1、1已报告至少九种九种肝炎病毒可引起病毒性肝炎。它们分别是 1甲型肝炎病毒HAV RNA（1963）2乙型肝炎病毒HBV DNA（1961）3丙型肝炎病毒HCV RNA（1989）4丁型肝炎病毒HDV RNA（1983）5戊型肝炎病毒HEV RNA（1989）6已型肝炎病毒HFV DNA（1994）7庚型肝炎病毒HGV,GBV-C RNA（1995）8GB病毒 GBV-B RNA（1995）9TTVTTVDNA（1997）2黄热病毒黄热病毒（YFV）EB病毒病毒（EBV）巨细胞病毒巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒风疹病毒(RV)其他能引起肝功能损害的病毒有很多：其他
2、能引起肝功能损害的病毒有很多：它们均非嗜肝病毒，所致肝损害为继发性它们均非嗜肝病毒，所致肝损害为继发性3症状：消化道症状为主如厌油、恶心、食欲减退、上腹饱胀。其它有乏力、尿黄等。体征：急性肝炎可有皮肤、巩膜的黄染，肝脏肿 大、压痛，肝区有叩击痛，可有脾脏肿大。慢性患者可有慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣。、黄疸、出血等。实验室检查：肝功能异常、病原学标志阳性。4除肝脏炎症的临床表现外，其他系统也有波及。例如：神经系统：失眠、多虑、严重者出现肝性脑病。血液系统：白细胞、血小板、红血球计数下降，出血、贫血。内分泌系统：肾上腺皮质功能下降。泌尿系统：肝肾综合证。水电介质平衡失调：腹水。5病毒性肝炎在我国危
3、害极大病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾我国乙肝病毒感染者逾1.2亿约占 10%乙型肝炎患者近乙型肝炎患者近3千万千万每年近每年近 30万万 人死于肝炎或肝癌人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高发病率最高概概 述述6例1：1988年上海甲型肝炎流行。在短短四个月的时间内，病人达31万。学校停课，工厂停工，外贸停业，直接、间接经济损失100亿。这是建国以来最大的一次甲型肝炎的流行。例2：原发性肝癌。原发性肝癌。乙型肝炎 非乙型肝炎为223 1，每224个肝癌中，有223个系乙型肝炎所致例3：母婴传播。母婴传播。10001500万年乙型肝炎育
4、龄妇女。其子女：慢性肝炎，发育不全，原发性肝癌7黄疸进行性加深（TB171mol/L或每日上升17.起病急，发病2周内出现度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。临床症状及肝损害程度较甲肝重；而且不同株、不同型之间无交叉免疫。一般治疗：休息、营养神经系统：失眠、多虑、严重者出现肝性脑病。可检测抗-HCV。例2：国内等农村河网地区，粪船入河导致沿河地区肝炎爆发。重型肝炎（肝衰竭）的临床特征性表现有哪些？常见的诱因有哪些？与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：血液系统：贫血，出血，白细胞减少，血小板减少，急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）五、其他检查：B超、CT、MRI等PT
5、和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度2、形态结构：直径27nm，大小均一的球形颗粒，HBsAg免疫志愿者血IgG，1 10万，价昂贵起病后30天仍有少数患者从粪便中排毒。4、组织培养与动物模型81、病毒核酸性质病毒核酸性质 嗜肝RNA病毒，单股，7500个核苷酸。2、形态结构：形态结构：直径27nm，大小均一的球形颗粒，3、抵抗力：抵抗力：灭活1001分钟，紫外线1分钟，余氯1015ppM 30分钟，3福尔马林5分钟。部分灭活 6012小时，70酒精3分钟。不能灭活 601小时，反复冻融。94、组织培养与动物模型组织培养与动物模型组织培养 Hela细胞，A549细胞。组织培养的HAV不引起
6、细胞病变，也不导致 细胞死亡。动物模型 黑猩猩，狨猴易感，且可传代。105、抗原抗体系统抗原抗体系统 只有1个抗原抗体系统。感染后可出现特异性中和性抗体。IgM型抗体仅存在于病后36个月。IgG型抗体则可保存多年。111、形态结构：、形态结构：直径42nm球形颗粒，为双层结构(Dane颗粒)图。121.HBV形态结构形态结构大球形颗粒大球形颗粒（Dane颗粒）颗粒）小球形颗粒小球形颗粒管形颗粒管形颗粒乙肝乙肝13Dane颗粒（完整的病毒）形态颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）（核衣壳蛋白）乙肝乙肝142、病毒核酸性质、病毒核酸
