1、急性梗阻性化脓性胆管炎的护理内容内容 病病 因因 病病 理理 临床表现临床表现 处理原则处理原则 护护 理理概概 述述急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管急性急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管急性梗阻时发生的较严重的化脓性感染。梗阻时发生的较严重的化脓性感染。病病 因因胆道结石（最常见原因）胆道结石（最常见原因）胆道蛔虫胆道蛔虫胆道狭窄胆道狭窄胆管、壶腹部肿瘤胆管、壶腹部肿瘤原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎胆肠吻合术后胆肠吻合术后经经“T”T”型管造影或型管造影或ERCPERCP、ENBDENBD、EST EST、PTCPTC术后亦可引起术后亦可引起病病 理理梗阻梗阻 胆管扩张胆管扩张 胆道内压力增高胆
2、道内压力增高 毒素和细菌渗出胆管毒素和细菌渗出胆管 进入血循进入血循环环 脓毒血症和感染性休克脓毒血症和感染性休克临床表现临床表现起病急，病情进展快起病急，病情进展快典型的临床表现为典型的临床表现为CharcotCharcot三联征，即依次出现三联征，即依次出现腹痛、寒战高热和黄疸；腹痛、寒战高热和黄疸；腹痛：剑突下或右上腹，多为绞痛，阵发性发腹痛：剑突下或右上腹，多为绞痛，阵发性发作或持续性疼痛发作加剧，可向右肩部背部放作或持续性疼痛发作加剧，可向右肩部背部放射，常伴恶心呕吐；射，常伴恶心呕吐；黄疸和凝血机制障碍者应注射维生素K观察胆汁中有无残留结石、患者皮肤、巩膜有无黄疸，粪便的颜色是否正
3、常、患者的食欲及腹部情况、引流管周围皮肤情况观察病情、观察T管、粪便、准确使用抗生素和止血药、补液、记录出入量、介入法动脉栓塞止血6、营养失调低于机体需要量 与呕吐、禁食和应激消耗有关1、抢救：多位护士分工协作，配合医生抢救。典型的临床表现为Charcot三联征，即依次出现腹痛、寒战高热和黄疸；上腹部疼痛、腹胀、腹围增大3、各管道观察及护理：输液管、胃管、尿管、腹腔引流管、T管6、营养失调低于机体需要量 与呕吐、禁食和应激消耗有关联合使用足量有效的广谱抗生素心率增快、血压下降、休克3、各管道观察及护理：输液管、胃管、尿管、腹腔引流管、T管程序：饭前饭后各夹管1小时白天夹管夜间开放引流管全天夹管
4、首先取休克体位，保持呼吸道通畅，清理呕吐物，头偏向一侧，迅速建立两路以上静脉通路，快速输入复方氯化钠平衡盐溶液，低分子右旋糖酐等补充血容量及予血管活性物质，吸氧，心电监护，严密监测生命体征意识。6、拔管 术后10 14天，患者无腹痛、发热和黄疸等不适，并经过夹管试验后急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管急性梗阻时发生的较严重的化脓性感染。黄疸、胆汁减少或变稀薄、精神症状、昏迷、蛋白低下、腹水、水肿、尿少、肾功衰竭、凝血功能障碍、出血倾向、低血钾、高热、休克患者翻身、活动时注意保护引流管，勿牵拉拔出引流管。5、夹管 术后7 10天，根据患者的情况，如无腹痛、发热和黄疸等不适，可进行夹管（以促进胆汁流入肠
