1、类风湿关节炎类风湿关节炎12概概 论论v以慢性破坏性关节病变为特征v双手、腕、膝、踝和足关节对称性多关节炎，可致关节畸形v有多种自身抗体，全身性自身免疫性疾病v关节外表现：发热、贫血、结节、淋巴结肿大3病病 因因v遗传易感因素：HLA-DRv感染：细菌（TB）病毒（EBV、CMV、HnV、HIV等）v自身免疫耐受的破坏v雌激素升高，雄激素降低v环境、外伤、精神刺激、吸烟等4遗传因素遗传因素v与RA有血缘关系者发病率高（3倍以上）v单卵双生患病一致率30%，异卵双生患病一致率7%v易感基因：HLA-DR4、HLA-DRB1等位基因（在第三高可变区7074位共同氨基酸序列）5感染因素感染因素v细菌
2、：结核菌65KD热休克蛋白与人软骨胶原、蛋白多糖抗原成分相似，细菌和人热休克蛋白有同源序列v病毒：EBV抗原与II型胶原有同源序列，HLA-DR4的第三高变区与EBV糖蛋白部分序列相同67发病机制发病机制v在易感基因基础上，外来抗原作为触发因子，诱发自身免疫反应导致疾病发生v包括抗原提呈细胞提呈抗原、T细胞活化、自身抗体产生、细胞因子释放等系列反应v血管炎、滑膜炎、软骨及骨破坏8910病病 理理v血管增生和炎性细胞浸润，导致软骨、骨破坏 滑膜炎 血管翳v血管炎v类风湿结节11滑膜炎滑膜炎-基本病变基本病变v早期：滑膜微血管变化（管腔闭塞、内皮细胞肿胀）v中期：滑膜细胞增生、滑膜增厚，滑膜下大量
3、T淋巴细胞浸润，形成滤泡v后期：血管增生，成纤维细胞增生形成肉芽组织向软骨延伸形成血管翳，分布于滑膜和软骨、骨交界处，侵蚀和破坏软骨和骨组织12血管炎血管炎v发生于任何组织，侵犯中小动脉（肢体、周围神经、内脏）和/或静脉v病检：管壁淋巴细胞浸润，纤维素沉着v血管内膜增生，管壁增厚，管腔狭窄、闭塞13类风湿结节类风湿结节v隆突部及受压部位皮下、关节伸侧v中心为纤维素样坏死区v周围为增生的成纤维细胞v外层栅栏样放射状排列的巨噬细胞14临床表现临床表现v关节：疼痛及压痛 肿胀 晨僵 关节畸形 骨质疏松 1516骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘
4、关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早期常累及的关节早期常累及的关节晚期受影响的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节通常侵犯的关节1718192021类风湿结节血管炎：肢端溃疡，神经病变，眼炎心脏：心包炎，心内膜炎，心肌炎胸膜和肺：纤维化，胸膜炎肾损害神经系统损害淋巴结肿大淀粉样变、干燥征 关节外表现关节外表现222324类风湿特殊类型类风湿特殊类型v成人STILL病vFelty综合征：脾大，WBC减少vRS3PE：肿胀，RF（-），滑膜炎v反复性风湿症2526辅助检查辅助检查v自身抗体：RF、AK
5、A、APF、CCPv急性时相反应物：CRP、ESRv血液学异常：PLTv影像学改变v关节液v关节镜2728诊断标准诊断标准(ARA，1987）晨僵晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1小时(病程6周)3个或个或3个区域以上关节部位的关节炎个区域以上关节部位的关节炎 医生观察到下列14个区域(左侧或右侧的PIPJ、MCPJ、腕、肘、膝、踝及跖趾关节)中累及3个，且同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程6周)手关节炎手关节炎腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀(病程6周)对称性关节炎对称性关节炎 两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程6周)类
6、风湿结节类风湿结节 医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节类风湿因子阳性类风湿因子阳性 任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，正常人群中的阳性率小于5%放射学改变放射学改变 包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙29RARA早期诊断的自身抗体早期诊断的自身抗体v19561956年年 RFRFv19641964年年 APF APF v19791979年年 AKAAKAv19891989年年 抗抗RA33RA33抗体抗体v19981998年年 AFAAFA（抗（抗filaggrinfilaggrin抗体）抗体）v20002000年年 抗抗CCPCCP（抗环瓜氨酸肽抗体）（
7、抗环瓜氨酸肽抗体）30128128例早期例早期RARA的的APFAPF、AKAAKA、抗、抗SaSa和抗和抗RA33RA33测定测定两种抗体阳性对两种抗体阳性对RARA诊断特异性诊断特异性95%95%三种抗体阳性对三种抗体阳性对RARA诊断特异性诊断特异性100%100%31诊断要点诊断要点X X线检查线检查疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的胸片或其他受累关节的X X线相线相X X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关
