出血时间延长。时间延长。可致再生障碍性贫血和粒细胞减少；可致再生障碍性贫血和粒细胞减少；维生素维生素K K可预防。可预防。脑出血、肝损伤、低凝血酶原血症、维生素脑出血、肝损伤、低凝血酶原血症、维生素K K缺乏和缺乏和手术前的病人慎用。手术前的病人慎用。2021/1/1235
19、第三十五页，共87页。其他6.中枢神经系统反响多数NSAIDs引起头痛、头晕、耳鸣、视神经炎等中枢神经系统疾病；布洛芬、苏林酸偶可致无菌性脑膜炎；7.心血管风险血小板合成的血栓素A2TXA2)与血管内皮细胞合成的前列环素PGI2的平衡失调，除小剂量阿司匹林外均由心血管风险。2021/1/1236第三十六页，共87页。药物互相作用药物互相作用Drug Interation是指两种或两种以上的药物同时应用时所发生的药效变化。即产生协同增效、相加增加、拮抗减效作用。2021/1/1237第三十七页，共87页。药物互相作用2021/1/1238第三十八页，共87页。非甾体抗炎药会抑制其他有机酸的肾排泄
20、，例如青霉素、呋塞米、氢氯噻嗪、甲氨蝶呤，其中甲氨蝶呤的浓度增加可能致死。抗酸药、氨茶碱会使尿液PH升高，使弱酸性的非甾体抗炎药排泄量增加，疗效降低。塞来昔布是某些肝药酶的抑制剂，代谢时与某些药物会有互相作用。例如，扎鲁司特、氟康唑和氟伐他汀等与本品同服时，可使本品代谢减慢而升高血药浓度。蛋白结合率极高，能从结合部位置换其他严密结合的有机酸类，例如香豆素类抗凝剂华法林，苯妥英钠，左旋甲状腺素，格列美脲、磺胺等，使其有效药物浓度增加，警觉其毒性和不良反响增加。2021/1/1239第三十九页，共87页。药物互相作用阿司匹林会抑制尿酸排泄，使尿酸浓度升高；与螺内酯合用可能诱发通风。与酒精同服可诱发
21、或加重消化道溃疡，甚至有胃出血的风险阿司匹林会使异烟肼的吸收减少，血药浓度降低。会削弱降压药的降压作用糖皮质激素可加速水杨酸盐的代谢，降低其血浆浓度，长期应用糖皮质激素的患者停用激素时，由于水杨酸盐积聚，出现中毒病症。2021/1/1240第四十页，共87页。案例患者,女,59岁,发病 1月 前因结节性甲状腺肿连续服用左旋甲状腺素片(100g/d),发病 2d前,因自感关节痛服用布洛芬缓释胶囊300mg/次,2 次/d,连服2d。服用布洛芬第2天晚,患者自觉头晕、不能站立、乏力、恶心、呕吐、心悸，自测脉搏 140 次/min。次日至急诊查血压195/90mmHg。血生化、心电图正常。头晕、乏力
22、、恶心布洛芬呕吐、心悸、心动过速、血压升高甲状腺功能亢进，左旋甲状腺素浓度过大2021/1/1241第四十一页，共87页。NSAIDs的临床应用2021/1/1242第四十二页，共87页。解热镇痛的合理用药常用于解热镇痛的药物有阿司匹林阿司匹林、对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚、布洛布洛芬芬、氨基比林、赖氨匹林；疗程最多不应超过1周急性高热可考虑赖氨匹林粉针剂静脉滴注儿童用药：对乙酰氨基酚、布洛芬、赖氨匹林妊娠妇女：对乙酰氨基酚、布洛芬缓释剂型不可掰开服用2021/1/1243第四十三页，共87页。阿司匹林又称乙酰水杨酸特性：血中含量过高可致中毒，服用碳酸氢钠可碱化尿液促进其排泄。COX-1的不可逆抑
