1、 是指由于感染、外伤或化学刺激 引起的腹膜急性炎症。通常指的是继发性细菌性腹膜炎。它是腹部外科中较常见 的急危重症。是常见的外科急腹症。腹膜是一层很薄的浆膜，分脏层与壁层，壁层贴附于腹壁内面，腹腔是脏层与壁层之间的潜在腔隙，男性腹腔是密闭的，女性腹腔经输卵管、子宫、阴道与外界相通。正常情况下腹腔含75100ml淡黄色澄清液体起润滑作用，病变时可容纳数千亳升。腹膜面积约2平方米，相当于体表面积。腹膜壁层受周围神经支配，因此痛觉敏感，定位准确，受刺激时引起反射性肌紧张。脏层腹膜受内脏神经支配，痛觉定位差，但对膨胀、牵拉、压痛刺激较为敏感。腹膜有强大的吸收能力，积液、血液、空气很快吸收，同时也能吸收
2、毒素，在腹腔内炎症明显时，可因毒素吸收引起感染性休克。根据发病机理分：1、较少见，腹腔内无原发病灶，细菌可由血液 循环系统、淋巴系统、肠道及女性生殖器感 染腹腔，肝硬化腹水感染也可引起。2、占绝大多数，继发脏器穿孔、炎症、手术污 染、吻合口瘘、脏器破裂、女性生殖器官化 脓性炎症等。常见菌为大肠杆菌、链球菌、肺炎双球菌等。按病因分：1细 菌 性（化脓性）：致病菌所致。2非细菌性（化学性）：胆汁性、尿渗性、血液性。按病区范围分：弥漫（泛发）性、局限（限局）性。1、继发腹腔脏器炎症（胰腺炎、阑尾炎、胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆炎）2、空腔脏器穿孔 （胃、肠、胆囊穿孔）3、实质性脏器破裂 （肝、脾破裂）
3、4、腹部损伤和腹部手术（术后出血、污染）5、消化液、尿液渗出 （肠梗阻时消化液渗出、膀胱破裂）。1、腹痛：最主要症状。剧烈的持续性疼痛，深吸气、咳嗽、转动身体时疼痛加剧，疼痛先从原发 灶开始，随炎症扩散而延及全腹。2、恶心、呕吐：为很早出现的常见症状。呕吐胃内容，腹膜受刺激反射性引起。晚期为麻痹性肠梗 阻引起。3、体检：急性痛苦病容，腹胀明显，腹式呼吸受限；有 压痛、反跳痛、肌紧张；肠鸣音减弱或消失 （正常3-4次每分）；实质性脏器破裂渗液多时 可有移动性浊音，空腔脏器破裂时，有肝浊音 界缩小或消失。4、全身情况：差，体温增高，脉搏加快。胃穿孔开始 时体温正常，后来逐渐升高；胆囊穿孔 时，体温
4、原已升高，腹膜炎后更高。5、化验检查：WBC增高，老年人反应差，可不明显，但分叶比例增高。6、X线检查：穿孔可见膈下游离气体，晚期见肠麻痹 征象。7、B 超：可查腹腔内积液量及部位。8、腹穿：可抽出脓性、血性液体或气体。重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻及晚期肿瘤可出现血性腹水。目的是去除病因，控制腹腔感染。1、急性腹膜炎有局限化趋势或形成局限性腹腔脓肿者。某些腹膜炎（穿孔小、渗出少、反应轻、一般情况好者）原发性腹膜炎或盆腔脏器感染所致者。2、体位：半坐位使渗液进入盆腔可减少毒素吸收。禁食、胃肠减压：减少外溢，减轻积气，促进恢复 输血、输液：纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 合理应用足量抗生素控制感染；
5、严禁注射强止痛药，防止掩盖病情；应用中药及针灸。1、适应症：适用于病变严重、复杂，非手术治疗无效者。原发病严重：如脏器破裂、绞窄性肠梗阻、空腔脏器穿孔及肠坏死等；弥漫性腹膜炎较重：而无局限化趋势或原因不明者；一般情况差：腹腔积液多，肠麻痹或中毒症状明显者；、经保守治疗十二小时以内，炎症不缓解反而加重者 2、治疗方法：切除病灶或缝合穿孔。1、严密观察病情变化，注意BP、P、R、T。2、准确记录液体出入量。3、重症护理，需绝对卧床，注意口腔卫生，用盐水或硼砂液漱口（口腔护理）。4、采取半卧位，防止褥疮的发生。5、体温再次增高，有里急后重及排便次数 增多，则有盆腔脓肿的可能。是外科最常见的疾病之一，
6、最多见的急腹症。早期诊断治疗可在短期内恢复，若延误治疗，可产生严重并发症或死亡。1、位置：阑尾是位于盲肠内后侧的一个蚯蚓状盲管，长约57cm，系膜较短。基底部与盲肠的位 置是固定的，沿结肠带向回盲部追寻即可到 达阑尾根部。2、阑尾尖端指向：有盲肠内侧、下方、后位、外侧。3、血运：阑尾动脉是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的 分枝阑脉动脉。阑尾静脉回流途径回结肠静脉肠系 膜上静脉门静脉。（阑尾炎出现黄疸，即是按此途径感染所致）4、作用：在儿童时期，有发达的淋巴组织，能转输具 有活性的淋巴细胞。成年后，此种免疫功能 已为全身淋巴结和脾脏所取代，所以阑尾切 除后对人体无影响。阑尾管腔梗阻是引起阑尾炎的最重
