1、护理查房护理查房 慢性结石性胆囊炎慢性结石性胆囊炎一病区：黄丽云2016年02月29日个案护理查房个案护理查房日期：2016-02-29 地点：医生办公室主持人：孙卫红护士长责任护士：黄丽云查房主题和查房目的查房主题和查房目的 慢性结石性胆囊炎是我们病区收治的病种之一。今天，我们利用中午时间，组织一次个案查房，查房主题是：慢性结石性胆囊炎术前与术后的护理；希望通过此次学习，使大家能够熟练掌握整体护理相关知识，护理评估的方法，体格检查的方法，护理计划的书写，熟悉慢性结石性胆囊炎相关知识，更好为病人提供优质服务。下面汇报下病人情况及制定的护理计划：病史介绍病史介绍护理诊断护理诊断相关知识相关知识健
2、康教育健康教育病史介绍病史介绍姓名：李世芬 性别：女 年龄：53岁 住址：如皋 婚姻：已婚 住院号:160455 民族：汉族 供史者：本人 可靠 出身地：江苏如皋 入院日期：2016-02-21一般情况1 患者3年前在无明显诱因下自感右上腹胀痛不适，伴腰背部放射痛，症状较轻，可自行缓解，未予重视。但症状反复发作，较重视需在当地诊所治疗后方可缓解。曾在外院行B超检查提示：“胆囊炎 胆囊结石”。近半年来症状发作较频繁，且较前明显加重。近两个月前症状复出现，在我院门诊抗炎治疗后缓解。今患者要求手术治疗，就诊于我科。拟慢性结石性胆囊炎收住。近来患者无反酸嗳气，无畏寒高热，饮食正常，二便通畅，睡眠正常。
3、现病史现病史2 1、神志清楚，精神佳。2、皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。3、胸廓对称，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，无明显干湿性啰音。心率80次/分，律齐。4、全腹无压痛，无反跳痛，未及包块。5、莫菲氏症阴性，肝区叩击痛阴性，肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。体格检查体格检查3 腹部彩超：胆囊壁毛糙，内见多枚强回声区，后方伴声影，其中一枚直径23*10CM,胆总管内径5CM，胰脾双肾未及异常。辅助检查辅助检查4 02-21 10:00 神清清楚，精神佳，步入病房，查体合作。遵 02-23 于14:00在全麻下行“经腹腔镜胆囊切除术”。16:30返回病房，观切口敷料干燥无渗出，术后遵遵
4、病情动态病情动态5 术前的护理诊断与措施焦虑、恐惧【相关因素】【相关因素】与环境陌生，担心手术及手术康复有关；【护理目标】【护理目标】患者适应环境，情绪稳定，积极配合各项术前治疗；【护理措施】【护理措施】1）热情接待病人，认真做好入院宣教，介绍床位医生和护士，消除陌生环境带来的不适；2）向患者讲解疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识，使患者对手术及病情有所了解；3）举例手术成功的病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心；4）寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。知识缺乏【相关因素】【相关因素】缺乏疾病、腹腔镜手术及术后康复的相关知识；【护理目标】【护理目标】患者对疾病及手术相关知识有
5、所了解；【护理措施】【护理措施】1）向病人及家属宣教疾病相关知识。2）告知病人手术必要性及手术相关知识。3）做好饮食指导及术区的皮肤护理。术后的护理诊断与措施疼痛【相关因素】与【相关因素】与术前与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻胆囊强烈收缩有关 术后与切口有关；【护理目标】【护理目标】患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻；【护理措施】【护理措施】1）协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸；2）控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药；3）观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果；4）适当心理护理，使用疼痛转移法。有体液不足的危险【相关因素】【相关因素】与手术前后需要禁食有关；【护
6、理目标】【护理目标】患者手术后出入量平衡，无体液不足出现；【护理措施】【护理措施】1)密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，记录24 h出入量；2)予外周浅静脉留管，保持输液通畅，遵医嘱补液；3)及时评估患者有无口干等主诉。潜在并发症【相关因素】【相关因素】术后胆瘘、出血、感染、二氧化碳潴留和高碳酸血症；【护理目标】【护理目标】该患者目前生命体征均在正常范围，腹部软，无压痛、反跳痛，切口无红肿，无主诉不适；【护理措施】【护理措施】1）胆瘘：观察生命体征、腹部症状体征、主诉；2）出血：汇报、扩充血容量、检测生命体征。3）感染：观察 发热 切口、腹部症状体征情况、遵医嘱足量有效的抗菌药物；4
7、）二氧化碳潴留、高碳酸血症：持续给氧、监测血气。有引流管引流低效的可能【相关因素】【相关因素】与引流管扭曲、受压、堵塞有关；【护理目标】【护理目标】病人住院期间引流管通畅，顺利拔除；【护理措施】【护理措施】1）做好导管相关标识并做到及时评估；2）妥善固定引流袋，防止引流管扭曲、受压、折叠；3）保持负压状态观察引流液的量、颜色及性质并记录；4）每日及时倾倒引流液并挤压引流管保持通畅，定时更换引流袋，注意无菌操作；5）向患者及家属介绍引流管的意义及重要性，防止自行滑脱。睡眠形态紊乱【相关因素】【相关因素】与环境改变，焦虑、疼痛有关；【护理目标】【护理目标】采取的应对方式有效，病人住院期间恢复正常睡
