1、1/18/20231住院医师晨报住院医师晨报11/18/20232 男，男，7月，月，发热、咳嗽、喘息发热、咳嗽、喘息1周周21/18/20233现病史现病史患儿患儿1周前出现发热，体温波动周前出现发热，体温波动39.0左右，最高达左右，最高达40.1，热高时无寒战、惊厥，伴精神软，伴咳嗽，阵，热高时无寒战、惊厥，伴精神软，伴咳嗽，阵发性，较剧，伴喉头痰鸣音，伴喘息，伴呼吸促，伴口发性，较剧，伴喉头痰鸣音，伴喘息，伴呼吸促，伴口周微绀，周微绀，瑞安市人民医院住院治疗，拟瑞安市人民医院住院治疗，拟“支气管肺炎支气管肺炎”，予，予“头头孢曲松针（孢曲松针（11.5），头孢哌酮舒巴坦针（），头孢哌酮
2、舒巴坦针（11.6-11.7），），红霉素针（红霉素针（11.7），静脉丙球针），静脉丙球针”，上述症状无好转，上述症状无好转，2天前出现腹泻，糊状便天前出现腹泻，糊状便10余次余次/日，量不多，无粘液脓日，量不多，无粘液脓血，伴尿量减少。转至我院急诊留观室，诊断血，伴尿量减少。转至我院急诊留观室，诊断“肺炎肺炎”，予予“红霉素针红霉素针2天天”等治疗，患儿仍有发热，伴呼吸费等治疗，患儿仍有发热，伴呼吸费力，伴气促力，伴气促41/18/20234体格检查体格检查 T 38.6，P 160次次/分，分，R58次次/分，分，Bp 80/58mmHg，Wt 8.5kg，神志清，精神软，面色苍灰，口周
3、发绀，前囟平软，全身神志清，精神软，面色苍灰，口周发绀，前囟平软，全身未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大，咽充血，呼吸未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大，咽充血，呼吸促，轻度鼻翼扇动，点头样呼吸，轻度三凹征，两胸廓对促，轻度鼻翼扇动，点头样呼吸，轻度三凹征，两胸廓对称，两肺呼吸音粗，对称，可闻及中小湿罗音及呼气相哮称，两肺呼吸音粗，对称，可闻及中小湿罗音及呼气相哮鸣音，心音中，律齐，心前区未及病理性杂音，腹平软，鸣音，心音中，律齐，心前区未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，四肢发凉，神经系统阴性，卡疤（肝脾肋下未及，四肢发凉，神经系统阴性，卡疤（+）。）。51/18/20235门诊辅检门
4、诊辅检血生化：谷丙转氨酶血生化：谷丙转氨酶 54IU/L，谷草转氨酶，谷草转氨酶 155 IU/L，总蛋，总蛋白白 53.6g/L，白蛋白，白蛋白 29.3g/L，肌酸激酶，肌酸激酶 105 IU/L，乳酸脱，乳酸脱氢酶氢酶 8403 IU/L。血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白I测定：测定：0.038ng血常规：血常规：CRP 5.00mg/L WBC 4.7109/L，(Neu)0.733，(Lym)0.251，嗜中性粒细胞计数，嗜中性粒细胞计数 3.445109/L，淋巴细，淋巴细胞计数胞计数 1.180109/L，(Hb)93g/L，(PLT)159109/L。静脉血气分析：未见异常。静脉血气分
5、析：未见异常。61/18/20236出生史无异常，出生史无异常，生长发育史无异常，生长发育史无异常，既往因既往因“毛细支气管炎毛细支气管炎”于于2014.6及及9月分别月分别在瑞安人民医院住院治疗在瑞安人民医院住院治疗2次次71/18/20237目前诊断及鉴别诊断？病原学？目前诊断及鉴别诊断？病原学？下一步治疗？下一步治疗？81/18/20238 重症肺炎重症肺炎 腹泻病腹泻病 心电监护，改良鼻导管给氧心电监护，改良鼻导管给氧2l/min。(泰能泰能)亚胺培南西司他丁针亚胺培南西司他丁针0.125 g q8h抗感染治疗，沐舒抗感染治疗，沐舒坦针化痰，普米克令舒坦针化痰，普米克令舒+博利康尼液雾
6、化，退热及补液博利康尼液雾化，退热及补液91/18/20239 体温高亢，伴咳嗽，较剧，伴喉头痰鸣音，伴喘息，体温高亢，伴咳嗽，较剧，伴喉头痰鸣音，伴喘息，呼吸偏促，呼吸偏促，2L/min吸氧下，吸氧下，Sp99%，心率，心率160-180次次/min，精神软，反应偏差，面色苍白，口周稍发，精神软，反应偏差，面色苍白，口周稍发绀，前囟平软，全身未见皮疹及出血点，轻度鼻翼绀，前囟平软，全身未见皮疹及出血点，轻度鼻翼扇动，点头样呼吸，轻度三凹征，可闻及满肺中小扇动，点头样呼吸，轻度三凹征，可闻及满肺中小湿罗音及散在呼气相哮鸣音湿罗音及散在呼气相哮鸣音101/18/202310 复查血气分析正常。复