23、制剂。使血小板COX-1的530位点丝氨酸不可逆乙酰化，而血小板无法自身更新COX-1，因此一次给予阿司匹林40mg即可长时间抑制血小板功能8-11天。但环氧酶每天新生成10%，故仍需每天或隔天服用1次。OOHOCH3O2021/1/1244第四十四页，共87页。阿司匹林药理作用及临床应用阿司匹林药理作用及临床应用 1 1、解热镇痛、解热镇痛 作用较强，用于感冒发烧、肌肉痛等中度疼痛。作用较强，用于感冒发烧、肌肉痛等中度疼痛。2 2、抗炎抗风湿、抗炎抗风湿 作用较强，抗风湿病的主要药物，但用药量已接作用较强，抗风湿病的主要药物，但用药量已接近轻度中毒程度每日口服近轻度中毒程度每日口服3-5g3
24、-5g，应监测血药浓度。，应监测血药浓度。控制急性风湿热疗效确切，是临床首选药之一，可用控制急性风湿热疗效确切，是临床首选药之一，可用于鉴别诊断。于鉴别诊断。3 3、抗血栓、抗血栓 采用小剂量采用小剂量5050325mg/d325mg/d，预防血栓的形，预防血栓的形成，治疗心肌梗死等疾病。成，治疗心肌梗死等疾病。4 4、痛经、癌痛、痛经、癌痛2021/1/1245第四十五页，共87页。水杨酸反响水杨酸反响 剂量过大剂量过大5g/5g/日或敏感者出现头痛、眩日或敏感者出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、视力及听力减退、晕、恶心、呕吐、耳鸣、视力及听力减退、甚至高热、精神错乱、昏迷、惊厥等病症，甚至
25、高热、精神错乱、昏迷、惊厥等病症，总称为水杨酸反响。应立即停药，加服或静总称为水杨酸反响。应立即停药，加服或静滴碳酸氢钠碱化尿液，加速排泄。滴碳酸氢钠碱化尿液，加速排泄。事实上次时就已较为常见了事实上次时就已较为常见了瑞氏瑞氏(Reye)(Reye)综合征综合征 病毒感染伴发热的儿童或青少年服用阿司匹病毒感染伴发热的儿童或青少年服用阿司匹林偶致林偶致ReyeReye综合症，广泛的线粒体受损为其综合症，广泛的线粒体受损为其病理根底。瑞氏综合征会影响身体的所有器病理根底。瑞氏综合征会影响身体的所有器官，但对肝脏和大脑带来的危害最大。假如官，但对肝脏和大脑带来的危害最大。假如不及时治疗，会很快导致肝
26、肾衰竭、脑损伤，不及时治疗，会很快导致肝肾衰竭、脑损伤，甚至死亡，虽罕见，宜慎用。甚至死亡，虽罕见，宜慎用。阿司匹林不良反响2021/1/1246第四十六页，共87页。禁忌症胃溃疡、严重肝损伤、低凝血酶原血症、维生素K缺乏症、血友病、哮喘、鼻息肉2021/1/1247第四十七页，共87页。对乙酰氨基酚又名扑热息痛口服易吸收，肝脏代谢才能有限，有极少部分进一步代谢为有毒性的代谢中间体，长期用药或过量中毒时，此毒性中间体可致肝细胞、肾小管细胞坏死。剂量过大或伴肝、肾功能不良患者应用可致肝、肾损伤，甚至急性中毒性肝、肾坏死。使用甲硫氨酸或乙酰半胱氨酸可防止肝损伤。OHNHOCH32021/1/124
