1、第一页，编辑于星期三：十七点 五分。麻醉与超声 Anaesthesia and ultrasoundu传统麻醉 现代麻醉 u traditional anaesthesia modern anaesthesia u药物:单一，不良反响多 选择，平安性，可控性 u技术:盲探操作 可视操作u理论:麻醉根底和临床理论日益丰富u超声技术与麻醉 ultrasound technique and anaesthesiau以其独特优点成为近年热点,方兴未艾u喻为现代麻醉医生的“第三只眼睛u麻醉各领域广泛应用“The third eye for anaesthetist 第二页，编辑于星期三：十七点 五分。内
2、 容 Contents u局部麻醉的开展局部麻醉的开展 u development of local anesthesiau超声设备和原理超声设备和原理u ultrasound equipments and principlesu超声技术在现代麻醉中的应用超声技术在现代麻醉中的应用u application of ultrasound technique in anesthesia u 临床麻醉临床麻醉 clinical anesthesia u 疼痛治疗疼痛治疗 pain managementu 危重病医学危重病医学 Critical Care Medicine第三页，编辑于星期三：十七点
3、五分。u从古柯树叶中提取的生物碱从古柯树叶中提取的生物碱 Alkaloid derived from the leaves of Erythroxylon coca u1860年年Niemann制成纯白结晶物，取名制成纯白结晶物，取名可卡因可卡因 Niemann in 1860 produced pure white crystals which named cocaine 局麻药物-可卡因 local anesthetic-cocaine 古柯叶 folium cocoe coca leaf gukeye 罂粟花 poppy flower第四页，编辑于星期三：十七点 五分。u1884年年,C
4、arl Koller将将Cocaine成功用于眼成功用于眼局部手术局部手术 Carl Koller in the summer of 1884 applied cocaine to the conjunction with successu可卡因 Cocaine 毒性毒性 toxicity 时效短时效短 short duration 成瘾性成瘾性 addictionCarl Koller(1857-1944)可卡因 cocaine 第五页，编辑于星期三：十七点 五分。u 普鲁卡因普鲁卡因 procaine(1904)u 低毒性、无成瘾低毒性、无成瘾 low toxicity,lack of a
5、ddictive properties u 时效短、过敏反响时效短、过敏反响 short duration,allergic reactionsu u探索新的更加平安的局麻药探索新的更加平安的局麻药(1890s1940s)u the introduction of safer local anesthetics u u 地卡因地卡因 amethocaine(1937)u 强效、时效长强效、时效长 potent,long durationu 毒性、过敏反响毒性、过敏反响 toxic,allergic reactionsu 局麻药物 local anesthetic 第六页，编辑于星期三：十七点
6、五分。u1943:Nils Lofgren 合成利多卡因 Nils Lofgren synthesized lidocaine in 1943u利多卡因衍生物的合成 the synthesis of lidocaines derivatives 甲哌卡因 mepivacaine(1956)布比卡因 bupivacaine(1963)丙胺卡因 prilocaine(1960)罗哌卡因 ropivacaine(1980)左旋布比卡因 levobupivacaine(1993)局麻药物 local anesthetic 第七页，编辑于星期三：十七点 五分。u首次神经阻滞 the first nerv
7、e blockuWilliam Burke(the end of Nov.1884)uWilliam Halsted and Richard Hall(the end of 1885)u至1900年,大局部现今局部麻醉技术已用于临床u most currently used techniques of RA were devised by 1900u臂丛阻滞腋、锁骨上 brachial plexus blocku腹腔神经丛阻滞 celiac plexus blocku头、颈部神经阻滞 nerve block about the head and necku静脉内局部麻醉 bier blocku
8、脊麻 spinal blocku硬膜外阻滞 epidural block神经阻滞 nerve block第八页，编辑于星期三：十七点 五分。u传统神经定位方法u conventional methodology for nerve location u解剖定位 anatomical landmarksu操作难度高 difficult to performu成功率低 low success ratesu异感定位 paresthesia techniquesu神经损伤 nerve damageu成功率 90 success ratesu神经定位方法的开展 development for nerve
9、 locationu神经刺激器 nerve stimulator u超声引导定位 ultrasound guidanceu u 神经定位方法 methodology for nerve location Title in here解剖定位异感定位神经刺激器超声引导定位第九页，编辑于星期三：十七点 五分。局 限 性u周围神经病变 u装有心脏起搏器者 u费用 u肌群收缩致患者不适和疼痛 周围神经电刺激 peripheral nerve stimulation(PNS)DisadvantagesAdvantages 优 点 u需患者合作程度小u患者不舒适感减轻u(异感不舒适)u不受沟通障碍影响u可能
