1、急性化脓性梗阻性胆管炎急性化脓性梗阻性胆管炎解剖结构之解剖结构之 胆道系统大体位置示意图胆道系统大体位置示意图肝内胆管肝内胆管肝总管肝总管胆总管胆总管肝外胆管肝外胆管胆道胆道解剖结构之解剖结构之 胆道系统胆道系统肝内肝内胆管分级胆管分级 I II III 胆总管分段胆总管分段 十二指肠上段胆道十二指肠上段胆道 探查取石部位探查取石部位 解剖结构之解剖结构之 胆囊胆囊胆囊底胆囊底胆囊体胆囊体Heister瓣瓣胆囊颈胆囊颈Hartmann袋袋胆囊管胆囊管胆囊胆囊及胆囊及胆囊管管先天畸形、先天畸形、变异变异 位置、数目、结构位置、数目、结构 胆囊三角（胆囊三角（CalotCalot三角）三角）解剖结
2、构之解剖结构之 肝门部胆管肝门部胆管胆管血供来源、走行胆管血供来源、走行淋巴神经丰富淋巴神经丰富胆总管（胰段胆总管（胰段）胆总管括约肌胆总管括约肌胰管括约肌胰管括约肌乳头括约肌乳头括约肌胆总管括约肌胆总管括约肌胰管括约肌胰管括约肌乳头括约肌乳头括约肌胆总管（胰段胆总管（胰段）胰管胰管解剖结构之解剖结构之 胆管十二指肠连接部胆管十二指肠连接部生理功能之一生理功能之一胆汁的生成和分泌胆汁的生成和分泌毛细胆管毛细胆管肝细胞肝细胞小胆管小胆管肝内胆管肝内胆管肝外胆管肝外胆管门静脉门静脉小便小便总量总量1000ml左右左右肝脏肝脏3/4 3/4 成分成分胆汁功能胆汁功能分泌调节分泌调节病病 因因常见原因
3、：胆管结石常见原因：胆管结石其次为：胆道蛔虫其次为：胆道蛔虫 肝内外胆管炎性狭窄肝内外胆管炎性狭窄 胆管、壶腹部肿瘤胆管、壶腹部肿瘤 胆肠吻合术后胆肠吻合术后 PTC、ERCP术后术后病病 理理 机机 制制基本病理改变：胆道梗阻基本病理改变：胆道梗阻+感染感染胆道梗阻胆道梗阻 胆管胆管内压升高内压升高 扩张扩张感染感染 胆管粘膜胆管粘膜 充血水肿充血水肿炎性细胞浸润炎性细胞浸润 粘膜上皮粘膜上皮糜烂、溃疡糜烂、溃疡 胆小管破裂胆小管破裂肝内多发脓肿肝内多发脓肿细菌毒素入血细菌毒素入血全身化脓感染全身化脓感染多脏器功能损伤多脏器功能损伤20cmH20cmH2 2O O临床表现临床表现胆道疾病史或
4、胆道手术史胆道疾病史或胆道手术史夏枯（夏枯（Charcot）三联征）三联征 腹痛、寒颤高热、黄疸腹痛、寒颤高热、黄疸雷诺（雷诺（Reynolds）五联征）五联征 三联征、休克、中枢神经系统抑制三联征、休克、中枢神经系统抑制上腹压痛或腹膜刺激征上腹压痛或腹膜刺激征 WBC 升高，中性粒细胞分类升高升高，中性粒细胞分类升高典型临床表现加上低血压或休克即可诊断。典型临床表现加上低血压或休克即可诊断。19831983年标准有以下两项年标准有以下两项 精神症状精神症状 脉搏大于脉搏大于120/120/分分 体温高于体温高于39390 0C C或低于或低于36360 0C C 白细胞高于白细胞高于2 2万
5、万/ML/ML 胆汁为脓性胆汁为脓性 血培养阳性血培养阳性 3、ERCP/EST/ENAD脉搏大于120/分 WBC 升高，中性粒细胞分类升高入科后经抗感染治疗，腹痛缓解后再次出现剧烈腹痛，查肝功提示胆红素增高，并出现少尿、血压低等休克症状，急诊行PTCD引流，引出脓性胆汁后症状逐渐缓解。原则：解除胆道梗阻，通畅引流原则：解除胆道梗阻，通畅引流患者，男，31岁，因上腹部疼痛不适伴眼黄、肤黄、尿黄1月 入院。手术方法：1、胆管切开引流于2014-06-14在全麻下行胆囊切除、胆道探查、T管引流术。急性化脓性梗阻性胆管炎基本病理改变：胆道梗阻+感染胆囊三角（Calot三角）2、胆囊结石伴胆囊炎患者