7、要原因.有以下因素：1、粪石（最多见）2、阑尾扭曲 3、细菌感染 4、寄生虫 5、瘢痕性狭窄 6、淋巴组织增生 由于阑尾动脉是一支终未血管，故阑尾一旦感染，血运常受障碍，容易发生坏死与穿孔。1、急性单纯性：属病变早期，阑尾肿胀，表面充 血、水肿。2、急性化脓性阑尾显著肿胀，高度充血，表面 附有纤维素，有炎性渗出物，腔 内可积脓。3、坏死及穿孔性（坏疽性）：因阑尾腔梗阻、积 脓、压力增加，引起坏死，阑尾 呈暗紫色或黑色。1是最常见最显著的症状。典型者为转移性右 下腹疼痛急性阑尾炎疼痛的特点。开始 为脐周或上腹痛，为阵发性疼痛，逐渐加重 腹痛转移的时间快者23小时，慢者可达72 小时，转移至右下腹
8、后呈持续性疼痛。2消化道症状：恶心、呕吐、腹泻、便秘、食欲不振。3全身反应：病初可有头痛不适，随着炎症的发展，可出现发热，脉搏加快。4体 征：右下腹有明显而且固定的压痛点，最常见 的是麦氏点（MchBurney）即脐与右 髂前上棘连线的中外三分之一交界部位。有反跳痛和肌紧张说明炎症较重。5化验检查：白细胞总数及中性粒细胞比例增高，老 年人总数升高不明显，但分叶比例增高。6其它检查：协助诊断。1结肠充气试验：压迫远端结肠，另手压近端，右 下腹痛为阳性。2腰大肌试验：左侧卧位，右腿向后过伸，右下腹 疼痛者为阳性，多见后位阑尾。3闭孔肌试验：仰卧，右腿屈曲90度，并内旋，右 下腹痛为阳性，见于盆腔位
9、阑尾。4直肠指检：肘膝位，右前方压痛为阳性，提示阑 尾位置较低，如有压痛、饱满、波动 感提示盆腔脓肿。1、右输尿管结石：肾绞痛后有血尿，血常规一般正常。2、上消化道穿孔：有溃疡病史，刀割样疼痛，膈下游 离气体（穿孔后胃肠内容物沿结肠 旁沟流至右下腹时更易混淆）。3、右宫外孕破裂：有停经史，腹穿可抽出血性液体。4、右卵巢囊肿（瘤）蒂扭转：疼痛剧烈，白细胞正常。5、急性肠系膜淋巴结炎：少儿多见，有上呼吸道感染 病史。并发症 有局限性腹膜炎及阑尾周围脓肿。1、保守治疗：适用于，单纯性、轻度化脓性阑尾炎 以及阑尾周围脓肿。方法：抗生素控制感染，至少用一周。中药：大黄牡丹皮汤 大黄10 丹皮20 元胡1
10、5 桃 仁 10 双花25 公英25 赤芍15 川楝子25 2、手术治疗：阑尾切除术。术后护理与并发症 1、早期活动：减少粘连机会，排气后进食，防止腹胀。2、术后并发症：切口感染、腹腔内出血、腹腔脓肿、腹膜炎、肠瘘。1、1）发病率低，多发生上呼吸道感染、扁桃体炎、及肺炎时。2）病情严重，高热、呕吐重，体征多不明显，压痛范围广 泛，诊断困难，加之小儿大网膜发育不全，穿孔后不易 包裹局限，因此并发症发生率较高。就诊时已穿孔形成 腹膜炎或脓肿者达3040%，查体时需反复轻柔检查。3）一般以手术治疗为主。3 1）发病率高，阑尾随子宫增大而上移。2）症状往往不典型，压痛不明显，穿孔后腹腔炎 症不易局限，
11、炎症刺激子宫容易造成流产。3）应手术治疗，临产期急性阑尾炎仍可手术切除，如穿孔需考虑先剖腹产，然后切除阑尾。4多见盲肠后、腹膜外、盆腔内、肝 下，少见左下腹，手术切口应尽量 选择靠近阑尾部位。临床表现：为右下腹间歇性轻度疼痛或 持续性隐痛。体检：为右下腹局限性压痛。是慢性阑尾炎又出现急性阑尾炎的表现。是指溃疡病灶向深部侵蚀，穿透 浆膜，导致胃肠内容物进入腹腔，引起急性腹膜炎。表现为严重的急腹症。是溃疡病的四大并发 症之一，有致命的危险，需要紧急处理。病因 1、溃疡处于活动期，胃壁水肿，质脆。2、精神紧张，过度疲劳、受寒、饮食过饱等。3、应激性溃疡：服用激素 类固醇性溃疡 脑 外 伤 柯兴氏溃疡
12、 严重烧伤 柯令氏溃疡 等也是穿孔原因。1高度酸性的胃液、碱性肠液 和胆汁以及食物进入腹腔，强烈刺激 腹膜发生化学性腹膜炎。2胃肠分泌受到抑制，漏出 减少，加上腹膜渗出液的稀释作用，故化学性腹膜炎症状减轻。3、8小时后 细菌在腹腔内繁殖。化学性腹膜炎 变成细菌性腹膜炎。穿孔多发生于前壁，后壁溃疡在侵蚀到浆膜以前，多已与邻近器官发生愈着，形成慢性穿透性溃疡，很少发生急性穿孔。幽门附近的穿孔，流出的胃 十二指肠液多积存在右上腹，肝下或膈下间 隙，也可沿升结肠外侧沟（结 肠旁沟）流至右下腹。若穿孔在空腹下发生，穿孔直径小，漏 出液少，腹腔污染较轻，通过大网膜的包裹、粘连、堵塞，炎症可逐渐局限吸收，此
13、情况可经保守治疗痊愈。穿孔直径大，腹腔污染重，可发展成急性弥漫性 化脓性腹膜炎，后期可发生麻痹性肠梗阻，可引 起水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，同时又因毒 素的大量吸收引起感染性休克。1是最明显最主要的症状。右上腹或中上腹突 然发生剧烈刀割样疼痛溃疡病急性穿孔的疼 痛特点。很快扩散至全腹。如漏出液沿结肠旁沟 流入右下腹，右下腹可出现剧烈疼痛，应与阑尾 炎鉴别。有的患者膈神经受到刺激，腹痛可向背 部放散，数小时后，由于稀释作用，腹痛减轻，发展到化脓性腹膜炎时，表现为全腹痛。2、恶心呕吐：早期为腹膜受到刺激引起的反射性呕吐、后期为化脓性腹膜炎并发麻痹性肠梗阻引起。3休克表现：早期由于剧烈腹痛，病人出
