1、定义 痛风性关节炎的定义：嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少致使尿酸沉积在关节囊、滑膜囊、软骨、骨质而引起的关节周围软组织出现明显红肿热痛，局部不能忍受被单覆盖或周围震动，午夜足痛惊醒，痛如刀割或咬噬样的关节炎。属于晶体性关节炎 痛风分阶段l一、无症状性高尿酸血症l二、急性痛风性关节炎l三、慢性痛风石性关节炎l四、高尿酸血症性肾病高尿酸血症病因l尿酸生成过多：原发性（先天性尿酸代谢障碍）继发性（剧烈运动、高嘌呤食物摄入）l尿酸排泄减少：肾病、药物（噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林、烟酸等）、酒精摄入、酸中毒。导致与肾小管分泌尿酸起竞争性抑制而出现减排。高尿酸血症的诊断l男性416 女性357l尿肌酐
2、/血肌酐10%：高产l尿肌酐/血肌酐5%：减排l5%10%：混合型溶解度的概念l溶解度是指在一定温度、压力下，某固态物质在100g溶剂中达到饱和状态时所溶解的质量，叫做这种物质在这种溶剂中的溶解度。l一方面决定于物质（指的是溶剂和溶质）的本性；另一方面也与外界条件如温度、压强、溶剂种类等有关。l温度降低溶解度减小。饱和溶液中溶质析出。l液体溶解晶体时，当溶质增加或溶剂减少时，晶体析出。尿酸钠微晶体的形成温度原因l人体内中心体温与人肢体远端及外周关节腔内温度之间，有一定梯度。如足趾、耳缘等温度明显低于中心体温。有人测得膝关节腔内温度约为32较中心体温低5。Loeb报告，尿酸盐在体温37、pH7.
3、4时，溶解度为404mol/L(6.8mg/dl)，而在30时为268mol/L(4.0mg/dl)。这意味着蹠趾关节腔内尿酸浓度268mol/L(4.0mg/dl)，即可能形成结晶沉淀。l高尿酸血症血尿酸浓度的标准应该随温度降低而降低。l痛风病人典型的足部关节炎常在夜间发作，即可能与温度降低有关。创伤原因l创伤及其他影响因素Hatz认为结缔组织的机械性损伤是引起发作的促发因素。损伤促使关节腔滑囊表面原有的尿酸盐结晶脱落，引致痛风发作。急性痛风常累及第一趾跖趾关节，与病人行走时，此关节承受体重的应力最大有关。l此外，关节腔及其周围组织血液供应相对较少，运动时，组织耗氧量增加，无氧酵解乳酸产生增
4、多以致pH下降等，均可诱使急性痛风发作。药物因素l利尿剂。呋塞米和氢氯噻嗪等利尿剂，以及含有利尿剂的降压药，这类药物会降低肾脏排尿酸的能力，引起尿酸的升高，从而引起或诱发痛风。l部分血管扩张剂。受体阻滞剂如美托洛尔，钙离子拮抗剂如硝苯地平、氨氯地平等，都可使肾血流减少，尿酸排泄减少。l阿司匹林。阿司匹林对尿酸代谢具有双重作用。l部分抗生素。喹诺酮类（如氧氟沙星、加替沙星等）、青霉素等抗生素 l降脂药。烟酸是降脂药中常用的药物，它虽然具有良好的降脂作用，但它兼有明显的升高血尿酸的副作用。关节炎自行中止原因l痛风性关节炎发生的自行终止，亦可以温度解释。因为急性发作时局部温度升高，使尿酸钠溶解度明显