6、，女，39岁，因上腹部隐痛15天，加重伴尿黄5天 入院。诊断：1、肝内外胆管结石伴胆管炎；入科后，完善术前检查，考虑胆总管结石、胆囊结石，于2014-06-04在全麻下行ERCP+EST+取石+鼻胆管引流术，术后淀粉酶高，考虑诱发胰腺炎，经积极抑酸、抑酶、保肝、支持治疗，患者淀粉酶逐渐下降，进食清淡半流食无不适。解剖结构之 胆道系统大体位置示意图改善并保证器官的良好灌流解剖结构之 胆道系统PTC、ERCP术后手术治疗入科后，完善术前检查，考虑胆总管结石、胆囊结石，于2014-06-04在全麻下行ERCP+EST+取石+鼻胆管引流术，术后淀粉酶高，考虑诱发胰腺炎，经积极抑酸、抑酶、保肝、支持治疗
7、，患者淀粉酶逐渐下降，进食清淡半流食无不适。超声影像表现超声影像表现胆管结石胆管结石胰头癌胰头癌 PTCPTC影像表现影像表现解剖结构之 胆道系统3、ERCP/EST/ENAD WBC 升高，中性粒细胞分类升高胆管、壶腹部肿瘤 WBC 升高，中性粒细胞分类升高解剖结构之 肝门部胆管解剖结构之 肝门部胆管解剖结构之 胆道系统患者，女，39岁，因上腹部隐痛15天，加重伴尿黄5天 入院。胆管、壶腹部肿瘤3、ERCP/EST/ENAD解剖结构之 肝门部胆管3、ERCP/EST/ENAD胆囊三角（Calot三角）夏枯（Charcot）三联征入科后经抗感染治疗，腹痛缓解后再次出现剧烈腹痛，查肝功提示胆红素
8、增高，并出现少尿、血压低等休克症状，急诊行PTCD引流，引出脓性胆汁后症状逐渐缓解。原则：解除胆道梗阻，通畅引流I II III患者，男，31岁，因上腹部疼痛不适伴眼黄、肤黄、尿黄1月 入院。精神症状解剖结构之 胆道系统大体位置示意图治治 疗疗原则：解除胆道梗阻，通畅引流原则：解除胆道梗阻，通畅引流非手术治疗：非手术治疗：联合、足量、广谱抗生素联合、足量、广谱抗生素 纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱 改善并保证器官的良好灌流改善并保证器官的良好灌流 对症治疗对症治疗 手术治疗手术治疗 目的：解除梗阻、引流胆道目的：解除梗阻、引流胆道 手术方法选择：简单有效手术方法选择：简单有效 手术方法：手术
9、方法：1 1、胆管切开引流、胆管切开引流 2 2、PTCDPTCD 3 3、ERCP/EST/ENADERCP/EST/ENAD胆管切开引流胆管切开引流PTCDPTCDERCP/ESTERCP/EST病例1 患者，女，39岁，因上腹部隐痛15天，加重伴尿黄5天 入院。诊断：1、肝内外胆管结石伴胆管炎；2、胆囊结石伴胆囊炎 入科后经抗感染治疗，腹痛缓解后再次出现剧烈腹痛，查肝功提示胆红素增高，并出现少尿、血压低等休克症状，急诊行PTCD引流，引出脓性胆汁后症状逐渐缓解。于12天后行胆囊切除、肝部分切除、胆道探查取石、胆道镜取石、碎石、T管引流术+胰腺活检术，痊愈出院。3、ERCP/EST/ENA
10、D胆汁为脓性入科后，完善术前检查，考虑胆总管结石、胆囊结石，于2014-06-04在全麻下行ERCP+EST+取石+鼻胆管引流术，术后淀粉酶高，考虑诱发胰腺炎，经积极抑酸、抑酶、保肝、支持治疗，患者淀粉酶逐渐下降，进食清淡半流食无不适。联合、足量、广谱抗生素解剖结构之 胆道系统大体位置示意图3、ERCP/EST/ENAD改善并保证器官的良好灌流位置、数目、结构解剖结构之 胆道系统胆囊三角（Calot三角）3、ERCP/EST/ENAD入科后，完善术前检查，考虑胆总管结石、胆囊结石，于2014-06-04在全麻下行ERCP+EST+取石+鼻胆管引流术，术后淀粉酶高，考虑诱发胰腺炎，经积极抑酸、抑
