1、大家好大家好第二篇 呼吸系统疾病 第三章 第一节 慢性支气管炎概念:n本病指：气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。n特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程。n患病率高:人群患病率3.2%，50岁者高达15%n危害:病情缓慢进展，可进展为阻塞性肺气肿和肺心病病因和发病机制n尚未完全明确n吸烟 烟量越大、时间越长、患病率越高烟量越大、时间越长、患病率越高n 纤毛变短、不规则，运动抑制；n 杯状细胞增生，粘膜分泌增多；n 粘膜充血、水肿、粘液积聚，M 支气管痉挛 杯状细胞增多，纤毛上皮细胞变性、坏死，脱落溃疡形成杯状细胞增多，纤毛上皮细胞变性、坏死，脱落溃疡形成n职业粉尘和化学物质n空
2、气污染n感染因素l病毒：鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。l 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、奈瑟球菌。（慢支四大优势菌）l 常先有病毒感染，在此基础上继发或合并细菌感染。n过敏因素 喘息型慢支多有过敏史。对多种抗原激发的皮肤试验阳性率高痰液中EOS、组胺含量都有增高 支气管痉挛过敏 组织损害 慢支 炎症反应 内在因素n副交感神经亢进n老年人呼吸道局部防御功能下降n慢性营养不良n遗传因素：1-抗胰蛋白酶缺失 吸烟者肺 正常人肺病理生理病理生理n早期早期 大气道功能检查大气道功能检查 FEV1、MVV、MMEF正常正常 小气道功能异常小气道功能异常n病情加重
3、气道狭窄，通气功能有不同程病情加重气道狭窄，通气功能有不同程度异常度异常 进一步发展气道阻力增加可出进一步发展气道阻力增加可出现可逆气道阻塞现可逆气道阻塞病理病理n早期早期 纤毛粘连、倒伏、脱失，上皮细胞变性纤毛粘连、倒伏、脱失，上皮细胞变性、坏死、增生、鳞状化生、坏死、增生、鳞状化生。n炎症向周围扩散，黏膜下层平滑肌束断裂、萎炎症向周围扩散，黏膜下层平滑肌束断裂、萎缩缩n晚期晚期 黏膜萎缩，气管周纤维组织增生，管腔黏膜萎缩，气管周纤维组织增生，管腔僵硬、塌陷。阻塞性肺气肿僵硬、塌陷。阻塞性肺气肿 间质纤维化间质纤维化正常纤毛组织正常纤毛组织纤毛组织萎缩、脱落纤毛组织萎缩、脱落临床表现（一）症
4、状：慢性起病、反复发作和病程较长 1、咳嗽：慢性、长期、反复、晨起咳嗽 2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰 3、喘息或气急：部分病人出现（二）体征：早期无阳性体征，并发感染时干湿啰音，并发肺气肿时有相应体征 （三）实验室和其他检查 n胸部影像学检查：诊断手段早期常无异常 反复发作 支气管管壁增厚、细支气管 或 肺泡间质炎症或纤维化 两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或 条索状、斑点状。以下肺野较明显 n肺功能检查：早期正常。有小气道阻塞时可有最大呼气流速容积曲线在75%肺容量时呼气流量下降。严重时有阻塞性通气功能障碍n血常规检查：有感染或过敏时有意义n痰检查：细菌培养有助于指导治疗诊断标准 n典型症状
5、加上一定时间（3月/年2年）可以考虑诊断，但应除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）n病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断n分型：1、单纯型：咳嗽、咳痰2、喘息型：伴有喘息（实质上为慢支加哮喘）临床分期n急性加重期 一周以内n慢性迁延期 一月以上n临床缓解期 两月以上鉴别诊断n支气管哮喘n嗜酸粒细胞性支气管炎n肺结核n肺癌n特发性肺纤维化n支气管扩张n其他引起慢性咳嗽的疾病治疗（一）急性加重期的治疗1.控制感染2.祛痰止咳3.平喘治疗（二）缓解期的治疗1.戒烟2.增强体质，预防感冒3.反复感染者可试用免疫调节剂或中医中 药支气管腔不完全性阻塞 吸气时管腔相对扩张，气体易
6、入 呼气时阻塞加重，气体难出终末气道压力升高扩张 第二篇 呼吸系统疾病 第六章第六章慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)学时数：学时数：2 2学时学时讲授目的和要求n掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现、诊断及防治措施n熟悉慢性阻塞性肺疾病的病因、发病机制及病理变化特征概述n本病指终末细支气管远端气腔异常持久的扩张，伴有肺泡壁和细支气管破坏，而无明显的纤维化。n社会负担重n病死率高n可防可治n具有气流阻塞特征n这种气流受限不完全可逆性n气流阻塞呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生的异常炎症反应有关n可能伴有气道高反应n除外一些已