10、缩短操作时间第十页，编辑于星期三：十七点 五分。超声引导局部麻醉 Ultrasound-guided regional anesthesia(UGRA)1978年La Grange最早报道 超声下锁骨上臂丛阻滞 UGRA was first described by La Grande et al.in 1978 Br J Anesth,1978,50:965-967近十年来UGRA得到长足开展 UGRA developed become a more significant area of interest to anesthesiologists便携式 portable更准确 more r
11、efined价格合理 affordable第十一页，编辑于星期三：十七点 五分。原理 principles of ultrasound technology不同的人体解剖构造均有各自的反射特性 different human anatomical structures have varying reflective properties反射回声能够被超声探头收集 the reflection(echo)is collected by the probe反射的信号经放大处理后显示在数字监测仪上 the amplitude of reflected signal is displayed on a
12、 digital monitor超声技术原理 principles of ultrasound technology第十二页，编辑于星期三：十七点 五分。组织回声 different type of ultrasound“高回声构造“亮图像如：骨、腱 “hyperechoic structures “bright on screen (e.g.bone,tendons)“低回声构造“暗图像如：脂肪、血管 “hypoechoic tissues “dark on screen (e.g.fat,vessels)外周神经一般为高回声 peripheral nerves usually have a
13、 hyperechoic appearance超声技术原理 principles of ultrasound technology第十三页，编辑于星期三：十七点 五分。u高频超声 higher-frequency ultrasound 高清晰度(分辨率),低穿透力 higher resolution,low penetrationu低频超声 lower-frequency ultrasound 低清晰度、高穿透力 lower image resolution,deeper penetrationu位置较浅神经 superficial nerve 肌间沟、锁骨上、腋路臂丛:1013 MHz in
14、terscalene,supraclavicular,axillary brachial plexusu位置较深神经 deep nerve 锁骨下、腘、腰丛:57 MHz Infraclavicular or popliteal region,lumbar plexus超声技术原理-频率 principles of ultrasound-frequency第十四页，编辑于星期三：十七点 五分。超声引导的外周神经阻滞优点Advantages of Ultrasound Guided Peripheral Nerve Blocks 项项 目目 优优 点点定 位 神经直接可视 有助于神经定位的周围结
15、构直接可视直接可见局麻药注射时的扩散减少局麻药剂量安全性避免血管内或神经内注射避免创伤病人疼痛性肌收缩阻滞效果神经阻滞起效更快，作用更持久提高阻滞效果Adopted from Marhofer et al 2004 第十五页，编辑于星期三：十七点 五分。Ultrasound-guided Regional Anesthesia.Anesthesiology 2006;104:36873.NA=not applicable.NS=not statistically significant(P0.05).Ref.=reference第十六页，编辑于星期三：十七点 五分。Ultrasound-gui
16、ded Regional Anesthesia.Anesthesiology 2006;104:36873.NA=not applicable.NS=not statistically significant(P0.05).Ref.=reference第十七页，编辑于星期三：十七点 五分。平面内和平面外 in plane and out of plane第十八页，编辑于星期三：十七点 五分。超声下肌间沟臂丛阻滞ultrasound guided interscalene brachial plexus blockade颈动脉三角颈动脉三角肌间沟肌间沟锁骨锁骨臂丛上干臂丛上干臂丛中干臂丛中干臂丛
17、下干臂丛下干胸锁乳突肌胸锁乳突肌前斜角肌前斜角肌短轴平面内技术短轴平面内技术 典型的臂丛三干超声图典型的臂丛三干超声图第十九页，编辑于星期三：十七点 五分。液性暗区液性暗区臂丛臂丛针尖针尖臂丛臂丛局麻药局麻药穿刺针在阻滞过程中的显像穿刺针在阻滞过程中的显像臂丛完全被液性暗区包围臂丛完全被液性暗区包围超声下肌间沟臂丛阻滞ultrasound guided interscalene brachial plexus blockade第二十页，编辑于星期三：十七点 五分。The femoral nerve was surrounded by a fluid space.FN:femoral nerve
18、 股神经,FA:femoral artery 股动脉,LA:local anesthetic 局麻药,IF:iliac fascia髂筋膜FALAFNIF超声下股神经阻滞ultrasound guided femoral nerve blockade第二十一页，编辑于星期三：十七点 五分。u注射局麻药有利于靶神经构造显像注射局麻药有利于靶神经构造显像u the targeted nerve structures often can be more easily identified following u the injection of local anesthetic 第二十二页，编辑于星