11、酶、保肝、支持治疗，患者淀粉酶逐渐下降，进食清淡半流食无不适。I II III目的：解除梗阻、引流胆道胆道疾病史或胆道手术史基本病理改变：胆道梗阻+感染脉搏大于120/分胆囊三角（Calot三角）入科后，完善术前检查，考虑胆总管结石、胆囊结石，于2014-06-04在全麻下行ERCP+EST+取石+鼻胆管引流术，术后淀粉酶高，考虑诱发胰腺炎，经积极抑酸、抑酶、保肝、支持治疗，患者淀粉酶逐渐下降，进食清淡半流食无不适。病例2 患者，男，31岁，因上腹部疼痛不适伴眼黄、肤黄、尿黄1月 入院。入科后，完善术前检查，考虑胆总管结石、胆囊结石，于2014-06-04在全麻下行ERCP+EST+取石+鼻胆
12、管引流术，术后淀粉酶高，考虑诱发胰腺炎，经积极抑酸、抑酶、保肝、支持治疗，患者淀粉酶逐渐下降，进食清淡半流食无不适。于患者于2014-05-11突发腹痛，而后出现发热，考虑急性胆管炎，于2014-06-12在局麻下行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，术后引流出粘稠胆汁少许。于2014-06-13在ERCP下再次放置鼻胆管引流，效果不佳，症状加重，并出现急性呼吸窘迫综合征、肾功能不全及凝血功能障碍。于2014-06-14在全麻下行胆囊切除、胆道探查、T管引流术。术后给予积极抗感染、抑酸、保肝等治疗，给予呼吸机辅助呼吸治疗，患者症状好转，肺功能、肝肾功能及凝血功能好转 胆肠吻合术后胆囊三角（Calot三
13、角）患者，女，39岁，因上腹部隐痛15天，加重伴尿黄5天 入院。3、ERCP/EST/ENAD急性化脓性梗阻性胆管炎雷诺（Reynolds）五联征雷诺（Reynolds）五联征3、ERCP/EST/ENAD雷诺（Reynolds）五联征改善并保证器官的良好灌流胆肠吻合术后患者，女，39岁，因上腹部隐痛15天，加重伴尿黄5天 入院。I II III胆囊三角（Calot三角）原则：解除胆道梗阻，通畅引流联合、足量、广谱抗生素典型临床表现加上低血压或休克即可诊断。原则：解除胆道梗阻，通畅引流胆囊三角（Calot三角）于12天后行胆囊切除、肝部分切除、胆道探查取石、胆道镜取石、碎石、T管引流术+胰腺活
14、检术，痊愈出院。患者，女，39岁，因上腹部隐痛15天，加重伴尿黄5天 入院。I II III入科后，完善术前检查，考虑胆总管结石、胆囊结石，于2014-06-04在全麻下行ERCP+EST+取石+鼻胆管引流术，术后淀粉酶高，考虑诱发胰腺炎，经积极抑酸、抑酶、保肝、支持治疗，患者淀粉酶逐渐下降，进食清淡半流食无不适。I II III夏枯（Charcot）三联征解剖结构之 胆道系统患者，女，39岁，因上腹部隐痛15天，加重伴尿黄5天 入院。原则：解除胆道梗阻，通畅引流诊断：1、肝内外胆管结石伴胆管炎；原则：解除胆道梗阻，通畅引流胆囊三角（Calot三角）原则：解除胆道梗阻，通畅引流急性化脓性梗阻性
15、胆管炎患者，女，39岁，因上腹部隐痛15天，加重伴尿黄5天 入院。3、ERCP/EST/ENAD解剖结构之 胆道系统胆囊及胆囊管先天畸形、变异总量1000ml左右胆肠吻合术后改善并保证器官的良好灌流腹痛、寒颤高热、黄疸联合、足量、广谱抗生素I II III入科后，完善术前检查，考虑胆总管结石、胆囊结石，于2014-06-04在全麻下行ERCP+EST+取石+鼻胆管引流术，术后淀粉酶高，考虑诱发胰腺炎，经积极抑酸、抑酶、保肝、支持治疗，患者淀粉酶逐渐下降，进食清淡半流食无不适。胆囊及胆囊管先天畸形、变异患者，女，39岁，因上腹部隐痛15天，加重伴尿黄5天 入院。体温高于390C或低于360C腹痛