8、眠型态；【护理措施】【护理措施】1）为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境；2）尽量满足病人入睡习惯和方式；3）充分运用交谈沟通技巧，帮助病人克服焦虑情绪；4）尽量将各种诊疗、护理集中进行，避免过多打扰病人；5）必要时给予镇静、止吐、止痛等药物治疗并观察用药后病人睡眠改善情况。清理呼吸道低效【相关因素】【相关因素】与术后切口疼痛无力 咳嗽有关；【护理目标】【护理目标】患者可以有效咳嗽、咳痰，避免肺部感染；【护理措施】【护理措施】1)协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸；2)指导病人有效咳嗽咳痰，为其翻身拍背；3）如痰液粘稠，予以雾化吸入，观察呼吸形态。自理能力下降【相关因素】【相关因素】与
9、术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关；【护理目标】【护理目标】病人住院期间的需求基本得到满足；【护理措施】【护理措施】1）会阴擦洗；2）向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足；3）按时巡视病房，及时发现患者的需求；4）同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性。舒适的改变【相关因素】【相关因素】与导尿管刺激，手术创伤有关；【护理目标】【护理目标】病人主观感觉恢复良好，精力充沛；【护理措施】【护理措施】1）帮助病人选择舒适的卧位；2）及时更换被污染的床单、衣裤等。营养失调：低于机体需要量【相关因素】【相关因素】与手术创伤、术后禁食及摄入量不足有关；【护理目标】【
10、护理目标】；【护理措施】【护理措施】1）遵医嘱给予静脉营养液治疗，加强营养支持；2）定期监测肝肾功能、血常规；3）肠蠕动恢复后指导患者正确的饮食。排尿方式的改变【相关因素】【相关因素】与放置导尿管有关；【护理目标】【护理目标】让患者有效的排尿，避免尿路感染；【护理措施】【护理措施】1）妥善固定导尿管及引流袋，以防滑脱；2）保持引流通畅，防止受压、扭曲、折叠；3）注意引流尿液的量、色、性质，并做好记录；4）每日会阴擦洗两次,定期更换引流袋。口腔粘膜的改变【相关因素】【相关因素】与禁食、胃肠减压有关；【护理目标】【护理目标】患者口腔粘膜完整，预防口腔感染；【护理措施】【护理措施】1)禁食期间加强口
11、腔护理，温水每日2次擦拭口腔；2)密切观察口腔粘膜。潜在并发症【相关因素】【相关因素】与创口感染有关；【护理目标】【护理目标】患者无并发症发生；【护理措施】【护理措施】1)保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的颜色、性质、量的变化，并记录；2)每天更换引流袋，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口；3)观察体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛；4)注意观察切口敷料情况，定时更换；5)按医嘱使用抗生素，抗生素现配现用；6)指导患者有效咳嗽排痰，协助翻身拍背，雾化吸入稀释痰液。健康教育健康教育低脂饮食，忌油腻食物，少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果，饮食宜
12、少食多餐。忌食辣椒、浓茶、咖啡，忌喝酒，禁吸烟。合理安排作息时间，注意劳逸结合，避免过度疲劳。腹腔镜术后一个月内避免提重物。术后2周后进行B超、肝功能复查，如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。相关知识相关知识 胆囊的解剖和生理胆囊的解剖和生理 病因和病理病因和病理 辅助检查辅助检查3 临床表现临床表现5 处理原则处理原则 胆囊的解剖和生理胆囊的解剖和生理 胆囊为一外观呈梨形的 囊性器官，长8.012.0cm，宽3.05.0cm，容积约4060ml。分底、体、颈、管四部分。胆囊底为突向前下方的盲端，常在肝下缘露出。其体表投影相当于右侧腹直肌外侧缘与右肋弓相交处，当胆囊发炎时，此处可有压痛。胆
13、囊体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称为Hartmann袋，常是胆囊结石滞留的部位。胆囊管由胆囊颈延伸形成，成锐角与肝总管汇合成胆总管。由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角区域称为胆囊三角（Calot 三角），其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。胆囊管胆囊管胆囊胆囊肝脏肝脏胃胃胆总管胆总管胰胰肾肾(1)浓缩和储存胆汁 (2)排出胆汁 (3)分泌功能 病因和病理病因和病理病因病因 慢性胆囊炎大多继发于急性胆囊炎，是急性反复发作的结果。病理病理 由于胆囊受炎症和结石的反复刺激，胆囊壁炎性细胞浸润和纤维组织增生，胆囊壁增厚，可与周围
