1、骨关节炎的诊断及防治 2023-1-18骨关节炎概况 n 骨关节炎（Osteoarthritis,OA）是指以软骨丢失及伴有关节周围骨反应为特点的一种滑膜关节病。又称骨关节病、退行性骨关节病、肥大性或增生性关节炎等n 增龄性疾病，大多于50岁前后发病n 最终致残率为53%n 多累及手的小关节和负重关节n 临床特点:关节疼痛、变形和活动受限2023-1-18n 我国骨性关节炎发病率地点普查人数骨性关节炎发病率上海1345113%汕头204010.8%北京206338.7%40岁10-17%60岁50%75岁80%n 美国人口的15(4000万)患关节炎，其中OA占43(1600万)n 因OA退休
2、人数与因心脏病退休人数相当（占退休人数的5）中华风湿病学杂志 2003，11，Vol7.11,702骨性关节炎概况 2023-1-18Resource:Francesco Priolo Bone and Joint imaging in Rheumatic and Orthopedic Diseases Incidence of various types of musculoskeletal disease in Italy(1994).(from Ciocci,1996-modified)%Extra关节关节风湿病风湿病强直性强直性脊柱炎脊柱炎结缔组结缔组织病织病其他其他骨关节炎骨关节炎风
3、湿性风湿性关节炎关节炎急性关节急性关节风湿病风湿病8种骨病的发病率比较（意大利1994）2023-1-18发病因素 n 人种n 年龄n 肥胖n 炎症n 创伤n 遗传因素 2023-1-18人种 n 白人妇女手骨关节炎常见n 南非黑人、印度东部及中国人髋的OA比欧洲人和美国人低n 美国印地安人的OA比一般人的发病率高 2023-1-18年龄 n 70岁以下和80岁以上膝的OA分别为7.0和11.2，放射学上可证实的膝OA为27.4和43.7n 44岁以下、4559岁、60岁以上三组人群中X线诊断率为:6.2%、21.6、42.0 2023-1-18临床与放射学诊断OA的比较 2023-1-18职
4、 业 n 矿工：髋和脊柱n 拳击手：掌指关节n 芭蕾舞演员：踝关节n 篮球运动员：膝关节 2023-1-18区域、生活方式 n 中国的北方比南方的发病率明显高n 旧中国的OA发病率明显低，分析原因与低糖饮食有关n 性别:-50岁以后女性患者明显多于男性 2023-1-18肥胖 n 据报道肥胖患者的OA发病率为12-43n 37岁时超重20的男性，OA的发生率增加1.5倍，女性则增加2.1倍n 其他的因素如遗传等 2023-1-18关节疼、僵、长时间不活动后尤甚关节疼、僵、长时间不活动后尤甚膝屈曲、内翻畸形膝屈曲、内翻畸形关节炎的危害 2023-1-18受累关节疼痛，肿胀，晨僵，关节积液及骨性肥
5、大，伴骨擦音，功能障碍或畸形症状和体征常见部位早期表现后期表现关节疼痛及压痛关节局部，如负重关节及双手间断性隐痛随病情进展加重致活动受限。关节局部可有压痛关节肿胀关节周围局限性肿胀；弥漫性肿胀，滑囊增厚，关节积液关节周围触及骨赘晨僵晨起关节僵硬及黏着感关节摩擦音膝关节骨关节炎多见软骨破坏，关节面粗糙骨性关节炎的症状和体征 2023-1-18不同部位的骨性关节炎 n 手 常见远端指间关节受累，赫伯登结节：关节伸侧面的两侧骨膨大 布夏尔结节：近端指间关节伸侧膨大 结节部位轻度红肿，疼痛，压痛n 膝 膝关节受累最常见 疼痛，严重时出现膝内翻或膝外翻 畸形 2023-1-18不同部位的骨性关节炎 n
6、髋 髋关节局部间断性钝痛，持续性疼痛。运动障碍。脊柱 颈椎受累常见。锥体，椎间盘增生，骨赘，局部疼痛和 僵硬感n 足 跖趾关节受累出现局部疼痛，压痛，拇外翻等畸形2023-1-18骨性关节炎的病生特点 n 累及膝、髋、拇指基底节等多处关节 n 症状包括关节痛、僵硬、活动受限或关节稳定性降低n 部分病人可存在放射学骨关节炎而无临床症状n 由于内、外因素的作用引起软骨受损，软骨的进一步破坏，软骨下骨板代偿性增生(骨赘形成)，滑膜轻度炎症，关节囊常增厚 2023-1-18骨质萎缩软骨细胞减少，脂肪退行性变和胶原纤维的改变软化灶软骨粗糙不平表面剥落糜烂软骨下骨质暴露 脱落的碎片 滑膜炎症承受压力和磨损