14、现面色苍白、出冷汗、肢冷、脉搏细速、血压下降等休克 症状疼痛性休克；当弥漫性细菌性腹膜 炎形成后可出现感染性休克。4全身状况：表情痛苦、蜷曲静卧、面色苍白、脉搏加 快、血压下降。细菌性腹膜炎形成后，出 现T，呈脱水、感染、休克等临床表现。5体检（腹部体征）：1望诊：早期舟状腹，腹式呼吸消失，腹膜炎后期由 于腹腔积液，麻痹性肠梗阻所致的腹胀而出 现腹部膨隆。2触诊：全腹均有压痛、反跳痛，明显的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直腹膜刺激征。3叩诊：肝浊音界缩小或消失，是由于肠道气体经穿 孔处进入腹腔产生气腹，气体积于膈下所致。鼓音是腹腔内气体及肠麻痹所致。移动性浊 音（+），如腹腔内液体大于500ml
15、即可叩出4听诊：肠鸣音减弱或消失。1、病史：溃疡病史。2、症状：上腹部突然发生剧烈刀割样疼痛。3、体检：全腹腹膜刺激症状（+）。肝浊音界缩小，肠鸣音减弱。4、化验：白细胞增高，中性粒细胞比例增高，电解质可发生紊乱。5、X线：立位腹部透视可在膈下见到半月形 透明区膈下游离气体。6、腹穿：可抽出含有胆汁或食物残渣的混合 性液体。保守治疗 适应症：穿孔小或空腹穿孔，腹腔渗出液少，中毒 症状轻，无休克。单纯穿孔，无出血，无梗阻，状态好。1体位：半坐位，盆腔吸收能力差，减少中毒症状，防止膈下脓肿的形成。2禁食水、胃肠减压：胃管位置适当，进行持续有效 地负压吸引，以减少胃肠液外漏，减少腹腔污 染，有利于穿
16、孔修复，是一项十分重要的措施。3静脉补液：生理需要量加额外损失量。维持水、电 解质及酸碱平衡，防止休克。4防治感染：联合足量应用抗生素。5、针刺：中脘，内关，足三里。6、中药：大柴胡汤，首剂半量注入，夹管1 小时，无不适反应，全量注入。7、48小时内严密观察病情变化：定期测血压、脉搏、观察神志。1）如腹痛减轻，肠鸣音恢复则治疗有效，可以继续保守治疗。2）如经保守治疗症状体征不见好转：持续高热、腹胀、腹痛明显，白细胞增高，说明病情加重，保守治疗失败，应转为手术治疗。1、胃的解剖：胃壁分粘膜层、粘膜下层、肌层 和浆膜层。肌层的肌纤维分内斜、中环、外纵。环形肌在幽门处肥 厚形成幽门括约肌，幽门前静脉
17、 可作为幽门的标志，是胃与十二 指肠的分界线。粘膜下层有丰富 的血管网和淋巴管网。2、胃的运动：主要有两种方式缓慢的紧张性收 缩慢缩；胃的蠕动，3次/分。3、主细胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。壁细胞：分泌盐酸和抗贫血因子。粘液细胞：分泌碱性粘液，有抗胃酸 保护胃粘膜的作用。胃液分泌分为自然分泌消化间期分泌。刺激性分泌消化期分泌（分脑、胃、肠三相）自然分泌是不受食物刺激的基础胃液分泌。BAO（基础胃酸分泌量，即消化间期的1小时胃 酸分泌量）方法：去掉开始时30分钟可能含有残渣的胃液 每15分收集一次共4次。测定胃酸浓度。二、十二指肠的解剖生理 1、解剖：十二指肠长25cm，呈 C 型。分四部分。
18、球部：是十二指肠溃疡的好发部位；降部：胆总管和主胰管的总开口处，位于后 内侧中部；横部：亦称水平部。升部：由treitz韧带固定，接空肠。2、分泌：十二指肠是胆汁、胰液和胃内容物的汇集处。十二指肠粘膜有Brunner腺，分泌碱性十二指 肠液，含肠蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶。还有G细胞分泌胃泌素，还能分泌肠抑胃肽、胰泌素和缩胆素、促胰素等。1、胃酸：是促成溃疡形成的重要因素，胃酸过高激活 了胃蛋白酶，使胃和十二指肠粘膜发生“自家 消化”所以也叫作消化性溃疡。2、胃粘膜屏障：是保护胃粘膜避免被激活了的胃蛋白 酶破坏的主要因素。胃粘膜屏障由粘液和胃 粘膜柱状上皮两部分组成。防止Na+扩散至 胃腔和H+逆
19、向进入粘膜。水杨酸、皮质醇、胆盐、酒精都能破坏胃粘膜屏障，以致大量 H+逆向弥散入粘膜，损害细胞，造成水肿、出血、糜烂而导致溃疡。胆汁返流入胃、胃 壁缺血、年老体弱、营养不良等都可引起粘 膜抵抗力削弱，造成溃疡。3、1精神因素：如精神紧张、忧虑、过度脑力劳动；2）“O”型血发病率高；3）慢性呼吸功能不全，4）肝硬化都可发生溃疡。胃酸高是十二指肠溃疡的主要发病原因，胃粘膜屏障的破坏是引起胃溃疡的主要原因，有的胃溃疡病人胃酸不高，但都发生在胃炎 的基础上，说明胃粘膜屏障被破坏所致。1、胃区疼痛，多为钝痛和烧灼痛，个别 有剧痛，有明显的节律性，与饮食关 系密切，大多发生在餐后34小时发 生，饥饿痛和