5、道帮助食物的消化）避免进食产气食物，如牛奶、豆浆、糖及含糖的水果等，避免进食高胆固醇、辛辣刺激食物和油炸食物临床表现临床表现寒战高热：细菌及毒素入血引起全身感染，寒战高热：细菌及毒素入血引起全身感染，一般为弛张热，可达一般为弛张热，可达393940；黄疸：胆管梗阻后出现黄疸黄疸：胆管梗阻后出现黄疸出现感染性休克、神经中枢系统受抑制的表现，出现感染性休克、神经中枢系统受抑制的表现，即即Reynoids五联征五联征临床表现临床表现处理原则处理原则非手术治疗非手术治疗 手术治疗手术治疗 非手术治疗非手术治疗既是非手术治疗，又是手术前准备既是非手术治疗，又是手术前准备联合使用足量有效的广谱抗生素联合使
6、用足量有效的广谱抗生素纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱恢复血容量，改善和保证组织器官的良好恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌注和氧供；纠正休克，使用肾上腺皮质灌注和氧供；纠正休克，使用肾上腺皮质激素、维生素、血管活性药物，改善通气，激素、维生素、血管活性药物，改善通气，纠正低氧血症纠正低氧血症对症治疗：降温、营养支持、吸氧对症治疗：降温、营养支持、吸氧手术治疗手术治疗治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效的降低胆管内压力及早而有效的降低胆管内压力手术的首要目的在于抢救患者生命，手术手术的首要目的在于抢救患者生命，手术力求简单有效力求简单有
7、效 胆总管切开减压、胆总管切开减压、“T”T”型管引流术型管引流术 先行先行PTCDPTCD、ENBDENBD减压，待病情稳定后减压，待病情稳定后 再行胆总管切开、再行胆总管切开、“T”T”型管引流术型管引流术主要护理问题主要护理问题1 1、舒适的改变舒适的改变腹痛、腹胀、伤口疼痛腹痛、腹胀、伤口疼痛 与胆绞痛、胆瘘等有关与胆绞痛、胆瘘等有关2 2、焦虑焦虑/恐惧恐惧 与胆道疾病反复发作、患者与胆道疾病反复发作、患者对疾病认识不清楚、担心预后等有关对疾病认识不清楚、担心预后等有关3 3、知识缺乏知识缺乏 与疾病相关的知识及康复知与疾病相关的知识及康复知识了解不够有关识了解不够有关4 4、体液不
8、足体液不足 与摄入不足或丧失过多有关与摄入不足或丧失过多有关5 5、体温异常体温异常 与胆道感染有关与胆道感染有关主要护理问题主要护理问题6 6、营养失调营养失调低于机体需要量低于机体需要量 与呕吐、禁食和与呕吐、禁食和应激消耗有关应激消耗有关7 7、清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与术后伤口疼痛及全麻术后呼与术后伤口疼痛及全麻术后呼吸道分泌物增加有关吸道分泌物增加有关8 8、潜在并发症潜在并发症 出血、黄疸、胆漏、感染性休克、出血、黄疸、胆漏、感染性休克、多器官功能衰竭、水、电解质平衡紊乱、急性胰多器官功能衰竭、水、电解质平衡紊乱、急性胰腺炎、肝脓肿腺炎、肝脓肿9 9、有皮肤完整性受损的危险有
9、皮肤完整性受损的危险 与引流管胆汁渗漏、与引流管胆汁渗漏、长期卧床有关长期卧床有关护护 理理术前护理术前护理 术后护理术后护理 术前护理术前护理1 1、抢救：多位护士分工协作，配合医生抢救。首先、抢救：多位护士分工协作，配合医生抢救。首先取休克体位，保持呼吸道通畅，清理呕吐物，头取休克体位，保持呼吸道通畅，清理呕吐物，头偏向一侧，迅速建立两路以上静脉通路，快速输偏向一侧，迅速建立两路以上静脉通路，快速输入复方氯化钠平衡盐溶液入复方氯化钠平衡盐溶液 ，低分子右旋糖酐等补，低分子右旋糖酐等补充血容量及予血管活性物质，吸氧，心电监护，充血容量及予血管活性物质，吸氧，心电监护，严密监测生命体征意识。纠