7、性质l 嗜肝DNA病毒，环状部分双股DNA，3200个 碱基对。l 基因组模式图。（S、C、P、X区）前S-1，前S-2，前C区等。15乙肝乙肝162.HBV基因组结构基因组结构pre-s1pre-s2SP PC Cpre-cXHBV DNA 3.2 kb乙乙 肝肝pre-S1 pre-S1蛋白蛋白pre-S2 pre-S2蛋白蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg编码编码HBsAgpre-S2pre-S1173、抵抗力：、抵抗力：能使其灭活 10010分钟，6510小时，高压蒸气消毒。不能使其灭活 很强，一般消毒剂无效(HBsAg保护)。184、组织
8、培养与动物模型、组织培养与动物模型(1)无组织培养。(2)灵长类动物，如黑猩猩易感，并可作动物模型。(3)鸭肝病毒可代替研究 江苏：高邮麻鸭40%左右，鸭肝V阳性，经卵传代。195、抗原抗体系统、抗原抗体系统 有3个抗原抗体系统，又称血清学标志(重点)。HBsAg抗-HBsHBeAg/抗-HBeHBcAg/抗-HBc 20乙乙 肝肝HBsAg 的亚型的亚型adradwayrayw长江以北长江以北长江以南长江以南新疆、西藏、内蒙等新疆、西藏、内蒙等HBsAg 的形式、分泌的形式、分泌主蛋白主蛋白中蛋白中蛋白大蛋白大蛋白（1）HBsg 21乙乙 肝肝（2）抗）抗-HBs出现时间：急性感染后期或出现
9、时间：急性感染后期或HBsAg 消失后消失后（空白期或窗口期）（空白期或窗口期）抗抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着其出现标志着HBV感染进入恢复期感染进入恢复期抗抗-HBs 对相同对相同 HBsAg亚型的亚型的HBV再感染有免再感染有免 疫力，但对不同亚型的疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。保护力不完全。静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性。(2)灵长类动物，如黑猩猩易感，并可作动物模型。甲型肝炎病毒大量复制并从粪便排出后，肝细胞损伤才开始出现。AST 线粒体内不能使其灭活 很强，一般消毒剂无效(HBsAg保护)。手术器械，口腔科，内
10、窥镜检查症状，发热，乏力，有明显消化道症状，应注意肝炎的可能。(2)主动免疫 对象以儿童为主。D（天冬氨酸）（一）其他原因引起的黄疸尿胆红素：均为结合胆红素ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中HDV RNA基因组缺乏复制其外壳的基因密码，因而必须依赖HBV为其提供HBsAg作为自己的外壳。“两对半”的意义判定起病急，发病2周内出现度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。黄疸迅速进行性加深；传染性大小应结合HBV DNA检测结果病毒性肝炎在我国危害极大主要作用机理：竞争性抑制 DNAP临床症状及肝损害程度较甲肝重；7庚型肝炎病毒HGV,GBV-C RNA（1995）22乙乙 肝肝（3）HBeAgHBV
11、 C基因基因前前C区区C 区区前前C/C 蛋白蛋白HBeAgHBcAg表表 达达切割、加工切割、加工分泌到细胞外分泌到细胞外HBeAg存在于血清中存在于血清中23乙乙 肝肝HBeAg是病毒复制和传染性的标志是病毒复制和传染性的标志血清血清HBeAg阳性者中，阳性者中，HBV DNA阳性率阳性率为为92%左右左右24乙乙 肝肝（4）抗）抗-HBe出现时间：随着出现时间：随着HBeAg的消失而出现的消失而出现抗抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗抗-HBe阳性者中，阳性者中，16.3%30%左右左右HBV DNA仍阳性仍阳性 可能与前可能与前C基因变
12、异有关基因变异有关 -干扰素疗效较差干扰素疗效较差25（5）HBcAg乙乙 肝肝HBcAg主要存在于主要存在于HBV感染的肝细胞内或感染的肝细胞内或Dane颗粒颗粒 核心中核心中。在血液中一般血清学方法检测不到在血液中一般血清学方法检测不到HBcAg（6）抗抗-HBc抗抗HBc-IgM：是是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志近期感染或慢性感染者病毒活动的标志急性感染持续时间：急性感染持续时间：618个月个月抗抗HBc-IgG：凡凡“有过有过”HBV感染者均可阳性感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强的免疫原性最强26（6）HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据是病毒复制和有传染性