19、期三：十七点 五分。甜圈征甜圈征 doughnut第二十三页，编辑于星期三：十七点 五分。Ultrasound Imaging of the Thoracic Epidural Space.Regional Anesthesia and Pain Medicine,2002,27(2):pp 200206第二十四页，编辑于星期三：十七点 五分。Ultrasound Imaging of the Thoracic Epidural Space.Regional Anesthesia and Pain Medicine,2002,27(2):pp 200206Fig 3.High resoluti
20、on images from median longitudinal(A),paramedian longitudinal(B)scans.All relevant structures are named.硬膜外腔硬膜外腔硬膜外腔硬膜外腔硬膜外腔硬膜外腔第二十五页，编辑于星期三：十七点 五分。Ultrasound Imaging of the Thoracic Epidural Space.Regional Anesthesia and Pain Medicine,2002,27(2):pp 200206硬膜外腔硬膜外腔Fig 3.High resolution images from me
21、dian longitudinal(A),paramedian longitudinal(B)scans.All relevant structures are named.第二十六页，编辑于星期三：十七点 五分。Caudal injection can be reliably imaged using portable ultrasound a preliminary study.Pediatric Anesthesia,2005,15:948952第二十七页，编辑于星期三：十七点 五分。Real-time three-dimensional ultrasound for continuou
22、s interscalene brachial plexus blockade.J Anesth(2021)23:466468第二十八页，编辑于星期三：十七点 五分。Case 1u一般情况 患者：男，25岁，65公斤，腰2骨折复位内固定术后两月 诊断：右足跟软组织缺损，拟行手术：右足跟清创+腓肠神经加强皮瓣转移术u麻醉方法：坐骨神经+股神经阻滞腰2骨折术后超声下坐骨神经阻滞超声下股神经阻滞第二十九页，编辑于星期三：十七点 五分。Case 1u术中情况 体位：左侧卧位 静脉药物：咪唑安定，1mg；芬太尼，生命体征平稳，术者满意u术后 镇痛良好，患者满意度高左侧卧位，吸氧手术部位第三十页，编辑于星
23、期三：十七点 五分。u一般情况 患者：男，86岁 病史 冠心病，前间壁心梗史5年 高血压病史18年 脑梗史10年血肌酐升高史5年,肾性贫血；骨质疏松史5年 诊断 双下肢动脉粥样硬化性闭塞症 右第二足趾截趾术后，右第三足趾坏死并感染右足跟软组织缺损 拟行手术：右大腿截肢术 高龄，高危！Case 2u麻醉过程 术前：神经阻滞股神经+坐骨神经+股外侧皮 神经+闭孔神经 术中 镇痛良好生命体征平稳全麻？腰麻 or 硬膜外？神经阻滞？第三十一页，编辑于星期三：十七点 五分。u一般情况u患者：男，68岁，u病史u重度鼾症，BMI 40 kg/m2 u慢性心衰u拟行手术：右膝关节置换术u麻醉方法u术前：神经
24、阻滞(股神经+坐骨神经u +股外侧皮神经+闭孔神经u术中u喉罩浅麻醉维持u术后u患者清醒迅速，无痛u防止了鼾症病人术后拔管延迟，呼吸抑制等并发症Case 3第三十二页，编辑于星期三：十七点 五分。无痛关节置换 no pains for Joint Replacement 术术 前前神经阻滞无痛的关节置换 no pains for Joint ReplacementImage Info wizdata.co.kr -Note to customers:This image has been licensed to be used within this PowerPoint template o
25、nly.You may not extract the image for any other use.术术 中中强阿片药物术术 后后切口周围注射局麻药镇痛泵目标目标多模式镇痛多模式镇痛第三十三页，编辑于星期三：十七点 五分。超声与疼痛 ultrasound and pain management第三十四页，编辑于星期三：十七点 五分。疼痛治疗-神经阻滞 pain management-nerve block u治疗药物 drugs for pain management 局麻药糖皮质激素 u作用原理 principles 暂时阻断痛觉传导 阻断交感神经，扩张血管，改善局部血供 消除软组织水肿
26、，减轻神经受压 消除细胞因子、炎性介质对神经的刺激 消除神经炎症、水肿 帮助神经修复第三十五页，编辑于星期三：十七点 五分。超声与疼痛 ultrasound and pain managementu腰交感神经节阻滞 lumbar sympathetic and celiac plexus block uKirvela等首先以超声多普勒引导实行u超声可准确定位腰交感神经干，阻滞有效率100%u优点：定位准确、价廉、无射线、机体影响小、良好的应用前景uKirvel O,et al.Ultrasonic guidance of lumbar sympathetic and celiac plexus
27、 block:a new technique.Reg Anesth,1992,17(1):43-6.u星状神经节阻滞 stellate ganglion block(SGB)uKapral超声监控下实施u观察到针尖和药物的扩散u平安性提高：SGB并发症 副作用uKapral S,et al.Ultrasound imaging for stellate ganglion block:direct visualization of puncture site and local anesthetic spread.A pilot study.Reg Anesth,1995,20(4):323-8