7、查血气分析正常。脑钠肽脑钠肽,血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白(2014.11.09本院本院)：2400pg/ml，肌钙蛋白，肌钙蛋白 0.061ng/ml。血常规血常规(2014.11.09本院本院)：C反应蛋白反应蛋白 10.00mg/L，白细胞计数，白细胞计数(WBC)4.8109/L，嗜中性粒细胞比率，嗜中性粒细胞比率(Neu)0.700，淋，淋巴细胞比率巴细胞比率(Lym)0.252，嗜中性粒细胞计数，嗜中性粒细胞计数 3.360109/L，淋巴细胞计数，淋巴细胞计数 1.210109/L，血红蛋白血红蛋白(Hb)100g/L，血小板计数，血小板计数(PLT)203109/L。111/18/
8、202311血常规血常规(2014.11.11本院本院)：C反应蛋白（快速）反应蛋白（快速）55.00mg/L，白细胞计数，白细胞计数(WBC)6.5109/L，嗜中性粒细胞比率，嗜中性粒细胞比率(Neu)0.539。呼吸道病毒抗原检测呼吸道病毒抗原检测(2014.11.11本院本院)：腺病毒：腺病毒+(阳性）。阳性）。结核感染结核感染T细胞检测细胞检测(2014.11.11本院本院)0.01pg/ml，阴性。阴性。非典型原体及冷凝集阴性。非典型原体及冷凝集阴性。121/18/202312131/18/202313141/18/20231415申昆玲，鲍一笑等，2011糖皮质激素雾化疗法的专家
9、共识1/18/202315 重症肺炎（腺病毒感染），心肌损害重症肺炎（腺病毒感染），心肌损害 10.09-11.13体温高亢，甲强龙针体温高亢，甲强龙针8mg q12h 抗炎（抗炎（11.13-11.22），），体温下降趋势体温下降趋势 11.14 行支气管镜检查：支气管炎症性改变行支气管镜检查：支气管炎症性改变1/18/202316 中毒貌有好转，干啰音好转，但肺部湿罗音明显。中毒貌有好转，干啰音好转，但肺部湿罗音明显。痰培养痰培养(2014.11.13本院本院)：菌名菌名 肺炎链球菌，头孢曲松肺炎链球菌，头孢曲松(其它其它)1(S)，美罗培南，美罗培南 0.5(I)，阿莫西林阿莫西林 4(
10、I)，厄他培南，厄他培南=0.5(S)。11.17停泰能，加用罗氏芬针停泰能，加用罗氏芬针 0.6g ivg qd 11.22好转出院，长期随访，警惕好转出院，长期随访，警惕BO。171/18/202317 重症肺炎诊断标准？重症肺炎诊断标准？1/18/202318 需要机械通气需要机械通气 48h 内肺部浸润扩大内肺部浸润扩大50%脓毒性休克脓毒性休克 急性肾功能损害急性肾功能损害呼吸频率呼吸频率30 30 次次/min/minPaO 2/FiO2250PaO 2/FiO2250病变累及双肺或多肺叶病变累及双肺或多肺叶收缩压收缩压90mmHg90mmHg舒张压舒张压 60mmHg30 次次/
11、min;氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)20 mg/dL）白细胞减少症（）白细胞减少症（WBC计数计数4109/L）血小板减少症（血小板计数）血小板减少症（血小板计数100109/L）体温降低（中心体温）体温降低（中心体温36）低血压需要液体）低血压需要液体复苏。复苏。符合符合1条主要标准，或至少条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。项次要标准可诊断。1/18/2023201/18/202321有有无或有无或有无无脱水脱水30/分分 20/分分呼吸频率呼吸频率130/分分 100/分分脉搏脉搏38.6 37.5 体温体温一侧肺野一侧肺野2/3 以上以上一侧肺野一侧肺野1/3 以内以内胸部
12、胸部X线线阴影范围阴影范围满足满足5 项中的项中的3 项或更多项或更多介于介于轻度轻度与与重度重度之间之间满足满足5 项中的项中的3 项或更多项或更多判断项目判断项目重度重度中度中度轻度轻度1/18/202322 临床特征临床特征 轻度轻度CAP CAP 重度重度CAPCAP 一般情况一般情况 好好 差差 拒食或者脱水拒食或者脱水 无无 有有 意识障碍意识障碍 无无 有有 呼吸频率呼吸频率 正常或略增快正常或略增快 明显增快明显增快 紫绀紫绀 无无 有有 呼吸困难呼吸困难 无无 有有 肺浸润范围肺浸润范围 1/3 1/3 多个肺叶或多个肺叶或2/32/3 胸腔积液胸腔积液 无无 有有 SPO2 SPO2 0.96 0.920.96 0.92 肺外并发症肺外并发症 无无 有有 判断标准判断标准 所有表现符合所有表现符合 任何一项任何一项 2013CAP2013CAP指南指南Bradley JS,et al.The management of community-acquired pneumonia of America.Clin Infect Dis 2011;53:e25.Harris M,et al.British Thoracic Society guidelines:2011.Thorax 2011;66:ii1.1/18/20232317