7、大的部位象牙样变，增厚外周承受压力小的部位骨赘（骨刺）骨质疏松临床症状过度使用理化因素炎症反应骨关节炎 骨性关节炎的病理学 2023-1-18病理变化 n 软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织n 软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代谢性骨赘形成2023-1-18软骨破坏 2023-1-182023-1-18软骨软骨细胞（占总体积的1-2）：产生细胞外基质细胞外基质（占总体积的98-99）II型胶原蛋白聚糖（占软骨干重的15-40）水（占湿重的80）核心蛋白硫酸软骨素硫酸角质素寡糖侧链正常软骨的结构及功能 2023-1-18软骨细胞(细胞成分)透明质酸胶原(II型)蛋白多糖 连接蛋白蛋白多糖聚合物(
8、基质成分)细胞外大分子基质水关节软骨的组成 2023-1-18水水水水水水水水糖胺多糖硫酸角质素硫酸软骨素透明质酸蛋白多糖聚合物核心蛋白连接蛋白蛋白聚糖(PG)在OA的意义 2023-1-18纤维层软骨细胞2023-1-18透明软骨2023-1-18纤维软骨2023-1-18弹性软骨2023-1-18 蛋白聚糖（聚合素）+水 使软骨富有压缩性胶原网络包绕蛋白聚糖 软骨的一定形态及硬度2023-1-18II型胶原：形成一定的张力强度2023-1-18一、形态改变：失去均一性、变薄、糜烂、凹陷、裂开、溃疡、软骨下骨皮质裸露、骨赘骨性关节炎的软骨改变 2023-1-18关节软骨关节软骨软骨细胞软骨细
9、胞细胞周围区细胞周围区近细胞区近细胞区远远细胞区远远细胞区胶原纤维胶原纤维蛋白多糖聚合物蛋白多糖聚合物关节切面关节切面关节软骨的结构 2023-1-18关节软骨关节囊滑膜软骨下骨 正常关节及关节软骨 2023-1-18关节面粗糙，间隙变窄关节软骨表面纤毛变早期基质分子网络受损（水分增加，蛋白多糖减少）浅表撕裂硬化早期退行性变关节改变-软骨病变是关键（早期）2023-1-18软骨缺失，关节间隙变窄骨赘反应性滑膜炎纤毛变的软骨脱落撕裂到软骨下骨酶降解，关节软骨变薄软骨下骨硬化明显进展期退行性变 关节改变-软骨病变是关键（中期）2023-1-18软骨下囊性变关节软骨缺失（骨面暴露）关节囊纤维化软骨下
10、骨暴露软骨下软骨软骨下囊性变软骨下硬化终末期退行性变骨赘 关节改变-软骨病变是关键（末期）2023-1-181.2.3.4.韧带撕裂韧带撕裂关节囊关节囊软软骨骨滑膜液滑膜液骨赘骨赘软骨表面软骨表面磨损磨损暴露骨暴露骨关节内关节内游离骨游离骨骨骨骨关节炎的疾病进程 2023-1-18侵蚀 2023-1-18磨损 2023-1-18纤维化 2023-1-18纤维化 2023-1-18裂开 2023-1-18生化改变 n 水份含量明显减少n I型胶原蛋白增多n 胶原纤维变小，排列松弛紊乱n 蛋白聚糖含量减少n 透明质酸成分减少n 硫酸角质素含量增加，而4-硫酸软骨素减少 2023-1-18代谢改变
11、n 软骨自身的酶合成和释放增加n 溶酶体和能降解基质中大分子物的其他酶类活性增加数倍n 有的能降解核心蛋白，裂解透明质酸和6-硫酸软骨素2023-1-18OA血清中的胶原酶-1（基质金属蛋白酶-1）基质溶解素-1（基质金属蛋白酶-3）增加蛋白聚糖降解加速OA2023-1-18OA早期 蛋白聚糖、蛋白质、透明质酸和 DNA合成 增加 OA晚期 合成下降 软骨细胞“衰竭”2023-1-18骨性关节炎的临床诊断 n 缺乏特异性实验室检查n 影像学检查 X线平片表现为关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化（象牙质变）CT主要用于椎间盘病变的诊断 MRI有利于OA的早期诊断n 目前国内多采用ACR1995年诊断标
12、准 2023-1-18一、实验室检查 n 一般情况下正常n 严重患者：C-反应蛋白可轻度升高n ESR 30-35mm/h 2023-1-18二、滑液检查 n 量增多n 蛋白质增多，乳酸脱氢酶增多n WBC 8109/L以下（以淋巴细胞为主）n 胶原酶、前列腺素、白介素-1增加 2023-1-18三、特异性标记物 n 来自血液、滑液、尿、关节组织n 反映软骨降解和合成程度及软骨下骨代谢状态n 反映局部病变进展情况，提示病情活动和预后n 葡糖胺聚糖：OA病人滑液中增多，与X线程度一致，经有效治疗后，葡糖胺聚糖下降，以此判断病情是否活动n 透明质酸：主要是由滑膜衬里细胞的B型细胞产生，OA中，其浓