28、.第三十六页，编辑于星期三：十七点 五分。超声与疼痛 ultrasound and pain managementu腰交感神经节阻滞 lumbar sympathetic and celiac plexus block uKirvela等首先以超声多普勒引导实行u超声可准确定位腰交感神经干，阻滞有效率100%u优点：定位准确、价廉、无射线、良好的应用前景uKirvel O,et al.Ultrasonic guidance of lumbar sympathetic and celiac plexus block:a new technique.Reg Anesth,1992,17(1):43
29、-6.u星状神经节阻滞 stellate ganglion block(SGB)uKapral超声监控下实施u观察到针尖和药物的扩散u平安性提高：SGB并发症 uKapral S,et al.Ultrasound imaging for stellate ganglion block:direct visualization of puncture site and local anesthetic spread.A pilot study.Reg Anesth,1995,20(4):323-8.第三十七页，编辑于星期三：十七点 五分。超声与疼痛 ultrasound and pain man
30、agementu肩部注射疗法治疗肩峰下滑囊炎 u shoulder injections in the treatment of subacromial bursitisu两组 two groupsu盲目穿刺 blind groupu超声引导穿刺 ultrasound-guided groupu标准 standardu注药1周后肩部活动度大小作为疗效评价u结果与结论 result and conclusionu超声引导组疗效 对照组u超声引导准确定位针的位置,注射时平安有效,明显增加肩部的活动度，是很好的辅助措施Chen MJL,et al.Ultrasound-Guided Shoulder
31、 Injections in the treatment of Subacromial Bursitis.Am.J.Phys.Med.Rehabil.2006,85(1):32-5第三十八页，编辑于星期三：十七点 五分。超声与疼痛 ultrasound and pain managementu肩部注射疗法治疗肩峰下滑囊炎 shoulder injections in the treatment of subacromial bursitisFigure 1 Patients sit in an upright position and with the back well supports,t
32、he arms are positioned behind their backs and with the elbows bent.第三十九页，编辑于星期三：十七点 五分。超声与疼痛 ultrasound and pain management岗上肌岗上肌肱骨头肱骨头肩峰下滑囊岗上肌岗上肌肱骨头肱骨头肩峰肩峰肩峰肩峰三角肌三角肌三角肌三角肌岗上肌岗上肌肩峰下滑囊肩峰肩峰肩峰下滑囊肩峰下滑囊第四十页，编辑于星期三：十七点 五分。小关节源性疼痛 pain of facet Joint in the Lumbar Spineu小关节源性小关节功能紊乱 小关节退行性变u小关节的神经支配 脊神经背支内
33、侧支第四十一页，编辑于星期三：十七点 五分。Ultrasound Guidance for Facet Joint Injections in the Lumbar Spine:A computed tomography-Controlled feasibility Study.Anesth Analg 2005;101:57983.穿刺针穿刺针IfmfIfmfIf:lateral facet 外侧关节面外侧关节面mf:medial facet 中关节面中关节面 ：needle 穿刺针穿刺针第四十二页，编辑于星期三：十七点 五分。食道超声心动图 Transesophageal echocard
34、iography(TEE)u根本设备 basic equipmentuTee 探头(换能器)u主机u图像记录系统u主要临床应用umain clinical applicationu血流动力学检测u心肌缺血监测u手术效果即刻评价u其他术中监测：肺栓塞等第四十三页，编辑于星期三：十七点 五分。食道超声心动图 Transesophageal echocardiography(TEE)TEE in right atrial long axis two-dimensional Plinks et al.Cardiovascular Ultrasound 2006 4:6 doi:10.1186/1476
35、-7120-4-6第四十四页，编辑于星期三：十七点 五分。Real-Time 3-Dimensional Echocardiography in the Operating Room.Semin Cardiothorac Vasc Anesth.2021,12(4):248-64.AML:anterior mitral leaflet 二尖瓣前叶 PML:posterior mitral leaflet 二尖瓣后叶 第四十五页，编辑于星期三：十七点 五分。食道超声心动图 Transesophageal echocardiography(TEE)uTEE在ICU的应用 application i
36、n the intensive care unit 对于ICU危重病人诊断和监测，有很强的指导作用 急需确诊的心脏瓣膜病 感染性心内膜炎 低血压和血容量的具体评价 病情危重状态下左、右室功能评价 心源性栓塞的功能诊断 低氧血症者有无卵圆孔未闭的右向左分流 胸痛的鉴别诊断，特别是主动脉夹层和心肌梗死后并发症的鉴别 心包积液、心包占位性病变、纵隔出血的诊断 胸部外伤后心脏并发症的诊断第四十六页，编辑于星期三：十七点 五分。u肺栓塞 pulmoamy embolism,PEuTEE对于确诊肺栓塞 for confirmation of PEu灵敏度:70%特异性:81%u 70%sensitivit