13、最直接的证据检测方法：斑点杂交法、检测方法：斑点杂交法、PCR法法（7 7）DNAPDNAP（DNADNA多聚酶）：是逆转录酶位于多聚酶）：是逆转录酶位于HBVHBV的核的核 心部位，直接反映心部位，直接反映HBVHBV复制能力的指标。复制能力的指标。乙乙 肝肝（8）HBxAg：HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。平，并对宿主癌基因可能有激活作用。27乙乙 肝肝介绍三个概念：介绍三个概念：“两对半两对半”血清抗原血清抗原抗体转换率：抗体转换率：HBeAg 抗抗-HBe “转转 阴阴”常用指标：常用指标：血清血清
14、HBeAg/抗抗HBe转换率转换率 HBV-DNA 阴转率阴转率 HBsAg阴转阴转?28丙丙 肝肝HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒是第一个利用分子生物学技术发现的病毒原称原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”1989年年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与血清中成功克隆出与HCV RNA互补的互补的cDNA。HCV为单股正链为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒属病毒，可能属黄病毒属急性淤胆型肝炎 预后良好，通常病程在8周以上。基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA乙型肝炎4
15、24 W乙型肝炎 非乙型肝炎为223 1，每224个肝癌中，有223个系乙型肝炎所致2、肝功：对判定肝细胞损伤有重要参考价值10001500万年乙型肝炎育龄妇女。抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病乏力：全身疲乏、四肢无力慢性肝炎轻度 预后良好，仅少部分转为慢性肝炎重度。8GB病毒 GBV-B RNA（1995）输血时，抗HCV阴性，亦不能排除有传染性。慢性肝炎重度 大部分转为肝硬化。HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒妊娠合并戊型肝炎死亡率较高。(2)年龄：年龄越大，感染率越高戊型肝炎10 d10 W医院污水需要净化后方可排放
16、发热停止，消化道症状减轻，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染，并逐步加深。29 1、病毒核酸性质病毒核酸性质黄病毒属，单股RNA，9400个核苷酸。根据核苷酸的同源程度，目前世界上有目前世界上有1010个以个以上基因型，但主要有上基因型，但主要有4 4个基因型：个基因型：/1/1a a、/1b、/2a、/2b。每个基因型又有若干亚型。我国北方以2a为主，南方以1b为主。30丙丙 肝肝313、组织培养与动物模型组织培养与动物模型 有黑猩猩动物模型4、抗原抗体系统抗原抗体系统 可检测抗-HCV。抗抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志目前尚无法检测目前尚无法检测
17、HCV的抗原成份。的抗原成份。321、病毒核酸性质病毒核酸性质 单股环状RNA，1680个核苷酸，是目前已知最小病毒。2、形态与结构形态与结构：直径：直径：3537 nm表面包裹表面包裹HBsAg核心为核心为HDV RNA和和 HDAg33丁丁 肝肝HDV为缺陷病毒，必须依赖为缺陷病毒，必须依赖HBV才能复制。才能复制。为什么外层是HBsAg?HDV RNA基因组缺乏复制其外壳的基因密码，因而必须依赖HBV为其提供HBsAg作为自己的外壳。所以HDV必须在HBV感染的基础上重叠感染或和HBV同时感染。34丁丁 肝肝3.HDAg和抗和抗-HDVHDAg:是是HDV感染的直接标志感染的直接标志抗抗
18、HDV-IgM：是是HDV早期感染标志早期感染标志抗抗HDV-IgG：是是HDV既往感染的标志既往感染的标志慢性慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存感染时，两种抗体可长期共存我国20岁以上成人，感染率90%所以HDV必须在HBV感染的基础上重叠感染或和HBV同时感染。江苏：扬州、泰兴14%表现为两种形式：与HBV同时感染，临床表现与急性乙肝相似，5%转为慢性。活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。HBV、HCV和HDV较少见乏力：全身疲乏、四肢无力HBcAg/抗-HBc消化系统：纳差、厌食、恶心、呕吐、腹胀、溏便。（2）降酶药物：易善复、凯西莱、水飞蓟类、甘草甜素类、