13、度、分子量、粘性均降低，以此判断OA的预后 2023-1-18四、影像学所见：X线特点 n 关节间隙狭窄，如在膝关节可小于3mmn 关节面硬化、变形n 关节边缘骨赘n 关节鼠n 软骨下囊性变，其边缘分界清楚n 骨变形或关节半脱位n 末端指间关节：Heberden结节，关节软骨下骨硬化n 髋关节：臼上缘密度增大，间隙狭窄，骨赘及囊性变n 膝关节：各室的狭窄不一致，内侧明显，胫骨常向外移，内翻，骨赘形成 2023-1-18手手OA2023-1-18Heberden结节2023-1-18关节软骨下骨硬化2023-1-18膝外翻2023-1-182023-1-182023-1-182023-1-182
14、023-1-18五、核磁共振检查 n 显示关节软骨、韧带、半月板及关节腔积液等病变情况，如：关节软骨病变，膝交叉韧带松弛变细，半月板变性、撕裂，滑囊和纤维囊病变等2023-1-18Kellgren和Lawrence放射学诊断标准 n 0级：正常n 级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘n 级：有明显的骨赘，关节间隙可疑变窄n 级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化性改变n 级：有大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形 2023-1-18满足1+2+3+4条或1+2+5条 或1+4+5条即可诊断满足1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条可诊断 临床标准临床+放射学标准1.近1个
15、月来大多数时间有膝关节疼痛1.近1个月大多数时间有膝痛2.有骨摩擦音2.X线片示骨赘形成3.晨僵30分钟3.关节液检查符合OA4.年龄38岁4.年龄 40岁5.有骨性膨大5.晨僵 30分6.有骨摩擦音Chin J Rheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11CMA诊断标准（膝OA）2023-1-18临床标准1，近一个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵2，10个指间关节中，骨性膨大关节2个3，掌指关节肿胀2个4，远端指间关节骨性膨大2个5，10个指间关节中,畸形关节1个 满足1+2+3+4条或1+2+3+5条即可诊断注：10个指间关节为双侧第2、第3远端及近段指间关节，双侧第1
16、腕掌关节Chin J Rheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11CMA诊断标准（手OA）2023-1-18满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条即可诊断临床+放射学标准1.近1个月大多数时间髋痛 2.血沉（ESR）20mm/h3.X线片示骨赘形成4.X线片示髋关节间隙狭窄 Chin J Rheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11CMA诊断标准（髋OA）2023-1-18满足1+2+3条或1+2+4条或1+5+7+8条即可诊断 满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条即可诊断 临床标准临床+实验室+放射学标准1.前月大多数时间髋痛1.前月大多数时间髋
17、痛 2.内旋152.血沉20mm/h3.血沉45mm/h3.X线片有骨赘形成4.屈曲1154.X线片示髋关节间隙狭窄5.外旋15。6.晨僵60分7.年龄50岁8.内旋时疼痛1995年ACR诊断标准（髋OA）2023-1-18n 减轻症状n 延缓关节结构改变n 维持关节功能n 提高生活质量n 年美国风湿病学会（）提出的治疗的金字塔方案，年制定的治疗指南以及欧洲风湿病学会联盟（）非药物治疗、药物治疗、手术治疗OA治疗目的 2023-1-18关节内激素/氨基葡萄糖/冲洗 外科治疗处方NSAIDs非处方NSAIDs对乙酰氨基酚病人教育，物理教育，减肥、锻炼、辅助器械局部镇痛药 骨关节炎治疗的金字塔方案