5、升高，微晶体逐渐溶解吸收，故炎症逐渐消退。此外，机体处于应激状态，肾上腺皮质激素分泌增多，尿酸钠排泄增加，也可能是病人急性发作自行终止的另一原因。好发部位l具有滑囊的关节都可以发病，尤其以远离心脏、距离表皮近、肌肉脂肪组织覆盖少的关节多发。l以第一跖趾关节最为常见，其次为跗、踝、跟、指间关节，再次为掌指关节及腕、肘、膝关节、肩关节。而骶尾椎、胸锁、胸肋等关节发生痛风性关节炎则少见。分类l(1)、原发性痛风：引起原因：尿酸排泄减少，主要为肾排泄障碍；尿酸生成增多，此种原因占痛风患者的l0%，主要是酶类缺陷。l(2)、继发性痛风：引起原因：肾脏疾病；骨髓增生性疾病；药物原因造成肾脏排泄障碍；糖尿病
6、、高血压病、肾血管疾病等造成肾脏功能改变。血尿酸正常者的痛风l有2%3%病人呈典型痛风发作而血清尿酸含量小于发病水平。有三种解释：中心体温和外周关节温度梯度差较大；机体处于应激状态，分泌较多肾上腺皮质激素，促进血清尿酸排泄，而远端关节内尿酸钠含量仍相对较高；已用排尿酸药或皮质激素治疗的影响。分期l急性发作期：常于夜间突然发作，首先发生于第一蹠趾关节，剧痛，于数小时内达到顶点，明显肿胀发红，压痛明显，功能障碍。可伴有发热，高达。乏力、厌食、头痛等症状。经周后症状缓解，间歇数月至数年后复发。其他关节趾、拇指、掌指关节、踝、腕、膝、肩等也可发生。饮酒、暴食、疲劳、创伤或精神刺激等均可诱发关节炎发作。
7、膝关节滑囊液第一次冲洗后抽出滑囊液普通显微镜下偏光显微镜下看到的滑液囊中尿酸结晶l慢性关节炎期：关节炎频繁发作，间歇期变短、关节肿胀、关节骨端破坏和增生而致畸形。于耳廓或关节部位出现痛风石。位于皮下，呈淡黄色之结节。痛风石破溃时可流出石灰状物，窦道难以愈合，可继发化脓性感染。约病人发生尿酸盐结石，并可引起血尿、肾绞痛症状。可发生高血压、冠心病等并发症。诊断依据 一般是具备以下三项中的一项就可以确诊：（1）关节液内细胞内有尿酸盐结晶；（2）痛风结节针吸或活检有尿酸盐的结晶，这两个是痛风性关节炎的一个诊断标准。（3）具有美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎诊断标准12项中的6项以上。美国风湿病协会标
8、准具备下列临床、实验室和X线征象等12项中6项者。1次以上的急性关节炎发作；炎症表现在1d内达到高峰；单关节炎发作；患病关节皮肤呈暗红色；第一跖趾关节疼痛或肿胀；单侧发作累及第一跖趾关节；单侧发作累及跗骨关节；有可疑的痛风石；高尿酸血症；X线显示关节非对称性肿胀；X线摄片示骨皮质下囊肿不伴有质侵蚀；关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。具备以下三项也可以确诊：（1）典型的急性发作单关节炎之后有一个无症状间歇期；（2）持续的高尿酸血症；（3）用秋水仙碱治疗关节炎可迅速的缓解症状。鉴别诊断l1、类风湿性关节炎：发生在青中年的女性，远端小关节有对称性的关节畸形。通过类风湿因子检查可以确诊。l2、假性
9、痛风：老年人多见，膝关节最常受累，关节滑囊液检查有焦磷酸钙结晶或磷灰石，X线软骨呈线状钙化或关节旁钙化。l3、化脓性关节炎和外伤性关节炎：可以通过详细的病史询问，体格检查，关节滑液的检查就可确诊。治疗l对痛风仍无根治药物。药物治疗的目的限于：尽快终止急性发作和预防急性关节炎复发；预防和治疗尿酸盐在关节、肾脏等组织中沉积；预防尿酸性肾结石；治疗高血压、高脂血症、糖尿病等并发症。秋水仙碱l对痛风具有选择性消炎作用，可干扰尿酸盐微晶体炎症反应。故目前仍为痛风治疗尤其重症急性发作的首选药物，能使90%以上病人的疼痛和炎症在12h内开始消退2448h内消失。但局部肿胀可持续数日或更久。l其可能的作用机制