19、联S HBsAg现症HBV感染，病毒复制相对较低，传染性应结合HBV DAN结果急性期患者其传染性从起病前9天到发病后8天。未出现肝性脑病或明显腹水。表现为两种形式：与HBV同时感染，临床表现与急性乙肝相似，5%转为慢性。2、以肝脏炎症为主的临床表现原因 6个月以前不易感染。治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病8GB病毒 GBV-B RNA（1995）X HBxAg351、病毒核酸性质病毒核酸性质 萼状病毒，含单股正链RNA。7500核苷酸。有两个亚型。2、形态结构形态结构：直径3234nm球型颗粒。3、抵抗力抵抗力：HEV不稳定，在4易裂解，对各种消毒药品敏感。364、组织培养与
20、动物模型组织培养与动物模型：组织培养已成功。动物模型为猴(食蟹猴、须狨猴、恒河猴、埃塞俄比亚猴)，黑猩猩等。5、抗原抗体系统抗原抗体系统 一个抗原抗体系统。由于IgG抗体持续的时间不超过1年，IgG抗体亦可作为近期感染的指标。37(一一)传染源传染源 1 1、患者、患者（1 1）甲型肝炎）甲型肝炎 患者是唯一传染源（无携带者，无慢性病人）。患者是唯一传染源（无携带者，无慢性病人）。排病毒时间从起病前两周，到潜伏期末为高峰，持排病毒时间从起病前两周，到潜伏期末为高峰，持续到黄疸后续到黄疸后8 8天。天。发病后发病后3 34 4周，基本无传染性。周，基本无传染性。起病后起病后3030天仍有少数患者
21、从粪便中排毒。天仍有少数患者从粪便中排毒。38（2 2）乙型肝炎）乙型肝炎 排毒时间从起病前数周，持续于整排毒时间从起病前数周，持续于整个急性期。个急性期。慢性乙型肝炎和病毒携带者：其传染性慢性乙型肝炎和病毒携带者：其传染性贯穿整个病程。贯穿整个病程。传染性的大小与病毒复传染性的大小与病毒复制指标有关。（制指标有关。（HBeAgHBeAg，HBV DNAHBV DNA，DNAPDNAP），），与转氨酶水平高低无关系。与转氨酶水平高低无关系。39（3 3）丙型肝炎）丙型肝炎 急性患者从起病前两周起有传染性。起病后血急性患者从起病前两周起有传染性。起病后血中中HCV RNAHCV RNA阳性代表有
22、传染性。阳性代表有传染性。由于由于HCVHCV在血中的浓度很低，因次即使在血中的浓度很低，因次即使HCV RNA HCV RNA 阴阴性仍不能排除有传染性。性仍不能排除有传染性。输血时，抗输血时，抗HCVHCV阴性，亦不能排除有传染性。阴性，亦不能排除有传染性。l抗原的局限性抗原的局限性l潜伏期潜伏期l检测的敏感性检测的敏感性40（4）丁型肝炎 以慢性患者和病毒携带者为主。HDAg和抗HD阳性均代表有传染性。（5）戌型肝炎急性期患者其传染性从起病前9天到发病后8天。412、携带者 l 乙、丙、丁型肝炎存在慢性病毒携带者。l 乙型肝炎病毒携带者数量最多。l 丙型肝炎在人群中也有相当的比例。如义务
23、献血者丙肝占0.5，职业献血者丙肝占310。421、粪、粪口途径：口途径：指粪便内的病毒通过污染各种物品，包括手、日常用品、水、食物而经口感染。主要见于 甲型肝炎、戊型肝炎。43(1)卫生情况不良：主要见于集体单位，如幼托机构、学校、军队、厂矿等，由于食物卫生不良，（食物未洗干净、苍蝇携带或炊事人员本身就是患者或携带者，造成肝炎之爆发）。44(2)水型传播：粪便入水，饮用生水而致。例1：印度加尔各答市，因饮用恒河“圣水”导致肝炎爆发，短期内病例达29万。例2：国内等农村河网地区，粪船入河导致沿河地区肝炎爆发。其出现标志着HBV感染进入恢复期二、慢性病毒性肝炎的抗病毒治疗2、形态结构：直径27n
24、m，大小均一的球形颗粒，正常人r球蛋白，我国正常人大都有较高的抗-HAV，故有较好的预防效果。它们均非嗜肝病毒，所致肝损害为继发性 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻直径：3537 nm急性淤胆型肝炎 预后良好，通常病程在8周以上。为什么外层是HBsAg?指机体原无HBV感染，HBVHDV同时感染时，谓之。HBIG(高效价抗乙型肝炎免疫球蛋白)。平，并对宿主癌基因可能有激活作用。乙、丙、丁型肝炎存在慢性病毒携带者。精神神经系统：失眠、多火、多疑、多虑、。起病后血中HCV RNA阳性代表有传染性。(二)临床症状，体征：HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性免疫系统：自身免疫性疾病表现：关节炎，自
25、身抗体升高，乙肝相关性肾炎。（余2/3为生活密切接触及注射等方式）核心为HDV RNA和 HDAg45(3)食用贝类(毛蚶)甲型肝炎病毒在毛蚶体内有集毒作用。(每天34M3水过滤)生食，1988年，上海流行甲型肝炎，患者达31万。46主要见于乙、丙、丁型肝炎(1)输血及血液制品，由于献血员的筛选，此类病人已明显下降。如HBsAg的发现，使输血后肝炎减少了38%。但由于筛选敏感度的限制（丙型肝炎）以及管理上的问题（卖血），此类传播方式在某些地区仍占主导地位。47(2)医源性污染 皮试，1百万ml即可接种预防接种手术器械，口腔科，内窥镜检查其他：如血透，本院48%以上丙型肝炎48(3)吸食毒品(4