27、8第四十八页，共87页。其解热镇痛作用与阿司匹林相似，且毒副作用较小，但几其解热镇痛作用与阿司匹林相似，且毒副作用较小，但几无抗炎抗风湿无抗炎抗风湿作用。作用。单次或反复对单次或反复对胃肠道无刺激胃肠道无刺激，对血小板和凝血时间无明显，对血小板和凝血时间无明显影响，不诱发瑞夷综合症。影响，不诱发瑞夷综合症。最大日剂量最大日剂量2g2g对乙酰氨基酚的特点2021/1/1249第四十九页，共87页。适用于感冒引起的发热、头痛及缓解轻中度疼痛，适用于感冒引起的发热、头痛及缓解轻中度疼痛，如关节痛、神经痛、偏头痛、痛经等。如关节痛、神经痛、偏头痛、痛经等。可用于对阿司匹林过敏、有消化性溃疡病、阿司匹可
28、用于对阿司匹林过敏、有消化性溃疡病、阿司匹林诱发哮喘的患者。林诱发哮喘的患者。儿童因病毒感染引起发热、头痛应首选。儿童因病毒感染引起发热、头痛应首选。对乙酰氨基酚的临床应用2021/1/1250第五十页，共87页。布洛芬本品的消炎、镇痛及解热作用均大于阿司匹林，是阿司匹林的16-32倍，胃肠道副作用小，对肝、胃及造血系统无明显副作用。应用非常普遍，主要用于风湿及类风湿性关节炎，及一般解热镇痛。最大日剂量CH3CH3CH3OHO2021/1/1251第五十一页，共87页。抗炎抗风湿的合理用药以疗效确切、不良反响轻、价格廉价为首选：阿司匹林、布洛芬、萘普生、双氯芬酸、吡罗昔康。吲哚美辛、尼美舒利作
29、为二线用药，保泰松很少使用长期服药者应选择疗效较长、副作用小的药物：萘普生、吡罗昔康、美洛昔康、塞来昔布肾功能低下的患者，可选择对肾功能影响小的药物：美洛昔康、舒林酸。2021/1/1252第五十二页，共87页。双氯芬酸钠又名 双氯灭痛本品的抗炎、镇痛和解热作用很强。其镇痛活性为吲哚美辛的6倍，阿司匹林的40倍。解热作用为吲哚美辛的2倍，阿司匹林的35倍。本品药效强，不良反响少，剂量小，个体差异小。是世界上使用最广泛的非甾体抗炎药之一。除了抑制环氧合酶，减少前列腺素的生物合成和血小板的生成外，还能抑制脂氧化酶，减少白三烯的生成。NHClClONaO2021/1/1253第五十三页，共87页。双
30、氯芬酸钠排泄快，长期应用无蓄积作用，用于类风湿性关节炎、神经炎、红斑狼疮及癌症和手术后疼痛，以及各种原因引起的发热。双氯芬酸钾钾在吸收速度及程度方面，双氯芬酸钾有较稳定的吸收过程，提示双氯芬酸钾在体内的吸收过程较双氯芬酸钠有一定的优点；起效更快，作用更强，适用于短期治疗急性关节肌肉损伤、牙痛、手术后疼痛的病人。2021/1/1254第五十四页，共87页。萘普生生物活性是阿司匹林的生物活性是阿司匹林的1212倍，布洛芬的倍，布洛芬的3-43-4倍，但比吲哚倍，但比吲哚美辛低，仅为其美辛低，仅为其1/3001/300。解热镇痛作用较强，不良反响少于阿司匹林和吲哚美辛，但多解热镇痛作用较强，不良反响
31、少于阿司匹林和吲哚美辛，但多于布洛芬。于布洛芬。用于风湿性和类风湿性关节炎，骨关节炎，强直性脊柱炎和各用于风湿性和类风湿性关节炎，骨关节炎，强直性脊柱炎和各种类型风湿性肌腱炎。种类型风湿性肌腱炎。2021/1/1255第五十五页，共87页。吡罗昔康本品抗炎活性略强于吲哚美辛，镇痛作用比布洛芬、本品抗炎活性略强于吲哚美辛，镇痛作用比布洛芬、萘普生、保泰松强，与阿司匹林相似，副作用较细微。萘普生、保泰松强，与阿司匹林相似，副作用较细微。临床用于风湿性及类风湿性关节炎。临床用于风湿性及类风湿性关节炎。主要优点是血浆主要优点是血浆t1/2t1/2长，可每日长，可每日1 1次给药。次给药。主要不良反响是