10、：抑制多核白细胞的趋化、增殖和吞噬尿酸盐晶体；抑制溶酶体和乳酸的释放；提高关节腔内pH，减少尿酸盐结晶析出。但它不能降低血尿酸，亦不增加尿酸排泄。l口服。首剂0.51.0mg，其后每小时0.5mg，直到疼痛缓解或出现严重胃肠反应不能耐受时，改为维持量0.5mg，每日13次。一般在1012h内服用5mg，胃肠反应不大，效果甚佳。最大耐受量不宜超过68mg。l禁止静脉给药。副作用l骨髓功能低下者忌用。伴有肝肾疾病者用量需要适当减少。本药可引起生育缺损，妊娠3个月前需完全避用。另外它可增强镇静、安眠、止痛和麻醉药的作用；l胃肠反应如腹痛、恶心、呕吐、腹泻常于症状缓解时出现。非甾抗炎药l用于治疗大多数
11、急性痛风都非常有效，此类药物的副作用比秋水仙碱小，即使在发作开始后数日给药亦有效。l最常见的副作用是胃肠反应和肾脏损害。l开始时均应用全治疗量，至临床症状明显改善，然后减量至完全停药。12周肾上腺皮质激素类l严重急性痛风发作伴有较重全身症状，秋水仙碱或NSAIDs无效，或不能耐受或有禁忌时，可采用合用本类药物。其中以促肾上腺皮质激素（ACTH)效果最佳。常用2550U加入葡萄糖液500ml内静脉滴注，维持8h滴完，每日1次或50U肌注，每68h1次，均连用23d。l泼尼松30mg/d，分次口服。l病变局限于个别关节者，可用醋酸氢化可的松2550mg作关节腔内局部注射。l由于ACTH或皮质类固醇
12、撤药后发生反跳现象，故最好同时和接着应用维持量秋水仙碱或消炎痛等维持一周。麻醉剂l剧烈疼痛者，并且以上药物无效时，可以用麻醉剂治疗。降尿酸药物l降尿酸药通常均无消炎镇痛作用，相反，由于病人血清尿酸含量迅速降低，可以激发痛风急性发作即尿酸转移性发作，或者延缓急性发作的缓解。故在开始采用降尿酸药时，应该预防性给予痛风炎症干扰药，直至血清尿酸降至375mol/L以下。l急性发作期禁用。（一)尿酸促排药l丙磺舒。胃肠吸收完全，24h内70%从循环中消失，但其代谢物仍有排尿酸作用。故其最大治疗作用发生于服药后数日。日服0.5g可使尿中尿酸排泄增加24%45%；若日服2g，增加60%。一般初服0.25g，
13、2次/d。其后每周增加0.5g直至血清尿酸降至正常水平，但最大剂量每日不得超过3g。l本药属磺胺类，故对磺胺类药物过敏者忌用。l苯溴马隆。口服后3小时内血清尿酸开始下降，24h后血清尿酸降低66.5%，作用持续48h。对于不宜应用丙磺舒和别嘌呤醇或具有广泛痛风结节者尤为适用。l用法为每晨口服一次。l总有效率为89%。（二)抑制尿酸生成类l嘌呤醇。本药半衰期13h。服药后12d，血清尿酸开始下降，714d达到高峰，通常36个月血清尿酸降至正常。l国内常用300600mg/d，13周后，血清尿酸降至178.4297.4mol/L，尿素氮降低，肌酐清除率恢复正常。维持量视血清尿酸水平而定，通常为0.10.2g，每日23次。若与尿酸排泄药合并应用，剂量酌增，因为尿酸排泄药可促使别嘌醇的活性代谢物排出增加。碱化尿液l尿酸在尿中的溶解度与下述因素有关：尿液pH值愈高，愈易于溶解；尿酸离子化程度愈高，愈易于溶解。碱化尿液升高尿pH值有利于尿酸的离子化、溶解和排泄，尤其对于痛风肾和尿酸性肾结石具有重要意义。l但尿液过分碱化，钙盐易于沉淀，有发生磷酸钙、碳酸钙结石的危险。故以维持尿pH6.26.5最为适宜。l碳酸钠12g，每日34次，或枸橼酸钠3.0g，每日3次，