26、)吸血昆虫，蚊，臭虫49原因：胎盘由于某种原因开放，分娩时血窦开放，出生过程中胎儿吸入，哺乳。约占婴幼儿HBV感染的1/3。（余2/3为生活密切接触及注射等方式）纠正：“垂直传播”，仅水平传播的特殊形式。50见于乙、丙型肝炎。唾液，精液，阴道分泌物等含有病毒。家庭集聚现象。511、甲型肝炎 幼儿易感。原因 6个月以前不易感染。随年龄的增长，隐性感染逐年增加，20岁以前90HAV IgG抗体阳性。2、乙型肝炎 婴幼儿及青少年易感。523、丙型肝炎 人群普遍易感。而且不同株、不同型之间无交叉免疫。4、丁型肝炎 HBsAg阳性患者或病原携带者。5、戊型肝炎 人群普遍易感。531、甲型肝炎 (1)地区
27、：以卫生条件为流行主要因素第三世界发达国家，农村城市 (2)年龄：年龄越大，感染率越高我国20岁以上成人，感染率90%(3)季节性：秋冬季，春末夏初542、乙型肝炎 (1)地区：世界性分布，不以经济发达的程度而异 (2)高危人群 HBV感染母亲的子女 血透，血友病患者 医务人员：口腔，血透析，检验，手术科室 药瘾者，同性恋(西方)553、丙型肝炎 地区与高危人群：同乙型肝炎 564、丁型肝炎 (1)地区：表现为地区性聚集现象 世界：意大利南部，中东阿拉伯国家，南美委瑞内拉，中国：四川20%，江苏：扬州、泰兴14%(2)其他同乙型肝炎 5、戌型肝炎 同甲型肝炎57五型肝炎病毒简要对照五型肝炎病毒
28、简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV基基 因因 组组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径传播途径 消化道消化道 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 消化道消化道慢性化否慢性化否 否否 是是 是是 是是 否否 血清学血清学 抗抗HAV-IgM HBV M 抗抗-HCV HDAg 抗抗HEV-IgM 检测检测 抗抗HAV-IgG 抗抗HDV-IgM 抗抗HDV-IgG58(一)甲型肝炎引起肝细胞损伤的机理尚不清楚。以前认为甲型肝炎病毒可直接破坏肝细胞。现在有人认为甲型肝炎病毒不破坏肝细胞；甲型肝炎病毒大量复制并从粪便排出后，肝细胞损伤才开始出现。提示
29、甲型肝炎病毒可能通过免疫介导和/或直接引起肝细胞损伤。5960(二)乙型肝炎 HBV在肝细胞内复制，以芽生的方式释放，不直接破坏肝细胞。感染HBV的肝细胞表面有抗原成份的改变，可引起自身免疫系统的识别，产生免疫反应，通过破坏肝细胞。抗体依赖性淋巴细胞抗体依赖性淋巴细胞 （ADCC）抗抗-LSP抗抗-LMP自身免疫自身免疫61机体在婴儿时期感染HBV，由于免疫系统尚未发育成熟，此时机体免疫系统将视HBV为宿主本身的成份，不引起机体免疫反应，从而形成HBV携带者。成人感染HBV，通常(90%左右)表现为急性肝炎，不易形成慢性携带状态。病毒感染肝细胞后，可在细胞膜表达HBsAg、HBcAg，诱导机体
30、发生免疫应答，进而免疫攻击病毒感染肝细胞。NK细胞：不需致敏细胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg62(三)丙型肝炎 丙型肝炎的发病机理还不清楚。肝细胞损伤有下列因素的参与：肝细胞损伤有下列因素的参与：HCV直接杀伤作用直接杀伤作用宿主的免疫因素宿主的免疫因素 这是建国以来最大的一次甲型肝炎的流行。1、病毒核酸性质 萼状病毒，含单股正链RNA。HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc(1)加强粪便、污水管理，保护水源 胆碱酯酶（CHE，U/L）过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染、电解质紊乱、不当抽放腹水、消化道出血、利
31、尿、重叠感染、妊娠、HBV前C区突变等。黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；乙型肝炎424 W黄疸进行性加深（TB171mol/L或每日上升17.毒治疗是关键。P DNAP消化系统：纳差、厌食、恶心、呕吐、腹胀、溏便。(2)灵长类动物，如黑猩猩易感，并可作动物模型。HDAg和抗-HDV基本病程同急性无黄疸型肝炎，但整个病程无黄疸，极少数可转为黄疸型；(1)地区：世界性分布，不以经济发达的程度而异发热停止，消化道症状减轻，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染，并逐步加深。丙型肝炎的发病机理还不清楚。(1)输血及血液制品，由于献血员的筛选，此类病人已明显下降。63(四)丁型肝炎 丁型肝炎出现在已感染