10、正酸中毒。严密监测生命体征意识。纠正酸中毒。术前护理术前护理2、心理护理3、病情观察及护理生命体征及神志、尿量的变化腹部症状及体征辅助检查结果准确记录24小时出入量术前护理术前护理4 4、饮食护理、饮食护理5 5、体位及休息、体位及休息6 6、对症护理、对症护理黄疸患者的皮肤护理黄疸患者的皮肤护理高热时行物理降温高热时行物理降温疼痛护理疼痛护理黄疸和凝血机制障碍者应注射维生素黄疸和凝血机制障碍者应注射维生素K K术后护理术后护理一、术后护理常规1、全麻术后护理常规了解麻醉和手术方式、术中情况、切口和引流情况平卧位，头偏向一侧持续低流量吸氧（23升/分）持续心电监护床档保护防坠床严密监测生命体征
11、术后护理术后护理一、术后护理常规2、伤口观察及护理3、各管道观察及护理：输液管、胃管、尿管、腹腔引流管、T管4、疼痛护理5、饮食护理6、基础护理：口腔护理、尿管护理、定时翻身、雾化、保持清洁术后护理术后护理一、术后护理常规7、饮食护理胆总管切开、“T型管引流：术后12天，指导进食流质、半流质、软食、低脂饮食避免进食产气食物，如牛奶、豆浆、糖及含糖的水果等，避免进食高胆固醇、辛辣刺激食物和油炸食物7、清理呼吸道低效 与术后伤口疼痛及全麻术后呼吸道分泌物增加有关黄疸、胆汁减少或变稀薄、精神症状、昏迷、蛋白低下、腹水、水肿、尿少、肾功衰竭、凝血功能障碍、出血倾向、低血钾、高热、休克避免进食产气食物，
12、如牛奶、豆浆、糖及含糖的水果等，避免进食高胆固醇、辛辣刺激食物和油炸食物心率增快、血压下降、腹部压痛、腹胀、腹围增大、休克6、拔管 术后10 14天，患者无腹痛、发热和黄疸等不适，并经过夹管试验后避免进食产气食物，如牛奶、豆浆、糖及含糖的水果等，避免进食高胆固醇、辛辣刺激食物和油炸食物6、营养失调低于机体需要量 与呕吐、禁食和应激消耗有关程序：饭前饭后各夹管1小时白天夹管夜间开放引流管全天夹管胆道术后常见并发症的观察及护理3、各管道观察及护理：输液管、胃管、尿管、腹腔引流管、T管2、保持引流通畅 引流管勿折叠、扭曲、受压，严防引流管被拔出体外；患者翻身、活动时注意保护引流管，勿牵拉拔出引流管。
13、8、潜在并发症 出血、黄疸、胆漏、感染性休克、多器官功能衰竭、水、电解质平衡紊乱、急性胰腺炎、肝脓肿观察胆汁中有无残留结石、患者皮肤、巩膜有无黄疸，粪便的颜色是否正常、患者的食欲及腹部情况、引流管周围皮肤情况PTC术后亦可引起5、夹管 术后7 10天，根据患者的情况，如无腹痛、发热和黄疸等不适，可进行夹管（以促进胆汁流入肠道帮助食物的消化）经常从上到下挤捏引流管；6、营养失调低于机体需要量 与呕吐、禁食和应激消耗有关黄疸：胆管梗阻后出现黄疸7、清理呼吸道低效 与术后伤口疼痛及全麻术后呼吸道分泌物增加有关6、营养失调低于机体需要量 与呕吐、禁食和应激消耗有关T T型管护理型管护理1 1、固定与连
14、接、固定与连接 术后将一次性的无菌引流袋连接于术后将一次性的无菌引流袋连接于“T”T”型引流管，将引流袋固定于床旁；患者翻身、型引流管，将引流袋固定于床旁；患者翻身、活动时注意保护引流管，勿牵拉拔出引流管。活动时注意保护引流管，勿牵拉拔出引流管。2 2、保持引流通畅、保持引流通畅 引流管勿折叠、扭曲、受压，严引流管勿折叠、扭曲、受压，严防引流管被拔出体外；平卧时引流管低于腋中线，防引流管被拔出体外；平卧时引流管低于腋中线，站立时不可高于腹部引流口平面，防止引流液返站立时不可高于腹部引流口平面，防止引流液返流；经常从上到下挤捏引流管；根据患者情况每流；经常从上到下挤捏引流管；根据患者情况每周更换