8、节破坏，关节脱位或融合关节破坏，关节脱位或融合根据关节破坏程度将根据关节破坏程度将X X线改变分为线改变分为期期3233X X 线进展分期线进展分期 IIIIII期（严重期）期（严重期）1*1*骨质疏松加上软骨或骨质破坏骨质疏松加上软骨或骨质破坏 2*2*关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直无纤维性或骨性强直 3 3 广泛的肌萎缩广泛的肌萎缩 4 4 有关节外软组织病损，如结节或有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎腱鞘炎 IVIV期（末期（末期期）1*1*纤维性或骨性强直纤维性或骨性强直 2 2 IIIIII期标准内各条期标准内各条 标准前冠有标准前冠有
9、*号者为号者为病期分类的病期分类的必备条件必备条件 34诊断和鉴别诊断vOAvASvRet AvPAvSLE3536骨关节炎骨关节炎OA37银屑病关节炎银屑病关节炎383940414243治治 疗疗vNSAIDvDMARDs：SASP,MTX,HCQ,Gold，D-Pam，ConA,LEFvGCv生物治疗v外科治疗44使用糖皮质激素的指征使用糖皮质激素的指征v类风湿血管炎：多发性神经炎，Felty综合征 类风湿肺，浆膜炎v过渡治疗：小剂量缓解病情。小剂量7.510mg/天可缓解症状，减缓关节破坏。病情缓解后减量。v经正规慢作用抗风湿药治疗无效者v局部应用 45免疫及生物治疗免疫及生物治疗v抗细
10、胞因子v免疫净化疗法46植物药植物药v雷公藤v白芍总苷v青藤碱4712年间年间,三个版本三个版本ACR建议所探讨的药物建议所探讨的药物羟氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金诺芬羟氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金诺芬来氟米特依那西普英夫利昔酶酚酸酯环孢素免疫吸附Arthritis Rheum 1996;39:713-722.Arthritis Rheum.2002;46:328-346.Arthritis Rheum(Arthritis Care&Research).2008;59:762-784.48 起始点起始点疾病疾病活动度活动度 不良预后不良预后特征特征 无无LEFMTXSS
11、ZHCQMIN中或高中或高 MTX+SSZ MTX+SSZ+HCQLEFMTXMTX+HCQSSZ低低不良预后不良预后特征特征 有有有有无无2A病程病程:24 个月个月51病程病程:6 个月个月疾病活动度预 后 不 良预 后 不 良的因素的因素低或中低或中,6个月个月高高,3个月个月无无起始点起始点见非生物见非生物DMARDs(6个月个月)费用或保险限制见非生物见非生物DMARDs(6个月个月)无无有有有有3A高高,36个月个月生物制剂DMARDs使用的建议52疾病活动度预后不良的因素低低高高起始点起始点见非生物DMARDs(6个月)无无中度中度有3B病程病程6个月，初始个月，初始MTX单药治
12、疗失败单药治疗失败生物DMARDs使用的建议53 疾病活动度不良预后特征低低中或高中或高有有起始点起始点见非生物见非生物DMARDs(6个个月月)无无见非生物DMARDs(6个月)3C病程病程6个月，个月，MTX联合或续以其它联合或续以其它DMARDs治疗失败治疗失败5455三种TNF拮抗剂均可有效控制早期RA临床症状ACR疗效英夫利昔+MTX阿达木+MTXEmery P,et al.Lancet.DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.Smolen JS,et al.Lancet.2007.370:1861-74.56三种三种TNF拮抗剂均可拮抗剂均可有效抑制有效
13、抑制RA放射学进展放射学进展放射学进展预期放射学年均进展甲氨蝶呤TNF拮抗剂英夫利昔+MTX阿达木+MTXEmery P,et al.Lancet.DOI:10.1016/S0140-6736(08)61000-4.Smolen JS,et al.Lancet.2007.370:1861-74.依那西普+MTX(n=246)MTX(n=230)n=196 n=135n=184 n=12557早期未分化关节炎（早期未分化关节炎（UA）v挪威Kvien 报告中位数25天UA，随访2年v1/3单关节炎，1/3少关节炎，1/3多节炎v6个月时，2/3缓解，20%发展为典型RAv手足小关节早期受累和抗CCP(+)提示 关节炎有持续进展可能v早期MRI有助于诊断和判断预后 2008EULAR58早期转诊早期关节炎处理的重点早期关节炎处理的重点持续性和侵蚀性关节炎的预测早期使用高效DMARD（首选MTX）以诱导缓解和预防关节破坏为治疗目标定期监测、及时调整治疗并发现不良事件Combe B,et al.Ann Rheum Dis.2007;66:34-45.59