14、组织粘连，甚至出现胆囊萎缩，失去收缩和浓缩胆汁的功能 胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：结石、肿瘤代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成3 临床表现临床表现慢性结石性胆囊炎：慢性结石性胆囊炎：症状：常不典型，主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等消化不良的症状以及右上腹和肩背部隐痛。常见于中年以上妇女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（231），多数病人有反复发作或曾有典型的胆绞痛病史，每于冬秋之交发作较频繁。体征：体检时可无腹部阳性体征，或右上腹有轻度压痛，无肌紧张。如结石堵塞于胆囊颈部，可引起胆囊积液，右肋缘下可触及梨状胆囊包块
15、，随呼吸上下移动，易误为右肾下垂。辅助检查辅助检查 实验室检查：实验室检查：血常规示 WBC B超超：首选(胆囊壁增厚、结石)CT及及MRI (亦能显示结石，但昂贵，不作为常规)口服法胆囊造影口服法胆囊造影（用于检查胆囊的形态、功能及有无结石、肿瘤）口服碘番酸经肠道吸收后入肝，并随胆汁排 入胆囊，含有造影剂的胆汁使胆囊在X下显影。5 处理原则处理原则非手术治疗非手术治疗 适应症：合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人；诊断明确，病情较轻者；治疗措施：禁食,胃肠减压、输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡，使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素控制感染，溶石或排石疗法；手术治疗手术治疗适应症：1、胆
16、囊造影时胆囊不显影 2、结石直径超过2cm 3、胆囊萎缩或瓷样胆囊 4、B超提示胆囊局限性增厚 5、病程超五年，年龄在50岁以上的女性病人 6、结石嵌顿于胆囊颈部 7、胆囊结石反复发作，有临床症状 8、慢性胆囊炎可使胆囊萎缩，胆囊无功能 9、长期炎症刺激还可导致胆囊癌胆囊切除术（最佳选择）手术方式：手术方式：u开腹胆囊切除术 OCu腹腔镜胆囊切除术 LC腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 LCLCLC是指在电视腹腔镜窥视下，通过腹壁的3-4个小戳孔，将腹腔镜手术器械插入腹腔行胆囊切除术。技术优势：1、创口小：腹部微小切口。0.5至1cm，基本不留疤痕。2、疼痛轻：患者疼痛感小，手术采取全麻，患者
17、在睡眠状态下完成手术3、恢复快：大大减少了对脏器的损伤和对脏器功能的干扰4、住院时间短：一般情况下，术后68小时可下床，1224 小时肛门排气即可进食，35天出院，一周后基本恢复5、出血少：术中几乎不出血。微创手术视野比较清楚，血管处理更精细腹腔镜治疗潜在并发症：腹腔镜治疗潜在并发症：皮下气肿 胆瘘 高碳酸血症 感染 出血孙卫红（护士长）：杜优（护士）胆囊结石症状是什么？杜优（护士）：约有50%的胆囊结石病人终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆
18、囊炎。由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水，此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而压痛明显的胆囊。莫菲征常阳性。护士长总结护士长总结 通过本次查房，对胆囊结石患者的通过本次查房，对胆囊结石患者的临床表现临床表现、手术方式手术方式、术后护理术后护理有了进一步的认识。在临床护理工作中应加强此有了进一步的认识。在临床护理
19、工作中应加强此类病人的术后基础护理工作，有利于预防术后并发症的发类病人的术后基础护理工作，有利于预防术后并发症的发生，还应加强病人及家属的心理支持工作。生，还应加强病人及家属的心理支持工作。护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提
20、高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教
21、学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应
22、用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+
23、两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业
24、务、新技术四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的
25、程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查
26、房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2 2、床
27、旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序
28、）（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点
29、、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生
30、掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）
31、（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理