15、引流袋周更换引流袋1-21-2次次T T型管护理型管护理3 3、观察、记录及护理、观察、记录及护理 观察胆汁的量、颜色及观察胆汁的量、颜色及性状（正常胆汁为深黄色澄明的液体，似性状（正常胆汁为深黄色澄明的液体，似“菜油菜油样样”，量为，量为6006001000ml1000ml），），常见的异常为胆道残余结石，胆道感染，胆道出血，肝功异常等；观察胆汁中有无残留结石、患者皮肤、巩膜有无黄疸，粪便的颜色是否正常、患者的食欲及腹部情况、引流管周围皮肤情况术后护理术后护理4 4、健康指导、健康指导 告知患者告知患者“T”T”型引流管的重要性；型引流管的重要性；告知患者床上、床下活动时的注意事项；进食稍告
16、知患者床上、床下活动时的注意事项；进食稍 咸的食物，以刺激食欲和补充丢失的盐分咸的食物，以刺激食欲和补充丢失的盐分5 5、夹管、夹管 术后术后7 7 1010天，根据患者的情况，如无腹痛、天，根据患者的情况，如无腹痛、发热和黄疸等不适，可进行夹管（以促进胆汁流入肠道帮发热和黄疸等不适，可进行夹管（以促进胆汁流入肠道帮助食物的消化）助食物的消化）程序：饭前饭后各夹管程序：饭前饭后各夹管1 1小时小时白天夹管夜间开放引白天夹管夜间开放引流管流管全天夹管全天夹管 夹管期间注意患者有无腹痛、发热和黄疸等不适，如夹管期间注意患者有无腹痛、发热和黄疸等不适，如有就要暂停夹管有就要暂停夹管术后护理术后护理6
17、 6、拔管、拔管 术后术后10 10 1414天，患者无腹痛、发热和天，患者无腹痛、发热和黄疸等不适，并经过夹管试验后黄疸等不适，并经过夹管试验后 胆道逆行造影证实胆道无残留结石、胆道逆行造影证实胆道无残留结石、狭窄、下端通畅狭窄、下端通畅 造影后开放造影后开放“T”T”型引流管型引流管2 2 3 3天，以天，以充分引流出造影剂充分引流出造影剂 拔出拔出“T”T”型引流管，其引流口伤口用油纱型引流管，其引流口伤口用油纱填塞，填塞，1 1 2 2天可自行封闭天可自行封闭 观察伤口渗出情况，腹部体征、体温观察伤口渗出情况，腹部体征、体温变化、皮肤黏膜情况变化、皮肤黏膜情况 胆道术后常见并发症的观察
18、及护理胆道术后常见并发症的观察及护理常见并发症临床表现处理及护理出血（腹腔内）心率增快、血压下降、腹部压痛、腹胀、腹围增大、休克病情观察、补液、记录出入量、开腹止血手术胆道术后常见并发症的观察及护理胆道术后常见并发症的观察及护理常见并发症临床表现处理及护理出血（胆道）血性胆汁、粪便柏油样、心率增快、血压下降、休克观察病情、观察T管、粪便、准确使用抗生素和止血药、补液、记录出入量、介入法动脉栓塞止血胆道术后常见并发症的观察及护理胆道术后常见并发症的观察及护理常见并发症临床表现处理及护理胆漏上腹部疼痛、腹胀、腹围增大上腹部压痛、反跳痛、肌紧张发热心率增快、血压下降、休克观察病情、使用抗生素、补液、
19、记录出入量、行腹腔引流术、保持引流通畅、营养支持咸的食物，以刺激食欲和补充丢失的盐分1、舒适的改变腹痛、腹胀、伤口疼痛判断是否有损伤、观察病情、保持引流通畅、保肝及营养支持、记录出入量、再手术上腹部疼痛、腹胀、腹围增大梗阻 胆管扩张 胆道内压力增高5、夹管 术后7 10天，根据患者的情况，如无腹痛、发热和黄疸等不适，可进行夹管（以促进胆汁流入肠道帮助食物的消化）先行PTCD、ENBD减压，待病情稳定后 再行胆总管切开、“T”型管引流术9、有皮肤完整性受损的危险 与引流管胆汁渗漏、长期卧床有关病情观察、补液、记录出入量、开腹止血手术经“T”型管造影或ERCP、ENBD、EST、饮食指导：宜进食高