20、夜间痛，进食后逐渐消 失，为胃酸被食物中和所致。周期性 发作，春秋为好发季节。服碱性药物 能止痛。2、返酸、嗳气等。1、发生严重并发症：急性穿孔、大出血、瘢痕性 幽门梗阻。2、内科治疗无效的顽固性溃疡，特点是：1多年病史，发作频繁，病情逐渐加重，疼痛难以 忍受，经至少一次严格的内科治疗，未使症状减 轻，不能维持正常工作和生活。2胃镜或钡餐证实，溃疡有较大的龛影，球部严重 变形、出血，而溃疡仍呈活动期。普遍采用胃大部分切除术。治疗溃疡的理论基础：切除了溃疡病灶；切除了溃疡的好发部位；减少了胃酸的分泌；增加胃酸中和程度；减少胃内食物停留时间。术式有：1、胃大部分切除、胃空肠吻合术；2、胃大部分切除
21、、十二指肠溃疡旷置术；3、迷走神经切断术、高选迷切。临床表现：1、胃区疼痛：节律性无十二指肠明显，进餐后不 能很好止痛，饭后30分1 小时即 开始疼痛，持续12小时，也有进 食痛甚者。2、抗酸药物治疗不明显，内科治疗后易复发。3、易引起大出血，急性穿孔，可发生恶变。胃溃疡属癌前期病变。外科治疗适应症：1、经过短期46周治疗无效；2、年龄45岁以上的溃疡病人；3、钡透或胃镜证实为较大溃疡或高位溃疡；4、不能排除恶变者，以往有过穿孔或大出血者。手术方式：1、首选胃大部分根除术，以毕I式为佳；2、高位溃疡可作胃近心端切除；3、溃疡已恶变、应作胃癌根治术。（）手术原则：外科治疗溃疡的目的是：治愈溃疡，
22、消除症状，防止复发。溃疡的形成是胃酸和胃蛋白酶共同作用 的结果，因此，手术切断迷走神经加胃 窦切除术或切除胃的大部分都能减少胃 酸和胃蛋白酶的分泌，使溃疡得到永久 性治愈。（二）（二）手术方式：主要有两大类：胃大部分切除术、迷走神经切断术。1、胃大部分切除术：我国常用的方法，范围是：胃远端 2/3，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠。1毕I式胃大部分切除术（胃十二指肠吻合术）：优点：手术操作简单，吻合后的胃肠道接近正常解 剖生理状态，术后并发症少。缺点：主要用于治疗胃溃疡。不适于12指肠溃疡。2毕II式胃大部分切除术（胃空肠吻合术）：优点：能够切除足够的胃，术后复发率低。术后胃液及食
23、 物不进入十二指肠，即使十二指肠不加切除也能愈 合。适合各种情况的溃疡，尤其是十二指肠溃疡。缺点：手术操作复杂，破坏性大，切除大部分胃体，引起 小胃症状。失去了幽门括约肌的功能，以致术后胆 汁返流。使胃肠道改道，改变了正常生理解剖关系。2、HSV治疗溃疡的理论基础：切断了迷 走神经，消除了神经性胃酸分泌，从根本上消除了导 致十二指肠溃疡发生的主要因素；消除了迷走神经引 起的胃泌素分泌，减少了体液性胃酸分泌。切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经 而保留胃窦部的迷走神经，因此也叫胃壁细胞迷走神 经切断术或胃近端迷走N切断术。在距幽门57cm的 小弯处，可看到沿胃小弯下行的胃迷走神经前支进入
24、胃窦的扇形终未支“鸦爪”，以此可作定位标志 消除了神经性胃酸分泌的同时，不会引起胃潴留。保留了胃正常容积，不影响进食量。保留了幽门括约 肌的功能，减少了胆汁返流和倾倒综合征的发生。手 术较胃大部分根除简单安全。十二指肠溃疡以高选迷切和胃大部分切除毕II式为主。是溃疡愈合过程中所形成的瘢痕收缩时造成的。严重者使食物和胃液完全不能通过。以致病人发生营养和水、电解质失调。1痉挛性：因幽门括约肌反射性痉挛引起。2水肿性：溃疡附近炎症和水肿所致。痉挛性和水肿性是暂时性的。3瘢痕性：溃疡愈合过程中产生的瘢痕收缩所致。瘢 痕性梗阻是永久性的，晚期胃高度扩大，蠕动能力下降，胃内容物滞留，经常出现 呕吐，大量的
25、H+和 cl-随胃液呕出，出现 碱中毒。同时又因钾从胃液中呕出和较多 的从尿中排出，可出现低血钾，因此低氯 低钾性碱中毒在幽门梗阻中较为常见，且 难以纠正，所以必须手术治疗。1呕吐：最突出的症状。常定时发生在夜间或下午，呕吐量大，一次可达10002000ml，呕吐物 多为宿食（隔夜食），酸臭味，不含胆汁，吐后缓解。2体检：上腹部膨隆，有时有胃型，并可见蠕动波，胃区震水音（+），病人因营养不良而消瘦。3化验：血常规可有贫血改变，K、Na、Ca、cl 可有 改变，二氧化碳结合力增高。4钡餐：钡剂不能通过幽门而滞留于胃内。5胃镜：可见幽门狭窄或十二指肠球部变形等。1、活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿：为
