1、中医骨病学化脓性关节炎化脓性关节炎广州中医药大学第三临床医学院广州中医药大学第三临床医学院 正常关节我们所说的主要是指滑膜关节，是骨与骨之间的最高分化形式。关节面（被覆关节软骨透明软骨）、关节囊（纤维层、滑膜层）。两者构成关节。关节软骨由软骨细胞及软骨基质构成。6岁，男童，化脓性髋关节炎、股骨骨髓炎股骨头坏死、股骨颈骨折、关节脱位。化脓性髋关节炎术后髋关节脱位，终身残疾。化脓性关节炎化脓性关节炎关节的化脓性感染，古称关节的化脓性感染，古称“关节流注关节流注”好发人群：儿童和青少年好发人群：儿童和青少年好发部位：髋、膝关节好发部位：髋、膝关节一、病因病机一、病因病机中医中医:机体正气不足，邪毒蕴
2、滞机体正气不足，邪毒蕴滞关节关节1、感受暑湿邪毒、感受暑湿邪毒2、热毒余邪，流注关节、热毒余邪，流注关节3、瘀血停滞，化热成毒、瘀血停滞，化热成毒4、穿刺或创伤染毒、穿刺或创伤染毒现代医学:关节内受化脓性细菌感染。感染途径多数由于其他部位的化脓性病灶，经血液循环传播所致。或为外伤创口直接感染。或由骨髓炎侵袭。二、病理过程二、病理过程关节功能恢复正常浆液渗出阶段浆液纤维蛋白渗出阶段化脓菌经血液化脓性骨髓炎关节开放损伤细菌进入关节关节粘连功能部分受损愈合愈合软骨溶解关节强直关节脱位脓性渗出阶段三、诊断要点三、诊断要点1、全身症状：全身不适、高热、畏寒、全身症状：全身不适、高热、畏寒2、局部症状：、
3、局部症状：（1）红、肿、热、痛）红、肿、热、痛 （2）关节脱位）关节脱位 （3）关节积液：关节穿刺）关节积液：关节穿刺 （4）实验室检查：白细胞计数）实验室检查：白细胞计数3、X 线检查：早期软组织密度增加，关节线检查：早期软组织密度增加，关节间隙增宽，积液严重时脱位半脱位或骨骺间隙增宽，积液严重时脱位半脱位或骨骺滑脱，关节囊及周围软组织肿胀；晚期关滑脱，关节囊及周围软组织肿胀；晚期关节软骨及软骨下骨质破坏，间隙狭窄，破节软骨及软骨下骨质破坏，间隙狭窄，破坏区周围骨质增生硬化关节边缘骨赘增生坏区周围骨质增生硬化关节边缘骨赘增生最后关节间隙消失，呈纤维强直或骨性最后关节间隙消失，呈纤维强直或骨性
4、强直强直图1，发病一个月显示右骶髂关节变性模糊，硬化，有虫蚀样改变。图2，CT像，黄箭头示右骶髂关节破坏增殖，有死骨形成。图3，骶髂关节破坏明显，红、黄箭头示髂骨破坏处。某男，8岁，血源性左肱骨骨髓炎多发窦道，骨缺损，化脓性肩关节炎。患儿因血源性骨髓炎，术前大体，前方窦道。图2.术前大体，侧方窦道。图3.术前X光片，大段死骨、骨缺损。图4.术后X光片，骨修复良好。图5.术后肩关节功能良好，窦道闭合，随访3年骨髓炎无复发。某女，36岁，化脓性肩关节炎。图1由于脓液聚集，肱骨头半脱位，红箭头示大结节边骨吸收；蓝箭头示关节囊附着部骨破坏。图2，经过一段时间,通过非手术治疗，半脱位复位，骨破坏加重，肱