20、热量、适量蛋白、高维生素、低脂肪易消化的饮食，如蔬菜、水果、瘦肉、鱼肉等，戒烟、酒、辛辣及油腻食品。6、营养失调低于机体需要量 与呕吐、禁食和应激消耗有关6、营养失调低于机体需要量 与呕吐、禁食和应激消耗有关观察病情、使用抗生素、补液、记录出入量、行腹腔引流术、保持引流通畅、营养支持1、舒适的改变腹痛、腹胀、伤口疼痛7、清理呼吸道低效 与术后伤口疼痛及全麻术后呼吸道分泌物增加有关6、基础护理：口腔护理、尿管护理、定时翻身、雾化、保持清洁黄疸、胆汁减少或变稀薄、精神症状、昏迷、蛋白低下、腹水、水肿、尿少、肾功衰竭、凝血功能障碍、出血倾向、低血钾、高热、休克程序：饭前饭后各夹管1小时白天夹管夜间开
21、放引流管全天夹管急性梗阻性化脓性胆管炎的护理胆道术后常见并发症的观察及护理胆道术后常见并发症的观察及护理常见并发症临床表现处理及护理胆管损伤或狭窄黄疸、胆汁引流减少、发热、腹膜炎、肝功能下降判断是否有损伤、观察病情、保持引流通畅、保肝及营养支持、记录出入量、再手术胆道术后常见并发症的观察及护理胆道术后常见并发症的观察及护理常见并发症临床表现处理及护理急性胰腺炎剧烈腹痛、腹胀、腹围增加高热、心率增快、休克腹部压痛、反跳痛、肌紧张血尿淀粉酶升高观察病情、监测血尿淀粉酶及血象、使用抗生素和抑制胰腺分泌的药物、补液、记录出入量、开腹行腹腔引流术、营养支持、胆道术后常见并发症的观察及护理胆道术后常见并发
22、症的观察及护理常见并发症 临床表现处理及护理肝功能障碍黄疸、胆汁减少或变稀薄、精神症状、昏迷、蛋白低下、腹水、水肿、尿少、肾功衰竭、凝血功能障碍、出血倾向、低血钾、高热、休克观察病情、保肝治疗、利尿、补充蛋白和营养支持、监测肝肾功能、补充凝血因子和输血、记录出入量、对症处理、神志改变时注意保护患者安全 5、体温异常 与胆道感染有关6、基础护理：口腔护理、尿管护理、定时翻身、雾化、保持清洁寒战高热：细菌及毒素入血引起全身感染，6、营养失调低于机体需要量 与呕吐、禁食和应激消耗有关2、焦虑/恐惧 与胆道疾病反复发作、患者对疾病认识不清楚、担心预后等有关8、潜在并发症 出血、黄疸、胆漏、感染性休克、
23、多器官功能衰竭、水、电解质平衡紊乱、急性胰腺炎、肝脓肿1、抢救：多位护士分工协作，配合医生抢救。观察胆汁中有无残留结石、患者皮肤、巩膜有无黄疸，粪便的颜色是否正常、患者的食欲及腹部情况、引流管周围皮肤情况黄疸和凝血机制障碍者应注射维生素K典型的临床表现为Charcot三联征，即依次出现腹痛、寒战高热和黄疸；3、各管道观察及护理：输液管、胃管、尿管、腹腔引流管、T管环 脓毒血症和感染性休克告知患者床上、床下活动时的注意事项；胆道术后常见并发症的观察及护理先行PTCD、ENBD减压，待病情稳定后 再行胆总管切开、“T”型管引流术黄疸、胆汁减少或变稀薄、精神症状、昏迷、蛋白低下、腹水、水肿、尿少、肾
24、功衰竭、凝血功能障碍、出血倾向、低血钾、高热、休克平卧时引流管低于腋中线，站立时不可高于腹部引流口平面，防止引流液返流；带“T”管出院的病人，应演示“T”管引流的护理方法，并反复强调护理中的注意事项，直至病人及家属完全掌握。6、营养失调低于机体需要量 与呕吐、禁食和应激消耗有关上腹部压痛、反跳痛、肌紧张典型的临床表现为Charcot三联征，即依次出现腹痛、寒战高热和黄疸；胆道结石（最常见原因）腹部压痛、反跳痛、肌紧张观察胆汁中有无残留结石、患者皮肤、巩膜有无黄疸，粪便的颜色是否正常、患者的食欲及腹部情况、引流管周围皮肤情况6、基础护理：口腔护理、尿管护理、定时翻身、雾化、保持清洁一般为弛张热，