26、间歇 性，呕吐物无隔夜食。2、胃癌所致幽门梗阻：钡餐及胃镜检查可确诊，病程短。3、球部以下梗阻性病变：十二指肠肿瘤、十二 指肠瘀滞症可引起幽门 梗阻，呕吐物为胆汁。瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应症。1治疗的目的是：解除梗阻，使食物和胃液进入小肠，改善营养和纠正水、电解质紊乱。2、术前准备：应充分准备，术前23天行胃肠减压，梗阻时间长，病情较重者，应从术前一 周开始减压，以减轻胃壁水肿，避免愈 合不良。另需输血、输液以改善营养，纠正水、电解质紊乱和低氯低钾性碱中 毒等。3、手术方式：有胃大部分切除术、胃空肠吻合术以及 溃疡旷置术等。肠腔内容物不能顺利通过肠腔称之。肠梗阻是外科常见的急腹症
27、。具有病因复杂，病情多变，发展迅速 等特点，处理不当可造成严重后果。1机械性：由于机械因素如肠管受压，肠腔堵塞 （蛔虫、粪便）肠壁本身病变（扭转 肠套叠、炎症狭窄）等引起肠腔狭窄。2动力性（神经性）：肠壁肌肉运动障碍所引起 无器质性肠腔狭窄。）麻痹性：肠壁肌肉发生麻痹，见于腹膜炎症、腹腔大手术后、低血钾等；痉挛性：肠壁肌肉收缩过强所致，亦称肠痉挛。3、血运性：由于肠壁血液循环供应受到障碍所致，多由于肠系膜血栓或血管栓塞所引起。1、肠壁血运正常，肠管病变或堵塞及肠外 压迫所致。如粘连、肿瘤、先天性肠道 畸形。2、肠腔梗阻的同时，肠壁血运发生障碍。主要由扭转、肠套叠、肠系膜血栓以及 粘连所致。1、
28、发生于空肠上段以上。2、发生于回肠下段以下及大肠。完全性肠梗阻 （四）根据梗阻程度分 不完全性肠梗阻 急性肠梗阻 （五）根据发生快慢分 慢性肠梗阻 慢性不完全性多为单纯性，急性完全性两种可能都有。临床上所指的肠梗阻一般是指急性肠梗阻 或慢性肠梗阻急性发作。1是最常见最重要的症状。开始时由于梗 阻以上部位的强烈蠕动引起阵发性疼痛 以后转为持续性腹痛阵发性加剧。绞窄性肠梗阻多为持续性剧烈绞痛；麻痹性肠梗阻多为持续性满腹胀痛。21高位小肠梗阻：呕吐发生早且频繁，呕吐物为胃液及胆汁。2）低位小肠或结肠梗阻：呕吐晚，呕吐物可为粪样。3）绞窄性肠梗阻时呕吐物呈棕褐色或血性 4）麻痹性肠梗阻时呕吐多呈溢出性
29、。3腹胀：梗阻部位越低，腹胀越显著。麻痹性肠梗阻腹胀显著。结肠梗阻及肠扭转多为闭袢性肠梗阻 （一段肠袢两端完全闭塞），腹胀可为 不对称性。4、排气排便停止：见于完全性肠梗阻。高位肠梗阻的早期和不完全性肠梗阻仍 可有少量排气排便。绞窄性肠梗阻如肠套叠可排出粘液血便。肠系膜血栓或者栓塞亦可出现粘液血便。5体检：1单纯性肠梗阻晚期或绞窄性肠梗阻病人，可出现口 渴、眼窝内陷、皮肤弹性差、尿少或无尿等脱水征 也可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发 凉等中毒性休克征象。2机械性肠梗阻时可见腹部膨隆，腹部膨隆不对称是 闭袢性肠梗阻的特点，并有肠型及蠕动波。腹部有 不同程度的压痛，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音
30、亢进，并可有气过水声或金属音。3麻痹性肠梗阻时，腹部膨隆显著，无肠型及蠕动波 叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音减弱或消失。6、1脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调：急性肠梗阻的病人，由于不能进食及频繁呕 吐，使水和电解质大量丢失，可造成电解质 紊乱和混合性脱水。由于大量丢失碱性消化液（肠梗阻时由于肠 腔内滞留大量的液体不被吸收），从而引起 代谢性酸中毒。肠管膨胀，肠壁变薄及其它因素可有血性渗 出物渗入腹腔。2感染中毒症状：由于细菌大量繁殖，产生多种毒素 细菌和毒素渗入腹腔引起严重的腹膜炎和全 身中毒症状，可出现高热。3休克表现：严重脱水、血液浓缩、血容量下降、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌 感染及毒素吸收可
31、引起严重休克，肠坏死、穿孔发生腹膜炎时，全身 中毒症状更为明显，最后导致多器 官功能衰竭而死亡。4呼吸和循环功能障碍：腹胀、腹部膨隆引起腹 压增加使膈肌上升，腹式呼吸减弱 所致。三、诊断1化验检查：血常规可有贫血、白细胞计数增 二氧化碳结合力下降，电解质变化。2、X线检查：肠梗阻发生48小时 X线腹透可见 液气平面，如怀疑肠套叠和乙状结 肠扭转或结肠肿瘤时，可作钡剂灌 肠。3、乙状结肠镜检：如怀疑有大肠肿瘤时，可作此 项检查。1、确定肠梗阻是否存在：根据特有的症状和体征，一般诊断不难，X线腹透对确定肠梗阻的存 在有很大帮助，立位时肠腔内有多数液气平 面即可确定诊断。2、是机械性还是动力性：两者