7、知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如囊性肺纤维化、DPB（弥漫性泛细支气管炎）不属于COPDCOPD定义COPD与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿的关系病因和发病机制 n尚未完全明确n后天因素：n吸烟、n感染（病毒、细菌、支原体等）、n空气污染（有害气体）、职业粉尘（有害颗粒）和化学物质等急慢性炎症：n1.慢性炎症：n慢性炎症破坏小支气管壁的软骨，失去正常的支架作用n肺泡壁的慢性炎症n肺泡壁受压n2.蛋白酶/抗蛋白酶失衡n3.氧化/抗氧化失衡n内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等先天因素n先天性抗胰蛋白酶缺失n弹性蛋白酶/弹性蛋白酶抑制因子失衡支气管腔不完全性阻塞 吸气时管腔
8、相对扩张，气体易入 呼气时阻塞加重，气体难出终末气道压力升高扩张 病理n中央气道n外周小气道 n肺实质：肺气肿 小叶中央型肺气肿n 全小叶型肺气肿n肺血管-肺动脉高压病理病理 镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少病理分类 In panlobular emphysema,the enlargement and destruction of air space involve the acinus more or less uniformly.In centrilobular emphysema,respiratory bronchioles are selectively and d
9、ominantly involved.病理生理 n早期小气道(2mm直径)功能发生异常，大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功能检查正常 n进一步发展n通气不足 小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加n通气/血流比例失调 n弥散障碍 通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气/血流比例失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭n通气不足 小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加n通气/血流比例失调 n弥散障碍 通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气/血流比例失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭临床表现 n症状：1、慢性咳嗽、咳痰的基础上出现逐渐加重的呼吸困难或胸闷、气短n体征：1、早
10、期不明显2、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等实验室和其他检查 肺功能检查主要检查，用于诊断、程度、预后等判断FEV1/FVC：评价气流受限指标FEV1占预计值%：评价严重程度吸入舒张剂后FEV1/FVC70%，FEV1占预计值%80%，表示不完全可逆其它还有RV、TLC和RV/TLCn影像学检查：肺气肿体征，肺大疱n高分辨CT：辨别肺气肿的类型n心电图检查：低电压，但无诊断意义n血气分析：判断呼吸衰竭n血常规和痰检查 肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长 诊断标准依据：1、吸烟等高危因素2、慢支+逐渐加重的
11、呼吸困难3、体征：肺气肿、气流受限4、肺功能异常程度分级30%30%50%50%80%80%FEV1占预计值占预计值%70%70%70%70%FEV1/FVC有有有有有有有有病史及表现病史及表现IV级（极重度）级（极重度）III级（重度）级（重度）II级（中度）级（中度）I级（轻度）级（轻度）分级分级并发症n自发性气胸n肺部急性感染n慢性肺源性心脏病病程分期n急性加重期n稳定期病程分期n急性加重期n稳定期鉴别诊断 n支气管哮喘：可逆n支气管扩张症：轻症易混淆n肺结核：影像学与痰菌检查n肺癌：痰中带血时n其它原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿治 疗n去除诱因：如感染或气胸n舒张支气管：2受体
12、激动剂、抗胆碱类药、茶n 碱类n抗感染n氧疗n糖皮质激素急性加重期n高危因素：戒烟；脱离危险因素n舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药、茶n 碱类；n止咳化痰：n长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生n支持疗法：增强免疫功能，提高抵抗力稳定期COPD稳定期分级治疗n分级 级（轻度）级（中度）级（重度）级（极重度）n 避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管扩张剂n加 规律应用一种长效支气管扩张剂；康复治疗n 反复急性发作，可以使用糖皮质激素n 有呼吸衰竭予长期氧疗n 可以考虑外科治疗n糖皮质激素应用原则n外科治疗：肺大疱切除术n 肺减容术n 肺移植术n流感疫苗：n康复治疗：预 后 n肺部代偿能力较大，其预后与FEV1值相关nFEV11.2L生存年限为10年，FEV11.0L生存年限为5年，700ml生存年限为2年毛细血管受压数量减少和管壁炎使阻力增加 缺氧和CO2潴留使血管痉挛 血容量和粘度使血流阻力增加 肺动脉阻力增加，肺动脉压力增加右心负荷增加，右室肥厚右室衰竭