32、胃肠道反响，其无活性前体安吡主要不良反响是胃肠道反响，其无活性前体安吡昔康应用前景较好。昔康应用前景较好。SOONNOHONHCH32021/1/1256第五十六页，共87页。美洛昔康本品对与炎症有关的COX-2的抑制活性较对COX-1的抑制活性强，因此具有强的抗炎作用和较少的胃肠道、肾脏副作用。半衰期长，一天1次给药。具有较强的抗炎活性，可有效地治疗类风湿关节炎和骨关节炎。NSSOHOOONHCH32021/1/1257第五十七页，共87页。高选择性COX-2抑制剂2021/1/1258第五十八页，共87页。尼美舒利可选择性抑制COX-2，不会诱发阿司匹林哮喘。很强的解热镇痛抗炎作用，抗过敏
33、、抗血小板聚集和抑制金属蛋白酶合成等作用。适用于“阿司匹林哮喘者。可致肝损伤，限制了其使用。ONO2NHSO2CH32021/1/1259第五十九页，共87页。尼美舒利大事记1985年在意大利上市，可选择性抑制COX-2，不会诱发阿司匹林哮喘，起效快、疗效好、平安性高。2002年，因疑心可能与严重肝毒性事件有关，一些欧洲国家暂停使用尼美舒利。2003-2005年，一些大样本在评价数据说明尼美舒利肝毒性与其他非甾体抗炎药相似，使用平安，一些国家恢复销售。2007年，爱尔兰6例肝损伤，停售。欧洲限制15天疗程。年，SFDA限制用于1岁以上儿童，退热不超过3天。年，SFDA发布通知，修改尼美舒利说明
34、书，并制止尼美舒利口服制剂用于12岁以下儿童。疗程不超过15天。临床作为二线用药。“朋友圈谣言之一“儿童服用尼美舒利颗粒致死2021/1/1260第六十页，共87页。塞来昔布本品多剂服用后消除半衰期为8-12h。一天服用12次。有报道其对COX-2的抑制作用是对COX-1的400倍。常用于类风湿关节炎和骨关节炎等，抗炎作用强，对血小板无常用于类风湿关节炎和骨关节炎等，抗炎作用强，对血小板无影响，极少诱发消化性溃疡。影响，极少诱发消化性溃疡。OONH2NNSFFFCH32021/1/1261第六十一页，共87页。常用剂量NSAIDs半衰期/h给药剂量，频次阿司匹林（小剂量）3550325mg，1
35、次/d阿司匹林（大剂量）5300.30.6g，3次/d对乙酰氨基酚1.530.25g0.5g，3次/d双氯芬酸钠225mg，3次/d萘普生12150.25g，2次/d布洛芬20.31g，34次/d洛索洛芬1.360mg，3次/d吡罗昔康452040mg，1次/d美洛昔康207.515mg，1次/d塞来昔布1012100200mg，12次/d2021/1/1262第六十二页，共87页。镇痛、抗炎效果比较NSAIDs解热镇痛抗炎抗风湿不良反应适用于阿司匹林较强较强大剂量时较多小剂量用于心血管病预防对乙酰氨基酚解热较强几乎无正常剂量较少用于解热镇痛，对阿司匹林过敏者氨基比林、保泰松较弱强多且严重，再
36、生障碍性贫血很少使用吲哚美辛强强多，较严重不作为首选，关节炎等备选双氯芬酸强强少，再生障碍性贫血各种中度疼痛萘普生较强较强毒性低主要用于关节炎布洛芬较强较强毒性低关节炎、疼痛洛索洛芬镇痛强较强较低急慢性关节炎、疼痛吡罗昔康较强较强较低抗炎、通风美洛昔康较强强较轻抗炎、镇痛尼美舒利强强肝毒性抗炎、解热镇痛，不是首选塞来昔布较强较强胃肠道低，心血管风险？胃溃疡患者2021/1/1263第六十三页，共87页。选药原那么明确有活动性炎症存在时，才须选用NSAIDs治疗，且只应选一种；当一种药物使用12周无效，才能改用另一种，禁忌同时使用两种NSAIDs。小剂量NSAIDs有解热、镇痛作用，大剂量才有抗