32、、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！常用疾病名称常用疾病名称1.风湿性疾病风湿性疾病 英：英：rheumatic diseases 日：性疾患日：性疾患2.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 英：英：diffuse connective tissue diseases,DCTD 日：广泛性结合组织病日：广泛性结合组织病3.胶原病胶原病 英：英：collagen diseases 日：胶原病日：胶原病 4.系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 英：英：systemic lupus
33、erythematosus,SLE 日：全身性日：全身性 5.类风湿关节炎类风湿关节炎 英：英：rheumatoid arthritis,RA 日：慢性关节日：慢性关节6.强直性脊柱炎强直性脊柱炎 英：英：ankylosing spondylitis,AS 日：强直性脊髓炎日：强直性脊髓炎7.骨关节炎骨关节炎 英：英：osteoarthritis,OA 日：肥大性骨关节症日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征原发性干燥综合征 英：英：primary sjgren syndrome,pSS 9.皮肌炎皮肌炎 英：英：dermatomyositis,DM 日：皮肤筋炎日：皮肤筋炎 10.多发性肌炎
34、多发性肌炎 英：英：polymyositis pM 日：多发性筋炎日：多发性筋炎 11.系统性硬化症系统性硬化症 英：英：systemic sclerosis,SSc 日：强皮症日：强皮症12.血管炎血管炎 英：英：vasculitis 日：血管炎日：血管炎 13.结节性多动脉炎结节性多动脉炎 英：英：polyarteritis nodosa,PN 日：结节性多发动脉炎日：结节性多发动脉炎14.风湿热风湿热 英：英：rheumatic fever,RF 日：日：热热第九篇第九篇 结缔组织病和风湿病结缔组织病和风湿病第一章第一章 总总 论论 概念概念 风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic
35、diseases，简称风湿简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tive ti
36、ssue disease,CTD）是风湿性疾病中的一大是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：尚有以下特点：1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（淋巴细胞的活化依
37、赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化后的后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为境因素；遗传基础；隐藏的细胞表
38、位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。表表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称主要疾病名称弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管血管炎炎脊柱关节病脊柱关节病AS、Reite
39、r综合征、银屑病关节炎、炎症综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎性肠病关节炎退行性变退行性变OA晶体性晶体性痛风、假性痛风痛风、假性痛风感染因子相关性感染因子相关性反应性关节炎、风湿热反应性关节炎、风湿热其它其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：注：SLE：系统性红斑狼疮；系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；系统性硬化病；PM/DM：多肌炎多肌炎/皮肤炎；皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎骨性关节炎 风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的风湿病在我
40、国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性，系统性红斑狼疮约为红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在骨性关节炎在50岁以上者可达岁以上者可达50%，痛风性关节炎，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。都说明风湿病病谱
41、的改变。病理病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。泛组织损害和临床表现与此有关。表表9-1-2 风湿病的病理特点风湿病的病理特点病名病名靶器官病变靶器官病变炎症性炎症性非炎症性非炎症性OA关节软骨变性关节软
42、骨变性SSc皮下纤维组织增生皮下纤维组织增生RA滑膜炎滑膜炎AS附着点炎附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎肌炎SLE小血管炎小血管炎痛风痛风关节腔炎症关节腔炎症血管炎血管炎大、中、小动脉和静脉炎大、中、小动脉和静脉炎病史采集和体格检查病史采集和体格检查 表表9-1-3 常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节关节RAASOA痛风痛风SLE周围关节炎周围关节炎 起病起病缓缓缓缓缓缓急骤急骤不定不定 首发首发 PIP*、MCP腕腕膝、髋、踝膝、髋、踝膝、腰、膝、腰、DIP*大拇趾大拇趾手关节或手关节或其它部位其它部位 痛性质痛性质持续性持续性休息后加重休息后加重休息后