37、y and 81%specificity uImpact of TEE in noncardiac surgery.International Anesthesiology Clinics,2021,46:121-136.u可能在肺动脉的主要分支和右肺动脉看到栓子u may be seen in the main pulmonary artery or the right pulmonary arteryuUsefulness of Transesophageal echocardiography to diagnose perioperative pulmonary embolism.Jou
38、rnal of Clinical Anesthesia,2005,17:146-154u TEE与肺栓塞 TEE and pulmoamy embolism第四十七页，编辑于星期三：十七点 五分。TEE与肺栓塞 TEE and pulmoamy embolismSingh A,Fleming N.Right heart embolism and acute right atrial dilation during total knee arthroplasty.Anesth Analg,2007,105(5):1224-7.Figure 1.Mid-esophageal bicaval vie
39、w showing a large horseshoe shaped embolus in the right atriumFigure 2.Mid-esophageal bicaval view showing the inter-atrial septum and its significant bulging after tourniquet release.第四十八页，编辑于星期三：十七点 五分。u空气栓塞 air embolism TEE 是监测心内气体栓子的最敏感方法。一般从经胃短轴和四腔长轴两个切面观察，直径小于2 mm 的栓子能清楚显示 全髋置换术(THR)右心中气体栓子的检出
40、率很高 静脉空气栓塞可能是THR心肺功能障碍的重要原因 股骨假体植入是心腔内栓子发生最明显时段，几乎每个患者都发生 术中用TEE 监测有助于早期诊断TEE与空气栓塞 TEE and air embolism1 王爱忠,江伟.全髋置换术与静脉空气栓塞.中国骨与关节损伤杂志,2021,23(4):348-350.2 王爱忠,张卫兴,江伟.全髋置换术中经食管超声心动图监测栓子和室壁运 动异常的临床研究.临床麻醉学杂志,2021,24(5):373-375.第四十九页，编辑于星期三：十七点 五分。脂肪栓塞和空气栓塞 fat embolism and air embolism 脂肪栓塞 fat embo
41、lism 空气栓塞 air embolism uWang AZ,Zhou M,Jiang W,Zhang WX.The differences between venous air embolism and fat embolism in routine intraoperative monitoring methods,transesophageal echocardiography,and fatal volume in pigs.uJ Trauma,2021,65(2):416-23.第五十页，编辑于星期三：十七点 五分。超声在麻醉中的应用 application of ultrasou
42、nd in anesthesia11%26%24%23%伦敦伦敦Use of ultrasound as first choice throught UKUse of ultrasound in ChinaA survey of the use of ultrasound guidance in internal jugular venous cannulation.Anaesthesia,2021,63(11):1222-5.第五十一页，编辑于星期三：十七点 五分。超声引导技术的争议？Controversies?争议？超声引导技术 Controversies?ultrasound guide
43、d technique优点和应用:超声引导技术 Advantages and application of ultrasound guided technique第五十二页，编辑于星期三：十七点 五分。u需要花费时间掌握u take quite some time to masteru重新学习解剖学，重复练习图像扫描，需专家确认u anatomy must be relearned,scanning must be practiced repeatedly,and images must be viewed by experts u新手不能很快掌握，成功率无法预测，不是其最正确选择u novi
44、ce would not be master the technique quickly,may be difficult to predict the successful rateu昂贵的医疗费用u high medical expense超声引导技术的争议？Controversies?第五十三页，编辑于星期三：十七点 五分。合理的培训-初学者 Proper training-noviceu通过继续教育或进修掌握技术 persue training or mentorship to acquire this skillu目前已有相关培训课程 several training courses are now availableu提高超声引导下知识和操作技能,增加信心 advancing the knowledge and practice of manipulative skill,gaining confidence第五十四页，编辑于星期三：十七点 五分。Questions?第五十五页，编辑于星期三：十七点 五分。第五十六页，编辑于星期三：十七点 五分。