32、鉴别很重要。机械性肠梗阻往往需要手术治疗。麻痹性肠梗阻无阵发性绞痛，肠鸣音消失，常见原因为弥漫性腹膜炎。痉挛性肠梗阻多为暂时性。单 纯 性 绞 窄 性 发病较缓急剧 腹痛阵发性，间歇无痛持续性，阵发性加剧 腹膜刺激征 一般无肌紧张腹膜刺激征明显 呕吐次数少出现早频繁，可为血性 休克晚期出现早期出现，渐重，抗休克治疗改善不明显 胃肠减压疼痛可缓解无明显改善 白细胞正常或稍高多较高，核左移明显 肠鸣音阵发性亢进，时有金属音 肠鸣音减弱或消失 补液后脱水血液浓缩可改善改善不明显 绞窄性肠梗阻必须及早手术治疗，一旦误诊，预后十分不良，以致造成死亡。凡是有下列情况时，应怀疑绞窄性肠梗阻的可能 绞窄性肠梗
33、阻的诊断要点：1）腹痛发作急骤、剧烈呈持续性。2）呕吐早、剧烈而频繁；3）早期出现休克，经抗休克治疗症状改善不明显；4）呕吐或排出血性液体或腹穿抽出血性液体；5）有明显腹膜刺激症状，观察体温、脉搏、白细 胞有上升趋势；6）腹胀为不对称性；7）经保守治疗而症状及体征无明显改善。1、胃肠减压、禁食水：是治疗肠梗阻的重要方法 可减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善 局部及全身情况。2、补 液：纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，是治疗肠梗阻的重要措施，严重者可 给胶体液或TPN。3、抗生素：防治感染与中毒，绞窄性及手术者必 须使用。4、灌 肠：以刺激肠蠕动，排出梗阻下方粪便，减轻腹胀。5、口服或肠道注入植物
34、油 6、中 药：大黄粉、番泻叶；复方大承气汤：芒硝15 川朴15 枳实15 赤芍15 桃仁10 大黄15 莱菔子30 应用中药后，为使其发挥作用，应设法止 吐，如用灭吐灵。7、对症治疗：可用解痉剂654-2、阿托品等。8、经治疗后全身情况改善，病人安静入睡，腹痛、腹胀明显减轻，开始排气排便，标志已好转，如无好转，应考虑中转手术。临床上最常见，占首位，多见于开腹术后。与机械性肠梗阻相同。1、保守治疗1）同基础疗法；2）中药粘连松解汤：桃仁20 红花15 香附15 木香10 大黄15 厚朴20 枳壳15 青皮10 陈皮15 当归25 甘草10 2、手术治疗：粘连松解术。指一段肠管套入邻近的肠管管腔
35、内。婴幼儿多见。除机械性肠梗阻表现外，尚有如下 特点：1、腹痛：突然发生的剧烈阵发性疼痛，患儿哭闹不安，面色苍白，间歇期正常，不久又发作。2、呕吐：为喷射状，多在疼痛时发生。3、便血：血与粘液相结合，不含粪便，呈果酱样。直肠指检指套染血及粘液。4、腹部肿块：呈腊肠样，有弹性。5、钡剂灌肠：肠套叠部位呈杯状。为三大典型症状。包括空气灌肠复位和肠套叠整复术。指一段肠管沿其系膜长轴旋转而造成的肠梗阻。多发生在小肠，其次是乙状结肠、盲肠。临床表现与诊断：1、具有急性肠梗阻的一般症状，阵发性剧烈绞痛。2、恶心呕吐频繁，大量呕吐后腹胀不减轻，且进行性加 重为小肠扭转的特点。3、腹胀和肠型为不对称性的膨隆，
36、因闭袢性所致。治疗：短期内发生绞窄及肠坏死，死亡率达百分之 1520，主要是就诊延误造成的。1、保守治疗：按摩颠簸疗法。2、手术治疗：扭转复位术、肠切除吻合术、肠造口术 胆囊炎常与胆结石并存，两者互为因果 使病情更为复杂。在外科急腹症当中，仅次于阑尾炎而居第二位，肝外胆道解剖 分为胆囊与胆道两部分。胆囊长 79cm，宽2.53.5cm，形状如梨，可储存胆汁3060ml。分 颈、体、底三部分。胆囊管长23cm，与肝总管汇合成胆总管 胆总管长68cm，内径0.50.8cm，在进 入十二指肠前与主胰管汇合，构成 共同通 路与开口Vater壶腹。胆总管括约肌 Oddi氏括约肌。胆总管内径大于1cm提示
37、胆总管扩张。（）胆汁的生成、分泌和代谢：1、正常人肝脏每日分泌胆汁600800ml。2、主要成分：胆盐、磷脂、胆固醇、胆色素、脂肪酸 和无机盐等。正常胆汁中的葡萄醛酸胆 红素，是可溶性的结合胆红素，它使胆 汁呈黄绿色。3、胆汁的功能：1）中和胃酸；2）刺激肠蠕动；3）抑制肠内细菌的生长、繁殖；4）促使胆固醇与脂溶性维生素的吸收；5）乳化脂肪、激活胰脂肪酶、水解吸收脂类。（二）胆囊和胆管的生理功能：1、浓缩和储存胆汁：浓缩10倍以上储存，少量 流入肠内。2、分泌功能：胆囊分泌粘液每日约20ml，保护 粘膜。胆囊管堵塞后，胆囊粘液 呈无色透明，临床称为“白胆汁”。3、排出胆汁：受内分泌和神经的调节