32、有HBV的患者或携带者，其发病过程取决于HDVHBV的关系。1、协同感染 指机体原无HBV感染，HBVHDV同时感染时，谓之。协同感染常表现为急性肝炎。因为HDV以HBV的存在为其存在的生物学条件。当HBV为急性肝炎的过程时，HDV通常不超越其存在。642、重叠感染 指机体原已有HBV感染，再加上HDV感染。重叠感染的结果依原HBV的感染状态不同而异。(1)HBV携带者+HDV 表现为急性肝炎，但易转为慢性HDV感染。(2)HBV慢性肝炎+HDV HBeAg(+)暴发性肝炎 HBeAg(-)慢性进行性肝病6566病毒性肝炎的临床类型病毒性肝炎的临床类型20002000年西安第十次全国病毒性肝炎
33、会议标准年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性肝炎急性无黄疸型急性无黄疸型急性黄疸型急性黄疸型慢性肝炎慢性肝炎轻度轻度中度中度重度重度重型肝炎重型肝炎（肝衰竭）（肝衰竭）急性重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期分早、中、晚期淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化67病名+病原学分型+临床分型 例：病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型例：病毒性肝炎，乙型，慢性中度例：病毒性肝炎，乙型，慢性重型68潜伏期 甲型肝炎 26 W乙型肝炎 424 W丙型肝炎 222 W戊型肝炎 10 d10 W69急性肝炎急性肝炎 病原体：病原体：HAV和和HEV多见
34、多见 HBV、HCV和和HDV较少见较少见临床特点：多为自限性，自然病程临床特点：多为自限性，自然病程23个月个月急性肝炎急性肝炎1.急性黄疸型肝炎（急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期70急黄肝急黄肝各期主要表现各期主要表现(1)(1)黄黄疸疸前前期期发热及上感样症状：热程多发热及上感样症状：热程多1周周乏力：全身疲乏、四肢无力乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐消化道症状：纳差、厌油
35、、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显体征多不明显后期后期ALTALT开始升高开始升高数天数天21天，平均天，平均7天天71(2)(2)黄黄疸疸期期发热停止，发热停止，消化道症状减轻，消化道症状减轻，出现黄疸出现黄疸:尿黄、尿黄、眼黄、皮肤黄染，并逐步眼黄、皮肤黄染，并逐步加深。加深。肝脏炎性表现达顶峰：肝脏炎性表现达顶峰：ALT ,TBIL，部分有肝脾肿大、肝区叩痛部分有肝脾肿大、肝区叩痛(3)(3)恢复期恢复期26周，平均周，平均3周周1216周，平均周，平均1个月个月特点：一般情况明显好转，而黄疸逐步加深特点：一般情况明显好转，而黄疸
36、逐步加深72732.2.急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎 临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：基本病程同急性无黄疸型肝炎，但基本病程同急性无黄疸型肝炎，但整个病程整个病程无黄疸，极少数可转为黄疸型；无黄疸，极少数可转为黄疸型；临床症状、体征及肝功能损害程度较轻临床症状、体征及肝功能损害程度较轻74q急性乙肝特点急性乙肝特点临床上急性乙肝较少见，大多是慢性乙肝的急性发作。临床上急性乙肝较少见，大多是慢性乙肝的急性发作。急性乙肝起病较慢，常无发热，在黄疸前期免疫复合急性乙肝起病较慢，常无
37、发热，在黄疸前期免疫复合物病样表现如皮疹、关节痛较急性甲肝常见。物病样表现如皮疹、关节痛较急性甲肝常见。q 急性丙型肝炎特点急性丙型肝炎特点与乙型肝炎相似，但临床症状较轻，表现为黄疸发生与乙型肝炎相似，但临床症状较轻，表现为黄疸发生率及转氨酶升高程度较乙肝为低，但慢性化程度高，率及转氨酶升高程度较乙肝为低，但慢性化程度高，至少有至少有50%患者转为慢性。患者转为慢性。75丁丁 肝肝q 急性丁肝急性丁肝表现为两种形式：与表现为两种形式：与HBV同时感染，临床表现同时感染，临床表现与急性乙肝相似，与急性乙肝相似，5%转为慢性。在转为慢性。在HBV感染感染的基础上重叠感染，约的基础上重叠感染，约70
38、%转为慢性。转为慢性。HBV感染者混合或感染者混合或重叠感染重叠感染HDV后后易加重病情易加重病情易慢性化易慢性化易演变为肝硬化易演变为肝硬化易发展为肝癌易发展为肝癌76戊戊 肝肝q 急性戊型肝炎急性戊型肝炎临床表现与甲肝相似，但临床表现与甲肝相似，但黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；临床症状及肝损害程度较甲肝重；临床症状及肝损害程度较甲肝重；老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。死率高。77慢性肝炎慢性肝炎活动期主要表现为：活动期主要表现为：全身症状全身症状：乏力、消瘦、疲劳、下肢酸软、肝区隐痛；：乏
