1、延庆区医院中西医结合科 1侵蚀性关节炎为临床表现自身免疫病可发生于任何年龄基本病理：滑膜炎，血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失可并发肺部疾病，心血管疾病，恶性肿瘤，抑郁症等。2推荐意见1RA早期诊断对治疗和预后影响巨大，所以结合临床、实验室检查早期诊断（1A）诊断标准：参照1987年ACR和2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准3 19871987年修订的类风湿关节炎年修订的类风湿关节炎 分类标准分类标准1.晨僵晨僵:至少至少1h(6周周)2.多关节炎多关节炎:14个关节区中个关节区中3个同时肿胀或积液个同时肿胀或积液(6周周)3.手关节炎手关节炎:腕关
2、节或掌指关节或近端指间关节腕关节或掌指关节或近端指间关节 肿胀肿胀(6周周)4.对称性关节炎对称性关节炎:(6周周)5.皮下结节皮下结节6.X线线:手和腕关节的手和腕关节的X线改变线改变7、类风湿因子类风湿因子:阳性阳性(该滴度在正常人该滴度在正常人 的阳性率的阳性率 1小时小时78掌指关节的尺侧偏移掌指关节的尺侧偏移9天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形:远端指间关节屈曲远端指间关节屈曲,近端指间近端指间关节过伸关节过伸10手纽扣花样畸形：近端指间关节屈曲，远手纽扣花样畸形：近端指间关节屈曲，远端指间关节过伸端指间关节过伸11近端指间关节屈曲畸形近端指间关节屈曲畸形12Baker囊肿囊肿(腘窝囊肿腘窝囊
3、肿):内有粘稠液体内有粘稠液体,可破裂可破裂进入小腿进入小腿13腱鞘囊肿腱鞘囊肿:常在关节伸侧常在关节伸侧,内有粘稠液体内有粘稠液体,注注射激素有效射激素有效14全身表现全身表现:发热、乏力、体重下降等发热、乏力、体重下降等皮下结节皮下结节血管炎血管炎:皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等脏器受累脏器受累:贫血贫血,心脏心脏,脾脾,肺肺,神经系统神经系统,淋淋巴结肿大巴结肿大15国内发生率为国内发生率为5%15%,而西方患者可达而西方患者可达30%40%(最多见的关节外表现最多见的关节外表现)多发于尺骨鹰嘴下方、膝及跟腱附近等易多发于尺骨鹰嘴下方、膝及跟腱附近等易受摩擦骨突部位受摩
4、擦骨突部位硬性结节硬性结节,多紧贴骨面多紧贴骨面,不易活动不易活动,一般不痛或一般不痛或 触痛触痛16病理类型可为病理类型可为弥漫性肺泡损伤、非特异性间弥漫性肺泡损伤、非特异性间质性肺炎、普通型间质性肺炎、闭塞性机化质性肺炎、普通型间质性肺炎、闭塞性机化性细支气管炎和性细支气管炎和慢性淋巴细胞性间质性肺炎慢性淋巴细胞性间质性肺炎17在在国内最多见国内最多见,发生率发生率16%-62程度与病情活动有关程度与病情活动有关多为慢性病性贫血多为慢性病性贫血,多不严重多不严重(正细胞正色素正细胞正色素)缺铁性贫血约占缺铁性贫血约占25,与铁代谢障碍有关与铁代谢障碍有关18嵌压性周围神经病嵌压性周围神经病
5、:右手出现右手出现腕管综合征腕管综合征(正正中神经在腕管中受压中神经在腕管中受压,引起以手指麻痛乏力引起以手指麻痛乏力为主的证候为主的证候 群群),鱼际肌鱼际肌 萎缩萎缩19膜性及系膜性肾小球肾炎膜性及系膜性肾小球肾炎间质性肾炎间质性肾炎:非甾类抗炎药及慢作用抗风湿药如青非甾类抗炎药及慢作用抗风湿药如青霉胺和金制剂等最常引起霉胺和金制剂等最常引起局灶性肾小球硬化局灶性肾小球硬化增殖性肾炎增殖性肾炎IgA肾病肾病淀粉样变性淀粉样变性:发生率发生率5%-15%,淀粉样物沉积于肾小淀粉样物沉积于肾小球基底膜、肾间质及肾小管球基底膜、肾间质及肾小管,表现为持续蛋白尿表现为持续蛋白尿,肾肾活检见淀粉样蛋
6、白沉积活检见淀粉样蛋白沉积,及抗淀粉蛋白及抗淀粉蛋白P抗体阳性抗体阳性20推荐意见2建议临床医生根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用X线、超声、CT和核磁共振等影像检查。21类风湿关节炎的化验检查类风湿关节炎的化验检查1、自、自身抗体身抗体 类风湿因子、类风湿因子、抗环瓜氨酸多肽（抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体，）抗体，抗角蛋白抗体、抗核周因子等抗角蛋白抗体、抗核周因子等2、炎症指标、炎症指标 血沉、血沉、C反应蛋白等反应蛋白等3、常规检查、常规检查 血常规血常规,尿常规尿常规,肝肝/肾功能肾功能4、遗传标记、遗传标记 HLA-DR4/DR122v 骨质疏松骨质疏松v 囊性变囊
7、性变v 侵蚀性改变侵蚀性改变v 关节融合关节融合23早期早期:掌指关节囊性变掌指关节囊性变24晚期晚期(肘关节肘关节):软组软组织肿胀织肿胀,关节破坏关节破坏,间隙变窄间隙变窄,骨增生骨增生类风湿关节炎关节的影像学特点类风湿关节炎关节的影像学特点25晚期晚期:关节破坏、固定、半脱位和脱位等关节破坏、固定、半脱位和脱位等类风湿关节炎关节的影像学特点类风湿关节炎关节的影像学特点26 类风湿关节炎类风湿关节炎 骨关节炎骨关节炎发病年龄发病年龄 20-40岁岁 老年老年易患因素易患因素 DR4/DR1 创伤创伤,肥胖肥胖晨僵晨僵 1h 短暂短暂受累关节受累关节 小关节小关节,对称性对称性 负重关节负重
8、关节(膝膝,髋髋)近端指间近端指间,掌指掌指,跖趾跖趾 远端指间远端指间体征体征 软组织肿胀软组织肿胀,皮下结节皮下结节 软组织肿胀轻无皮下结节软组织肿胀轻无皮下结节全身症状全身症状 有有 无无X-ray 关节面破坏关节面破坏,间隙变窄间隙变窄 骨赘骨赘,软骨下硬化软骨下硬化化验化验 类风湿因子类风湿因子(+)类风湿因子类风湿因子(-)免疫复合物和免疫复合物和-球蛋白增高球蛋白增高 正常正常27类风湿关节炎类风湿关节炎尺侧偏移尺侧偏移半脱位半脱位梭形肿胀梭形肿胀纽孔花样及天鹅颈样畸型纽孔花样及天鹅颈样畸型骨性关节炎骨性关节炎方形手方形手蛇形手蛇形手Herberden结节结节Bouchard结节
9、结节28骨关节炎骨关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎29推荐意见RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺嘧啶（1B）。30推荐意见单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合靶向合成DMARDs进行治疗（2B）。31 推荐意见 中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状。（2B）不推荐单用或长期大剂量应用糖皮质激素。（1A）32推荐意见建议RA患者注意生活方式的调整，禁烟，控制体重，合理饮食，适当运动。33类风湿性关节炎诊疗流程图类风湿性关节炎诊疗流程图3435