37、炎作用，但剂量加大，不良反响可能加重；根据个人情况、疾病、年龄、过敏体质等个体化用药。NSAIDs只能缓解炎症，不能阻止疾病的开展和并发症的发生，须尽早使用病情缓解药。2021/1/1264第六十四页，共87页。选药原那么心血管疾病的抗栓预防治疗小剂量阿司匹林儿童发热对乙酰氨基酚、布洛芬均较为平安，70岁慎用NSAIDs，退热一般从小剂量开场，以免因出汗过多体温骤降而虚脱甚至休克。抗炎抗风湿应选用半衰期短的NSAIDs。2021/1/1269第六十九页，共87页。本卷须知为防止胃肠道刺激，宜餐后服药。服用此类药物时，不要饮酒，乙醇会加重药物的肝肾毒性，常规剂量也可引起肝肾功能损害。这类药物中，
38、大部分药物有穿插过敏，服用某一药物有过敏史，不宜再服用本类中其他药物。而对乙酰氨基酚与阿司匹林无穿插过敏。选用不良反响小的品种和剂型，如布洛芬对上消化道的相对危险较低，肠溶剂型对胃肠道刺激稍小，也可以加用胃粘膜保护剂。2021/1/1270第七十页，共87页。新进展开发平安性更高的 NSAIDs 是目前研究的热点，主要有以下几种新方向新的机制新剂型新的临床应用2021/1/1271第七十一页，共87页。NONSAIDs 一氧化氮分子可降低 NSAIDs 的胃肠道副作用。以阿司匹林，萘普生，吲哚美辛和双氯芬酸为母核开发 NONSAIDs 为研究的主要方向。NO通过抑制中性粒细胞聚集、增加黏膜血流
39、量和黏液分泌、减少自由基生成几个方面，在胃肠道中起到与生理性PGs一样的作用来减少胃肠道副作用。2021/1/1272第七十二页，共87页。COXLOX双重抑制剂 可同时阻断前列腺素和白三烯的形成，产生协同的抗炎作用。mPGES1膜结合型前列腺素 E2 合酶-1抑制剂 mPGES1是诱导型酶，能被致炎因子诱导而大量表达，催化前列腺素 H2PGH2生成前列腺素 E2PGE2，后者是疼痛和炎症反响的主要介质。Mpges1 抑制剂 能防止抑制 COX2 产生的心血管副作用。2021/1/1273第七十三页，共87页。新剂型速释剂型吸收快、起效快，合适急性疼痛缓控释剂型进步患者依从性鼻腔给药、滴眼液、
40、经皮给药、直肠给药2021/1/1274第七十四页，共87页。应用前景癌症阿尔茨海默病早产2021/1/1275第七十五页，共87页。癌症NSAIDs，尤其是COX-2抑制剂与抗肿瘤药合用，对癌细胞的抑制发挥积极作用。抑制在肿瘤组织中过高表达的COX-2NSAIDs可以影响凋亡相关基因或蛋白，诱导肿瘤细胞凋亡某些NSAIDs能有改变细胞周期，抑制肿瘤细胞的进一步开展。大样本人群的流行病学研究显示，长期应用NSAlD，特别是阿司匹林，能显著降低结直 肠癌患者的死亡风险2021/1/1276第七十六页，共87页。阿尔茨海默病大量回忆性研究说明，服用NSAIDs的关节炎患者其AD发病率明显低于一样年