39、力、消瘦、疲劳、下肢酸软、肝区隐痛；消化系统：纳差、厌食、恶心、呕吐、腹胀、溏便。消化系统：纳差、厌食、恶心、呕吐、腹胀、溏便。内分泌系统：肝性面容内分泌系统：肝性面容(黑黑肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能)、痤、痤疮，月经不调，男性乳房发育。疮，月经不调，男性乳房发育。血液系统：贫血，出血，白细胞减少，血小板减少，血液系统：贫血，出血，白细胞减少，血小板减少，精神神经系统：失眠、多火、多疑、多虑、。精神神经系统：失眠、多火、多疑、多虑、。蛋白代谢系统：低蛋白血症、蛋白代谢系统：低蛋白血症、A,A,-G,A/G-G,A/G 不定性浮肿，一过性腹水，不定性浮肿，一过性腹水，免疫系统：自身免疫性疾病表
40、现：关节炎，自身抗体免疫系统：自身免疫性疾病表现：关节炎，自身抗体升高，乙肝相关性肾炎。升高，乙肝相关性肾炎。轻度者表现可不典型轻度者表现可不典型78体征：慢性肝病面容（面色灰暗），黄疸、肝体征：慢性肝病面容（面色灰暗），黄疸、肝掌、血管蜘蛛痣、肝脾肿大掌、血管蜘蛛痣、肝脾肿大化验：化验：ALT反复轻中度升高，时有总胆红素反复轻中度升高，时有总胆红素升高，球蛋白持续升高，严重者白蛋白减少升高，球蛋白持续升高，严重者白蛋白减少79项项 目目轻轻 度度中中 度度重重 度度ALT和和/或或AST（IU/L）正常正常3倍倍正常正常35倍倍正常正常5倍倍胆红素胆红素（umol/L)正常正常2倍倍正常正常
41、25倍倍正常正常5倍倍白蛋白（白蛋白（A）(g/L)35 3532 32 A/G 1.41.4-1.0 1.0 电泳电泳球蛋白球蛋白（%）21 21-2626 凝血酶原活动凝血酶原活动度度（PTA，%）7070-606040 胆碱酯酶胆碱酯酶（CHE，U/L）5400 54004500 4500 80重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎（肝衰竭）81重重 肝肝 重型肝炎（肝衰竭）的临床特征性表现重型肝炎（肝衰竭）的临床特征性表现极度乏力；极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；腹胀明显，可出现中毒性鼓肠，腹水，后期可出现肝呃逆；
42、腹胀明显，可出现中毒性鼓肠，腹水，后期可出现肝肾综合征；肾综合征；黄疸迅速进行性加深；（每天上升黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 17.1 mol/Lmol/L或大于或大于正常值正常值1010倍）倍）有明显出血现象，有明显出血现象，后期消化道大出血；后期消化道大出血；可出现肝性脑病表现；可出现肝性脑病表现；肝浊音界进行性缩小；肝浊音界进行性缩小；酶疸分离；胆疸分离；血氨升高；酶疸分离；胆疸分离；血氨升高；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40%40%。82病因及诱因复杂病因及诱因复杂:过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、
43、合并细菌感染、电解质紊乱、不当抽放腹水、细菌感染、电解质紊乱、不当抽放腹水、消化道出血、利尿、重叠感染、妊娠、消化道出血、利尿、重叠感染、妊娠、HBVHBV前前C C区突变等。区突变等。83重型肝炎重型肝炎分类标准分类标准急性重肝：急黄肝起病急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，严周内出现极度乏力，严重的消化道症状，明显的出血倾向，迅速出现重的消化道症状，明显的出血倾向，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度 肾肾 心心 肌肉肌肉 肝细胞破坏的指标，最敏感，正常值两倍以上。肝细胞破坏的指标，最敏感，正常值两倍以上。当重型肝炎，黄疸加深，当重型肝炎，黄疸加
44、深，ALTALT，称酶疸分离，称酶疸分离，是病情严重的表现。是病情严重的表现。意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助102（2）门冬氨酸转氨酶（）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT 胞浆内；胞浆内；AST 线粒体内线粒体内（3）-GT和和ALP(AKP)两者均是反映胆汁淤积的指标两者均是反映胆汁淤积的指标-GT 肝细胞膜结合肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中1032.2.胆红素测定胆红素测定（1 1）血清胆红素）血清胆红素血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损