16、、寒颤高热、黄疸雷诺（Reynolds）五联征PTC、ERCP术后胆囊三角（Calot三角）原则：解除胆道梗阻，通畅引流于12天后行胆囊切除、肝部分切除、胆道探查取石、胆道镜取石、碎石、T管引流术+胰腺活检术，痊愈出院。腹痛、寒颤高热、黄疸入科后，完善术前检查，考虑胆总管结石、胆囊结石，于2014-06-04在全麻下行ERCP+EST+取石+鼻胆管引流术，术后淀粉酶高，考虑诱发胰腺炎，经积极抑酸、抑酶、保肝、支持治疗，患者淀粉酶逐渐下降，进食清淡半流食无不适。WBC 升高，中性粒细胞分类升高手术方法选择：简单有效目的：解除梗阻、引流胆道基本病理改变：胆道梗阻+感染3、ERCP/EST/ENAD
17、患者，女，39岁，因上腹部隐痛15天，加重伴尿黄5天 入院。胆肠吻合术后联合、足量、广谱抗生素于12天后行胆囊切除、肝部分切除、胆道探查取石、胆道镜取石、碎石、T管引流术+胰腺活检术，痊愈出院。3、ERCP/EST/ENAD WBC 升高，中性粒细胞分类升高胆道疾病史或胆道手术史患者，男，31岁，因上腹部疼痛不适伴眼黄、肤黄、尿黄1月 入院。原则：解除胆道梗阻，通畅引流PTC、ERCP术后3、ERCP/EST/ENAD血培养阳性胆肠吻合术后血培养阳性基本病理改变：胆道梗阻+感染基本病理改变：胆道梗阻+感染患者，女，39岁，因上腹部隐痛15天，加重伴尿黄5天 入院。解剖结构之 胆道系统大体位置示
18、意图 WBC 升高，中性粒细胞分类升高解剖结构之 肝门部胆管三联征、休克、中枢神经系统抑制入科后经抗感染治疗，腹痛缓解后再次出现剧烈腹痛，查肝功提示胆红素增高，并出现少尿、血压低等休克症状，急诊行PTCD引流，引出脓性胆汁后症状逐渐缓解。WBC 升高，中性粒细胞分类升高于12天后行胆囊切除、肝部分切除、胆道探查取石、胆道镜取石、碎石、T管引流术+胰腺活检术，痊愈出院。患者，女，39岁，因上腹部隐痛15天，加重伴尿黄5天 入院。胆囊三角（Calot三角）入科后，完善术前检查，考虑胆总管结石、胆囊结石，于2014-06-04在全麻下行ERCP+EST+取石+鼻胆管引流术，术后淀粉酶高，考虑诱发胰腺
19、炎，经积极抑酸、抑酶、保肝、支持治疗，患者淀粉酶逐渐下降，进食清淡半流食无不适。急性化脓性梗阻性胆管炎解剖结构之 肝门部胆管患者，男，31岁，因上腹部疼痛不适伴眼黄、肤黄、尿黄1月 入院。胆肠吻合术后I II III1983年标准有以下两项精神症状解剖结构之 胆道系统入科后，完善术前检查，考虑胆总管结石、胆囊结石，于2014-06-04在全麻下行ERCP+EST+取石+鼻胆管引流术，术后淀粉酶高，考虑诱发胰腺炎，经积极抑酸、抑酶、保肝、支持治疗，患者淀粉酶逐渐下降，进食清淡半流食无不适。入科后，完善术前检查，考虑胆总管结石、胆囊结石，于2014-06-04在全麻下行ERCP+EST+取石+鼻胆管引流术，术后淀粉酶高，考虑诱发胰腺炎，经积极抑酸、抑酶、保肝、支持治疗，患者淀粉酶逐渐下降，进食清淡半流食无不适。解剖结构之 胆道系统白细胞高于2万/ML3、ERCP/EST/ENAD夏枯（Charcot）三联征入科后经抗感染治疗，腹痛缓解后再次出现剧烈腹痛，查肝功提示胆红素增高，并出现少尿、血压低等休克症状，急诊行PTCD引流，引出脓性胆汁后症状逐渐缓解。肝内外胆管炎性狭窄原则：解除胆道梗阻，通畅引流脉搏大于120/分