25、可达3940；经常从上到下挤捏引流管；指导病人保持心情舒畅，正确对待手术后的改变。3、观察、记录及护理 观察胆汁的量、颜色及性状（正常胆汁为深黄色澄明的液体，似“菜油样”，量为6001000ml），常见的异常为胆道残余结石，胆道感染，胆道出血，肝功异常等；5、夹管 术后7 10天，根据患者的情况，如无腹痛、发热和黄疸等不适，可进行夹管（以促进胆汁流入肠道帮助食物的消化）观察伤口渗出情况，腹部体征、体温变化、皮肤黏膜情况先行PTCD、ENBD减压，待病情稳定后 再行胆总管切开、“T”型管引流术联合使用足量有效的广谱抗生素咸的食物，以刺激食欲和补充丢失的盐分程序：饭前饭后各夹管1小时白天夹管夜间开
26、放引流管全天夹管手术的首要目的在于抢救患者生命，手术力求简单有效典型的临床表现为Charcot三联征，即依次出现腹痛、寒战高热和黄疸；既是非手术治疗，又是手术前准备对症治疗：降温、营养支持、吸氧胆道术后常见并发症的观察及护理观察伤口渗出情况，腹部体征、体温变化、皮肤黏膜情况6、拔管 术后10 14天，患者无腹痛、发热和黄疸等不适，并经过夹管试验后观察病情、保肝治疗、利尿、补充蛋白和营养支持、监测肝肾功能、补充凝血因子和输血、记录出入量、对症处理、神志改变时注意保护患者安全先行PTCD、ENBD减压，待病情稳定后 再行胆总管切开、“T”型管引流术6、营养失调低于机体需要量 与呕吐、禁食和应激消耗
27、有关5、夹管 术后7 10天，根据患者的情况，如无腹痛、发热和黄疸等不适，可进行夹管（以促进胆汁流入肠道帮助食物的消化）胆道结石（最常见原因）心率增快、血压下降、腹部压痛、腹胀、腹围增大、休克环 脓毒血症和感染性休克9、有皮肤完整性受损的危险 与引流管胆汁渗漏、长期卧床有关观察伤口渗出情况，腹部体征、体温变化、皮肤黏膜情况上腹部疼痛、腹胀、腹围增大3、各管道观察及护理：输液管、胃管、尿管、腹腔引流管、T管程序：饭前饭后各夹管1小时白天夹管夜间开放引流管全天夹管一般为弛张热，可达3940；血性胆汁、粪便柏油样、心率增快、血压下降、休克联合使用足量有效的广谱抗生素指导病人保持心情舒畅，正确对待手术
28、后的改变。经“T”型管造影或ERCP、ENBD、EST、PTC术后亦可引起黄疸、胆汁减少或变稀薄、精神症状、昏迷、蛋白低下、腹水、水肿、尿少、肾功衰竭、凝血功能障碍、出血倾向、低血钾、高热、休克出院出院 指导指导指导病人保持心情舒畅，正确对待手术后的改变。指导病人保持心情舒畅，正确对待手术后的改变。指导病人生活有规律，劳逸结合。指导病人生活有规律，劳逸结合。饮食指导：宜进食高热量、适量蛋白、高维生素、饮食指导：宜进食高热量、适量蛋白、高维生素、低脂肪易消化的饮食，如蔬菜、水果、瘦肉、鱼肉低脂肪易消化的饮食，如蔬菜、水果、瘦肉、鱼肉等，戒烟、酒、辛辣及油腻食品。等，戒烟、酒、辛辣及油腻食品。带带“T”T”管出院的病人，应演示管出院的病人，应演示“T”T”管引流的护理管引流的护理方法，并反复强调护理中的注意事项，直至病人及方法，并反复强调护理中的注意事项，直至病人及家属完全掌握。家属完全掌握。指导病人出院后遵医嘱定期复诊，并告知主管医生指导病人出院后遵医嘱定期复诊，并告知主管医生的门诊时间。的门诊时间。