45、伤程度血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助一定帮助（2 2）尿二胆）尿二胆尿胆红素：均为结合胆红素尿胆红素：均为结合胆红素尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道 梗阻时，尿胆元可阴性梗阻时，尿胆元可阴性1043.甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高重型肝炎：可升高 预后较好预后较好？诊断诊断PHC：500 ng/ml，4周以上
46、周以上 200500 ng/ml，8周以上周以上4.4.白蛋白、球蛋白白蛋白、球蛋白白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标1055.凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（和凝血酶原活动度（PTA）PT和和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度可以敏感地反应肝脏损害的严重程度Vit K依赖性凝血因子：依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：主要由肝脏合成的凝血因子：、PT主要检测外
47、源性凝血系统中主要检测外源性凝血系统中、等活性等活性正常值：正常值：PT 1216秒秒PTA303PT 8.7 100%PTA 20%时可自发性出血，时可自发性出血，10%时预后恶劣时预后恶劣106三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义（一）甲（一）甲 肝肝ELISA法检测抗法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。靠、最敏感、应用最广的方法。抗抗HAV-IgGHAV-IgG检测：需检测：需4 4倍以上滴度升高，说明近期有倍以上滴度升高，说明近期有感染，否则仅说明是曾患感染，否则仅说明是曾患HAVHAV
48、感染。感染。（二）乙（二）乙 肝肝1.1.“两对半两对半”的意义判定的意义判定 107 HBsAg：绝大部分绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。不能肯定有传染性。抗抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。但阴性者不能否定有病毒复制。抗抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。检测。抗抗HBc-IgG（）：（）：凡有过凡有过HB
49、V感染者均可阳性，感染者均可阳性，单凭此不能判断目前单凭此不能判断目前HBV的感染状态。的感染状态。抗抗HBc-IgM（）：（）：提示近期有急性提示近期有急性HBV感染或慢感染或慢 性感染者病毒复制活跃。性感染者病毒复制活跃。108“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 急性或慢性现症感染，急性或慢性现症感染，传染性强。传染性强。“大三阳大三阳”109“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 传染性大小应结合传染性大小应结合HBV DNA检测结果检测结果“小三阳小三阳”110“两对半两对半”分
50、析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 现症现症HBV感染，病毒复制相对较低，传感染，病毒复制相对较低，传染性应结合染性应结合HBV DAN结果结果111“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗抗-HBs HBeAg 抗抗-HBe 抗抗-HBc +HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性感染的恢复期，有免疫力，无传染性112“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 注射疫苗后；较远的过去有过注射疫苗后；较远的过去有过HBV感染感染113“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-