5、骨头下方出现破坏，(蓝箭头示)。痊愈后X线片，关节功能恢复正常，。患儿，女性，3岁，左股骨血源性骨髓炎合并化脓性膝关节炎。图1，左股骨血源性骨髓炎合并化脓性膝关节炎，。股骨病灶清除，持续冲洗，膝关节双针穿刺持续冲洗。四、鉴别诊断四、鉴别诊断1、化脓性骨髓炎、化脓性骨髓炎(发病部位干骺发病部位干骺端关节，对早期关节活动影响较端关节，对早期关节活动影响较小小)人工关节感染后，股骨骨髓炎瘘道流脓，反复不愈。皮肤状态欠佳2、关节结核、关节结核 关节液培养或涂片，滑膜切片检查关节液培养或涂片，滑膜切片检查膝关节结核，男，22岁 图1、2是术前关节间隙小，骨吸收；图3、4病灶清除，关节固定。X片所见，关节
6、间隙狭窄，骨质疏松，绿箭所示的部位都是骨的结核病灶。这是一个全关节性结核。左膝关节反复疼痛进行性加重5年，膝关节照片，绿箭所示皮肤鼓包、脓肿(寒性脓肿)红箭所示皮肤鼓包、脓肿。膝关节最大屈曲度。患者：女，23岁，左手无名指远段肿疼、功能障碍2月余。既往正常，无外伤史。无名指第二、三节指骨骨密度减低，内见多数小结节状高密度，周围环一低密度区，边界不清。相应软组织明显肿厚。3、类风湿性关节炎：、类风湿性关节炎：关节滑膜炎为特征的慢性全身关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚
7、至残废。血管炎病变累及全身各个骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官，故本病又称为类风湿病。器官，故本病又称为类风湿病。1.晨僵至少晨僵至少1小时（小时（6周）。周）。2.3个或个或3个以上关节肿（个以上关节肿（6周）。周）。3.腕、掌指关节或近端指间关节肿（腕、掌指关节或近端指间关节肿（6周）。周）。4.对称性关节肿（对称性关节肿（6周）。周）。5.皮下结节。皮下结节。6.手手X光片改变。光片改变。7.类风湿因子阳性（滴度类风湿因子阳性（滴度1 32）。）。女，50岁，双手晨僵感一年余，关节肿胀3月余。类风湿因子试验阳性。右侧第五指及左侧第2、3指第一、二节指间关节间隙
8、显示欠清楚，尤其右侧第5指软组织看见梭形肿胀，结合临床，可以确定为类风湿性关节炎 五、治疗五、治疗按初期、酿脓期、脓溃期三期辩证施治。早期按初期、酿脓期、脓溃期三期辩证施治。早期未成脓者以消法为主未成脓者以消法为主外用药物，关节穿刺，患肢制动外用药物，关节穿刺，患肢制动(石膏夹板牵引石膏夹板牵引)抗生素抗生素(同骨髓炎同骨髓炎)，支持疗法，支持疗法，补液、输血。补液、输血。一旦成脓应以透法，切开引流为主，防止炎性一旦成脓应以透法，切开引流为主，防止炎性破坏关节软骨和骨质，产生不良后遗症。破坏关节软骨和骨质，产生不良后遗症。六:预后后遗症的处理通过积极治疗，炎症消除。病灶稳定之后行功能锻炼，外洗
9、方(五加皮汤海桐皮汤)，按摩理疗。如治疗不当而遗留有后遗症，则视情处理。关节骨性强直，无症状者，又在功能位，不必处理。如不在功能位，且遗留有疼痛，则行关节成型术，必须病灶稳定一年之后才能进行，否则易复发。周围软组织挛缩，影响关节功能者，行关节周围瘢痕松解术。关节病理性脱位，症状明显者，酌情处理。病例无明显诱因，左大腿肿胀伴高热，体温达40摄氏度。未用药治疗，大腿后侧组织自行破溃，大量脓液排出，在当地医院手术治疗切口愈合出院。半年后再次肿胀，后侧组织破溃流脓，自行换药有三块死骨排出后创口自愈。大腿间断性疼痛，自行好转。半年前左侧臀部出现疼痛，以风湿病治疗无好转。1年后以坐骨神经痛治疗，疼痛加重，