18、 2023-1-18非药物治疗 n 病人教育 保持乐观情绪，自我调理，减轻体重n 医疗体育 户外锻炼n 物理治疗 增加关节活动范围，增强肌力的锻炼n 职业治疗 穿刺抽液n 辅助器械等 选择合适的鞋袜，使用支架 2023-1-18有益活动无益活动适当的散步跳跃慢跑负重，蹲起骑自行车登高，远行抓握等锻炼久站久坐游泳游泳对颈椎椎小关节骨关节炎不利病人教育 2023-1-18物理治疗 n 热疗、水疗、红外线、超短波、离子导入、电刺激n 中医针灸、按摩等传统疗法2023-1-18OA的药物治疗现状 n 据美国统计：美国65岁以上老年人占总人口的13%，50岁以上老年人占总人口的25%25-50%的老人受
19、疼痛的困扰 约1/5的人每周需服止痛剂 3/5的人持续服用镇痛剂6个月以上2023-1-18OA的药物治疗目的 n 缓解症状，改善疼痛n 改善功能，重建受损之软骨及骨的结构，避免或者减少畸形n 延缓病情进展，利于受损关节修复n 维持功能，提高生活质量n 药物治疗理想目标：帮助、有利于关节软骨的修复2023-1-18，Chin J Rheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11OA治疗药物分类 n 控制症状类药物n 改善病情的药物及软骨保护剂 2023-1-18，Chin J Rheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11控制症状类药物n 控制症状类药物，也称为非特异
20、性药物 NSAIDs：具有抗炎、止痛、解热等功能的非类固醇药物，主要药物包括双氯芬酸等。止痛剂：对乙酰氨基酚（扑热息痛）、弱阿片类 局部治疗：p 外用NSAIDs如双氯芬酸二乙胺盐，如依托芬那酯凝胶、辣椒辣素、水杨酸甲酯。p 关节腔内注射药物，如注射糖皮质激素，其强大抗炎作用，可有效缓解关节疼痛、发僵、肿胀、积液等症状2023-1-18Chin J Rheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11改善病情药物及软骨保护剂 n 也称为治疗OA的特异性药物 降低金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用 保护关节软骨、延缓关节炎发展 如氨基葡萄糖、双醋瑞因 等n 软骨损伤可能与氧自由基有关，维生素
21、C、D、E可发挥抗氧化机制n 其他药物：过氧化物歧化酶(SOD)D葡糖胺 四环素类抗生素 2023-1-18辩证使用抗炎镇痛药物 n 对疼痛的辨证认识n 抗炎镇痛药不宜长期使用n OA使用NSAIDs剂量一般是类风湿关节炎、强直性脊柱炎半量2023-1-18胃肠道副作用危险因素肾脏损害危险因素年龄65 岁年龄65岁有溃疡病或上消化道出血史有高血压和/或充血性心力衰竭联合使用糖皮质激素或抗凝剂同时使用利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂者同时使用2种以上NSAIDs吸烟、饮酒抗炎镇痛药应用危险因素 2023-1-18氨基葡萄糖：持久镇痛的软骨保护剂 n 提供软骨合成内源性成分n 直接发挥抗炎抗氧化作用
22、n 分类 盐酸氨基葡萄糖 硫酸氨基葡萄糖n 不同酸根的氨基葡萄糖制剂疗效相同，盐酸氨基葡萄糖制剂不需NaCl做稳定剂，更利于中老年人心血管健康n 可用于骨关节炎的预防和治疗 2023-1-18氨基葡萄糖：权威专家一致推荐 n 骨关节炎诊治指南2007年版 中华医学会骨科学分会n 骨关节炎诊断及治疗指南2010年版本 中华医学会风湿病学分会 n PDR（美国医生药物参考书）2023-1-18氨基葡萄糖：足量足疗程应用 n 足 量：1500mg/天，分2-3次服用 n 足疗程：连用6-8周为一个疗程，或根据需要延长，每年连用23个疗程n 起效相对缓慢，用药1-2个月产生明显的疗效 2023-1-18理想的关节炎治疗药物 n 保护关节软骨，防止关节畸变n 抗炎镇痛，缓解症状n 价格合理，适合长期治疗 比如奥泰灵月治疗费用仅150元左右，性价比极高 2023-1-18外科治疗 n 关节镜下清理术n 整形外科手术n 关节置换术 2023-1-18谢 谢！2023-1-18