43、休息后加重加重活动后活动后加重加重痛剧烈痛剧烈夜间重夜间重不定不定 肿性质肿性质软组织软组织软组织软组织骨性肥大骨性肥大红、肿、红、肿、热热少数少数 畸形畸形常见，明显影常见，明显影响功能响功能多见于髋多见于髋小部分小部分少见少见偶见偶见 演变演变对称性多关节对称性多关节炎炎不对称不对称下肢大关节炎下肢大关节炎负重关节负重关节症状明显症状明显反复发作反复发作脊柱炎和（或）脊柱炎和（或）偶有偶有必有必有腰椎增生腰椎增生无无无无骶髂关节病变骶髂关节病变功能受限功能受限唇样变唇样变注：注：*PIP：近端指间关节；近端指间关节；*DIP：远端指间关节；远端指间关节；MCP：掌指关节掌指关节实验室检查实
44、验室检查 一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助 二、特异性检查二、特异性检查 （一）关节液的检查（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测（二）自身抗体的检测 1.抗核抗体（抗核抗体（ANA）及及ANA谱谱表表9-1-4 不同不同CTD的自身抗体谱的自身抗体谱ANA谱谱抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体
45、抗心脂抗体偶见偶见抗抗dsDNA狼疮抗凝物狼疮抗凝物抗组蛋白抗组蛋白假阳性梅毒反应假阳性梅毒反应抗抗Sm抗抗SSApSS抗抗SSA抗心脂抗体抗心脂抗体抗抗SSBDM/PM抗合成酶（抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗抗SRP抗抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗着丝点）抗抗Scl-70抗核仁抗体抗核仁抗体系统性坏死性血管炎系统性坏死性血管炎常见常见Wegener肉芽肿肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）2.类风湿因子（类风湿因子（RF）见于见于RA、pSS、SLE、SSc等多种等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞但
46、亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对特异性较差，对RA诊断有局诊断有局限性。但在诊断明确的限性。但在诊断明确的RA中，中，RF滴度可判断其活性。滴度可判断其活性。3.抗中性粒细胞浆抗体（抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤对血管炎尤其是其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少
47、、狼疮本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。（三）补体（三）补体 测定血清总补体（测定血清总补体（CH50）、）、C3和和C4有助于对有助于对 SLE和血管炎的诊断、活动性和和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在治疗后疗效反应判定。在SLE时时CH50的降低往的降低往往伴有往伴有C3和和C4的低下。除的低下。除SLE外其他外其他CTD出现出现补体水平降低者少见。补体水平降低者少见。X线平片及影像学线平片及影像学 一、一、X线平片线平片 二、电子计算机体层显像（二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检多用于骶髂关节炎
48、的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用亦用SLE的中枢神经病变的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。间质病变。三、磁共振显像（三、磁共振显像（MRI）四、血管造影四、血管造影 在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围以明确诊断和病变范围 五、活组织检查五、活组织检查 如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等炎等治疗治疗 1.非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（nonsteroidal
49、antiinflammatory drugs,NSAID）原属解热镇痛原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。2.糖皮质激素（简称激素）糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑细胞抑制作用
50、很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-、IL-1、IFN和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。3.慢作用抗风湿药（慢作用抗风湿药（sl