38、作用，主 要是缩胆素的作用，胆囊收缩排 出胆汁。胆囊切除后，胆总管代 偿性扩张，代替一部分胆囊功能。胆道梗阻时，如无胆囊 6 小时即 可出现黄疸，有胆囊则24小时出 现黄疸。致病因素主要有以下两点：1、胆囊管阻塞：主要是胆囊结石引起，以致胆汁 排出不畅，胆汁浓缩使胆汁酸盐 浓度升高，损害上皮引起。2、细菌感染：主要通过胆道逆行感染胆囊，也有 的经血运、淋巴或邻近器官侵入胆 囊，主要为G杆菌。1急性单纯性：胆囊充血、水肿，渗出增加。2、急性化脓性：炎症波及胆囊全层，胆囊壁水肿 增厚，血管扩张，浆膜有纤维性 和脓性渗出物。3、急性坏疽性：胆囊内压持续增高，压迫胆囊壁 导致血液循环障碍，引起组织坏
39、死，可导致胆囊穿孔，发生胆汁 性腹膜炎。急性胆囊炎时，胆囊 内脓液可波及胆管而引起胆管发 炎；波及胰腺导致胰腺炎。1、多发生在饱餐或进油腻食后，发生在 右上腹持续性剧烈绞痛，阵发性加剧，放散至右肩背部。2、恶心、呕吐：约34患者有恶心，呕吐少见。3黄疸：轻度，1520%出现，结石排入胆管引起梗 阻或炎症波及胆管，使之水肿所致。4、畏寒、发热：胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性 腹膜炎、肝脓肿、膈下脓肿时出现。5、体检：右上腹压痛，肌紧张，Murphy征阳性，有时 可触及肿大而有触痛的胆囊。6、化验检查：白细胞增高，大于2万者应考虑到坏死、穿孔的可能。尿胆原可增加。7、B胆囊增大、壁厚、粗糙、不光
40、滑，或见到 结石征象。手术治疗：发病72小时以内者，应早期手术，72小时以后因 胆囊粘连、充血、水肿，失去正常的解剖关系，手术困难，可暂用保守疗法，待炎症消退后，再作胆囊切除术。但在保 守治疗期间，应密切观察，如有胆囊增大，局部压痛加剧和 肌紧张显著加重，白细胞增高，脉搏增快，应考虑立即手术。目前首选腹腔镜胆囊切除术。（微创手术）1、胆囊切除术：可彻底切除病灶和结石，应尽量采用。2、胆囊造口术：适用于少数病情危重，局部病变严重，解剖关系 不清，或年龄过大，身体肥胖，全身情况欠佳，不能承受胆囊切除者。3、化学性胆囊切除术：胆囊管闭塞的病人，可向胆囊内注入无水 酒精，达到破坏胆囊粘膜的作用。4、术
41、后并发症：1）胆汁性腹膜炎：结扎胆囊管结扎线脱落引起，应常规应用腹腔引流。2）术后出血：胆囊动脉结扎线脱落或胆囊床渗血 所致，需重新剖腹止血。3）阻塞性黄疸：误伤胆总管所致（切断结扎或狭 窄）需再次手术处理。1、卧床休息、禁食或胃肠减压；2、输液，多给葡萄糖和维生素；3、应用抗生素控制感染；4、疼痛时可给解痉剂，忌用吗啡和度冷丁，因其可 使括约肌痉挛；5、针刺：足三里、中脘、阳陵泉；6、溶石疗法：口服鹅去氧胆酸和熊去氧胆酸，疗程 长，药物价格贵，且有一定的肝毒性。7、中药：大黄硝石汤、苍术白虎汤、茵陈蒿汤等。中西医结合治疗胆囊炎经验方：金钱草30 茵陈25 大黄15 木香15 柴 胡20 元芩
42、15 郁金15 厚朴20 甘 草15 虎杖25 榔片15 陈皮15 川楝子25 元胡20 1、部位：胰腺位于腹膜后，相当于第 12 腰椎水平，胰头在十二指肠曲后方，尾贴近脾门，胰体 前方是胃，因其位置较深，所以轻度炎症或 损伤尤其是尾部肿瘤诊断困难。2、功能：1外分泌胰液每日分泌量700800ml，主要成分是 胰淀粉酶、脂肪酶和胰蛋白酶。如大量丢失或分泌障碍，可影响消化。2内分泌胰岛素、胰高血糖素、胃泌素：胰岛素：-胰岛细胞分泌，分解血糖，低时发生 糖尿病；胰高血糖素：胰岛细胞分泌，促进糖原分解，升高血糖；胃泌素：胰岛分泌，促进胃酸分泌。急性胰腺炎是较常见的急腹症，多见于2050岁，女性多于男
43、性，病因较复杂，常见原因如下：1、胆道梗阻及胆汁逆流：约占50%，因结石、蛔虫或 炎症引起胆总管梗阻时，因胰管和胆总管先汇合 后开口于十二指肠乳头部，导致胆汁和胰液排出 障碍，胆管压力，消化液逆流入胰管，使胰小 管和腺泡高压破裂，胰液渗入到胰腺实质，引起 自体溶解，产生胰腺炎的病理改变。称为胆源性胰腺炎。2、饮食因素：饮酒和暴饮暴食占30%，主要是胃酸增 加进而使胰腺分泌增加，胰管破裂。3、精神因素：占10%，情绪激动引起植物神经功能紊 乱而诱发。4、感染：可继发于腮腺炎、伤寒、败血症等。水肿、出血、坏死是急性胰腺炎的基本病理改变。1、急性水肿（间质）性胰腺炎：腺体水肿、体积增大 变硬、充血。