10、左膝出现肿胀伴有发热，体温达38.7摄氏度，膝关节功能障碍。为求进一步治疗来院，门诊以“左股骨慢性骨髓炎、左化脓性膝关节炎”收住院。入院时神志清精神好，饮食及二便正常，体重无明显变化。关节穿刺检查抽出大量黄色脓液。膝关节内置入一路冲洗装置，抗生素水持续冲洗，使关节内脓液彻底排除。炎症控制后关节肿胀明显消退。冲洗后16天，膝关节肿胀全部消退。皮温正常，无压痛。当日拔除冲洗管。膝关节骨性关节炎合并化脓性关节炎。这种病的治疗已成为当前社会的重要问题。图1，X光片，关节间隙完全消失，关节炎半脱位，骨囊性变。图2，术中片，滑膜肥厚，增生，关节软骨坏死，破裂。膝关节化脓性关节炎化脓性膝关节炎。早期表现关节
11、囊肿胀明显，密度增高，边界不清，关节间隙增宽。化脓性膝关节炎。进展期表现关节囊显著肿胀，关节间隙变狭窄，关节面不规则固执破坏，破坏区周围骨质硬化增白。化脓性膝关节炎。修复期表现膝关节骨性强直，屈曲畸形。髋关节化脓性关节炎 右第二掌骨食指近节骨化脓性关节炎 化脓性脊柱炎 右第二掌骨食指近节骨化脓性关节炎 局限性骨髓炎女，女，32岁。右小腿外伤后间断疼痛。岁。右小腿外伤后间断疼痛。查：右小腿全段压痛，皮温稍高，无明显肿胀。X线片示：胫骨中段直径增粗，骨皮质弥漫性增厚、硬化。髓腔闭死，硬化区内长条状低密度影。女性，女性，34岁岁 右小腿间断性肿痛。右小腿间断性肿痛。查：小腿肿胀皮肤破溃排脓。X光片示
12、胫骨皮质弥漫性增生，硬化，髓腔闭死，内有多处“米粒”大小低密度影。皮质边缘不整。梅毒性骨炎梅毒性骨炎 多发生于长骨干，骨膜肥厚骨皮质肥厚，发生在胫骨时可呈刀鞘状改变。具有夜间疼的特点。X线显示骨膜肥厚、骨皮质肥厚，呈多发性骨质增生，两侧对称。血华康氏阳性有助于诊断。男性，男性，56岁。岁。无明显诱因左小腿隐痛2年，无红肿。皮温肤色正常。有不洁性生活史。检查左小腿中部深压痛、叩击痛。血清梅毒试验阳性。X光片：左小腿正侧位片。左胫骨干骨皮质增厚，以内后侧为著。髓腔闭塞。而胫骨干前侧骨皮质成板层生骨腔增生反应。胫骨腔中段髓腔硬化区内有低密度区。X线诊断：梅毒性骨炎。后天性骨梅毒：男，44岁，1个月前
13、双小腿肿痛，类似炎症反复发作多次，均经抗炎治疗缓解，近来小腿疼痛伴腰痛。检查:双小腿肿胀，尿蛋白（+），血沉55mm/h，血清梅毒试验阳性。a、b、c、dX线片：双小腿正侧位，双胫骨干前内侧骨皮质增厚。胫骨弯曲、前凸，形成“妖刀状”畸形，骨干密度增高，骨内膜增生，髓腔变窄。X线诊断：后天性梅毒。12岁 男 右跟骨Brodie骨肿瘤 从2月前运动时疼痛，X线示跟骨有明显的骨透亮像，周边轻度骨硬化改变（图7a），断层X线 此变化更明显（图7b），如详细观察，骨透亮像不规则而范围广泛，疑及Brodie脓肿，手术病灶 清除。55岁 男 右股骨Garre型硬化性骨髓炎 5个月来，右腹股沟，臀部感到自发性痛，有时乏力。WBC：6300，ESR：9，CRP：（-）。X线（图10），从股骨颈转子部到骨干部显著骨硬化。转子下有骨透亮像。没有发现脓液，骨髓腔内有稍硬化骨形成及纤维性组 织。培养没有细菌。病例组织学诊断为慢性骨髓炎。