41、龄组AD发病率。AD的炎症病历：COX-2在AD大脑病变区域过度表达。激活的小胶质细胞、炎性细胞因子、急性期蛋白质、经典途径激活因子及其调节因子、蛋白酶，均可导致神经细胞损伤、破坏和死亡。NSAIDs作为炎症介质的抑制剂，有效控制了炎症病历过程的开展。为AD的临床治疗提供了新思路。2021/1/1277第七十七页，共87页。早产COX-2产生的PGI2、PGE2在受精、卵裂、胚囊植入过程中发挥重要作用，可以启动和维持产程；分娩过程中，COX-1催化合成的前列腺素有促进子宫收缩的作用非选择性NSAIDs可以双管齐下，在早产中发挥积极作用。目前研究报道很少。2021/1/1278第七十八页，共87
42、页。作业本章重点解热镇痛抗炎药主要用处按药物选择性如何分类，每类的代表药物是什么解热镇痛抗炎药的主要不良反响对乙酰氨基酚临床使用时需注意的问题？最大日剂量，复方制剂解热镇痛抗炎药与华法林、格列美脲、左旋甲状腺素合用时可能有什么不良反响？原理是什么？对于胃肠道风险高的患者使用解热镇痛抗炎药时有什么措施？2021/1/1279第七十九页，共87页。问题处方举例2021/1/1280第八十页，共87页。对乙酰氨基酚重复用药 医院处方笺 医保定点医疗机构编码：04110001科别：发热门诊 病历号 110909 年7月24日金额：审核/调配签名盖章：核对/发药签名盖章：姓名XXX性别女 年龄37岁 临
43、床诊断：感冒咳嗽 过敏试验：R：美息伪麻片 30片/盒 1/1片 tid po对乙酰氨基酚缓释片 650mg*18片/盒 1/1片 tid po感冒清热颗粒 12g*6袋/盒 2/1袋 bid po 医师签名（盖章）：XXX2021/1/1281第八十一页，共87页。含对乙酰氨基酚的复方制剂泰诺感冒片酚麻美敏片：325mg/片白加黑感冒片美息伪麻片：325mg/片2021/1/1282第八十二页，共87页。塞来昔布适应症消化道出血 医院处方笺 医保定点医疗机构编码：04110001科别：骨科门诊 病历号 110909 年7月24日金额：审核/调配签名盖章：核对/发药签名盖章：姓名XXX性别男
44、年龄60岁 临床诊断：骨关节炎消化道溃疡伴出血 过敏试验：R：塞来昔布胶囊 0.1g*6粒/盒 4/1粒 bid po盐酸氨基葡萄糖胶囊 0.24g*24片/盒 3/2粒 tid po 医师签名（盖章）：XXX2021/1/1283第八十三页，共87页。考虑题马XX，65岁，老年男性，心肌堵塞病史5年，一直服用阿司匹林肠溶片100mg qd，近日因关节疼痛，服用塞来昔布胶囊。是否合理？考虑：塞来昔布胶囊是否可替代阿司匹林的预防心梗的作用？选药原那么指出“2种NSAIDs不能同时使用，那么可以与小剂量的阿司匹林合用么？假如可以，有什么要注意的？假如不可以，该怎么办？参考塞来昔布说明书2021/1/1284第八十四页，共87页。作业本章重点解热镇痛抗炎药主要用处按药物选择性如何分类，每类举出2个代表药物解热镇痛抗炎药的主要不良反响对乙酰氨基酚临床使用时需注意的问题？最大日剂量，复方制剂解热镇痛抗炎药与华法林、格列美脲、左旋甲状腺素合用时可能有什么不良反响？原理是什么？对于胃肠道风险高的患者使用解热镇痛抗炎药时有什么措施？2021/1/1285第八十五页，共87页。谢谢！谢谢！2021/1/1286第八十六页，共87页。第八十七页，共87页。