44、2、急性出血性胰腺炎：除水肿及体积增大外，有散在 出血，呈深红色，腹腔内可有大量 血性渗出液，渗液中的大量消化酶 引起网膜及肠系膜脂肪组织溶解。3、坏死性胰腺炎：高度水肿及充血外，胰 腺 表面可 见大片坏死灶，呈紫黑色或黑绿色，轻者坏死灶散在胰腺各部，重者整 个胰腺变黑。腹腔内可有数量不等 的血性混浊渗液，伴恶臭。1、为主要症状。腹痛常开始于上腹部，亦可局限 于上腹部或左上腹，视炎症侵犯的部位。疼痛的 性质与程度大多同病变的程度相一致，疼痛向左 肩背部放散。水肿型为持续性疼痛阵发性加剧，可忍受。出血和坏死型多为撕裂样疼痛，剧痛难 忍，一般镇痛剂无效，严重者可发生休克。2、恶心、呕吐：为常见症状
45、，呕吐胃十二指肠内容物。吐后腹痛不减轻为本病的特点之一。3、T、P、BP与病变程度密切相关，一般仅有低热若 寒战高热，表示合并感染。水肿时仅有 P，若 脉快血压偏低表示胰腺炎加重。休克多属出血、坏死性胰腺炎或合并严重的胆道感染。4、腹膜刺激征：水肿型压痛限于上腹偏左或偏右。常 无明显紧张，因位置深压痛不明显。出 血和坏死性压痛明显，范围广泛或蔓延 全腹，并有肌紧张和反跳痛，但当病人 休克时，这些体征可能显不出。典型者为上腹部横行压痛。5、腹胀和肠鸣音消失：腹胀为肠麻痹表现，常伴 较重 的恶心呕吐。高度腹胀伴肠鸣音消失，表示腹膜炎严重，为出血 和坏死性胰 腺炎的重要表现。6、黄疸：约10%出现，
46、较轻。7、上腹包块：部分病人可触到，剑突下或左上腹包块 常为网膜囊积脓、脓肿或假性胰腺囊肿。8、1血清淀粉酶：病后312小时开始升高，2448 小 时达高峰，25天正常，血 清 淀粉 酶出现早，消失早，是诊断胰腺炎的 重要依据之一。温氏法：正常值864U，大于128U有诊断意义。索氏法：正常值40180U，500U有诊断意义。2尿淀粉酶：增高迟于血，1224小时后开始增高，持续1-2周，出现晚，消退也晚。温氏法:高于256单位或索氏法高于500单位有 诊断意义。白细胞增，有的血糖，尿糖+说明继发糖尿病。血钙：低于1.75mmol/L时，表示病情严重，预后不 良。因脂肪酶使脂肪分解坏死，并与 钙
47、离子结合形成皂化斑，可使血钙。9、并发症引起的症状 继发感染、胰管堵塞扩张可形成真性胰腺囊肿；较大胰管破裂而胰液外溢可形成假性胰腺囊肿；肿胀的胰头压迫胆总管可出现黄疸；此外还可引起上消化道出血等并发症。特别是出血性和坏死性胰腺炎（重症胰腺炎）可引起 一系列严重的全身病理改变。胰腺坏死及感染可引起 全身中毒反应，加上失血、体液及电解质丢失，以及 强烈的腹痛，可使病人发生多源性休克。1、突然发生的上腹部剧痛，恶心、呕吐、腹胀并有腹膜刺激症状。经检查排出胃肠道穿孔、绞窄 性肠梗阻。并具备下列四项中的两项者：1血、尿淀粉酶增高或增高后突然下降至正常，但病情恶化，说明胰腺已广泛坏死。2血性腹水，其中淀粉
48、酶增高。3难以纠正的休克。4B超或CT示胰腺增大，质不均，胰外有浸润。2、I 级：无重要器官衰竭表现。II 级：一个或一个以上的重要器官功能衰竭，依据是：1）肺：呼吸困难，R大于35次/分；2）肾：尿量500ml/日，BUN及Cr（肌酐）增高；3）肝：黄疸，胆红素大于34mmol/L，GPT超正常2倍。4）胃肠：肠麻痹，呕吐，黑便，出血在1000ml以上；5）心：血压下降，心率每分钟小于或等于54次或大于 130次/分；6）脑：神志模糊、谵妄、昏迷；7）凝血象：血小板计数小于8万，出、凝血时间改变，纤维蛋白原小于150200mg/dL。对胆源性胰腺炎：1伴有胆道梗阻者，应急诊或早期手术。行胆囊
49、切除、胆总管切开取石“T”型管 引流术。2）无梗阻者，先保守治疗，待病情好转 后再行胆石手术。非胆源性：先保守治疗，伴感染者加强治疗无 好转者行手术治疗。胰腺坏死伴感染者：行手术：假性胰腺囊肿小于 6 cm 可不处理，发生感染或者大于 6 cm 有症状的，行外引流。胰腺脓肿首先外引流。1、禁食：避免食物刺激胰腺的外分泌功能，重者禁食 12周。2、胃肠减压：减少胃酸分泌，降低消化酶对胰腺的自溶 作用，减轻腹胀与呕吐。3、营养支持TPN是治疗重症胰腺炎的重要一环，补充血容量，防止低血容量性休克，调节 水、电解质和酸碱平衡。4、抗生素防治感染：胆道炎症是重症胰腺炎的重要原因 之一，因此必须广谱足量应
50、用。5、抑制腺体分泌的药物：抗胆碱能药：阿托品、654-2可加重肠胀气，慎用。H2受体阻滞剂：甲氰咪呱、泰胃美。生长抑素：能有效抑制胰腺分泌，如善得定等。6、解痉止痛药：度冷丁与阿托品合用效果好，度冷丁可 引起胆道括约肌痉挛，阿托品可拮抗。7、肾上腺皮质激素：病情严重或休克，可短期大量应用。8、水肿型胰腺炎：可应用中药，清胰汤。柴胡15 元芩10 黄连10 赤芍15 木香10 元胡10 大黄15（后下）芒硝5（冲服）9、针刺：足三里、内关、中脘。应当指出的是：经保守治疗的病人症状消失时，其胰 腺炎症并未立即消退若此时中断治疗 且不注意饮食，极易复发，为此应当 在临床症状好转57日内，继续用药
